¡Descarga CLINICA heridas y más Apuntes en PDF de Enfermería solo en Docsity!
LAS HERIDAS
Son lesiones traumáticas con interrupción de la continuidad en la piel, es decir, la piel ha perdido su integridad y hay una comunicación de los tejidos que se encuentran por debajo con el exterior, con lo que se abre una puerta de entrada a los gérmenes.
SÍNTOMAS
Dolor. Por la irritación de las terminaciones nerviosas, variable según regiones ( en dedos es más intenso), según el agente traumático y también hay que tener en cuenta el factor individual de sensibilidad.
Hemorragia.
• Arterial (sangre roja, a chorro, a borbotones).
• Venosa (sangre oscura y babeando).
• Capilar (en sábana).
Separación de bordes. La separación de bordes es producida fundamentalmente por la existencia en la piel de fibras elásticas que la separan. La separación depende de la cantidad de fibras elásticas existentes en el lugar de la herida, así como de la dirección de la herida en relación a ellas, lo cual viene establecido por las llamadas líneas de Langer. Si la herida se produce perpendicularmente a dichas líneas la separación de bordes es máxima, cuando la dirección es oblicua a ellas la separación es intermedia, mientras que si es paralela la separación es relativamente poca.
GRAVEDAD DE LAS HERIDAS
La gravedad de las heridas está relacionada con la :
• Dirección.
• Profundidad.
• Tejidos afectados.
• Vasos seccionados.
• Región del cuerpo.
CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS
SEGÚN LA NATURALEZA DEL AGENTE PRODUCTOR.
A) Punzantes. Producidas por estiletes, agujas, etc.
B) Incisas. Producidas por instrumentos cortantes y afilados, los bordes
de la herida son limpios; también instrumentos romos sobre un plano óseo pueden producir una herida incisa. Ej.: el clásico golpe en la ceja.
C) Contusas. Se caracterizan por bordes irregulares, magullados, con
mortificación de tejidos. Se producen en caídas o choques de instrumentos romos contra alguna parte del cuerpo.
D) Mixtas. En muchos casos no se dan los tipos puros anteriores, sino
que coexisten formas mixtas (inciso-contusas), que presentan características de las heridas punzantes, incisas y contusas. Entre ellas tenemos:
- Heridas por arrancamiento. Producidas por una tracción violenta, a veces con torsión. Ej.: las mordeduras y las que se producen en accidentes industriales, con arrancamiento de un dedo o un miembro. El arrancamiento completo de una gran superficie de cuero cabelludo se denomina scalp.
- Heridas por arma de fuego. Las heridas producidas por bala, varían según la masa de la bala y de la velocidad que lleve. Lo más importante de estas heridas consiste en establecer la existencia de lesión visceral o de un paquete vascular. En estas heridas existe siempre peligro de infección, debido a cuerpos extraños arrastrados por el proyectil (tela, etc.) y las zonas de necrosis que favorecen el desarrollo de bacterias. Las heridas por perdigones se producen casi siempre en accidentes de caza. Estas lesiones dependen de la distancia a la que se hace el disparo. Si se produce a poca distancia, los perdigones actúan como balas explosivas y los destrozos son enormes. En los disparos a distancia cada perdigón actúa aisladamente y produce heridas cuya profundidad depende de la velocidad y resistencia de los tejidos.
- Heridas por hasta de toro. Son heridas con gran destrucción de tejidos, coágulos y cuerpos extraños.
a) Asistencia precoz (antes de que termine el Intervalo Libre de
Friedrich).
b) Limpieza de la herida con agua jabonosa fría a chorro, del borde
superior al inferior arrastrando cuerpos extraños, no restregar, no usar alcohol o agua oxigenada, secar con gasa, nunca con algodón.
c) A veces es necesario anestesia local o general para realizar limpieza
quirúrgica (técnica de Friedrich), consiste en la extirpación de tejidos mortificados, la extirpación se hará de 2 mm. de tejido sano, extracción de cuerpos extraños con pinzas y lavado a chorro. Todo esto se debe de hacer antes de que pasen las 6 horas.
d) Se practicará hemostasis, procurando realizar el menor número de
ligaduras en la herida, ya que pueden actuar como cuerpos extraños.
e) Tratamiento antibiótico si se precisa y siempre profilaxis antitetánica.
f) Cuando no queda absoluta seguridad de una perfecta asepsia no se
debe de hacer sutura primitiva. Ejemplos:
f)..1 En heridas contaminadas con gérmenes muy virulentos
como las mordeduras (según regiones).
f)..2 En heridas con gran destrucción muscular en las que
aunque se haya realizado una buena limpieza, no se tiene la seguridad de haber eliminado todo el tejido contundido (influye también la región del cuerpo donde esté).
f)..3 En heridas con grandes lesiones vasculares, que no
aseguran el riego sanguíneo en la zona. En todos estos casos se realizará sutura retardada. En caso de heridas por mordeduras de animales como perro, mono, etc., tratar la herida como anteriormente dijimos. Luego localizar al animal, someterlo a observación y si se muere en breves días, la autopsia nos demostrará si ha sido por rabia u otra causa. Si no se encuentra al animal o se encuentra muerto rabioso, se procederá a tratar al lesionado con vacuna antirrábica. El período de incubación de la rabia oscila entre 3 y 6 semanas. Esta enfermedad produce una afectación al SNC precedida por unos pródromos, donde el síntoma característico es la disfagia debida a contracciones violentas durante la deglución, también hay cefalea, fiebre y malestar general y posteriormente veremos al paciente muy
nervioso e irritable, finalmente aparece una fase paralítica que origina la muerte del enfermo a consecuencia de destrucción neuronal.
TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS INFECTADAS.
Ante la sospecha o la existencia de infección en la herida se realizará:
a) Cultivo.
b) Limpieza de la herida y extirpación de tejidos esfacelados con la
finalidad de privar a los gérmenes de medios de cultivo. La enfermera deberá reconocer cuando una herida está infectada para determinar medidas como apertura, drenaje, desbridación.
c) Desbridamiento e incisiones para facilitar el desagüe de
colecciones purulentas retenidas en fondo de saco.
d) Tratamiento postural, colocando la herida (si es en un miembro) a
la altura del corazón, para facilitar la circulación de retorno y evitar los edemas.
e) Antibioterapia y profilaxis antitetánica.
f) Drenajes si es preciso.
g) Sutura secundaria aproximadamente después de dos semanas,
según aspecto de la herida.
CICATRIZACIÓN NATURAL DE LAS HERIDAS
Fisiología de la cicatrización. La cicatrización es el mecanismo mediante el cual, el organismo repara y reemplaza los tejidos lesionados. En la cicatrización hay las siguientes fases:
A) FASE INFLAMATORIA o limpieza, que se inicia inmediatamente
después de producirse la herida. Es esta fase se inicia una respuesta inflamatoria local, que tiende a llevar a nivel de la herida la oxigenación y la población celular suficiente para que los elementos celulares con funciones fagocíticas limpien las zonas de bacterias. Los neutrófilos son los primeros leucocitos en moverse al tejido dañado, son de vida corta pero realizan una labor eficaz al limpiar la herida de contaminantes. Los monocitos que se transforman en macrófagos, llegan más o menos 24 horas
Las cicatrices nunca adquieren la estructura de los tejidos normales, pues son muy ricas en tejido fibroso; la epidermis es lisa, no tiene glándulas sudoríparas, ni aparatos pilosebáceos. Al principio contienen una gran cantidad de vasos, de ahí la coloración rojiza que presentan al principio, pero luego quedan estrangulados entre las haces de colágeno y la cicatriz toma un aspecto blanco acrómico. La cicatrización o cierre completo de los bordes de la herida puede efectuarse por:
a) PRIMERA INTENCIÓN. Cuando la herida cicatriza por primera
intención el tejido de granulación no es visible. La herida cierra sin supurar, solamente existe un ligero exudados que se reabsorbe y la formación de cicatriz es mínima.
b) SEGUNDA INTENCIÓN o por granulación. Aparece en heridas que
presenta huecos por rellenar, gérmenes que se infectan, tejidos destruidos y cuerpos extraños, se produce exudación y supuración, la limpieza es por mecanismos ya descritos anteriormente, el relleno de la cavidad como ya dijimos es por tejido de granulación, epitelización.
c) TERCERA INTENCIÓN (sutura secundaria). Cuando no se sutura
inicialmente una herida profunda u ocurre una dehiscencia y hay que suturarla de nuevo, con lo que se aproximan dos superficies de granulación.
FACTORES QUE MOFIFICAN LA CICATRIZACIÓN NORMAL DE LAS
HERIDAS.
GENERALES:
d) Edad. Cuanto mayor sea la edad menor es la elasticidad de
los tejidos.
e) Obesidad. Hay una disminución global de la oxigenación.
Las suturas están más a tensión, con mayor riesgo de dehiscencia.
f) Carencias proteínicas y vitamínicas.
g) Hipovolemia. El volumen sanguíneo insuficiente origina
vasoconstricción y disminución de la cantidad de O2 y nutrientes disponibles para la cicatrización.
h) Enfermedades cardiovasculares y pulmonares. El O2 es
imprescindible en la cicatrización, en pacientes en que el
transporte de O2 no es adecuado se produce un retraso en la cicatrización.
i) Drogas citotóxicas, radiaciones.
LOCALES:
1. Vascularización. Aporte de sangre a la herida.
2. Infección de la herida.
3. Hemorragia. Hematoma.
4. Complejidad de la herida.
5. Técnica de sutura.
6. tipo de curas.
7. Estrés mecánico. La herida puede abrise, con lo que altera
su curación.
PARA UNA BUENA CICATRIZACIÓN.
1. Cuidado del estado general (estados carenciales, diabéticos,
neoplásicos, hipoproteinemia, etc.).
2. Tratamiento correcto de la herida.
3. Inmovilización de la región afectada con vendaje compresivo.
4. En las heridas quirúrgicas se realizarán incisiones, siguiendo las
líneas de tensión de Langer, deben de ser paralelas a estas líneas o a las arrugas naturales. Las líneas de Langer son paralelas a las fibras musculares. Se evitan incisiones longitudinales en los pliegues de flexión de los miembros y en la cara palmar de la mano y dedos, ya que con los movimientos de extensión se retraen y se hacen hipertróficas. En estas zonas deben hacerse incisiones quebradas que seccionan el pliegue según su dirección, no perpendicularmente. Se sutura adecuadamente con un buen enfrentamiento de los bordes de la herida. La sutura se deberá hacer con agujas atraumáticas muy finas y con hilo muy fino irreabsorvible. En reparación de pérdidas de sustancia se recurrirá a injertos o plastias, lo antes posible. Retirar los puntos precozmente según región.
PATOLOGÍA DE LA CICATRIZ.
CICATRIZ HIPERTRÍFICA.
Las cicatrices hipertróficas presentan una superficie deprimida, cruzada por cordones duros, con frecuencia son retráctiles.
