codigo rojo hemorragia obstetrica, Guías, Proyectos, Investigaciones de Medicina

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Gobernador de Antioquia Anibal Gaviria Correa

Secretario Seccional de Salud de Antioquia Carlos Mario Montoya Serna

Autor corporativo Nacer Centro Asociado al CLAP/SMR - OPS/OMS de la Universidad de Antioquia

Autores de la guía Gladis Adriana Vélez Álvarez Bernardo Agudelo Jaramillo

Comité técnico-científico Gladis Adriana Vélez Álvarez Joaquín Guillermo Gómez Dávila Santiago Ignacio Faciolince Pérez

Diseño y diagramación Alexander Rojas Moreno

Vigencia Valida hasta agosto del 2010 o hasta que se indique lo contrario

Medellín septiembre de 2007

Guía manejo de la hemorragia obstétrica “Código Rojo”

del 45% del volumen plasmático es incompatible con la vida, la paciente entra en estado de actividad eléctrica sin pulso (AESP) y requiere además de la recuperación de volumen de reanimación cardio- cerebro-pulmonar (RCCP).

Modelo para la atención sistemática

del choque hipovolémico: El Código

rojo

Todas las instituciones que atienden pacientes obstétricas deben tener una guía de atención del choque hipovolémico y realizar simulacros periódicamente.

E

n una situación de emergencia, como la hemorragia obstétrica, la vida corre peligro y es necesario que el equipo asistente esté suficientemente actualizado en las mejores técnicas y estrategias para salvar la vida, trabaje de manera coordinada y con lógica, y dirija los esfuerzos hacia objetivos concretos como son salvar a la madre y en lo posible al producto de la concepción y a disminuir la morbilidad resultante del proceso hemorrágico o de los mismas acciones de la reanimación.

La siguiente es la propuesta de un esquema de trabajo organizado para esta situación de emergencia, de tal manera que permita al equipo asistencial seguir los pasos indicados sin desviarse del objetivo, trabajar de manera ordenada y coordinada, y que pueda ser replicado en cada situación específica. Lo hemos llamado “Código Rojo” por el simbolismo de la sangre que se pierde y pone en peligro la vida, y emulando el modelo del código azul para la reanimación Cardio-Cerebro-Pulmonar (RCCP).

Para lograr implementar el protocolo en una institución, se requiere satisfacer unos requisitos mínimos:

• El documento del código rojo debe existir en físico para que sea consultado.
• Se debe garantizar conocimiento del código y entrenamiento adecuado del personal asistencial y de apoyo involucrado. Esta

capacitación debe ser permanente y se deben realizar simulacros periódicamente.

• Las instituciones deben respaldar el código con el fin de garantizar los recursos necesarios, adecuar los procesos sin bloqueos administrativos, coordinar actividades con el banco de sangre o la unidad de terapia transfusional y garantizar la disponibilidad de equipo quirúrgico.
• Cada vez que se aplique el código se debe evaluar su desarrollo y debe surgir información que retroalimente al proceso y contribuya al mejoramiento y adecuación institucional del mismo.

Principios fundamentales del manejo

del choque hipovolémico en la

gestante

Una vez se tenga claro el diagnóstico de choque hipovolémico, el equipo de atención médica a la gestante debe tener claros los siguientes principios:

• Priorizar siempre la condición materna sobre la fetal.
• Trabajar siempre en equipo previamente sensibilizado y capacitado.
• Reconocer que el organismo tolera mejor la hipoxia que la hipovolemia, por esto la estrategia de reanimación del choque hipovolémico en el momento inicial, se basa en el reemplazo adecuado del volumen perdido calculado por los signos y síntomas de choque.
• La reposición de volumen se debe hacer con solución de cristaloides, bien sea solución salina 0,9%, o solución de Hartman. Actualmente no se recomienda el uso de soluciones coloidales como almidones, albúmina, celulosa, porque son más costosas y no ofrecen ventajas en cuanto a la supervivencia. Si se utilizan no debe ser superior a 1.000 mL en 24 horas.
• La reposición volumétrica debe ser de  mL de solución de cristaloide por cada mL de sangre perdida.
• Solamente el 20% del volumen de solución electrolítica, pasado por vía IV en la recuperación volumétrica, es hemodinámicamente efectivo

al cabo de una hora.

• La disfunción de la cascada de la coagulación comienza con la hemorragia y la terapia de volumen para reemplazo y es agravada por la hipotermia y la acidosis. De tal forma que si en la primera hora no se ha corregido el estado de choque hipovolémico ya se debe considerar la posibilidad de una CID establecida.
• En caso de choque severo la primera unidad de glóbulos rojos se debe iniciar en un lapso de 15 minutos.
• La hipoperfusión tisular durante el choque y durante la recuperación favorece la microcoagulación intravascular, que puede empeorar la situación hemodinámica en la fase de recuperación cuando ocurre la reperfusión tisular, con microémbolos venosos hacia cerebro y otros lechos vasculares.

Secuencia temporal del “Código Rojo”

T

odo el personal de la salud que atiende pacientes obstétricas debe estar familiarizado con los signos clínicos del choque.

Tiempo cero: activación del

Codigo Rojo

L

o realiza la primera persona del equipo asistencial que establece contacto con la paciente que

sangra y evalúa los parámetros descritos en el cuadro 1. Determina en su orden: estado del sensorio, perfusión, pulso y por último la presión arterial. El grado de choque lo establece el peor parámetro encontrado. Ante signos de choque y/o un cálculo de sangrado superior a 1000 ml se debe activar el código rojo. La activación del código rojo puede ocurrir en el servicio de urgencias, en hospitalización o en las salas de cirugía, partos o recuperación y por lo tanto se debe definir un mecanismo rápido y eficiente para la activación del mismo que garantice que sea escuchado por el personal involucrado, sin necesidad de realizar múltiples llamadas, se sugiere que sea por altavoz. En el minuto cero, la activación del código debe implicar varias acciones en forma automática:

• Alerta al servicio de laboratorio y/o banco de sangre si está disponible en la institución.
• Alerta al servicio de transporte. Si la ambulancia está en la institución, debe permanecer allí mientras se resuelve el código; si no está, se debe contactar al centro regulador para avisar que se tiene un Código Rojo en proceso y enviar una ambulancia.
• Empezar a calentar los líquidos a 9°C. Debe estar claramente definido el funcionario que empezará a calentar los líquidos: se colocan por dos minutos en el microondas.
• El mensajero o patinador definido se debe desplazar al servicio dónde se activó el código.

Cuadro 1. Estimación de las pérdidas de acuerdo a la evaluación del estado de choque

• Si el sangrado es por atonía y el control del mismo es difícil, y usted decide asumir el caso porque sus recursos así lo permiten, debe alcanzar un estado de condición óptima de la perfusión antes de someter la paciente a la anestesia y cirugía. Se debe definir la necesidad de realizar procedimientos en su orden, desde el menos agresivo hasta el mayor, como son: la prueba de taponamiento uterino, las suturas de B-Lynch, la ligadura selectiva de las arterias uterinas y por último la histerectomía.
• Mantenga informada a la familia.

Una resucitación adecuada requiere la evaluación continua de la respuesta mediante la vigilancia de los signos clínicos y los controles seriados hematológicos, bioquímicos y metabólicos.

Tiempo 60 minutos:

manejo avanzado

D

espués de una hora de hemorragia e hipoperfusión, con o sin tratamiento activo, existe una alta probabilidad de una coagulación intravascular diseminada (CID). Antes de realizar cualquier procedimiento quirúrgico, se debe garantizar la recuperación de la coagulación. Se debe proceder así:

• Establezca la vigilancia avanzada para controlar la CID con la re-evaluación de las pruebas de coagulación como el TPT, TP, el fibrinógeno y el dímero D.
• Considere siempre la decisión crítica: si se queda con la paciente, debe disponer de los recursos quirúrgicos, los hemoderivados y la vigilancia en una Unidad de Cuidado Intensivo(UCI); si no puede asumir el tratamiento quirúrgico la debe trasladar en óptimas condiciones a un nivel superior (nivel III o IV).
• Si el sangrado continúa, en instituciones con el recurso del especialista y tecnología adecuada se debe definir la posibilidad de intervenciones avanzadas como la embolización selectiva, o la realización de los procedimientos quirúrgicos si estos no se han realizado aún, como las suturas de B-Lynch, la ligadura de las arterias uterinas y la histerectomía.
• En lo posible solicite asesoría al hematólogo para

el manejo adecuado de la CID.

• Corrija siempre la CID antes de la cirugía:
  • Garantice que las plaquetas sean superiores a 50.000/mL. Cada unidad de plaquetas de 50 mL aporta 5.000 - 8. plaquetas por mL.
  • Utilice el plasma fresco congelado si el TP y/o el TPT son mayores de 1.5 veces el control. Dosis: 12-15 mL/kg. Cada unidad de 250 mL aporta 150 mg de fibrinógeno y otros factores de la coagulación.
  • El crioprecipitado se debe utilizar si el fibrinógeno es inferior a 100 mg/dL y/o el TPT y el TP no se corrigen con la administración del plasma fresco. Una unidad de 10 a 15 mL aporta 200 mg de fibrinógeno, 100 unidades de factor VIII, 80-100 U de factor de Von Willebrand , 50-100 U de factor XIII y fibronectina. Dosis: 2 mL/kg de peso.
• Evalúe el estado ácido-básico, los gases, el ionograma y la oxigenación. Recuerde que la coagulación es dependiente del estado ácido- básico, de la oxigenación y de la temperatura.
• Conserve el volumen útil circulatorio, apoyándose siempre en los criterios clínicos de choque.
• Mantenga las actividades de hemostasia y la vigilancia estricta del sangrado mientras la paciente es trasladada a otra institución, o es llevada a cirugía.
• Mantenga informada a la familia.

En choque severo se deben transfundir tempranamente glóbulos rojos O negativo y si no hay disponibles O positivo. La transfusión de los hemoderivados debe estar guiada más por la clínica que por los resultados de laboratorio.

Siempre que se defina el traslado, se

debe garantizar

T

ransporte adecuado, de preferencia en ambulancia medicada, con el equipo humano acompañante, entrenado en código rojo y que continúe durante el desplazamiento con la aplicación del código, con énfasis en el masaje uterino activo, las maniobras de reanimación, reemplazo de volumen y administración de medicamentos (goteo de oxitocina en caso de

Guía manejo de la hemorragia obstétrica “Código Rojo”

atonía). Debe disponerse en la ambulancia del equipo de reanimación cardiopulmonar, medicamentos, infusores de líquidos y oxígeno. Acompañamiento a la familia con explicación clara y objetiva que proceda de quién asume el proceso de coordinación del Código Rojo.

Organización del equipo de trabajo: con el fin de evitar el caos durante la asistencia de una situación crítica como lo es la hemorragia obstétrica con choque hipovolémico, es necesario organizar el equipo humano disponible con asignación de funciones específicas, las cuales deben ser previamente conocidas y estudiadas en los entrenamientos institucionales, y pueden ser asimiladas con la ayuda de las tarjetas del Código Rojo. La organización del equipo mejora las condiciones de trabajo y facilita la realización de las funciones para la recuperación y mantenimiento de la vida de la mujer en choque. Cada miembro participante en el código rojo debe cumplir sus funciones con el fin de evitar la duplicación o la falta de realización de alguna de ellas. La activación del código la hace la primera persona que entra en contacto con la paciente que está sangrando.

Responsables del Código Rojo: se

requieren al menos tres personas

Coordinador del código: debe ser el médico general de la institución o donde esté disponible el especialista en ginecología y obstetricia. En caso de no estar presente el médico, debe ser la persona con mayor experiencia en el manejo de esta situación como una enfermera profesional o un técnico de atención pre-hospitalaria. Esta persona debe estar posicionada a nivel del útero y pelvis, para intervenir en las maniobras necesarias de control del sangrado. Sus funciones son:

• Asigne los asistentes 1 y 2 y el circulante.
• Con la información de los signos y síntomas, clasifique el estado de choque en el que se encuentra la paciente y su evolución en el tiempo de reanimación y reemplazo de volumen.
• Busque la causa del choque hemorrágico e inicie el tratamiento. En la hemorragia posparto, apóyese en la estrategia de las cuatro “T”: tono, trauma, tejido y trombina. Debe verificar que el útero esté duro y por debajo del ombligo

(globo de seguridad), realizar la revisión del canal cervico-vaginal y de la cavidad uterina.

• Evacue la vejiga después de una adecuada asepsia y deje sonda de Foley para medición del gasto urinario.
• Tome la decisión de trasladar o de asumir el caso de acuerdo con la causa y el recurso disponible para la intervención.
• Ordene la aplicación de los hemo-componentes y medicamentos.
• Verifique continuamente que las funciones de los asistentes se cumplan y defina los cambios a que haya lugar.
• Brinde la información requerida para los familiares o acompañantes a través de la persona asignada a esta función.

Asistente 1: puede ser médico, enfermera o auxiliar de enfermería. Lo único que se requiere para esta función es cumplimiento y atención para realizar lo siguiente:

• Posicionado en la cabecera de la paciente, explíquele los procedimientos a seguir y bríndele confianza.
• Si el feto aún esta in útero y tiene más de 20 semanas, mantenga la posición de la paciente con desviación hacia la izquierda. Esta maniobra no aplica en el posparto.
• Garantice el suministro de oxígeno con máscara- reservorio, o ventury al 5-50%, o cánula nasal a 4 litros/minuto.
• Tome la presión arterial y el pulso. Conserve la temperatura de la paciente cubriéndola con frazadas para evitar la hipotermia. Monitorice con oximetría de pulso si está disponible.
• Informe al coordinador el estado de la infusión de líquidos y los signos clínicos de choque para ajustar el volumen a suministrar.
• Anote los eventos en la hoja de registro del Código Rojo.
• Colabore con el coordinador si es requerido en la realización de los procedimientos.

Asistente 2: puede ser médico, enfermera o auxiliar de enfermería. Igualmente se requiere cumplimiento y atención para realizar lo siguiente:

• Posicionado al lado izquierdo de la paciente.

Guía manejo de la hemorragia obstétrica “Código Rojo”

Anexos

Anexo 1: Tabla de administración de medicamentos

Medicamento Dosis Comentario

Líquidos de sostenimiento 150 a 00 ml/hora de acuerdo a los parámetros clínicos

Solamente cuando se controle la hemorragia Meperidina 0.5 – 1 mg/kg Usar solo si es absolutamente necesario para realizar los procedimientos. Tenga en cuenta que son depresores del sistema nervioso central y vigile estrechamente la función respiratoria.

Diazepan 0.05 – 0.1 mg / kg

Oxitocina 40-120 mU/min,puede aumentarse hasta 200 mU/min: 20 u /500 pasar desde 60 a 00 ml/hora

Dosis máxima: 6 ampollas en 24 h (60 U)

Metilergonovina Methergina

0,2 mg IM, repetir en 20 minutos. Puede continuarse cada 4-6 horas

Máximo 5 ampollas (1 mg) en 24 horas Contraindicado en hipertensión, migrañosas, coronariopatías. Misoprostol (Prostaglandina sintética)

800-1000 ug/vía rectal Utilizarlo como medicamento de segunda línea luego de la oxitocina Dopamina 200 mg en 500 ml de SS 0,9% Iniciar mínimo 6 mg//k/min

No iniciar con dosis menores. Sólo cuando se haya garantizado un adecuado reemplazo de volumen Glóbulos rojos En choque grave, iniciar inmediatamente 2 unidades de O negativo

La administración debe estar guiada por la clínica

Plasma fresco (1 U : 250 ml)

12-15 ml/k Utilizar si PT o TPT son superiores a 1, Plaquetas 1 U : aumenta 8000 a 10000 plaquetas

Mantener por encima de 50000 plaquetas /ml Crioprecipitado (1 U : 50-60 ml)

1-2 ml/kg Utilizar si el fibrinógeno es menor de 100 mg/ dl

Anexo 2: tarjetas con la asignación de funciones

Coordinador (médico) Asistente 1

Asistente 2 Circulante

Posicionado en el útero Busque la causa de choque hemorrágico Trimestre 1: aborto y sus complicaciones, ectópico, mola Trimestre 2 y : placenta previa, abrupcio de placenta, ruptura uterina En hemorragia posparto: causas basadas en el protocolo de las “cuatro T’s”: tono, trauma, tejido y trombina Evacúe vejiga y deje sonda Foley Tome la decisión temprana de remisión o asumir el caso, de acuerdo a la causa y el nivel de atención en el que se encuentre Verifique continuamente que los asistentes cumplan sus funciones y defina los cambios a que haya lugar Ordene la aplicación de los medicamentos necesarios

• • • • • • •

Cabecera del paciente Coloque oxigeno suplementario: máscara o venturi 5 – 50 % o cánula nasal a 4 litros / minuto Sí la paciente está embarazada, con más de 20 semanas, verifique que esté en posición con desviación uterina a la izquierda. No aplica posparto Anote los eventos (Registro con tiempo) Tome la presión arterial y el pulso. Monitorice con oximetría de pulso si está disponible. Registre la temperatura y cubra a la paciente con cobijas evitar la hipotermia Reevalúe el estado de choque luego de la infusión de los líquidos e informe al coordinador Colabore con el coordinador en la realización de procedimientos si así se requiere

• • • • • •

Al lado del paciente Garantice acceso y funcionamiento de 2 vías venosas con catéter

14 ó 16: tome muestras sanguíneas (tres tubos) y coloque 2

litros de cristaloides calientes Realice las órdenes de laboratorio: tres tubos: Hb, hto, plaquetas, TP, TPT, fibrinógeno, pruebas cruzadas y clasificación sanguínea. En choque severo: solicite 2 U de glóbulos rojos O idealmente Rh negativo Aplique los líquidos y medicamentos ordenados por el coordinador

Marcar los tubos de muestras sanguíneas, garantizar que las muestras sean recogidas por el patinador y lleguen al laboratorio y se inicie su procedimiento Calentar los liquidos Llamar a más gente de acuerdo al requerimiento del coordinador Puede ser requerido por el coordinador para asistir en algún procedimiento (revisión de canal) Establecer contacto con la familia y mantenerla informada: la información la define el coordinador

1 

Guía manejo de la hemorragia obstétrica “Código Rojo”

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