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CÓDIGO ROJO.
Según la Guía para el Manejo de la Hemorragia Obstétrica “Código Rojo”, de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), se define como hemorragia posparto: “una pérdida estimada de 1000 o más ml, o una pérdida menor asociada con signos de choque”. La hemorragia posparto (HPP) es una de las principales causas de morbimortalidad materna. En El Salvador, durante el 2023, se reportaron 6 casos de muertes maternas secundarias a hemorragia posparto de un total de 12 fallecidas por causas directas. Las causas más frecuentes de hemorragia posparto en Estados Unidos son: la atonía uterina, siendo responsable del 43% del total de muerte secundarias a HPP. Le siguen el acretismo placentario (33%), la ruptura uterina (15%) y las complicaciones secundarias a procedimientos quirúrgicos (9%). Según la literatura internacional, se aclara que el 40% de casos de HPP no tienen factores de riesgo, es por ello que el personal de salud debe estar preparado para detectar y manejar de forma adecuada la HPP en cualquier mujer. Sin embargo, algunos factores de riesgo se detallan en la Tabla 1 (Anexo 1).
- Etiología El personal de salud del SNIS debe identificar las causas de hemorragia tomando en cuenta la nemotécnica de cuatro “T”: a) Tono: la atonía uterina es responsable del 80% de los casos de HPP. b) Trauma: incluye desgarros y ruptura uterina. c) Tejido: retención placentaria, restos placentarios, acretismo placentario.
d) Trombina: Alteración de los factores de coagulación. Se puede sospechar cuando hay antecedentes de sangrados abundantes en los ciclos menstruales desde la menarquia, antecedente de HPP en partos previos, sangrados secundarios a procedimientos dentales, epistaxis, gingivorragia, en caso de fibrinógeno menor a 200 mg/dL, trombocitopenia menor a 100,000/μL, TP prolongado o INR mayor a 1.5. Diagnóstico En el embarazo, los cambios fisiológicos permiten que una pérdida de volumen menor al 10- 15% (aproximadamente 500-1000 mL) sea bien tolerada, sin alteraciones clínicas ni cambios en la presión arterial. Cuando la pérdida sanguínea es del 16-25% (1000-1500 mL), comienzan a manifestarse signos de hipoperfusión, como palidez, frialdad y leve excitación. Se observa una disminución ligera de la presión arterial sistólica (80-90 mmHg) y una taquicardia compensatoria de 91-100 latidos por minuto. Una pérdida del 26-35% (1500- 2000 mL) provoca un choque moderado, con alteraciones del estado mental (agitación o intranquilidad), sudoración intensa, caída de la presión sistólica a 70-80 mmHg y una frecuencia cardíaca entre 101-120 latidos por minuto. Cuando la pérdida sanguínea alcanza el 36-45%, se presenta inconsciencia, llenado capilar prolongado (>3 segundos) y una presión arterial sistólica inferior a 70 mmHg. Las pérdidas superiores al 45% del volumen plasmático son incompatibles con la vida. Las instituciones del SNIS deberán garantizar que el personal de salud realice el diagnóstico oportuno de HPP y así iniciar el manejo, cuando se presente cualquiera de las siguientes situaciones: a) Cuando la pérdida sanguínea estimada sea mayor a 500cc en parto vía vaginal, o mayor a
10-15 (500-100) Normal y ≥ a 90 mmHg Palpitaciones, mareos, incremento leve o FC normal. Déficit de base < 2 mmol/L Normal hasta
15-25(1000-
80-90 Debilidad, sudoración, taquicardia, de 100- 120 lpm, taquipnea de 20-24 rpm (en este momento se debe activar código rojo) Déficit de base 2- mmol/L 0.9-1 leve 25-35(1500-
70-80 Inquietud, palidez, confusión, oliguria, taquicardia, de 120- 140 lpm, piel fría Déficit de base 6- mmol/L
moderado 35-45 50-70 Letargia, sed de aire, colapso, anuria, taquicardia >140 lpm Déficit de base >10mmol/L 1.5-2 severo. En el momento que se haga diagnóstico de HPP, se debe activar código rojo e iniciar el manejo de forma temprana. Determinar la causa El personal médico debe determinar cuál es la causa de la HPP de forma rápida (cuatro T): a) Descartar trauma del canal del parto (desgarros perineales, vaginales y cervicales): colocando las valvas para la revisión del canal del parto. b) Descartar retención de tejido: revisar que placenta haya alumbrado de forma completa; realizar revisión manual de cavidad uterina; si la capacidad instalada lo permite se puede realizar ultrasonido de forma rápida, para evaluar presencia de restos ovulares.
c) Descartar ruptura uterina: revisión manual de cavidad, revisar cicatriz uterina previa en caso de parto vaginal poscesárea; palpación abdominal para descartar signos de irritación peritoneal. d) Descartar problemas de coagulación (trombina): indagar antecedentes; en caso que ya tenga exámenes reportados, revisar si hay plaquetopenia, fibrinógeno bajo o tiempos de coagulación prolongados. e) Descartar atonía uterina: palpar el fondo uterino para verificar si se encuentra contraído ya que puede existir atonía focal a nivel del segmento uterino, aunque se palpe contraído el fondo. f) Descartar inversión uterina: sospecha cuando, a través de la palpación abdominal, no se encuentra el fondo uterino y vía vaginal se observa tumoración piriforme de superficie regular. puede tener la placenta adherida. MANEJO HPP Para el manejo de la hemorragia posparto, las siguientes acciones deben ser realizadas de manera simultánea. Reposición hidroelectrolítica. El personal de salud del SNIS debe cumplir lo siguiente: a) Tomar en cuenta los objetivos de reanimación hídrica: Mantener PA sistólica mayor a 90 mmHg PA media mayor a 65 mmHg Diuresis mayor a 0.5 cc/kg/hora Llenado capilar menor de 2 segundos Temperatura mayor de 35 °C El parámetro por el que se activó el código ha mejorado y no hay sangrado. b) Administrar líquidos endovenosos, como primer escoge solución Hartmann, ya que la solución salina normal (SSN), se puede asociar a acidosis por los niveles de cloro. c) Calcular la dosis máxima de líquidos: 20 a 30cc/kg, administrarla en bolus de 500cc
Es de suma importancia el control del sangrado debido a que al final del embarazo, el flujo sanguíneo por las arterias uterinas oscila de 500 y 700 ml/min, lo cual corresponde a aproximadamente al 15% del gasto cardíaco. Por ello es de mucha importancia la detección oportuna, ya que en cuestión de minutos una mujer, puede deteriorarse significativamente, si no se inicia el manejo de forma temprana y el riesgo de complicaciones o muerte será muy alto. El personal de salud debe aplicar las medidas e intervenciones necesarias para controlar la hemorragia postparto como las siguientes: a) Ácido tranexámico: administrar 1 g EV en 10 minutos junto con úterotónicos y reposición de líquidos. Si persiste el sangrado tras 30 minutos, se puede repetir la dosis. Está contraindicado en coagulación intravascular diseminada (CID) o si la prueba de Lee White supera 8 minutos. Este fármaco deja de ser útil después de 3 horas de iniciada la HPP. b) Técnicas de compresión: entre ellas la técnica Zea que consiste en el pinzamiento vaginal de las arterias uterinas. Y la compresión bimanual que es la movilización del cuello uterino en dirección cefálica mientras que la otra mano del operador eleva el fondo uterino hacia el pubis para reducir el flujo sanguíneo. Es importante reconocer que estas intervenciones no resuelven la causa de la HPP sin embargo ayudan a: Detener el sangrado mientras se resuelve la causa, (cierran el flujo de sangre en las arterias uterinas). Permiten mantener estable hemodinámicamente a la mujer y reduce las probabilidades de resultados adversos. Manejo conservador (medidas de contención). Las medidas de contención para el manejo conservador, se deben aplicar intervenciones progresivas según recursos disponibles, entre ellas:
Taponamiento intrauterino con balón de silicona individual. El taponamiento intrauterino con balón de silicona consiste en llenar un balón con 300– ml de solución salina para comprimir el útero y controlar el sangrado. Se colocan compresas vaginales para evitar su expulsión y se registra el procedimiento en el expediente. Durante su uso, se administran antibióticos y analgesia. Debe retirarse antes de 24 horas si la paciente está estable. Si persiste el sangrado o hay hipovolemia, se pasa a manejo quirúrgico. En ausencia del balón, puede usarse uno improvisado (condón con sonda) Suturas comprensivas Estas suturas envuelven el útero y lo comprimen, como si fuera un vendaje interno. Esto ayuda a cerrar los vasos sanguíneos que están sangrando sin necesidad de retirar el útero. Sutura B-Lynch: se utiliza generalmente cuando hubo cesárea cuando haya histerectomía. Sutura de Hayman: se utiliza cuando el parto fue vaginal, sin abrir el útero. Histerectomía Se debe realizar en caso que las otras intervenciones no hayan resuelto el problema. Se debe cumplir antibiótico profiláctico pre quirúrgico: administrar 2 g EV de cefazolina si la mujer pesa menos de 120 kg o 3 g EV si pesa más de 120 kg. La dosis de cefazolina se debe repetir si durante el procedimiento se estima una pérdida sanguínea mayor a 1500 cc o si la cirugía pesa más de 4 horas. Manejo de complicaciones específicas. a) Retención placentaria: Diagnóstico si la placenta no se expulsa en 30 minutos. Realizar tracción controlada del cordón umbilical. Si no hay éxito, proceder a la extracción manual bajo sedoanalgesia en sala de operaciones. b) Inverción uterina: Reposición hídrica, uso de hemoderivados y técnicas de control del sangrado,
atienda a la paciente con sangrado. El procedimiento de valoración sigue el siguiente orden: estado del sensorio, perfusión, pulso y, finalmente, presión arterial. El grado de choque se determina según el parámetro más alterado. Ante la presencia de signos de choque y/o una estimación de pérdida sanguínea superior a 1000 mL, debe activarse el código rojo. Esta activación puede realizarse en cualquier área de atención, como urgencias, hospitalización, quirófano, sala de partos o recuperación, por lo que es indispensable contar con un mecanismo ágil y efectivo que garantice su comunicación inmediata al personal correspondiente. En el minuto cero, la activación del código debe implicar varias acciones en forma automática: Alerta al servicio de laboratorio y/o banco de sangre si está disponible en la institución. Alerta al servicio de transporte. Si la ambulancia está en la institución, debe permanecer allí mientras se resuelve el código; si no está, se debe contactar al centro regulador para avisar que se tiene un Código Rojo en proceso y enviar una ambulancia. Empezar a calentar los líquidos a 39°C. Debe estar claramente definido el funcionario que empezará a calentar los líquidos: se colocan por dos minutos en el microondas. Tiempo de 1 a 20 minutos, reanimación y diagnóstico La resucitación inicial del choque hemorrágico consiste en restaurar el volumen circulante mediante la canalización de dos venas periféricas con catéteres gruesos (#14 o #16) y la infusión rápida de soluciones cristaloides. Debe suministrarse oxígeno con la FIO ₂más alta posible, utilizando máscara de reservorio, ventury al 35–50% o cánula nasal a 4 L/min. Se deben tomar muestras de laboratorio para evaluar hemoglobina, hematocrito, plaquetas, coagulación y hemoclasificación. Si no se cuenta con laboratorio, las muestras deben conservarse para ser enviadas al transferir a la paciente. Debe administrarse un bolo inicial de 2000 mL de solución salina o Hartmann, clasificando el grado de choque y ajustando la reposición de líquidos de acuerdo con la evolución clínica,
con especial cuidado en pacientes con preeclampsia o enfermedades cardíacas. Es fundamental identificar la causa de la hemorragia según el trimestre de gestación o el posparto (apoyándose en la mnemotecnia de las 4 “T” para este último) e iniciar el manejo adecuado. Además, se debe evacuar la vejiga, dejar una sonda urinaria para control de diuresis, mantener la temperatura corporal con frazadas y, en casos de choque severo, iniciar transfusión de dos unidades de glóbulos rojos O negativo, o O Rh positivo si no hay disponibilidad inmediata. Finalmente, según la gravedad y recursos disponibles, se decidirá si continuar el manejo o referir a un centro de mayor complejidad, manteniendo informada a la familia en todo momento. Tiempo mayor a 60 minutos: manejo avanzado. Tras una hora de hemorragia e hipoperfusión, existe un alto riesgo de desarrollar coagulación intravascular diseminada (CID), por lo que es indispensable restaurar la coagulación antes de realizar cualquier procedimiento quirúrgico. Se debe establecer una vigilancia avanzada mediante la reevaluación de pruebas de coagulación (TP, TPT, fibrinógeno). Si se decide continuar el manejo de la paciente, debe contarse con recursos quirúrgicos, hemoderivados y acceso a cuidados intensivos; de lo contrario, debe trasladarse en condiciones óptimas a un centro de mayor nivel (III o IV). Si el sangrado persiste, en instituciones con los recursos necesarios, se pueden considerar intervenciones avanzadas como embolización selectiva, suturas de B-Lynch, ligadura de arterias uterinas o histerectomía. Además, se recomienda solicitar asesoría de hematología para el manejo de la CID. Antes de proceder a cirugía, es esencial corregir las alteraciones de la coagulación: Mantener plaquetas > 50,000/mL (cada unidad de 50 mL eleva entre 5,000–8,
Iniciar la tromboprofilaxis seis horas después del evento, utilizando heparina fraccionada (5,000 UI subcutánea cada 12 horas) o heparinas de bajo peso molecular (enoxaparina: 40 mg diarios si pesa menos de 80 kg; 60 mg diarios entre 80-100 kg; 40 mg cada 12 horas si pesa más de 100 kg), de acuerdo a la disponibilidad. Evaluar la necesidad de referir a la paciente a un hospital de mayor capacidad resolutiva si fuera necesario. Al momento del alta, si la mujer fue ingresada a UCI o a cuidados intermedios, debe programarse su control posparto con ginecología a los 7 y 40 días en consulta externa hospitalaria. Si no requirió UCI, el seguimiento también será a los 7 y 40 días, peroen el Primer Nivel de Atención.
