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TRAUMATISMO ENCÉFALO CRANEANO (TEC)
Se define como toda lesión craneoencefálica que se asocie a síntomas o signos atribuibles al traumatismo tales como alteraciones del nivel de consciencia, amnesia, cualquier otra alteración neurológica o neuropsicológica, fractura craneal, lesión intracraneal o la muerte del paciente.
La tomografía computarizada sin contraste es el estudio de elección para el TEC agudo.
La evaluación inicial mediante TC cerecbral en el servicio de urgencias se centra en la determinación de la presencia o ausencia de a) un efecto masa y b) de sangre.
Para determinar si existe un efecto masa, se evalúan los posibles signos de desplazamiento o compresión de diversas estructuras clave respecto a su posición normal, a través del análisis de la localización y el aspecto de los ventrículos cerebrales, las cisternas basales y los surcos.
La sangre es generalmente hiperatenuante (brillante) y puede acumularse en las cisternas basales, las cisuras de Silvio e interhemisférica , los ventrículos, los espacios subdural y epidural, o el parénquima cerebral (intracerebral).
FRACTURAS CRANEALES
Las fracturas craneales se deben generalmente al impacto directo sobre el cráneo y se localizan con mayor frecuencia en el punto de impacto y pueden causar una lesión intracraneal.
Para visualizar las fracturas craneales debemos evaluar las imáge- nes de TC utilizando los parámetros de «ventana de hueso» que optimizan la visualización de las esrruccuras óseas
Las fracturas craneales pueden describirse como lineales, depri- midas o basilares.
Fracturas craneales lineales
Son las más frecuentes, aunque no son tan importantes puede que en el momento de la fractura se haya producido alguna alteración inrracraneal, como, por ejemplo, un hematoma epidural.
Las fracturas de la bóveda craneal son más frecuentes en los huesos temporales y parietales
Fracturas craneales deprimidas
Tienen más posibilidades de asociarse a una lesión cerebral subyacente. Se deben a golpes con aplicación de un nivel elevado de energía en u na zona pequeña del cráneo (p. ej., el golpe con un bate de béisbol), más a menudo en la región frontoparietal, y a menudo son fracturas conminutas.
Fracturas craneales basilares
son las más graves y consisten en una fractura lineal en la base del cráneo. Pueden asociarse a desgarros en la duramadre con la consiguiente pérdida de LCR, lo cual puede originar rinorrea y otorrea de LCR.
Pueden sospecharse cuando se detecta la presencia de aire en el cerebro (neumoencéfalo traumático), de líquido en las celdillas aéreas mastoideas o de un nivel hidroaéreo en el seno esfenoidal.
HEMORRAGIA INTRACRANEAL
- Las fracturas craneales pueden asociarse a hemorragia intra craneal y/o lesi6n axonal difusa.
- Hay cuatro tipos de hemorragia intracraneal que pueden asociarse al traumatismo craneoencefálico:
- **Hematoma epidural. *Hematoma subdural. Hemorragia intracerebral. Hemorragia subaracnoidea.
Hematoma epidural (hematoma extradural) Los hematomas epidurales representan una hemorragia en el espacio potencial que queda entre la duramadre y la tabla interna del cráneo.
La mayor parte delos casos están provocados por una lesión de la arteria meníngea media o de la vena meníngea media debido a un traumatisno craneoencefálico contuso, típicamente en el contexto de un accidente de tráfico.
Casi todos los hematomas epidurales (95%) se asocian a una fractura craneal, a menudo del hueso temporal. Los hematomas epidurales también pueden deberse a la rotura de los senos venosos durales adyacentes a una fractura craneal.
IDENTIFICACIÓN DE UN HEMATOMA EPIDURAL:
Aparece en forma de una masa extraaxiaL, con configuración lenticular biconvexa y con una densidad elevada que se localiza con mayor frecuencia en la región temporoparietal del cerebro. Dado que la duramadre está fusionada normalmence con el cráneo en los bordes de las suturas craneales, es imposible que un hematoma epidural atraviese las líneas de sutura. Los hematomas epidurales pueden acravesar la tienda del cerebelo.
DOCENTE: Dr. Humberto Delgado Tello
Hematoma subdural (HSD)
Son más comunes que los epidurales y generalmente no se asocian a una fractura craneal. Se deben con mayor frecuencia a lesiones por desaceleración en el contexto de accidentes con un automóvil o la motocicleta (los paciences más jóvenes), o son secundarios a caídas (los pacientes más mayores). Se deben general mente a la lesión de las venas comunicantes o puente que van desde la corteza cerebral hasta los senos venosos cerebrales. Representan una hemorragia en el espacio potencial existente entre la duramadre y la aracnoides.
IDENTIFICACIÓN DE UN HSD AGUDO
En la TC, los HSD agudos aparecen en forma de bandas extracerebrales con configuración de semiluna y atenuación intensa que pueden atravesar las líneas de sutura e incroducirse en la cisura interhemisférica. No atraviesan la línea media Característicamente, un HSD es cóncavo respecto al cerebro. A medida que transcurre el tiempo y se convierten en lesiones subagudas, o bien la sangre subdural se mezcla con el LCR de atenuación baja, pueden aparecer isointensos (isodensos) respecto al resto del encéfalo, en cuyo caso hay que visualizar signos de HSD como los surcos comprimidos o borrados o los surcos desplazados alejándose de la tabla interna. Los HSD pueden presentar un nivel líquido-líquido al cabo de una semana , a medida que las células se sedimentan en el suero.
- HSD CRÓNICO: El HSD crónico es aquél que persiste más de 3 semanas después de la lesión original. Los HSD crónicos tienen generalmente una densidad baja en comparación con el resto del encéfalo.
Hematoma subdural agudo, isodenso y crónico. A) Se observa una banda con forma de semiluna de sangre de densidad elevada,cóncava hacia el cerebro (flecha blanca continuo). También existe un efecto masa con herniación cerebral, indicado por la dilatación del asta temporal del ventriculo lateral contralateral flecha blanca discontinua. B) A medida que evolucionan hacia la fase subaguda, los hematomas subdurales muestran una disminución de su densidad y puedan llegar a tener la misma densidad (isodensos) que el tejido cerebral normol (flecha blanca). Puede reconocerse un hematoma subdural isodenso debido a la ausencia o desplazamiento unilateral de los surcos en dirección de alejamiento respecto a la tabla interna del cráneo en comparación con el lado opuesto normal (flecha negra). C) Los hematomas subdurales crónicos (>3 semanas) tienen habitualmente una densidad baja (flecha blanca continua) en comparación con el resto del cerebro. Todavía se observa un efecto masa demostrado por el desplazamiento de la cisura interhemisférira (flecha discontinua) y por la compresión del ventrículo lateral.
Hematoma intracerebral(hemorragia intracerebral)
- El traumatismo es tan sólo uno de los mecanismos que pueden originar una hemorragia intracerebral. Los hematomas intracerebrales también pueden deberse a una rotura de aneurismas, enfermedad ateromatosa en los vasos de calibre pequeño o vasculitis.
- Cualquiera de estos mecanismos puededar lugar a una contusión cerebral. Las contusiones hemorrágicas consisten en hemorragias con edema asociado que se localizan generalmeme en la parte inferior de los lóbulos frontales o en la parte anterior de los lóbulos temporales, o bien en la proximidad de la superficie cerebral
IDENTIFICACIÓN DE LA HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
TRAUMÁTICA EN LA TC:
Las contusiones cerebrales hemorrágicas pueden aparecer en forma de áreas pequeñas, múltiples y bien delimitadas de atenuación alta en el parénquima cerebral. Pueden estar rodeadas por un ribete hipodenso correspondiente a un edema. También puede haber sangre intraventricular. Es frecuente el efecto masa. El efecto masa puede dar lugar a la compresión de los ventrículos y al desplazamiento del tercer ventrículo y del septo pelúcido hacia el lado opuesto. Dicho desplazamiento puede ser la causa de una lesión cerebral o vascular grave. Estos desplazamientos se denominan herniaciones. Los pacientes con un efecto masa de grado suficiente muestran riesgo de herniación cerebral transtentorial y subfalcial , así como de muerte.
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR (ACV)
- El ACV es un término inespecífico que habitualmente indica una pérdida aguda de la función neurológica a consecuencia de la pérdida o el compromiso de la vascularización sanguínea en una zona del cerebro. En la mayoría de los ACV agudos, el estudio de imagen inicial es la TC cerebral sin contraste (durante las primeras 24 horas desde el inido de los síncomas).
Accidente cerebrovascular isquémico
En la TC , los hallazgos van a depender del tiempo transcurrido desde el episodio original. 12-24 horas: un área poco aparente de atenuación baja con discribución vascular. > 24 horas: una lesión mejor delimitada con efecto masa que alcanza su intensidad máxima a los 3-5 días y que generalmente desaparece hacia las 2- semanas. 72 horas: a pesar de que en d contcxto del ACV agudo no suele utilizarse contraste, se observa característicamente captación cuando el efecto masa está desapareciendo o ya ha desaparecido. > 4 semanas: desaparece el efecto masa; ahora se observa una lesión bien delimitada y de atenuación baja que capta contraste.
Accidente cerebrovascular hemorrágico
ldentificación de la hemorragia intracerebral.
A medida que comienza a formarse el coágulo, la sangre se hace más densa durante aproximadamente 3 días debido a la deshidratación del coágulo. Después del 3er día, el coágulo muestra una disminución de la densidad y se va haciendo paulatinamente invisible a lo largo de las semanas siguientes. El coágulo muestra una disminución de su densidad desde el exterior hasta el interior,de manera que parece como si se encogiera. Al cabo de aprox. 2 meses, solo queda una pequeña zona de hipodensidad.
DOCENTE: Dr. Humberto Delgado Tello
