heridas, Apuntes de Enfermería

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Asociación Deportivo Cultural Bomberos de Navarra

Nafarroako Suhiltzaile Kirol Kultur Elkartea

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3.1.2. Según su higiene:

• Heridas limpias : Son las que exteriormente no se visualizan cuerpos extraños, tienen un fondo sangrante y el periodo entre la producción de la lesión y la visión de un experto es entre 6 -8 horas. - Heridas contaminadas : Con presencia de gérmenes (que aunque no se vean, a veces se suponen) que puedan causar infección de la herida, heridas producidas en el campo, herida por asta de toro, heridas producidas en accidentes laborales y heridas producidas por mordedura de un animal.

3.1.3. Según su gravedad:

• Simples o superficiales : Son las que a primera vista, no producen afección de estructuras importantes del organismo u órganos.
• Complejas : Aquí se encuentran las penetrantes o perforantes, y también las que por su localización pueden dar lugar a complicaciones diversas.

3.2. Sintomatología de las heridas

Dolor : Debido a la irritación de las terminaciones nerviosas que existen en el lugar de la lesión.

Hemorragia : Puede ser venosa, capilar o arterial. Los sangrados de origen venoso son, “en sábana”, mientras que las de origen arterial son pulsátiles.

Separación de los bordes : Depende del agente causante, tipo de traumatismo, características propias del herido. ..etc.

3.3. Complicaciones de las heridas

• Hemorragia
• Infección
• Afectación de órganos internos

3.4. Tratamiento de las heridas

3.4.1. Heridas simples:

Se debe realizar un lavado de arrastre desde el centro hacia los bordes, con agua oxigenada o suero fisiológico, y después cubrir con gasas estériles. Si la heri- da es superficial se puede aplicar Betadine y dejar al aire.

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3.4.2. Heridas complejas:

Si hay hemorragia, aplicar presión directa con una compresa estéril y elevar el miembro afectado. Si la hemorragia es muy abundante, se puede hacer compresión en los puntos de presión indicados para tal caso. Manipular lo menos posible la herida. Solamente realizaremos un lavado de arrastre con suero fisiológico y lo cubriremos con gasas estériles. No usar algodón, ni Betadine directamente sobre las mucosas, puesto que podríamos irritarlas.

3.4.3. Heridas especiales

A) Heridas en tórax:

a) Si se trata de una herida penetrante:

• El mayor peligro es que se produzca un neumotórax, ante lo cual colo- caremos un apósito impermeable (gasas con vaselina, linitul) y lo sujetaremos a la piel por tres de sus bordes dejando un borde libre para permitir la salida de aire libre.
• Objeto clavado lo sujetaremos sin movilizar.

b) Si se trata de herida contusa:

• Se puede producir fractura costal, indicaremos poner en posición semi- fowler.
• Se puede producir fractura de esternón.

B) Heridas en abdomen:

• Producidas por cuerpos extraños clavados, no retirarlos e inmovilizarlos.
• Heridas abiertas con salida de vísceras y asas intestinales no intentar intro- ducirlas. Cubrir con gasa estériles empapadas con suero fisiológico.

C) Heridas en cráneo: Son las producidas por acción de una fuerza mecánica. Pueden dañar tres partes:

• Cuero cabelludo: la herida más frecuente es el scalp, que la actuación debe ser lavado con suero fisiológico, apósito de gasas estériles sujetadas con vendaje compresivo. Son heridas que sangran mucho, pudiendo producir shock hipovolémico.
• Huesos craneales: Si hay evidente lesión que afecte al hueso, no manipu- lar. Tapar con apósito estéril.

Manual A.T.A. Heridas y Hemorragias

3.5.3. Actuación ante una amputación completa:

• Lavar el miembro arrancado con suero fisiológico, se envolverá en compresas estériles, si se dispone de hielo se introducirá en él bien protegido. Nunca aplicar directamente el hielo sobre el miembro amputado
• Colocar, en el muñón restante, gasas estériles y vendaje compresivo.

3.5.4. Actuación ante una amputación parcial :

• Apoyar la parte del cuerpo lesionado en la posición anatómica.
• Si se trata de extremidades inferiores, retirar con muchísimo cuidado el calzado.
• Comprobar, si se puede, la existencia de pulsos.
• Lavar con suero fisiológico, y colocar gasas estériles empapadas con suero fisiológico.
• Tratar de evitar el uso de torniquete.

3.6. Hemorragia

Es la salida de sangre de los vasos sanguíneos por rotura de los mismos. En toda hemorragia hay que valorar:

• La cantidad de sangre perdida.
• La velocidad de perdida sanguínea. Hay que tener en cuenta que una persona puede donar 500 ml. de sangre durante 15 -20 minutos sin que el organismo se resienta ya que la medula ósea roja dispone de tiempo para regenerarla. Sin embargo si se pierde esa misma cantidad en uno o dos minutos el organismo comienza a presentar síntomas de shock.
• El color de la sangre para saber su procedencia.
• El mecanismo de sangrado (a chorro, lentamente. ..), que también nos orienta sobre su origen.

Manual A.T.A. Heridas y Hemorragias

3.7. Clasificaciones de las hemorragias

3.7.1. Externas:

- Arteriales: Sangre roja, sale a chorro y al compás del pulso. Son graves porque se pierde mucha sangre en poco tiempo. - Venosas: Sangre más oscura y que sale de forma continua. - Capilares: Pequeños puntos hemorrági- cos de color rojo oscuro que sangran lenta aunque continuamente. Dan lugar a la hemorragia, “en sabana”. El sangrado suele ceder espontáneamente (hemostasia fisiológica).

3.7.2. Internas. No se ven aunque se sospechan ante todo politraumatizado.

Se pueden encontrar :

- A nivel torácico producido por lesiones traumáticas torácicas:

a) Directas : Herida por arma blanca o fuego. b) Indirectas: Lesiones vasculares de grandes vasos o parenquima pulmonar.

- A nivel abdominal lesiones traumáticas de abdomen:

a) Directas: Como los anteriores. b) Indirectas : Lesión de vísceras macizas (bazo) o vasos mesentéricos.

- A nivel pélvico o femoral fracturas óseas:

a) Grandes huesos esponjosos: Pelvis (puede perder 1000-3000 ml de sangre) b) Huesos largos con paquete vascular próximo: Fémur (1000 ml de sangre), Húmero (500 ml de sangre).

3.7.3. Exteriorizadas. Consisten en hemorragias internas que salen al exterior

por orificios naturales. Pueden ser:

- Otorragia: Sangrado por oídos. Si la sangre tiene un color más claro de lo habitual o si se acompaña de líquido transparente es señal de alarma por un probable traumatismo de la base del cráneo.

Arterial

Venosa

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3.8. Clínica de la hemorragia

3.8.1. Pulso:

• Será débil y rápido.
• El pulso nos puede informar de la tensión arterial sistólica (TAS):
• Si palpamos pulso radial, como mínimo tendrá, una TAS de 80mmHg
• Si palpamos pulso femoral, como mínimo tendrá, una TAS de 70mmHg
• Si palpamos pulso carotídeo, como mínimo tendrá una TAS de 60mmHg

3.8.2. Palidez y frialdad de piel y mucosa:

• Palidez: es debido ala vaso constricción periférica.
• Frialdad de piel y mucosa: es la expresión de la disminución del flujo sanguí- neo hacia zonas más vitales.

3.8.3. Tensión arterial:

• Para objetivar una caída de tensión arterial es necesario que haya existido una pérdida de sangre superior al 20% del volumen circulante (aproximadamente se pierde 1litro en un adulto de 70kg).

3.8.4. Taquipnea:

• Pacientes que presentan hiperventilación como respuesta al metabolismo anaer- obio celular.

3.8.5. Hipoperfusión de órganos:

• Cerebro: agitación, intranquilidad, estupor y coma.
• Riñón: .Orina concentrada
• Oliguria: disminución de la diuresis.
• Anuria: disminución total de la diuresis.
• Piel: palidez, frialdad y sudoración.
• Corazón: Taquicardia, arritmia e isquemia.

3.9. Tratamiento antihemorragico. La detención de una hemo-

rragia se denomina HEMOSTASIA. Esta puede ser:

• Natural : producida por el propio organismo. Consta de dos fases:

-Hemostasia primaria: es debido a la contracción de los vasos sanguíneos en un intento de frenar la hemorragia.

-Hemostasia secundaria: gracias a la formación de un coágulo sanguíneo inicia- do por las plaquetas.

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- Artificial : es la que nosotros practicamos para controlarla a través de gasas, ven- dajes, compresión. ...

Hay que resaltar que existen medicamentos que dificultan la hemostasia como la aspirina, el dipiridamol , heparina o el sintrón; así como enfermedades siendo la más representativa la hemofilia. En estos casos el traslado ha de hacerse urgentemente.

3.10. Hemorragias externas

Para intentar cortar una hemorragia externa se comienza por la zona más sencilla y menos traumática, continuando con formas más complicadas si fracasa la primera. Métodos de control de hemorragias:

3.10.1. La presión directa:

Se realiza con gasas estériles y cubriendo luego éstas con un vendaje elástico que quede autoadhesivo. Si continua sangrando se coloca un nuevo vendaje por encima de la anterior con mayor presión.

Este método controla la mayoría de las hemorragias. El vendaje debe cubrir completamente las gasas se deben comprimir suficientemente por debajo y por encima de la herida aunque sin afectar a pulsos distales, sensibilidad o motilidad de la extremidad. También puede aplicarse presión con la mano en la herida durante unos minutos.

3.10.2. Elevación del miembro

Si con la presión directa no es suficiente se elevará el miembro afectado. Para ello se colocará al herido en decúbito-supino (boca arriba), colocando en alto la zona que sangra. Puede ser suficiente una elevación de 15cm.

3.10.3. Inmovilización con férula

A veces la causa de la hemorragia estriba en que los extremos astillados de un hueso fracturado seccionan los vasos sanguíneos de la zona. Por tanto, si ali- neamos el hueso fracturado mediante la tracción y lo inmovilizamos, podemos evi- tar nuevos sangrados o controlar el ya existente. Para ello hay varias posibilidades:

A) Inmovilización con férula almohadillada y posterior vendaje de sujeción.

B) Entablillado con tiras de madera, palos, ramas, cartón o incluso revista o periódico enrollado con una longitud adecuada (que incluyan la articulación por encima y por debajo de la fractura)

Manual A.T.A. Heridas y Hemorragias

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Cuando la hemorragia persiste, a pesar de la presión directa, la com- presión proximal sobre la arteria, que perfunde la zona sangrante, puede cohibirla

Los principales puntos de control arte- rial son : femoral (para las hemorra- gias de pierna); braquial (para las de brazo) y carotideo (para las de cuello)

Femoral

Carotideo

Braquial

PUNTOS DE COMPRESION ARTERIAL

Puntos de compresión arterial:

• En el cuello se comprime la arteria carótida.
• Junto a la clavícula se comprime la arteria subclavia.
• En la axila se comprime la arteria axilar.
• En el brazo se comprime la arteria humeral.
• En la ingle se comprime la arteria femoral.
• En la parte posterior de la rodilla se comprime a arteria poplítea.

Observaciones:

• Aplastar la arteria contra el hueso lo más cerca posible de la herida.
• No aflojar nunca el punto de compresión.

3.10.5. El torniquete

Se considera el último recurso ya que suele ocasionar más problemas que beneficios. Esta técnica deja sin irrigación al tejido durante un tiempo que, si es considerable, origina una posterior necrosis que hace al miembro irrecuperable.

Sus indicaciones son:

• Amputación de un miembro, para el sangrado posterior.
• Aplastamiento importante de un miembro, en este caso se coloca antes de desatrapar para evitar el sangrado posterior que tarde o temprano desaparecerá si no se toman medidas.
• Cualquier hemorragia considerable de extremidades que no pueda ser contro- lada con los método ordinarios o compresión arterial.

Técnicas de aplicación de un torniquete :

• Utilizar un objeto blando y ancho como un pañuelo, corbata. .., o bien un vendaje triangular como el de la figura, enrollando seis o siente veces.
• Dar dos vueltas al vendaje alrededor de la extremidad. Elegir el punto de apli- cación lo más cerca posible de la herida, pero lógicamente entre ésta y el corazón.
• Hacer un nudo al pañuelo y colocar un palo o barra por encima, haciendo un fuerte nudo cuadrado de sujeción.
• Utilizar el palo como si fuera una manivela y girar hasta que cese el sangra- do. A partir de ese punto no se debe girar más. Asegurar el palo y alisar u ordenar

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• Mención especial supone el uso del pantalón anti-shock. Esta técnica puede ser efectiva en casos muy específicos, como son:
  • Estabilización de fracturas de pelvis y fémur proximal.
  • Control de hemorragias internas importantes asociadas con fracturas de pelvis y fémur proximal.
  • Control de la TAS cuando está más baja de 100mmHg, después de un trauma- tismo, aunque el origen del sangrado no sea evidente.

El pantalón neumático anti-shock comprime el abdomen y las EEII del paciente aumentando las resistencias periféricas del sistema circulatorio. Esto incrementa el flujo de sangre en la mitad superior del cuerpo cuando no se puede iniciar la reposición de volumen o cuando éste no es adecuado.

No utilizar el pantalón neumático anti-shock en esto casos:

• Embarazo.
• Edema pulmonar crónico, secundario a enfermedad cardiaca prolongada.
• Fallo cardiaco agudo.
• Heridas en tórax penetrantes o rotura diafragmática.
• Traumatismos craneal es con peligro de aumento de la presión intracraneal.
• Heridas en ingle.
• Tiempo de transporte relativamente corto (menos de 30 min ). Tampoco es recomendable utilizarlo más de dos horas.

Para aplicar el pantalón neumático anti-shock hay que ir inflándolo gradual- mente. Como norma general se infla primero la parte de las piernas antes que la parte abdominal. Así mismo, se debe controlar constantemente la TA, al menos 5 mi. antes, durante y después de la aplicación. Se debe tener el inflado cuando la presión sistólica exceda de 100mmHg . De igual forma, si los pantalones tienen indicador de presión hay que evitar que esta sobrepase los 30mmHg en EEII, ya que cifras más altas pueden dañar los tejidos. En caso que no haya monitor de tensión en los pantalones, habrá que valorar el estado neuro-muscular de la extremidad, asegurándonos de que se mantienen pulsos distales de sensibilidad y motilidad.

Una vez colocado el pantalón sólo podrá ser desinflado por personal experto y bajo monitorización adecuada, así como con perfusión de soluciones intra- venosas en marcha.

Al llegar al hospital informaremos sobre la última toma de TA, así como del tiempo que lleva colocado el pantalón y la evolución del paciente.

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3.12. Hemorragias exteriorizadas.

La sangre sale al exterior a través de orificios:

• En caso de otorragia con sospecha de fractura de base de cráneo, no hay que taponar intensamente ya que podemos complicar una posible hipertensión intracraneal.
• En caso de epístaxis:
  • Colocar al paciente sentado con la cabeza normal.
  • Comprimir el ala de la nariz durante 3 o 4 min.
  • También se puede tapar el lado sano y respirar por la fosa nasal sangrante, expulsando el aire por la boca ( es debido a que el 02es vaso constrictor ).
  • Otro método es aplicar una gasa entre el labio superior y la encía, empujando ligeramente hacia la nariz.
  • También se puede colocar hielo sobre la nariz
  • Si continúa la hemorragia, taponar con gasa estrecha y larga, y a ser posible con hemostásico y vaselina.
• En caso de hemoptisis se colocará al paciente semisentado o bien en decúbito supino con la cabeza ladeada si se encuetra mareado o chocado. Esto último se practica para evitar que aspire de nuevo o regurgite lo expulsado, así mismo haremos uso del aspirador. La dieta será absoluta.
• En caso de hematemesis y/o melenas, el paciente suele estar mareado o chocado. Se trasladará en decúbito supino con la cabeza ladeada para evitar la bronco- aspiración. Haremos uso del aspirador, sobre todo si hematemesis es copiosa y el paciente está chocado o inconsciente.
• En caso de hematuria traumática valoraremos la inmovilización.
• Casos particulares de hemorragia:
  • En caso de un miembro aplastado (no aprisionado) o seccionado, se aplicará un torniquete, si no funciona ninguna otra medida.
  • En caso de hemorragia en lengua se aplicará sobre la misma hielo.
  • La varicorragia es el sangrado de una variz. Casi siempre es de origen traumáti- co. En este caso se colocará el miembro elevado y se aplicará un vendaje com- presivo.
  • En caso de sospecha de hemorragia cerebral o sangrado craneal aislado se puede trasladar al paciente semisentado, para disminuir el flujo de sangre a la cabeza, pero tomando las medidas oportunas y siempre que no se esté chocado. En una hemorragia craneal con sospecha de fractura colocaremos un vendaje de suje- ción no compresivo para evitar una hipertensión endocraneal.

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D) Shock Neurogénico:

Se produce como consecuencia de lesiones medulares.

E) Shock Séptico:

Se presenta como consecuencia de una infección generalizada.

f) Shock Anafiláctico:

Está causado por graves reacciones a medicamentos (sobre todo anti- bióticos), sueros, venenos,...

3.14.3. Tratamiento del shock

• Intentar neutralizar la causa que produce el shock (taponamiento de una herida importante por ejemplo).
• Controlar vía aérea y valorar ventilación, aplicando O2 siempre y al flujo máxi- mo si es posible (15 lit/min al 50%).
• Canalizar dos vías venosas gruesas (14 G) e iniciar la infusión de líquidos. En principio se usan cristaloides (Ringer Lactato) a chorro. Se puede valorar el uso de coloides (Hemocé), si la tensión es muy marcada e incluso, de disponer, de suero hipertónico.
• Tapar al paciente, para conservar el calor.
• Inmovilizar al herido.
• Trasladarlo en posición de trendelemburg, salvo en el caso de estar consciente y con dificultad respiratoria o herida grave en cráneo, trasladándolo semisenta- do y elevándole las piernas.
• Vigilancia en todo momento de las constantes vitales (tomas de TA frecuentes, monitorización, pulsiosimetría, valoración de pulsos y perfusión...).
• Tratamiento farmacológico y/o quirúrgico adecuado.

Observación : En cualquier caso y para el tratamiento de todo tipo de shock, hay que ajustarse lo más posible al ABC.

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3.14.4. Clasificación del shock hipovolémico

Por ser el tipo de shock más frecuente, vamos a dar una clasificación orienta- tiva. Dividiéndolo en 4 clases, siendo la clase I la más leve y la clase IV la más grave. Visualizamos el siguiente cuadro:

CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV

Perdidas sanguineas Hasta 750 cc 750-1500 cc 1500-2000 cc >2000 cc

% Vol. sanguineo Hasta 15 % 15-30 % 30-40 % >40 % perdido

Frec. cardiaca <100 ppm 100-200 ppm 120-140 ppm >140 ppm

Tension arterial Normal Normal Baja Muy baja o

inapreciable

Presion al pulso No o algo bajo Disminuido Disminuido Disminuido

Relleno capilar Normal Retrasado (>2 seg) Retrasado Casi

i ndetectable

Frec. Respiratoria 14-20 resp/min 20-30 r/m 30-35 r/m >40 r/m

Diuresis (ml/hora) >30 20-30 5-20 0-

Nivel de conciencia Ansioso Intranquilo Confuso Estuporoso

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