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QUEMADURAS
FISIOPATOLOGÍA.
Las heridas producidas por quemadura pueden presentar diferentes grados de deterioro celular. Los factores que determinan las características de la lesión son: intensidad del calor, tiempo de exposición al calor y conductancia de los tejidos. Hay una relación no lineal entre la intensidad del calor y la duración de la exposición, por ejemplo: en las escaldaduras o quemaduras con líquidos calientes como el agua a una temperatura de 70º C., puede producir en el curso de un segundo una quemadura que abarca destrucción de la epidermis y dermis, mientras que 15 segundos de contacto con agua a 56,1º C. da por resultado una lesión similar. La conductancia de los tejidos dependerá de varios factores que incluyen: circulación periférica, contenido de agua en los tejidos, grosor y pigmentación de la piel y también presencia de sustancias aislantes como aceites de la piel o cabellos. En las lesiones por quemadura de gran magnitud se produce una inestabilidad hemodinámica (choque hipovolémico por quemadura), ocasionada por la pérdida de integridad capilar y desviación de líquidos del espacio intravascular a los espacios intersticiales. El volumen de líquido perdido mantiene relación con la extensión de la quemadura. La mayor parte del líquido sale de la microcirculación entre las 8 y 12 primeras horas y alcanza su cenit a las 48 horas. El paso del líquido al espacio intersticial da lugar a una hemoconcentración que se manifiesta con una elevación del hematocrito, esto puede enmascarar la anemia que se produce, en las quemaduras extensas, al destruirse los hematíes por la acción del calor. Los tejidos quemados pueden convertirse en una escara, que si es muy grande y en zonas como las extremidades compromete la circulación provocando isquemia.
La piel quemada facilita la entrada de gérmenes del exterior que se asientan en zonas necróticas y proliferan con el consiguiente riesgo de sepsis. La disminución del volumen sanguíneo puede ocasionar alteración del funcionamiento renal si hay un flujo sanguíneo inadecuado por los riñones, el resultado es necrosis tubular. Alrededor de una tercera parte de los pacientes quemados manifiestan componentes pulmonares de la lesión por quemadura. La lesión por inhalación es la causa que conduce a la muerte a las víctimas de un incendio. Los trastornos pulmonares no siempre son evidentes de forma inmediata. Más de la mitad de los quemados que padecen estos efectos no presentan inicialmente signos ni síntomas pulmonares. La obstrucción de la vías respiratorias puede surgir con gran rapidez o al cabo de horas. Los indicadores de posible lesión pulmonar abarcan:
- Datos de que la quemadura tuvo lugar en un local cerrado.
- Quemaduras en cara o cuello.
- Calcinamiento de vello nasal.
- Ronquera y otros cambios de voz, tos seca y esputo negruzco.
- Esputo sanguinolento, respiración difícil, eritemas y vesículas de mucosas nasal o faríngea.
FACTORES DE GRAVEDAD DE UNA QUEMADURA ¿ Cómo se valora una quemadura?
- Extensión de la superficie quemada.
- Profundidad de las quemaduras.
- Localización de las quemaduras.
- Agente causal.
- Edad del paciente.
- Tiempo transcurrido desde el accidente.
- Lesiones asociadas.
- Quemaduras de segundo grado profundo. Afectan a toda la epidermis y dermis, aunque quedan intactas células epiteliales de las partes más profundas de los folículos pilosos y las glándulas sudoríparas, aparecen zonas blancas menos sensibles al pinchazo y su evolución a la curación es lenta. c) Quemaduras de tercer grado. Son aquellas en las que la totalidad del espesor de la piel está comprometido, es decir, implican destrucción total de la dermis y la epidermis, además de tejidos subyacentes en algunos casos. El color de la herida varía del blanco, al rojo, pardo o negro. La quemadura es indolora debido a la destrucción de terminaciones nerviosas. Los folículos pilosos y las glándulas sudoríparas están destruidas.
3 .- LOCALIZACIÓN DE LAS QUEMADURAS. No solo para su tratamiento y pronóstico, sino también para su evaluación previa, la localización de las quemaduras reviste gran importancia. Las quemaduras localizadas en cara podrán afectar a órganos tan importantes como la visión o las vías aéreas, quemaduras de muy mal pronóstico. Las quemaduras que afectan a las extremidades podrán dejar secuelas muy importantes como incapacidades permanentes. Las quemaduras localizadas en periné comprometerán la micción del enfermo y por su proximidad al ano tendrán una alta probabilidad de infección. Las quemaduras profundas circulares impedirán la circulación, lo que puede provocar necrosis distales si no son atendidas a tiempo; asimismo las quemaduras que afectan al tórax pueden impedir la libre movilización del músculo con el consiguiente compromiso respiratorio y en algunos casos precisarán escarotomías de descompresión.
4.- EDAD DEL PACIENTE.
Una quemadura de las mismas características tiene distinto pronóstico dependiendo de la edad del individuo. En niños y en ancianos siempre es más grave.
Edad Superficie quemada
Supervivencia
5 ó menos 50% 66% 5-40 50% 80% 40-60 50% 51% Más de 60 50% 9%
5.- AGENTE CAUSAL.
Según el agente causal se pueden clasificar en: Quemaduras térmicas. El agente causal más frecuente es el fuego, generalmente son quemaduras irregulares, tanto por su localización como por las diferentes profundidades en que aparecen. Las quemaduras por escaldadura, son producidas generalmente por agua o aceite, localización múltiple de bordes irregulares y profundidad variable dependiendo en general del tiempo de exposición. También se incluyen en este apartado las quemaduras producidas por el calor radiante, como las quemaduras por rayos solares. Quemaduras químicas. Se producen a consecuencia de las reacciones químicas que liberan calor en los tejidos. Los cáusticos son los agentes agresores más comunes. Son heridas en las que la destrucción del tejido progresa en tanto no se elimina el agente activo. El tratamiento comienza eliminando el producto causante de la quemadura, retirando ropas y bañando al paciente con agua a presión, hasta asegurarse que se han eliminado los restos del producto.
segundas y terceras 8 horas y es en las primeras 8 horas cuando se deberá transfundir la mitad de los fluidos calculados para todo el primer día.
7.- LESIONES ASOCIADAS. Las quemaduras en general son consecuencia de un accidente que puede ir acompañado de otro tipo de lesiones que en un principio estén enmascaradas como son contusiones, heridas contusas, fracturas por caídas, por ejemplo de un poste eléctrico e incluso lesiones viscerales.
CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES POR QUEMADURAS SEGÚN SU GRAVEDAD.
1.- QUEMARUAS LEVES. Incluyen quemaduras de 2º grado que abarquen menos del 15% de la superficie corporal o quemaduras de 3º grado que abarquen menos del 2%. Podrán tratarse de forma ambulatoria.
2 .- QUEMADURAS MODERADAS. Incluyen quemaduras de 2º grado que abarquen de un 15% a un 30% de superficie corporal o de tercer grado que abarquen menos de un 10ª. Los cuidados y vigilancia requerirán ingreso hospitalario.
3.- QUEMADURAS GRAVES Y MUY GRAVES. Incluyen:
- Todas las de tercer grado, independientemente de su extensión.
- Las de segundo grado, cuando la superficie del cuerpo afectada supera el 10% en adultos, o el 5% en niños y ancianos.
- Las de primer grado que afectan a más del 50-60% de la superficie corporal.
- Las que se localizan en zonas del organismo con pliegues, debido a la dificultad de su cicatrización.
- Quemaduras de localización especial: cráneo, cara, cuello, axilas, mano y área genital.
- Todas las lesiones por inhalación.
- Quemaduras alrededor de la boca.
- Todas las quemaduras eléctricas.
- Todas las quemaduras con lesiones asociadas.
CONDUCTA A SEGUIR ANTE UN PACIENTE QUEMADO.
1.- ACTUACIÓN EN EL LUGAR DEL ACCIDENTE.
La primera medida es de retirar el paciente de la fuente térmica y si la persona está ardiendo, impedir que corra presa del pánico, hay que apagar las llamas con una manta o similar, haciéndole rodar por el suelo. A continuación refrescar la zona quemada poniéndola inmediatamente bajo un chorro de agua fría, por lo menos, durante 30 minutos, ya que el calor acumulado continúa destruyendo las proteínas, esto evita la aparición de flictenas y alivia el dolor. En quemaduras extensas no se recomienda el enfriamiento con agua, por el cuadro de hipotermia que puede producir. Las piezas de joyería deben quitarse para prevenir la constricción secundaria del edema. Si la quemadura está producida por líquidos calientes, quitar la ropa y poner debajo del agua. La quemadura debe cubrirse, para minimizar la contaminación bacteriana y disminuir el dolor por el contacto del aire con a superficie lesionada. Lo más conveniente son apósitos estériles, pero puede emplearse cualquier tela seca y limpia como apósito de urgencia. Los ungüentos y pomadas no deben emplearse. Las quemaduras por sustancias químicas causadas por compuestos corrosivos deber ser lavadas inmediatamente con grandes volúmenes de agua, para eliminar el producto sin
La analgesia a estos pacientes se administrará por vía I.V.
2.- ATENCIÓN EN UN CENTRO HOSPITALARIO.
A su llegada a la unidad es importante: a) Averiguar todo lo que saben las personas que lo acompañan, sobre la causa de la lesión y sobre la victima. b) Conocer el tipo de incendio nos ayudará a descartar lesiones internas o fracturas asociadas (explosiones, etc.). c) Conocer la existencia de enfermedades asociadas y alergias. d) Situación de profilaxis antitetánica. Como medida general en los paciente que tengan una extensión quemada de entre el 15%-25% en adultos y con un 10% en niños, se establecerán las siguientes medidas terapéuticas: d)..1 Desvestir y retirar joyas. d)..2 Vía aérea y ventilación adecuada. Si se sospecha inhalación humos se aplicará oxígeno 100% con mascarilla. Los signos clínicos que nos harán sospechar quemadura inhalatoria son:
- Quemaduras faciales, con pérdida de vello en cejar, pestañas.
- Perdida de vello nasal.
- Faringe eritematosa.
- Esputo carbonáceo (negruzco).
- Inconsciencia y estupor.
- Vía venosa. Canalizar vía con catéter de grueso calibre ( abocath nº 14-16), evitando si se puede la zona quemada. Si iniciará fluidoterapia con Ringer lactato (para prevenir el choque en quemaduras de importancia se inicia con prontitud la administración endovenosa de líquidos).
- Sonda vesical. Para registrar diuresis horaria y ver el color de la orina.
- Aspiración nasogástrica, si el paciente presenta nauseas, vómitos.
- Tratamiento del dolor y la ansiedad, siempre por pía endovenosa.
- Profilaxis antitetánica.
- Cuidados de las heridas. Antes de iniciar tratamiento específico, envolver en paños secos estériles.
- Cuidados paliativos de posibles patologías añadidas.
- Valorar su estado psíquico, miedo, angustia, etc
TRATAMIENTO ESPECÍFICO DEL QUEMADO
CURAS. Deben de realizarse:
- Lo más asépticamente posible y de forma breve y eficaz.
- Evitando maniobras que provoquen dolor.
a) Material. Paños y sábanas estériles, guantes estériles, mascarilla y bata.
b) Limpieza.
- Las quemaduras se lavarán con jabón antiséptico, para eliminar el epitelio lesionado y resto de cuerpos extraños.
- La piel desprendida y necrosada debe ser desbridada con pinzas y tijeras (u hoja de bisturí).
- Una vez lavada la quemadura, se aplican compresas empapadas con antiséptico específico (según protocolo) sobre el área quemada, se cubre con gasas secas y venda de algodón estéril y se envuelve la cura con venda elástica (especialmente indicada en extremidades).
TIPOS DE CURAS. a) Cura expositiva. La cura expositiva de superficies quemadas se realiza en quemaduras de 1º y 2º grado superficiales, y las localizaciones más idóneas son cara, cuello, nalgas y tronco.
2. QUEMADURAS POR AGENTES QUÍMICOS.
Son lesiones producidas por ácidos (sulfúrico o nítrico) y álcalis (sosa cáustica, anhídrido de amonio); ésta son más graves y su severidad depende de la duración del contacto, cantidad y concentración del agente. Se irrigará inmediatamente la superficie afectada con solución neutra durante unos 20-30 minutos como mínimo. Después se cubrirá con antiséptico y vendaje si hiciese falta.
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS.
La más utilizadas en el tratamiento de las quemaduras son:
ESCAROTOMÍA. Es un procedimiento de urgencias que resuelve el problema compresivo en las quemaduras circunferenciales. Consiste en las incisiones de la escara para liberar la presión del edema. Se realiza en quemaduras de tercer grado. La incisión se realizará longitudinalmente en los bordes medial o anterior de los miembros, y se cubrirá toda la longitud de la escara. Se realizará en :
- Tórax, por la limitación del intercambio respiratorio.
- Extremidades, que por no ceder la escara a la presión del edema originaría una isquemia necrosis distal.
DESBRIDAMIENTO QUIRÚRGICO. Puede ser un desbridamiento tangencial que consiste en la extirpación seriada de finas láminas de la escara hasta llegar al lecho de la dermis bien vascularizado, o bien desbridamiento hasta la fascia, en el cual se extirpa piel y tejido celular subcutáneo.
APLICACIÓN DE INJERTOS. Si las heridas son profundas no es posible la reepitelización espontánea. Por lo tanto se requiere trasplante de piel o injerto con piel del propio paciente (autoinjerto), se aplican sobre la herida que debe estar preparada y liberada de cualquier resto necrótico o desvitalizado, mediante las técnicas descritas anteriormente; en zonas muy extensas se puede recurrir a estirar la piel del injerto en forma de malla para que cubra el máximo de superficie. Se suele realizar el primer cambio de apósito en el 3º o 5º día del postoperatorio o antes si se advierte drenaje purulento. El paciente empieza a practicar ejercicio unos 7 a 10 días después de la aplicación del injerto.
OPTIMIZACIÓN DE LA MOVILIDAD FÍSICA Uno de los aspectos prioritarios en la fase inicial es prevenir las complicaciones resultantes de la inmovilidad. La respiración profunda y cambios de posición son mediadas indispensables para prevenir atelectasia y neumonía, controlar el edema e impedir que aparezcan úlceras por decúbito y contracturas. Cuando resultan afectadas las extremidades por quemaduras deben aplicarse vendajes elásticos de compresión. Los ejercicios pasivos y activos continúan durante todo el tiempo que el paciente permanece ingresado. Las férulas o dispositivos funcionales suelen aplicarse a las extremidades para el control de las contracturas. Si están afectadas las manos, la posición será en reposo anatómico con los dedos separados entre si y realizar ejercicios de rehabilitación lo más precozmente posible.
ATENCIÓN PSICOLÓGICA A LA PERSONA CON QUEMADURAS Conforme avanzan los cuidados de las quemaduras, el paciente está cada vez más consciente de su mejoría y empieza a plantearse interrogantes. ¿Quedaré
Las cicatrices hipertróficas pueden causar contracturas graves en las articulaciones afectadas. A menudo debe recurrirse a intervenciones de cirugía plástica y reconstructiva para paliar en lo posible los efectos de estas secuelas.
