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Facultat de Psicologia
Departament de Personalitat, Avaluació i Tractament Psicològics
FOBIAS ESPECÍFICAS
- 26 de enero de Arturo Bados
- NATURALEZA ÍNDICE
- EDAD DE COMIENZO Y CURSO
- FRECUENCIA.................................................................................................................................
- PROBLEMAS ASOCIADOS
- GÉNESIS Y MANTENIMIENTO...................................................................................................
- EVALUACIÓN..............................................................................................................................
- Entrevista....................................................................................................................................
- Cuestionarios y autoinformes.....................................................................................................
- Cuestionarios generales de miedos
- Cuestionarios específicos de miedos.............................................................................................
- Autoinformes referidos al miedo justo antes o durante una situación temida...............................
- Cuestionarios de interferencia o discapacidad
- Autorregistros.............................................................................................................................
- Observación................................................................................................................................
- TRATAMIENTO PSICOLÓGICO................................................................................................
- Eficacia del tratamiento psicológico
- Tamaño del efecto, significación clínica y mantenimiento de los resultados
- Variables predictoras.....................................................................................................................
- Utilidad clínica
- Exposición en vivo
- Complementos de la exposición en vivo....................................................................................
- Tratamiento en una sola sesión
- Ideas de tratamiento para diversas fobias específicas
- Fobia a volar en avión...................................................................................................................
- Claustrofobia.................................................................................................................................
- Fobia a conducir............................................................................................................................
- Fobia a la sangre/inyecciones/heridas...........................................................................................
- Fobia dental...................................................................................................................................
- Fobia a animales............................................................................................................................
- Fobia a las alturas..........................................................................................................................
- Fobia a las tormentas.....................................................................................................................
Fobia al agua ................................................................................................................................. 64 Fobia a atragantarse y/o vomitar ................................................................................................... 65 Programa de mantenimiento....................................................................................................... 66
TRATAMIENTO MÉDICO .......................................................................................................... 67
PERSPECTIVAS DE TRATAMIENTO ....................................................................................... 68
LAS PESADILLAS Y LAS AVERSIONES ................................................................................. 70
Pesadillas.................................................................................................................................... 70 Aversiones.................................................................................................................................. 72
TABLAS ........................................................................................................................................ 72
REFERENCIAS ............................................................................................................................. 81
NATURALEZA
De acuerdo con el DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994/1995) en las fobias específicas se da un miedo intenso y persistente que es excesivo o irracional y es desencade- nado por la presencia o anticipación de objetos o situaciones específicos : animales, lugares cerrados, alturas, oscuridad, tormentas, vuelos, ver sangre, recibir inyecciones (intravenosas, mus- culares), intervenciones médicas (dentales, p.ej.), tragar alimentos sólidos, conducir un coche, aguas profundas. Conviene matizar que en la fobia a la sangre suelen aparecer náuseas y desvane- cimiento y no siempre se da el miedo. Como consecuencia de la exposición al estímulo fóbico, se produce una respuesta inmediata de ansiedad que puede llegar incluso a ataque de pánico; en los niños la ansiedad puede manifestarse mediante lloros, rabietas, inmovilidad o aferrarse a otra persona. Los adultos, pero no necesariamente los niños, reconocen que su miedo es excesivo o irracional.
Las situaciones fóbicas son evitadas o se soportan con ansiedad o malestar intensos. La evi- tación, anticipación ansiosa o malestar en las situaciones fóbicas interfieren marcadamente en la rutina normal de la persona o en sus actividades laborales, académicas o sociales, o existe un ma- lestar intenso por tener la fobia. Si la persona es menor de 18 años, la duración del problema debe ser de al menos 6 meses. Finalmente, la ansiedad/pánico o evitación asociados a las situaciones temidas no deben poder ser explicados mejor por otros trastornos mentales tales como tras- torno obsesivo-compulsivo (p.ej., miedo a la suciedad en alguien con obsesiones de contamina- ción), trastorno por estrés postraumático (p.ej., evitación de estímulos relacionados con un acon- tecimiento muy estresante), trastorno de ansiedad por separación (p.ej., evitación de ir a la escue- la), fobia social (p.ej., evitación de situaciones sociales por miedo a que resulten embarazosas), trastorno de pánico con agorafobia o agorafobia sin historia de trastorno de pánico.
El criterio de que la persona debe reconocer que su miedo es excesivo o irracional ha sido puesto en entredicho. Este criterio fue pensado para distinguir las fobias de los miedos deli- rantes. Sin embargo, hay un número significativo de personas que cumplen el resto de criterios para la fobia específica, pero que tienen poca conciencia de lo excesivo de sus miedos, aunque sus creencias no alcanzan el grado de delirio (Antony y Barlow, 2002).
En comparación al DSM-IV, los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10 (Orga- nización Mundial de la Salud, 1994/2000) requieren la presencia de síntomas de ansiedad (de la misma lista de 14 síntomas citada para el pánico) que se hayan manifestado en algún momento desde el inicio del trastorno. Además, la CIE-10 especifica que los síntomas de ansiedad deben limitarse a la situación temida o a la contemplación de la misma. Entre las posibles situaciones
infundado a una enfermedad, la búsqueda repetida de consejo y tranquilización médica y la evita- ción de situaciones que pueden conducir a pensar en la enfermedad o contraerla. En cambio, cuando los miedos implican sensaciones corporales múltiples y una diversidad de enfermedades, Marks habla de hipocondría.
La categoría diagnóstica de fobia específica incluye un gran número de fobias, las cuales no comparten necesariamente las mismas características clínicas ; de hecho se han hecho dis- tinciones entre diversas fobias específicas en cuanto a edad y tipo de comienzo, predominancia por sexos, patrón de respuesta fisiológica, experiencia emocional subjetiva, aprensión sobre los síntomas físicos o sobre aspectos externos de la situación, presencia de ataques de pánico inespe- rados, antecedentes familiares, curso y tipo de tratamiento indicado (Lipsitz et al., 2002; Menzies, 1996; Merckelbach et al., 1996; Sosa y Capafons, 1995). Se considera que la mayoría de las fo- bias específicas derivan de miedos básicos propios de la evolución filogenética de la especie humana tales como el miedo a los animales y el miedo al daño físico. Los tipos más frecuentes de mayor a menor son: situacional, ambiente natural, SIH, animal. La tabla 1 presenta los mie- dos más comunes en la infancia y adolescencia.
Los fóbicos específicos pueden temer un posible daño (accidente aéreo, mordedura, choque de automóviles, ahogarse, precipitarse al vacío, dolor intenso), pero también pueden estar preocu- pados por perder el control, hacer el ridículo, desmayarse, tener un ataque de pánico o expe- rimentar ciertas sensaciones (p.ej., dificultades para respirar en la claustrofobia; mareo, sensa- ción de desmayo y temblor de piernas en la fobia a las alturas; mareo y sensación de desmayo en la fobia a la SIH; sensación de irrealidad y temblor de brazos en la fobia a conducir). El miedo a las sensaciones físicas experimentadas parece más frecuente en la claustrofobia, en la fobia a las alturas y en la fobia a la SIH; en contraste con el trastorno de pánico, este miedo sólo aparece cuando se está en las situaciones temidas. Los ataques de pánico inesperados son más frecuen- tes en las personas con fobias situacionales (especialmente, claustrofobia) que en aquellas con fobias no situacionales.
- Los fóbicos a los animales temen especialmente a los movimientos de los animales (pe- rros, pájaros, serpientes, arañas, gatos, insectos voladores), sobretodo si son repentinos; también temen en los animales su apariencia física, los sonidos que emiten y sus propie- dades táctiles. Aparte del posible daño que ciertos animales pueden causar, otros miedos son perder el control, hacer el ridículo, hacerse daño al intentar escapar, tener un ataque cardíaco o, incluso, morir de miedo. En el caso de animales pequeños (roedores, insectos, arañas, serpientes) aparece tanto una reacción de miedo (al centrarse en un peligro perci- bido) como una sensación de asco o repugnancia. Aunque los datos son discordantes, la primera reacción parece ser la que predomina.
- En las fobias del tipo ambiente natural los pacientes temen sobretodo sufrir un daño o morir (Lipsitz et al., 2002). Las personas con fobia a las alturas pueden temer también el mareo.
- Los fóbicos a la sangre pueden temer el desmayo, perder el control, tener un ataque de pánico, el azoramiento o ridículo y un posible daño producido por el pinchazo y por el hecho de que la aguja se parta y quede dentro del cuerpo. Es también común la aprensión sobre las sensaciones físicas experimentadas (mareo, náuseas) y la sensación de asco o repugnancia; esta emoción parece ser más dominante que la de miedo.
- Los fóbicos dentales temen en especial los procedimientos invasores (pinchazo, taladro, cirugía, quemar encías, extracción de dientes). Hay un miedo al dolor y al daño y, según los casos, a tener un ataque de pánico. Los pacientes responden tensando los músculos más que con náuseas. La ansiedad puede aumentar la sensibilidad al dolor. La fobia den-
tal suele estar asociada a la fobia a la SIH. Puede haber con relativa frecuencia, aunque no es exclusiva de la fobia dental, una hipersensibilidad al reflejo de ahogo , la cual aparece sobretodo en varones. El ahogo se produce al introducir objetos en la boca o pre- sionar en la garganta, lo que impide la intervención médica. En casos graves, los estímu- los que provocan el ahogo se amplían: oír, oler o pensar sobre el dentista o estímulos re- lacionados, lavarse los dientes, abrocharse el cuello de la camisa, llevar cuellos altos, ser tocado en la boca o en la cara.
- Las fobias situacionales pueden presentarse tanto solas como formando parte del cuadro agorafóbico y algunos las han considerado, especialmente a la claustrofobia, como una forma moderada de este último trastorno. Los claustrofóbicos pueden presentar no sólo miedo a asfixiarse (por insuficiencia de aire, por bloqueo del acceso de aire o por una dis- función psicofisiológica) o a la restricción (no poder moverse, no poder salir de un sitio), sino también a volverse locos, perder el control o tener un ataque de pánico.
- Los fóbicos a conducir pueden informar miedo a tener un accidente, quedar heridos, quedar atrapados en un atasco, atropellar a alguien, ser objeto del enfado o crítica de otros conductores, tener un ataque de pánico o un infarto o desmayarse (Antony y Bar- low, 1997).
- Los fóbicos a volar en avión pueden temer uno o más de los siguientes aspectos: posibi- lidad de accidente (y, por tanto, de daño y muerte), estar encerrado en un sitio pequeño, inestabilidad del avión (y sensaciones molestas asociadas), altura, no tener el control, perder el control (gritar, volverse loco, desmayarse, sufrir un infarto), tener un ataque de pánico y "montar un número" en público.
- En las fobias esfintéricas Marks (1987/1991) ha distinguido dos tipos de problemas. Algunas personas sienten miedo o le es imposible orinar y/o defecar cuando hay otras personas cerca o hay alguien esperando fuera o creen que alguien puede acudir; esto es considerado por la mayoría no una fobia específica sino un tipo de fobia social, aunque esta situación temida parece no estar relacionada con otras situaciones temidas en la fobia social. Otros fóbicos tienen que orinar y/o defecar con excesiva frecuencia fuera de casa y evitan los lugares en los que no sea fácil ir al lavabo por temor a mojarse o ensuciarse encima. Las fobias sobre la micción son más frecuentes que sobre la defecación.
Por lo que respecta a la activación autónoma al encontrarse en la situación temida, la emo- ción de miedo está asociada a una activación del sistema nervioso simpático: taquicardia, palpita- ciones, aumento de la presión sanguínea, respiración acelerada, sudoración, menor actividad gas- trointestinal. En contraste, la emoción de asco está asociada a activación parasimpática: desacele- ración cardiovascular, disminución de la temperatura de la piel, boca seca, náuseas, dolor o males- tar en el estómago e incluso mareo.
En la fobia a la SIH son frecuentes el mareo , el sudor , la palidez , las náuseas (sin vómitos) y el desvanecimiento. A diferencia de las otras fobias, el patrón fisiológico de respuesta que se da en la fobia a la SIH es muy distinto. En concreto, en las otras fobias se produce un incremento de la presión sanguínea y del ritmo cardíaco ante el estímulo temido. En cambio en la fobia a la SIH se produce una respuesta difásica en la que el citado incremento es seguido en breve (de segun- dos a cuatro minutos) por una rápida caída de la presión sanguínea y del ritmo cardíaco (30- pulsaciones por minuto), lo cual puede conducir al desmayo caso de seguir en la situación fóbica sin hacer nada al respecto. No todos los fóbicos a la SIH presentan la respuesta difásica.
Las expectativas de peligro y la ansiedad facilitan la evitación de las situaciones temidas y, si esta no es posible la aparición de conductas de búsqueda de seguridad o conductas defensivas ,
FRECUENCIA
En el National Comorbidity Survey Replication , llevado a cabo con 9.282 estadounidenses adultos y con criterios del DSM-IV, la prevalencia anual fue 8,7% y la global (tener el trastorno en algún momento de la vida), 12,5%. El 21,9% de los casos fueron graves, el 30,0% moderados y el 48,1%, leves. Se estima que hasta los 75 años un 13,2% habrá desarrollado el trastorno (Kess- ler, Berglund et al., 2005; Kessler, Chiu et al., 2005). En otro estudio con 43.093 americanos ( Na- tional Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions ), la prevalencia anual fue 7,1% (4,6% en varones y 9,5% en mujeres) y la global, 9,4% (6,2% en varones y 12,4% en mujeres ) (Stinson et al., 2007). El riesgo de presentar fobias específicas fue mayor en mujeres, menores de 65 años y personas con ingresos que no fueran muy altos; y menor en asiáticos e hispanos (Stin- son et al., 2007). Entre 2.064 mujeres alemanas jóvenes (Becker et al., 2007), la prevalencia ac- tual, anual y global de las fobias específicas fue 9,9%, 10,0% y 12,8%, datos casi idénticos a los obtenidos en el estudio americano.
Prevalencias más bajas han sido halladas en un estudio realizado en seis países europeos (entre ellos España) con 21.425 adultos, mediante entrevista y con criterios del DSM-IV (ESE- MeD/MHEDEA 2000 Investigators, 2004). La prevalencia anual de las fobias específicas fue 3,5% (1,9% en varones y 5,0% en mujeres) y la global, 7,7% (4,9% en varones y 10,3% en muje- res).
Considerando los diversos tipos de fobias específicas , los datos de prevalencia global obte- nidos en el National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions (Stinson et al.,
- fueron: ambiente natural (5,9%), situacional (5,2%), animal (4,7%) y SIH (4,0%). Más detalladamente: animal (4,7%), alturas (4,5%), lugares cerrados (3,2%), volar en avión (2,9%), estar dentro o sobre el agua (2,4%), ir al dentista (2,4%), ver sangre o recibir una inyección (2,1%), visitar un hospital o estar en el mismo (1,4%), tormentas, rayos o relámpagos (2,0%), estar en una muchedumbre (1,6%), viajar en autobús, coche o tren (0,7%). El número medio de situaciones temidas fue 3,1; el 28,9%, 21,2%, 15,9% y 11,4% temieron y evitaron una, dos, tres y cuatro situaciones respectivamente. Becker et al. (2007) presentan datos de prevalencia actual, anual y global para diversos tipos de fobias específicas en mujeres alemanas jóvenes.
Bienvenu y Eaton (1998) hallaron una prevalencia global de la fobia a la sangre/inyeccio- nes/dentistas del 3,5%. La prevalencia global fue del 0,8% para el miedo a la sangre, del 1,6% para el miedo a las inyecciones y del 2,7% para el miedo a los dentistas.
Ehring, Ehlers y Glucksman (2006) han observado que el 30,7% de las personas que piden ayuda tras haber sufrido un accidente de tráfico cumplen criterios de fobia específica y no de tras- torno por estrés postraumático. Tres factores que predicen la fobia específica son el miedo durante el accidente, las creencias erróneas sobre las probabilidades de sufrir un nuevo accidente y la pre- sencia de conductas de búsqueda de seguridad.
En niños, la prevalencia ha solido ir del 2,5 al 9% (Bragado et al., 1996), aunque hay trabajos que han encontrado cifras más altas. En un estudio con adolescentes de 12 a 17 años y criterios DSM-IV, la prevalencia global fue del 3,5% (2,4% en varones y 4,2% en mujeres) (Essau, Con- radt y Petermann, 2000).
La mayoría de los fóbicos específicos son mujeres : el 65% en la prevalencia global y anual: dos mujeres por cada hombre (Stinson et al., 2007). Por fobias concretas, el 75-90% en los tipos animal, situacional y ambiente natural (un 55-70% en la fobia a las alturas). El 55-70% en el tipo SIH (American Psychiatric Association, 1994/1995). Sin embargo, Fredrikson et al. (1996) no hallaron diferencias entre sexos en estos dos últimos tipos de fobias ni en la fobia a volar o a los dentistas. La fobia a los animales es la más frecuente entre las mujeres y la fobia a las alturas,
entre los hombres (Curtis et al., 1998).
La prevalencia de las fobias específicas no parece variar según que el entorno sea urbano o rural (Antony y Barlow, 2002). En cambio, son más frecuentes en personas de 18 a 59 años en comparación con las de 60 o más (Kessler, Berglund et al., 2005).
En un estudio se ha visto que en comparación con los familiares de primer grado de personas sin trastornos, hay un mayor riesgo de fobias específicas a lo largo de la vida en los familiares de primer grado de los fóbicos específicos que buscan tratamiento (9% contra 31%) (véase Hette- ma, Neale y Kendler, 2001).
PROBLEMAS ASOCIADOS
A diferencia de otras fobias y trastornos de ansiedad, los problemas psicopatológicos (p.ej., ansiedad generalizada, depresión) asociados con las fobias específicas, consideradas como diag- nóstico principal, son menos frecuentes. Brown et al. (2001) hallaron que de 110 pacientes con fobia específica (principalmente de tipo situacional), sólo el 34% presentaron algún trastorno co- mórbido actual del Eje I. El 33%, 27% y 10% recibieron respectivamente al menos un diag- nóstico adicional actual de trastornos de ansiedad o depresivos, trastornos de ansiedad y trastor- nos depresivos (los porcentajes fueron 56%, 45% y 36% para diagnósticos actuales o pasados). Los diagnósticos actuales más frecuentes fueron otras fobias específicas (15%), fobia social (9%), trastorno de pánico con agorafobia (5%) y trastorno de ansiedad generalizada (5%; 7% sin tener en cuenta el criterio de que el trastorno no ocurriera exclusivamente durante un trastorno afecti- vo). Sólo un 3% y un 4% de los pacientes presentaron depresión mayor y distimia, respectivamen- te. Las fobias específicas (principalmente de tipo situacional, que son las que suelen comenzar más tarde) tendieron a preceder a otros trastornos de ansiedad y afectivos con las excepciones de la fobia social (que tendieron a aparecer antes) y el trastorno de ansiedad generalizada (con igual probabilidad de precederlas y seguirlas).
Es probable que la comorbilidad sea más elevada en los fóbicos específicos que presentan fobias situacionales que en los que presentan otro tipo de fobias (animal, SIH) (Brown et al., 2001). Por otra parte, cuanto mayor es el número de miedos específicos que un fóbico específico tiene, mayor es la probabilidad de que presente uno o más del resto de trastornos de ansiedad (Curtis et al., 1998). En niños, la fobia específica se asocia frecuentemente con trastorno de ansie- dad por separación y con el antiguo trastorno de hiperansiedad (Sandín, 1997).
GÉNESIS Y MANTENIMIENTO
Ha sido frecuente la propuesta de tres modos, no excluyentes, en que las fobias específicas pueden ser adquiridas: condicionamiento clásico, aprendizaje observacional y transmisión de in- formación. La importancia de estos modos varía según las fobias consideradas y la investigación empírica de calidad es escasa hasta el momento (Bados, 1998; Barlow, 1988, 2002; Beck y Clark, 1997; Merckelbach et al., 1996; Rachman, 1990, 1991; Sandín, 1995). En primer lugar, aunque probablemente lo menos frecuente en muchas fobias si nos atenemos a los informes retrospectivos de los pacientes (véase, p.ej., Lipsitz et al., 2002), una persona ha podido tener una o más expe- riencias negativas directas con estímulos que tienen una alta probabilidad de convertirse en fó- bicos. La gravedad y frecuencia de estas experiencias negativas (accidente de coche, mordedura de animal, atragantamiento con un hueso, largo encierro en un ascensor, desmayo o casi desmayo ante la sangre, etc.), el menor número de experiencias seguras previas con los estímulos poten- cialmente fóbicos (menor inhibición latente) y una exposición poco frecuente a la situación tras la
ligero a conducir; pero si posteriormente un amigo muere en un accidente grave (o incluso si se sufre una experiencia aversiva no relacionada, tal como ser atracado), esto aumentará la aversivi- dad del valor del estímulo incondicional almacenado en la memoria e incrementará el miedo a conducir. Finalmente, los elevados niveles de estrés pueden aumentar la reacción de la persona a las experiencias negativas directas, al aprendizaje observacional y a la transmisión de información amenazante.
Barlow (1988, 2002) ha propuesto una vía de adquisición que implica un proceso de asocia- ción errónea o condicionamiento supersticioso a partir de la experiencia de falsas alarmas: la persona experimenta pánico, ansiedad o sensaciones somáticas similares a las de ansiedad en cier- tas situaciones no peligrosas que, muy especialmente si están predispuestas biológica o social- mente a ser temidas, pasan a suscitar miedo o alarma aprendida; pero la alarma inicial ha sido provocada por acontecimientos estresantes –tales como conflictos familiares, maritales o labora- les– que la persona no ha sabido o podido manejar o por otros factores (problemas médicos, cam- bios hormonales, hipoglucemia, fármacos/drogas). Algunos autores (Forsyth y Eiffert, 1996), pero no otros (Menzies y Clarke, 1995a) consideran este proceso como un ejemplo de condiciona- miento clásico; los primeros arguyen que lo fundamental en este no es la asociación de un estímu- lo neutro con un estímulo incondicional doloroso o traumático, sino la asociación del estímulo neutro con una respuesta corporal intensa negativamente valorada. Estas dos formas diferentes de entender el condicionamiento clásico explican por qué el porcentaje de pacientes que reconocen una experiencia traumática directa en el origen de sus fobias varía tanto según los estudios.
Las fobias específicas podrían aparecer en personas sin condiciones predisponentes si las experiencias negativas (ya sean directamente experimentadas, observadas y/o transmitidas) o las reacciones de alarma son particularmente extremas. Sin embargo, se cree que, por lo general, se requiere además la interacción de dichas experiencias o reacciones de alarma con otras con- diciones (vulnerabilidad biológica, vulnerabilidad psicológica), de modo que la persona aprende a responder con miedo y ansiedad desproporcionados ante ciertos estímulos y desarrolla una apren- sión o expectativa ansiosa a encontrarse con la situación fóbica y a experimentar las respuestas condicionadas de miedo. Esta aprensión ansiosa implica un procesamiento defectuoso de la infor- mación (p.ej., sobrestimación de las consecuencias aversivas, inferencia de peligro a partir de síntomas de ansiedad) junto con un gran afecto negativo. La respuesta de la persona está asimis- mo moderada por factores como las habilidades de afrontamiento y el apoyo social , de forma que estos influirán en el posible surgimiento de la fobia y/o en su mantenimiento o superación.
La vulnerabilidad biológica consiste en una hipersensibilidad neurobiológica al estrés gené- ticamente determinada. Ciertas personas pueden tener un sistema nervioso autónomo lábil o inestable y esta podría ser la principal carga genética o congénita de las fobias específicas, ya que, por lo general, los familiares afectados tienden a compartir la vulnerabilidad ansiosa, pero no el tipo de fobia o estímulo temido; una excepción a esto último es la fobia a la sangre. Los grandes porcentajes de gemelos monocigóticos no concordantes en el tipo de fobia específica estudiada (78-84%) y de familiares de primer grado no afectados (70%) encontrados en estudios con fóbicos específicos muestran la fuerte influencia de los factores no genéticos. De todos modos, conviene tener en cuenta los datos de Kendler, Karkowski y Prescott (1999) con 854 pares de gemelas. Es- tos datos indican una heredabilidad total del 59%, 47% y 46% para la fobia a la SIH, fobias ani- males y fobias situacionales respectivamente; el resto de la influencia vendría explicado por facto- res ambientales específicos para cada individuo; los factores ambientales familiares (compartidos) tendrían poco peso. En un estudio posterior con 4.662 pares de gemelos de 6 años, Bolton et al. (2006) estimaron una heredabilidad del 60% para el trastorno de fobias específicas y del 80% para la sintomatología; la varianza restante vendría explicado por factores ambientales no compartidos.
En cuanto a la vulnerabilidad psicológica , puede definirse como la sensación de que las situaciones amenazantes y/o las reacciones a las mismas son impredecibles y/o incontrolables
basada en la experiencia pasada. Posibles factores de vulnerabilidad serían: ausencia de una histo- ria de experiencias previas de control en las situaciones temidas o de experiencias previas no aversivas con los estímulos potencialmente fóbicos (inhibición latente), experiencia, observación o información negativa previa sobre los estímulos temidos, estilo educativo sobreprotector por parte de los padres [el cual puede interactuar con factores temperamentales del niño (Rapee, 1997)], sucesos traumáticos en la infancia (p.ej., maltrato físico, abuso sexual), ciertos rasgos de personalidad (dependiente, límite), abuso/dependencia de alcohol actual o reciente, historia de trastornos psiquiátricos y sucesos estresantes o acontecimientos vitales negativos previos a la ex- periencia negativa, especialmente si son muy adversos (muerte de un familiar querido, enferme- dad grave).
Otra variable señalada por Sandín (1997) es la susceptibilidad a la ansiedad (miedo a los síntomas de la ansiedad basado en creencias de que estos síntomas tienen consecuencias nocivas tales como enfermedad física o mental, pérdida de control, azoramiento o ansiedad adicional). Los datos son contradictorios sobre que la susceptibilidad a la ansiedad sea mayor en los fóbicos espe- cíficos que en sujetos controles no ansiosos (Antony y Barlow, 2002). También hay resultados discordantes sobre si la susceptibilidad a la ansiedad es mayor en las fobias específicas situaciona- les y en la fobia a las alturas que en las otras fobias específicas, aunque cuando se han hallado diferencias, han ido en esta dirección (Antony y Barlow, 2002).
En el caso de los fóbicos a la sangre y, en menor extensión, los fóbicos a los animales “re- pugnantes” otro factor de vulnerabilidad sería la susceptibilidad al asco , medida mediante auto- informes (véase, p.ej., Haidt, McCauley y Rozin, 1994 o Olatunji et al., 2007, que presentan la Escala de Emoción de Asco) o a través de la disposición a comer ciertos alimentos “contamina- dos” por contacto con estímulos repugnantes. Esta susceptibilidad al asco, en cuya transmisión pueden estar implicados factores genéticos y de modelado familiar (Davey, Forster y Mayhew, 1993), puede mediar las conductas de evitación o rechazo a través del miedo a la infección o con- taminación (Sawchuk et al., 2000). La susceptibilidad al asco puede ser específica (centrada en los estímulos fóbicos), pero también generalizada (centrada en otros estímulos no relacionados con la fobia); por el momento sólo hay un apoyo parcial para esta última en el caso de la fobia a la SIH (Koch et al., 2002) mientras que no parece darse en los fóbicos a las arañas (Antony y Bar- low, 2002).
Algunos autores (Woody y Teachman, citado en Koch et al., 2002) han sugerido que el mie- do y el asco se intensifican mutuamente y ambos favorecen la evitación. Sin embargo , Thorpe y Salkovskis (1998) concluyen a partir de sus datos que no parece que la susceptibilidad generali- zada al asco juegue un papel importante en la génesis y mantenimiento de las fobias específicas. Según estos autores, lo que ocurre simplemente es que cuando los estímulos normalmente asocia- dos con el asco se convierten en estímulos fóbicos, la respuesta de asco se intensifica. Así pues, el miedo intensificaría el asco, pero este no aumentaría el miedo. Esta conclusión ha sido puesta en tela de juicio por de Jong et al. (2000). Otros autores han señalado que los niveles elevados de asco predisponen a interpretar la información potencialmente ansiógena de forma más amenazante y a mantener el nivel de ansiedad.
Van Overveld et al. (2006) han señalado que muchos estudios hablan de susceptibilidad al asco, pero han medido realmente propensión al asco. Esta última es la tendencia a responder con asco, mientras que la susceptibilidad al asco es la tendencia a preocuparse por sentir asco y por las consecuencias de este. Dichos autores han elaborado una escala revisada para medir ambos constructos y han hallado que la propensión al asco predice el miedo a las arañas, mientras que los dos constructos predicen el miedo a la sangre. Además, entre las personas con este último miedo, aquellos con historia de desmayo ante la sangre/inyecciones puntúan más alto en ambos construc- tos que los que nunca se han desmayado.
Al igual que las conductas de evitación, las conductas defensivas ayudan a mantener las expectativas de peligro. Ambos tipos de conductas impiden la disconfirmación de las interpreta- ciones de amenaza ya que por una parte previenen el procesamiento de las amenazas percibidas y por otra la persona cree que ha evitado las consecuencias temidas gracias a las conductas pertinen- tes (“no tengo un accidente porque agarro fuertemente el volante”). También ayudan a mantener las expectativas de peligro ciertos errores cognitivos : atribuir erróneamente a la suerte que no haya ocurrido nada o fijarse sólo en la información que confirma las propias creencias y pasar por alto la información contraria a las mismas.
Nuevos episodios de ocurrencia de consecuencias aversivas en la situación temida o la observación o conocimiento de las mismas en otros ayudan a mantener las conductas fóbicas. También puede contribuir a esto último la ocurrencia de eventos estresantes en la vida de la per- sona. Finalmente, la fobia tiene una serie de consecuencias negativas , tales como la interferencia en el funcionamiento laboral, académico, familiar, social o de ocio de la persona, o en la salud física de esta en el caso de la fobia a la SIH (se evitan análisis o cuidados médicos necesarios), de la fobia dental o de la fobia a atragantarse (se ingieren sólo ciertos alimentos o se evita tomar me- dicación oral). Estas consecuencias negativas pueden conducir a la búsqueda de ayuda para redu- cir o eliminar el problema. La figura 1 proporciona una representación esquemática de un modelo explicativo del mantenimiento de las fobias específicas.
EVALUACIÓN
La finalidad de este apartado es la de ofrecer algunos ejemplos de instrumentos útiles de eva- luación clasificados en cuatro métodos básicos: entrevista, cuestionarios/autoinformes, autorregis- tros y observación. No se mencionarán las ventajas y desventajas de estos métodos y el modo de aplicarlos, ya que estas cuestiones se suponen conocidas. De todos modos, conviene recordar que se aconseja llevar a cabo una evaluación multimétodo. Antony, Orsillo y Roemer (2001) y Muñoz et al. (2002) describen una serie de instrumentos junto con sus propiedades psicométricas; tam- bién Bados (1998), McCabe, Antony y Ollendick (2005) y Méndez y Macià (1994) citan cuestio- narios para fobias específicas. A continuación se exponen los instrumentos más importantes. Para las entrevistas diagnósticas, cuestionarios y sistemas de observación presentados, existen datos que avalan su fiabilidad y validez.
ENTREVISTA
Un modelo de entrevista diagnóstica siguiendo los criterios del DSM-IV es la Entrevista para los Trastornos de Ansiedad según el DSM-IV ( ADIS-IV ) de Brown, DiNardo y Barlow (1994). Esta entrevista dura de una a dos horas y evalúa los diferentes trastornos de ansiedad a un nivel no solamente diagnóstico, Además, contiene secciones para evaluar los trastornos del estado de ánimo, la hipocondría, el trastorno por somatización, el trastorno mixto de ansiedad-depresión y los trastornos de abuso/dependencia de sustancias psicoactivas. En todos estos casos, la evalua- ción puede hacerse sólo en el presente o también en el pasado, según el modelo de entrevista que se emplee de los dos existentes. También se incluyen unas pocas preguntas de cribado sobre sín- tomas psicóticos y de conversión, y sobre la historia familiar de trastornos psicológicos. La última sección aborda la historia de tratamiento psicológico y psiquiátrico y la historia médica del clien- te. Finalmente, se incluyen las escalas de Hamilton para la ansiedad y la depresión.
Una adaptación de esta entrevista para niños y adolescentes es la Entrevista para los Tras- tornos de Ansiedad en Niños ( ADIS-C ) de Silverman et al. (1996, citado en Sandín, 1997). La Evaluación Psiquiátrica para Niños y Adolescentes de Angold et al. (1995, citado en Sandín,
- permite evaluar todos los trastornos psicopatológicos. Otras entrevistas estructuradas para niños, que al igual que las dos anteriores incluyen versiones para padres, son comentadas por San- dín (1997). Un ejemplo adicional de entrevista estructurada para miedos infantiles es la Entrevis- ta sobre Miedos, Estrategias y Respuestas de los Hijos (Pelechano, 1981). Otro ejemplo de entrevista esquemática para problemas infantiles (no sólo miedos) puede verse en King, Hamilton y Ollendick (1988). Rubio, Cabezuelo y Castellano (1996) presentan una entrevista sobre el mie- do a volar, que puede emplearse también como cuestionario.
En general, y al igual que con otros trastornos, con la entrevista clínica debe obtenerse infor- mación sobre los siguientes aspectos :
- Situaciones temidas y evitadas.
- Conductas problemáticas a nivel cognitivo (p.ej., expectativas de peligro), motor (p.ej., evitación, conductas defensivas), autónomo (p.ej., palpitaciones) y emocional (p.ej., mie- do), incluyendo su intensidad, frecuencia y/o duración.
- Condiciones que agravan o reducen el problema (p.ej., movimientos bruscos del animal, tipo de avión). Antony, Craske y Barlow (1995) presentan listados de variables y situa- ciones que afectan al miedo en diversos tipos de fobias: a la sangre, inyecciones, médi- cos, intervenciones dentales, lugares cerrados, animales, alturas, conducir, volar en avión, tormentas y agua.
- Variables situacionales y personales que mantienen las conductas problemáticas, incluida aquí la interrelación entre estas últimas.
- Interferencia del problema en la vida, trabajo, estudios, familia y actividades sociales de la persona.
- Historia y fluctuaciones del problema.
- Intentos realizados para superar el problema y resultados logrados.
- Motivación, expectativas (de tratamiento y de resultados) y objetivos del cliente.
- Recursos y limitaciones del cliente.
- Otros problemas que pueda presentar el cliente.
CUESTIONARIOS Y AUTOINFORMES
De entre los siguientes cuestionarios es frecuente emplear un inventario general de miedos, un cuestionario dirigido a la fobia específica del cliente y el termómetro de miedo. Otros cuestio- narios particularmente útiles son el Inventario de Conductas-Objetivo, la Jerarquía Individualiza- da de Situaciones Temidas y el Cuestionario de Interferencia.
Cuestionarios generales de miedos
Inventario de Reconocimiento de Miedos III ( Fear Survey Schedule III, FSS-III ; Wolpe y Lang, 1977). Consiste de una lista de 108 estímulos (objetos, animales o situaciones) potencial- mente ansiógenos; existen diversas versiones que oscilan entre los 52 y los 122 ítems. El cliente debe valorar el grado de perturbación que le produce cada uno de ellos empleando una escala de 1 (en absoluto) a 5 (muchísimo). Este cuestionario no evalúa sólo miedos presentes en personas con fobias específicas, sino también otros. Se han identificado cinco factores en diversos países del mundo: miedos sociales, miedos agorafóbicos, miedo a la muerte/heridas físico/enferme- dad/sangre/procedimientos quirúrgicos, miedo a animales inofensivos y miedo a escenas sexua- les/agresivas; otro factor menos frecuente ha sido eventos naturales (agua, ruido, oscuridad). La versión de 52 ítems de este cuestionario puede verse en Arrindell et al. (2003), la de 66, en Arrin- dell et al. (1991); la de 72, en Comeche, Díaz y Vallejo (1995); la de 89, en Wolpe (1973/1977); y la de 122, en Méndez y Macià (1994). Existe también una versión de 51 ítems, el FSS-II de Geer (1965, citado en Antony, Orsillo y Roemer, 2001) valorados de 0 a 6 según el grado de miedo que
luación del rendimiento, g) separarse de los padres, h) contacto físico, i) fenómenos naturales, y j) médicos. Se obtiene una puntuación de miedos físicos (suma de a, c, d, i, j ), otra de miedos socia- les (suma de b, e, f, g ) y una puntuación total a partir de la suma de las otras dos. El miedo al con- tacto físico no contribuye a ninguna puntuación.
Escalas de Respuesta ante Estímulos Fóbicos ( Phobic Stimuli Response Scales, PSRS ; Cutshall y Watson, 2004). Evalúa la respuesta de miedo ante una diversidad de situaciones. Cons- ta de 46 ítems valorados de 1 a 4 según el grado en que se está de acuerdo con ellos. Presenta cin- co subescalas moderadamente correlacionadas: sangre-inyecciones (10 ítems), daño corporal ( ítems; incluye también miedo a la enfermedad/muerte y miedo al ambiente natural), social ( ítems), animal (8 ítems) y confinamiento físico (9 ítems). El instrumento no ha sido estudiado en población clínica. Los ítems abreviados pueden consultarse en el artículo original.
Escala de Ansiedad Infantil de Spence ( Spence Children’s Anxiety Scale, SCAS ; Spence, 1998). Consta de 44 ítems, valorados según una escala de frecuencia de 0 a 3, los cuales preten- den evaluar un amplio espectro de síntomas de ansiedad. Treinta y ocho ítems hacen referencia a síntomas específicos de ansiedad y 6 son ítems positivos de relleno para reducir el sesgo de res- puesta negativo; no cuentan para la puntuación total. Aparte de esta, pueden calcularse seis sub- puntuaciones que corresponden a seis factores de primer orden correlacionados entre sí que car- gan en un factor de segundo orden denominado ansiedad en general. Las seis subpuntuaciones son ansiedad por separación (6 ítems), pánico/agorafobia (9 ítems), fobia social (6 ítems), miedo al daño físico (5 ítems; corresponde a fobias específicas), problemas obsesivo-compulsivos (6 ítems) y ansiedad generalizada (6 ítems).
Cuestionario para Trastornos Emocionales Infantiles Relacionados con la Ansiedad – Revisado ( Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders – Revised, SCARED-R ; Muris et al., 1999, 2001). Consta de 66 ítems que valoran de 0 a 2 la frecuencia de diversos síntomas de ansiedad. Aparte de una puntuación total, se obtienen puntuaciones en 9 subescalas: trastorno de ansiedad generalizada (13 ítems), trastorno de ansiedad por separación (12 ítems), fobia social ( ítems), trastorno de pánico (13 ítems), trastorno obsesivo-compulsivo (9 ítems), fobia específica (tipo animal, 3 ítems), fobia específica (tipo sangre-inyección-daño, 7 ítems) y fobia específica (tipo situacional-ambiental, 3 ítems).
Cuestionario de Miedos ( Fear Questionnaire, FQ ; Marks y Mathews, 1979). Es un cuestio- nario de 22 ítems que proporciona cuatro medidas: 1) Nivel de evitación (0-8) respecto a la fobia o miedo principal del cliente descrito con sus propias palabras. 2) Puntuación total del nivel de evitación (0-8) de 15 situaciones, las cuales se dividen en tres subescalas de cinco ítems cada una: agorafobia, fobia social y fobia a la SIH. Así pues, hay tres puntuaciones parciales y una global.
- Escala de Ansiedad-Depresión; cinco ítems en los que el cliente valora su nivel de preo- cupación (0-8) respecto a cinco problemas no fóbicos comunes en los pacientes fóbicos. 4) Medi- da global de los síntomas fóbicos; el cliente valora (0-8) el grado de perturbación/incapacitación producido por todos los síntomas fóbicos o miedos en general. Además de los 22 ítems descritos, presenta dos más de tipo abierto: uno para otras situaciones evitadas y otro para otros sentimientos en la escala de Ansiedad-Depresión. El cuestionario puede consultarse en Comeche, Díaz y Valle- jo (1995), en Mathews, Gelder y Johnston (1981/1985) y en Méndez y Macià (1994).
Cuestionarios específicos de miedos
Inventario de Conductas-Objetivo. Se trata de un cuestionario individualizado en el que el cliente especifica cinco conductas que le gustaría realizar normalmente y que supondrían una me- jora significativa en su vida cotidiana. Para cada conducta se califica su grado de dificultad (1-10), la medida en que se evita (1-6) y el miedo que produce (1-6). Es posible que alguna de estas cali-
ficaciones sea redundante. Puede consultarse en Echeburúa y de Corral (1995). También en Bote- lla y Ballester (1997), los cuales sólo emplean las calificaciones de evitación y temor (de 0 a 10) y añaden una nueva de la incapacidad global producida por el miedo en la vida cotidiana. Bados (2000) presenta otra versión con calificaciones de autoeficacia, evitación y temor (de 0 a 8).
Jerarquía Individualizada de Situaciones Temidas. Se han utilizado jerarquías de 5 a 15 ítems –que deben estar específicamente definidos– y escalas de puntuación de 0-8, 0-10 ó 0- para valorar la ansiedad producida por cada situación y/o el grado en que se evita la misma. Un ejemplos puede verse en Antony, Craske y Barlow (1995, pág. 55). Es importante que los ítems elaborados sean representativos de las diferentes situaciones temidas por la persona, sean perti- nentes para esta y cubran los diferentes niveles de ansiedad. Los mismos ítems de la jerarquía individualizada pueden usarse para medir la autoeficacia percibida de la persona. Este tendría que valorar cuán capaz (0-8) se cree de poder realizar él solo cada actividad si tuviera que hacerlo en ese momento. Al igual que el Cuestionario de Conductas-Objetivo, la Jerarquía Individualizada es útil de cara a la planificación del tratamiento.
Cuestionario de Claustrofobia ( Claustrophobia Questionnaire, CLQ ; Radomsky et al., 2001). Es un cuestionario de 26 ítems valorados de 0 (nada ansioso) a 4 (extremadamente ansio- so). Evalúa dos tipos de miedos claustrofóbicos: miedo a la restricción de movimientos y miedo a ahogarse. Puede ser útil en diversas áreas: claustrofobia, miedo a volar, accidentes de coche, pro- cedimientos médicos que impliquen inmovilización (p.ej., resonancia magnética). El instrumento puede consultarse en Caballo (2005) y Martínez, García y Botella (2003) y, en inglés, en la fuente original y en Antony, Orsillo y Roemer (2001).
Cuestionario de Situaciones Claustrofóbicas ( Claustrophobia Situations Questionnaire; CSQ ; Febbraro y Clum, 1995). Mide la ansiedad y evitación relacionadas con situaciones claus- trofóbicas especificas. Consta de 42 ítems y la persona valora de 1 a 5 tanto el grado de ansiedad como el de evitación asociado con cada situación. El paciente puede añadir además otras situacio- nes. Hay dos subescalas de ansiedad (miedo al entrampamiento, con 19 ítems, y miedo al confi- namiento físico, con 16 ítems) y dos de evitación (evitación de lugares atestados, con 17 ítems, y evitación del confinamiento físico, con 15 ítems). No hay datos sobre validez. El instrumento puede consultarse en inglés en Antony, Orsillo y Roemer (2001).
Cuestionario de Cogniciones Claustrofóbicas ( Claustrophobia General Cognitions Ques- tionnaire; CGCQ ; Febbraro y Clum, 1995). Evalúa las cogniciones asociadas a situaciones claus- trofóbicas. La persona comienza escribiendo algunas situaciones en las que experimenta claustro- fobia. Luego, califica de 1 a 5 cuán probablemente ocurriría cada una de 26 consecuencias temi- das. El paciente puede añadir además otras cogniciones. Se han identificado tres subescalas: mie- do a perder el control (9 ítems), miedo a ahogarse (8 ítems) y miedo a la imposibilidad de escapar (8 ítems). No hay datos sobre validez. El instrumento puede consultarse en inglés en Antony, Or- sillo y Roemer (2001).
Cuestionario de Acrofobia ( Acrophobia Questionnaire, AQ ; Cohen, 1977, citado en Anto- ny, Orsillo y Roemer, 2001). Consta de 40 ítems dirigidos a evaluar la ansiedad y la evitación referidas a 20 situaciones diferentes relacionadas con las alturas. Cada una de estas situaciones es valorada primero de 0 a 6 según la ansiedad que produce y después de 0 a 2 según el grado en que se evita. El instrumento puede consultarse en Caballo (2005) y, en inglés, en Antony, Orsillo y Roemer (2001).
Escala de Miedo a Volar (EMV; Sosa et al., 1995). Se aconseja pasarla junto con la Escala de Expectativas de Peligro y Ansiedad para el Miedo a Volar. Consta de 20 ítems sobre situacio- nes relacionadas con volar en avión y que la persona debe valorar por medio de una escala de cinco puntos según el grado de ansiedad que le producen. Presenta tres subescalas de 4, 8 y 9
gre/heridas/mutilación, aversión a los procedimientos médicos, miedo a los objetos cortantes y miedo a las inyecciones y extracciones de sangre. El instrumento puede consultarse en inglés en Antony, Orsillo y Roemer (2001).
Inventario de Miedos al Hospital (Melamed y Siegel, 1975, citado en Méndez, 1999). Consta de 25 ítems, la mayoría relacionados con miedos médicos y otros de relleno. Cada ítem es valorado de 1 a 5 según el grado de miedo que suscita. Puede consultarse en Méndez (1999).
Cuestionario de Miedos Médicos ( Medical Fear Survey, MFS ; Kleinknecht, Thorndike y Walls, 1996; Kleinknecht et al., 1999). En su versión final consta de 50 ítems valorados de 0 a 4 según el grado en que se experimenta miedo a situaciones de tipo médico tales como dar sangre, ver heridas, agujas hipodérmicas, ver operaciones o mutilaciones, etc. Tiene cinco factores de 10 ítems cada uno: miedo a los cuerpos mutilados, miedo a la sangre, miedo a las inyecciones hipo- dérmicas y extracciones de sangre, miedo a los objetos cortantes y miedo a los exámenes médicos y síntomas físicos. Una limitación de este inventario es que no incluye ítems de asco o repugnan- cia. Tampoco ha sido validado por el momento en muestras clínicas. El instrumento puede consul- tarse en Caballo (2005) y, en inglés, en Antony, Orsillo y Roemer (2001) y en Corcoran y Fischer (2000).
Cuestionario de Evitación Médica ( Medical Avoidance Survey, MAS ; Kleinknecht, Thorn- dike y Walls, 1996). Contiene 21 ítems valorados de 1 a 5 de acuerdo con la extensión en que se evita el tratamiento médico debido al miedo a diversos procedimientos u otras razones. Los tres factores identificados son evitación debida al miedo a que se encuentre una enfermedad grave, al miedo a recibir inyecciones o extracciones de sangre y a razones económicas o logísticas. El ins- trumento puede consultarse en Corcoran y Fischer (2000).
Escala de Síntomas ante Sangre-Inyecciones ( Blood-Injection Symptom Scale, BISS ; Page et al., 1997). Pretende medir los síntomas producidos por situaciones de sangre e inyecciones. El cliente contesta si ha experimentado o no cada uno de 17 síntomas físicos durante una de sus peo- res experiencias de sangre/inyecciones. Se han establecido tres factores: debilidad/sensación de desmayo, ansiedad y tensión; los dos últimos pueden combinarse en una subescala de miedo. La consistencia interna de las escalas de ansiedad y tensión es algo baja. Además las medias de an- siedad, tensión y miedo fueron más elevadas en estudiantes universitarios que en personas con miedo a la sangre o a las inyecciones. Finalmente, si siempre se pregunta por los síntomas durante una de las peores experiencias de sangre/inyecciones, sin acotar un tiempo (p.ej., el último mes), es posible que el cuestionario no sea sensible al cambio. Puede consultarse en Antony, Orsillo y Roemer (2001) y en www.psy.uwa.edu.au/user/andrew/biss.htm En esta misma dirección puede verse también la Escala Estado de Síntomas ante Sangre-Inyecciones ( State Blood-Injection Symptom Scale, SBISS ). Consta de 28 ítems que evalúan las reacciones inmediatas producidas por situaciones de sangre, heridas o inyecciones. Cada reacción es valorada en una escala de in- tensidad de 0 (nada en absoluto) a 4 (muy intensamente). Se han establecido tres factores: debili- dad/desmayo, ansiedad y tensión.
Inventario Multidimensional de la Fobia a la Sangre/Heridas ( Multidimensional Blood/Injury Phobia Inventory, MBPI ; Wenzel y Holt, 2003). Evalúa cinco tipos de respuestas (miedo, evitación, preocupación, asco, desmayo) en cuatro contextos diferentes (inyecciones, san- gre, heridas, hospitales) y con dos focos diferentes (sí mismo y otros; p.ej., ver la propia sangre o la de otros). Consta de 40 ítems valorados de 0 a 4 según el grado en que la persona los considera típicos de ella. Se han identificado seis factores: inyecciones (6 ítems), hospitales (6 ítems), des- mayo (6 ítems), sangre-sí mismo (4 ítems), heridas (4 ítems), sangre/heridas-otros (4 ítems). No ha sido validado aún en muestras clínicas. Los ítems pueden consultarse en la fuente original.
Inventario de Miedo Dental ( Dental Fear Survey, DFS ; Kleinknecht, Klepac y Alexander,
1973, citado en Antony, Orsillo y Roemer, 2001). Consta de 20 ítems relacionados con la evita- ción de citas con el dentista, reacciones físicas tenidas durante el trabajo dental y miedo suscitado por diversos aspectos de la situación dental (p.ej., estar en la sala de espera, ver la aguja anestési- ca, oír el taladro). Los dos ítems de cita y los cinco de reacciones somáticas se valoran de 1 a 5 según la frecuencia con que ocurren; el resto, también de 1 a 5 según el miedo que producen. Se han identificado tres factores: a) estímulos dentales específicos (vista y sonido del taladro); b) respuesta fisiológica al tratamiento dental (taquicardia, náusea); y c) anticipación ansiosa del tra- tamiento dental (concertar una cita). El instrumento puede consultarse en Caballo (2005) y, en inglés, en Antony, Orsillo y Roemer (2001) y en Corcoran y Fischer (2000).
Inventario de Ansiedad Dental ( Dental Anxiety Inventory, DAI ; Stouhard, Mellenberg y Hoogstraten, 1993). Evalúa la gravedad de la ansiedad dental. La persona debe valorar de 1 a 5 en qué medida es aplicable a ella cada una de 36 afirmaciones relacionadas con ir al dentista. Existe una versión breve de nueve ítems (S-DAI) que puede consultarse en la fuente original y en Anto- ny, Orsillo y Roemer (2001). El DAI puede consultarse en esta última referencia y en Stouhard, Hoogstraten y Mellenberg (1995).
Cuestionario de Cogniciones Dentales ( Dental Cognitions Questionnaire, DCQ ; de Jongh et al., 1995). Evalúa la frecuencia y grado de creencia en 38 cogniciones negativas relacionadas con el tratamiento dental. El cuestionario tiene dos partes. En la primera, se enumeran 14 pensa- mientos sobre los dentistas (“los dentistas no son comprensivos”) o sobre uno mismo (“no puedo aguantar el dolor”) y la persona valora en qué medida de 0 a 100 cree en cada uno de ellos y si ocurren o no cuando se sabe que se recibirá pronto un tratamiento dental. En la segunda parte se listan 24 pensamientos negativos que pueden tenerse durante el tratamiento dental (“me tocarán el nervio”) y que se valoran igual que en la parte anterior. El cuestionario parece ser unifactorial. Los ítems pueden consultarse en inglés en la fuente original y el instrumento completo en Antony, Orsillo y Roemer (2001).
Escala Multicomponente de Fobia al SIDA ( Multicomponent AIDS Phobia Scale, MAPS ; Harrell y Wright, 1998). Consta de 20 ítems calificados de 1 a 6 según el grado en que se está de acuerdo con ellos. Se han puesto de manifiesto dos factores: miedo a infectarse y miedo/evitación de otros con SIDA o seropositivos. La fiabilidad test-retest es sólo moderada, la escala no ha sido validada con muestras clínicas y la estructura factorial sólo explica el 30% de la varianza y no ha sido replicada con la versión definitiva de la prueba.
Otros cuestionarios específicos son:
- Escala de Ansiedad Dental ( Death Anxiety Scale; Corah, 1969). Índice de Control Dental de Iowa - Revisado ( Revised Iowa Dental Control Index , Brunsman et al., 2003), Cuestionario de Exploración de Miedos Dentales para Niños ( Dental Fear Survey Schedule for Children, DFSSC ; Milgrom et al., 1994, citado en Sandín, 1997).
- Cuestionario sobre Serpientes ( Snake Questionnaire; SNAQ ; Klorman et al., 1974, ci- tado en Antony, Orsillo y Roemer, 2001). El instrumento puede consultarse en Caballo (2005) y, en inglés, en Antony, Orsillo y Roemer (2001).
- Cuestionario de Fobia a las Arañas ( Spider Phobia Questionnaire, SPQ ; Watts y Sha- rrock, 1984; aparecen los ítems), Cuestionario de Fobia a las Arañas para Niños ( Spider Phobia Questionnaire for Children, SPQC ; Kindt, Brosschot y Muris, 1996).
Cuestionario sobre las Arañas ( Spider Questionnaire; SPQ; Klorman et al., 1974, citado en Antony, Orsillo y Roemer, 2001), Cuestionario de Creencias en la Fobia a las Arañas ( Spider Phobia Beliefs Questionnaire¸SBQ ; Arntz et al., 1993, citado en Antony,
