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CONTEXTO DE LA ACTIVIDAD.
Atendemos en la consulta del Centro de Salud a una paciente que parece no encontrarse demasiado bien en los últimos días. Mª Ángeles Encinar Villeverde, 64 años, casada y con un hijo. Su hijo vive fuera de la ciudad y su marido pasa fuera de casa prácticamente todo el día.
DATOS BIOGRÁFICOS:
Nombre: Mª Ángeles Encinar Villaverde. Edad: 64 años.
Antecedentes personales relevantes:
- HTA
- Obesidad
- Varicosis en ambas EEII Antecedentes familiares relevantes:
- Padre: fallecido (Cardiopatía, Enfermedad neurológica: Demencia senil)
- Madre: HTA, artrosis (rodilla)
- Hermano: Cardiópata (Valvulopatía)
- Abuela materna: ACV
1. VALORACIÓN:
VALORACIÓN CLÍNICA:
- T.A : 140/90 mmHg
- F.C: 74 latidos /min.
- F.R: 17 resp/min.
- Talla: 1´52 m
- Peso: 103 kg
- Otros: un litro de café/día
Anamnesis:
Realizamos una entrevista para obtener información relacionada con su estilo de vida, datos sociales y la etiología del problema. MªÁngeles dice tener dolor en las piernas y dificultad para andar. Respecto a la dieta dice comer normal, pero consideramos la respuesta un tanto relativa. Toma más o menos 4 tazas de café al día y fuma un paquete de tabaco cada dos días como poco. No tiene alergias conocidas. Comenta no tener problemas de micción ni defección. Socialmente se siente sola, dice no tener amistades, su hijo vive fuera de la ciudad y con su marido no comparte mucho tiempo.
DIAGNÓSTICO, PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN
Analizando detenidamente el estado de salud y las distintas variables que se nos presentan ante esta paciente, realizamos una serie de diagnósticos de enfermería seguidos de unos objetivos denominados NOC y de unas intervenciones denominadas NIC, que evaluaremos al cabo de 4 semanas.
7/12/ D.E : Alteración de la nutrición por exceso r/c mala alimentación m/p obesidad.
NOC :
- Trataremos de conseguir un hábito alimenticio adecuado
- Plantearemos una dieta para perder peso.
NIC:
- Promoción del ejercicio físico
- Terapia con ejercicio: deambulación
Evaluación : 2/11/2011, hemos conseguido:
- Ha tomado conciencia del ejercicio físico
- Ha adelgazado alrededor de 2 Kilos. 7/ 10/ D.E: Deterioro de la interacción social r/c soledad m/p aislamiento social. NOC:
- Disminución de la ingesta de cafeína u otros estimulantes
- Marcar un patrón de relajación previo a irse a dormir
- Fomento del ejercicio físico a lo largo del día para influir en el descanso nocturno Evolución 2/ 11/ 2011 hemos conseguido:
- Alterna la ingesta de café puro con café sin cafeína a partir de la comida
- La realización del ejercicio físico favorece la necesidad de descanso
7/ 10/ D.E: Riesgo de enfermedad cardiovascular r/c HTA NOC
- Disminución de la T.A. NIC
- Control de la alimentación
- Fomento del ejercicio físico
- Control de la toma de medicación prescrita por el médico
Evaluación 2/11/2011 hemos conseguido
- Descenso de la T.A. (130/ 80)
- Control de la alimentación según las pautas marcadas
- Realización de ejercicio físico constante y moderado
7/10/ D.E: Insuficiencia venosa m/p dolor en las piernas y hormigueo NOC:
- Favorecer el retorno venoso de EE.II NIC:
- Consejos posturales
- Fomento del ejercicio físico
- Recomendación de medias compresivas para favorecer el drenaje Evolución 2/11/2011, hemos conseguido:
- Realiza ejercicio físico diariamente
- (^) No hace caso sobre las medias compresivas
La paciente es consciente de su estado de salud físico y mental. Pretendemos fomentar el cambio de actitud para mejorar las aptitudes que le ayuden a superar sus problemas.
