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TEXTO 6
Texto adaptado a partir de las siguientes fuentes:
P.L. Schmidt (2007). Medicina veterinaria basada en la evidencia: ¿evolución, revolución o cambio de envoltorio de la práctica veterinaria? Clínicas Veterinarias de Norteamérica: Medicina de Pequeños Animales , 37(3): 409-417.
S.R. Robertson (2007). Cómo perfeccionar el interrogatorio clínico: el primer paso en la medicina veterinaria basada en la evidencia. Clínicas Veterinarias de Norteamérica: Medicina de Pequeños Animales , 37(3): 419-431.
M.A. Holmes (2007). Evaluación de la evidencia. Clínicas Veterinarias de Norteamérica: Medicina de Pequeños Animales , 37(3): 447-462.
MEDICINA VETERINARIA BASADA EN LA EVIDENCIA
La medicina veterinaria basada en la evidencia (MVBE) es el “uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia actual en la toma de decisiones sobre los casos”. Requiere integrar la mejor evidencia derivada de las investigaciones con nuestra pericia clínica, con las circunstancias exclusivas de cada paciente y los valores de su propietario. Por tanto, el objetivo de la MVBE es usar la mejor evidencia disponible y pericia clínica para tomar las mejores decisiones clínicas para pacientes y clientes.
Aunque muchos veterinarios creen que ya están usando el proceso de la práctica basada en evidencia en todo momento, la variación observada en la práctica sugiere que no siempre es así. La práctica basada en la evidencia se puede contemplar como un intento de estandarizar la práctica clínica pero, al mismo tiempo, la MVBE no es una medicina basada en un “libro de recetas de cocina”. Simplemente, no puede ser el resultado de los procedimientos aplicados siguiendo una receta de un libro de cocina a un caso concreto, porque requiere un abordaje integral que aúne la mejor evidencia externa con la pericia clínica en cada caso y las circunstancias exclusivas del paciente y la decisión del propietario. La evidencia clínica externa puede complementar la información, pero no puede sustituir a la pericia clínica, y es esta pericia clínica la que decide si la evidencia externa es aplicable al caso en toda su extensión y, si lo es, cómo debe integrarse en la decisión clínica de ese paciente. De igual modo, cualquier directriz externa debe quedar integrada con la pericia clínica de cada profesional a la hora de decidir si encaja en el estado clínico del paciente, en sus circunstancias clínicas y en las preferencias del propietario, y cómo lo hace, para después decidir si se debería aplicar o no.
La aplicación de la MVBE puede indicar el mejor abordaje a un problema clínico específico. Y aún queda en manos del veterinario determinar si el caso se puede beneficiar de este abordaje. Si su paciente es muy diferente de aquellos en los que disponemos de evidencia, puede estar justificado utilizar otro abordaje para solucionar el problema. Esta decisión debería basarse en una historia clínica detallada y en una información fisiopatológica adecuada. Para tomar la mejor decisión en cada caso clínico, la práctica de la MVBE implica seguir un proceso integrado por cinco pasos: (1) plantear un interrogatorio clínico que se pueda responder, (2) localizar la evidencia, (3) evaluar la evidencia, (4) integrar la evidencia y (5) evaluar los resultados. Analizaremos a continuación cada uno de estos pasos. Dedicaremos una especial atención al paso 3 (evaluación de la mejor evidencia científica disponible), dejando para cursos más avanzados la explicación pormenorizada de los restantes pasos del proceso.
- Plantear un interrogatorio clínico que se pueda responder.
A medida que los casos nuevos o inusuales presentan problemas diagnósticos, terapéuticos o pronósticos, los veterinarios van siendo conscientes de los vacíos más significativos de sus conocimientos. Identificar las deficiencias exactas del conocimiento y transformar esas necesidades de información en preguntas con respuesta puede ser un reto tan importante como el caso que tenemos ante nosotros. Existen varios acrónimos que ayudan a los veterinarios a formular preguntas eficaces que faciliten la búsqueda eficiente de respuestas. El acrónimo PICO representa los pasos a seguir para identificar claramente las necesidades de información y sirve como base para diseñar un interrogatorio clínico eficaz:
• Población de pacientes ( P ). ¿De qué grupo necesita información (por ejemplo, especie, raza o sexo)?
• Intervención ( I ). ¿Cuál es el tratamiento o procedimiento que necesita o desea aplicar (por ejemplo,
terapéuticas, cirugías, procedimientos médicos o pruebas diagnósticas)?
• Comparación ( C ). ¿Con qué desea comparar la intervención seleccionada para evaluar la eficacia (por
ejemplo, ningún tratamiento, tratamientos estandarizados pasados o actuales, procedimientos médicos frente a quirúrgicos)?
• Resultados ( O ). ( Outcomes ). ¿Cuál es el objetivo de la intervención (por ejemplo, regreso a la función
normal, reducción de la intensidad de los signos clínicos, aumento de la esperanza de vida)?
Otro acrónimo cada vez más popular es PECOT (población, exposición, comparación, resultado y tiempo), en el que la exposición se refiere no sólo a las intervenciones, sino también a las exposiciones naturales a los factores de riesgo de la enfermedad. Como veterinario, la importancia no radica en el acrónimo que se elija sino en que su uso aumente su capacidad de identificar las necesidades de información del caso que se tiene entre manos de forma eficiente y efectiva.
- Localizar la evidencia.
El segundo paso del proceso consiste en encontrar la mejor evidencia disponible para responder a nuestras preguntas. Para ello, se buscará en la literatura médica veterinaria estudios que aporten las evidencias relevantes necesarias para tomar una decisión informada. Este paso requiere buenas técnicas de búsqueda de la literatura y el conocimiento de las mejores fuentes de información.
Existen muchas bases de datos en las que se puede consultar la literatura médica actual. Una de las bases de datos más potentes es MEDLINE, a la que se accede habitualmente a través de PubMed. Contiene revistas de veterinaria y medicina humana, así como de muchas otras profesiones sanitarias afines. La búsqueda estandarizada de palabras clave se basa en el uso de los términos MeSH. El PubMed también incluye una función de “pregunta clínica” que ayuda a ajustar la búsqueda basándose en su decisión clínica (etiología, pronóstico, diagnóstico y tratamiento). Existen algunas limitaciones para las preguntas relacionadas con la medicina veterinaria. Los filtros de búsqueda usados en la pregunta clínica carecen de sensibilidad o especificidad en el terreno veterinario. A pesar de ellos, el PubMed puede ser una herramienta de búsqueda valiosa para el veterinario en ejercicio. Otras bases de datos son CAB Direct, AGRICOLA, IVIS y CONSULTANT. Cada una de ellas tiene sus puntos fuertes y débiles, que es necesario conocer cuando se buscan las evidencias necesarias.
A pesar de que se formule la pregunta cuidadosamente, la búsqueda en las bases de datos puede dar como resultado pocos artículos significativos. La elección de palabras clave puede ser demasiado restrictiva (por ejemplo, canino) y pasar por alto evidencias con palabras clave similares (por ejemplo, perro, cachorro, perra, cánido). Los recursos que se han pasado por alto pueden identificarse si se amplía el ámbito del interrogatorio clínico y se usan palabras clave nuevas o se revisan las utilizadas. Por el contrario, si se obtienen demasiadas fuentes de información en la búsqueda inicial, se debería estrechar el ámbito de búsqueda mediante la pregunta clínica. Es posible que haya que aplicar muchas repeticiones en la pregunta clínica, no sólo en el caso de aprendices de MVBE sino también en el caso de usuarios más experimentados.
- Evaluar la evidencia.
evidencia. Cada pieza de evidencia que surge de la investigación clínica que proporciona evidencia tiene algunas cualidades intrínsecas que nos permiten anticipar su calidad relativa. Un estudio controlado y aleatorio (ECA) bien realizado aporta una evidencia mejor que una serie de casos no controlada; un ECA con más animales en cada grupo de tratamiento proporciona una evidencia más potente cuando se compara con un estudio similar con menos sujetos. Hay que darse cuenta de que las cualidades intrínsecas de un diseño del estudio en particular pueden volverse inútiles si hay un defecto mayor en la forma en la que se ha realizado. Un aspecto importante de la evaluación de los resultados de la investigación clínica como evidencia es la valoración crítica de un artículo de investigación. La jerarquía de las evidencias se representa a menudo como una pirámide ( Figura 2 ). Aunque sería optimista creer que hay una “pirámide de evidencias” sustancial para cada interrogatorio clínico en veterinaria, es importante entender los méritos de los distintos tipos de estudio para poder empezar un proceso de evaluación.
Los artículos científicos que encontramos cuando investigamos en una base de datos de la literatura se clasifican en tres categorías principales. En la parte superior de la pirámide de evidencias hay artículos en los que se describen los resultados de síntesis de la investigación Éstas adoptan la forma de revisiones sistemáticas y metaanálisis. Aunque la ausencia de una base sustancial de investigación primaria en la medicina veterinaria dificulta las revisiones sistemáticas y los metaanálisis, representa, no obstante, la forma más potente de evidencias en la toma de decisiones clínicas. La segunda categoría de la literatura científica está compuesta por aquellos artículos en los que se describen los resultados de la comparación de grupos de animales, normalmente un grupo experimental y un grupo de control (estudios explicativos). Se trata de pruebas de intervención o de estudio diagnóstico. La última categoría consiste en aquellas publicaciones que narran estudios descriptivos. Los estudios descriptivos se han diseñado para registrar observaciones, no comparan las observaciones con las encontradas en un grupo de control, y es necesario ser muy cauto antes de usarlas para extraer conclusiones sobre los efectos del tratamiento. Su uso principal reside en aportar publicaciones iniciales sobre un fenómeno nuevo y formular hipótesis que se puedan analizar con estudios más apropiados y potentes.
Los lectores deben saber que, en ocasiones, los artículos se publican con títulos que inducen a error. No es infrecuente encontrar estudios de cohortes con títulos que dicen que se trata de ECA o estudios de casos y controles que describen en realidad estudios de cohortes o incluso series de casos. Por razones prácticas, los investigadores clínicos pueden verse obligados a usar una variación de alguno de los diseños de estudios descritos en este apartado. Una lectura y evaluación minuciosas de la metodología descrita en el artículo debería explicar cómo y por qué se realizó el estudio de esa forma y revelaría los puntos fuertes y débiles del estudio.
3.1. Síntesis de la investigación :
• Revisiones sistemáticas. Es importante apreciar la diferencia entre una revisión narrativa tradicional y
una revisión sistemática realizada formalmente. Una revisión narrativa representa la interpretación subjetiva que hace un autor de la literatura. Puede ser una evaluación de la literatura publicada relativamente equilibrada y objetiva, pero el lector no tiene forma alguna de confirmarlo. Los autores de una revisión sistemática siguen un protocolo estricto de búsqueda y evaluación de la literatura científica para garantizar, de algún modo, la exhaustividad y objetividad de la revisión, y describen la forma en que han realizado la búsqueda, lo que permite al lector repetirla para encontrar datos más recientes.
• Metaanálisis. Es un estudio en el que los diseños de todos los estudios incluidos son suficientemente
similares desde un punto de vista estadístico como para poder combinar los resultados y analizarlos como si se tratara de un solo estudio. Cuando es posible, la revisión sistemática intenta resumir los resultados de los artículos revisados de esta forma. Por desgracia, en raras ocasiones es posible encontrar suficientes estudios primarios en el campo de la veterinaria que permitan aplicar este método. Para poder realizar un metaanálisis, los estudios deben coincidir en la metodología utilizada y en las poblaciones que han sido estudiadas, para que un análisis estadístico formal sea significativo. Un ejemplo de un metaanálisis realizado que examina el uso de la ciclosporina en el tratamiento de la dermatitis atópica en perros (Steffan, Favrot y Mueller, 2006) proporciona un raro ejemplo en veterinaria de este tipo de revisión sistemática. Los resultados de un metaanálisis suelen presentarse con un “gráfico de bosque” ( forest plot ) que muestra la “ odds ratio ” y los intervalos de confianza de cada estudio por separado y combinados. En la Figura 3 se muestra un ejemplo de un diagrama de bosque de un metaanálisis. Una odds ratio igual a 1 indica ausencia de efecto, una odds ratio mayor que 1 indica una mejoría y una odds ratio menor que 1 indica un empeoramiento.
3.2. Estudios de investigación primarios :
3.2.1. Estudios experimentales:
• Estudios controlados aleatorios (ECA). Cuando se elige el tratamiento para un paciente, es probable
que la mejor evidencia derive de uno o más ECA. El diseño global de un ECA clásico se muestra en la Figura 4. El ECA tiene dos características importantes. En primer lugar, hay por lo menos dos grupos, uno o más grupos de tratamiento y un grupo de control. El grupo de tratamiento recibe el tratamiento o intervención de investigación y el grupo control recibe un placebo o un tratamiento estándar. La segunda característica clave del ECA es que los pacientes se asignan aleatoriamente en dos grupos, que son observados de un modo idéntico. Los grupos se siguen durante un periodo predeterminado, después de lo cual termina el estudio. Si es posible, se usará un estudio “doble ciego” (aquel en el que ni el propietario ni el veterinario conocen qué tratamiento está recibiendo el animal). Con este procedimiento se evitan sesgos y se garantiza que cada grupo, tanto el de tratamiento como el de control, tiene un efecto placebo equivalente. Por tanto, el resultado medido se relaciona con el tratamiento real y no con el hecho de proporcionar solamente un tratamiento. El grupo de control permite establecer una comparación entre el tratamiento y una alternativa elegida, como ningún tratamiento o un tratamiento aceptado existente. Este aspecto es importante, porque una tasa de curación excelente sin un control puede reflejar simplemente el resultado de la evolución natural de la enfermedad, con independencia del tratamiento usado. La asignación aleatoria reduce el riesgo de sesgo. Es el método más potente para eliminar las variables de confusión conocidas y desconocidas, y aumenta la probabilidad de que las diferencias encontradas entre los grupos se puedan atribuir al tratamiento. No obstante, puede no ser ético usar un grupo de control no tratado si la retirada del tratamiento eficaz produce un sufrimiento innecesario en estos animales. La ejecución de los ECA es relativamente cara y, si se quiere hacer bien, estos estudios requieren un trabajo considerable y una planificación exhaustiva.
• Diseños cruzados. Los estudios cruzados son una variante de los ECA y son útiles para los tratamientos
sintomáticos de las afecciones más crónicas ( Figura 5 ). Los sujetos del estudio se asignan aleatoriamente a uno de dos grupos de tratamiento y se siguen a lo largo del tiempo para ver si se desarrolla el resultado de interés. Después de un periodo durante el cual se habría tenido que presentar el resultado esperado, los sujetos se cambian al otro tratamiento. Para reducir los efectos residuales del tratamiento o para establecer el efecto que tiene no usar ningún tratamiento, se introduce un periodo de “blanqueo” entre los dos tratamientos. A continuación, se realiza un seguimiento de los sujetos durante otro periodo de tiempo y se anotan los resultados. Dado que los sujetos actúan como sus propios controles, el número de animales requeridos para el estudio es menor que el necesario para un ECA estándar. Los estudios cruzados no son apropiados para cualquier afección y son menos útiles para tratamientos con acciones persistentes.
3.2.2. Estudios observacionales.
Al igual que los estudios experimentales descritos anteriormente, los estudios observacionales tienen una naturaleza exploratoria y permiten una comparación entre dos grupos. Sin embargo, a diferencia de los estudios experimentales, la asignación de los sujetos a los grupos que se están comparando, no está bajo el control del investigador. La asignación a los grupos del estudio se realiza aplicando los criterios que se decidieron durante el diseño del estudio. Por estas razones, la potencia de los estudios observacionales es menor que la de los estudios experimentales. Los estudios observacionales permiten el desarrollo de trabajos que sería difícil realizar siguiendo diseños experimentales. Por ejemplo, sería costoso estudiar experimentalmente el efecto del peso en la incidencia de una enfermedad renal en los gatos, pero sería relativamente económico hacerlo con diseños observacionales. Este tipo de estudios se usa a menudo para investigar factores de riesgo de enfermedades (por ejemplo, el efecto de los diferentes tipos de dieta en el desarrollo de urolitiasis en los gatos).
• Estudios de cohortes. Son aquellos en los que los animales expuestos a un posible factor causal se
siguen en el tiempo y se comparan con otro grupo que no ha estado expuesto a ese factor específico ( Figura 6 ). Los dos grupos son objeto de una monitorización similar de los resultados específicos. El estudio de cohortes también se puede usar para comparar los resultados de dos tratamientos diferentes (el ECA es el equivalente experimental de un estudio de cohortes). Ambos grupos contienen animales que han sido diagnosticados de la enfermedad en estudio; los grupos se definen según el tratamiento recibido. Este tipo de estudio permite comparar el riesgo y la intervención de forma prospectiva cuando no es posible desarrollar un ECA. Por ejemplo, se podría vigilar a los perros que tienen una amputación de una pata trasera por el desarrollo de artrosis en la otra pata trasera en un periodo de 24 meses. Estos animales se podrían comparar con perros sanos. Los resultados deberían identificar factores
de otro modo, no se le hubieran ocurrido al investigador antes de embarcarse en la investigación. Los estudios descriptivos aplicados a las poblaciones de animales se denominan encuestas. Las encuestas correctamente realizadas son una forma de estudio transversal. Su objetivo es aportar datos sobre la frecuencia de aparición de una característica de interés, como la prevalencia de una enfermedad o la presencia de un factor de riesgo. Es importante que la muestra de la población sea representativa de la población diana. A este respecto, es importante aplicar procedimientos de muestreo aleatorio para evitar sesgos.
Una gran proporción de la literatura veterinaria está formada por informes de casos o series de casos ( Figura 9 ). Un informe de caso es una publicación sobre un solo paciente. Una serie de casos es una recopilación de informes de casos, en la cual se describe el tratamiento de una afección o la descripción clínica de una afección. En un informe de un caso se describe la presentación o la evolución de una enfermedad. Puede ser una presentación novedosa, una evolución no documentada de una enfermedad con la que estamos familiarizados o la descripción de una enfermedad infrecuente. El objetivo del artículo es presentar una historia, una descripción clínica, un diagnóstico, un tratamiento o un pronóstico que sean particularmente relevantes para la profesión veterinaria. Una serie de casos puede aportar datos cuantitativos descriptivos, y es útil para identificar la variedad y frecuencia de presentación con que nos podemos encontrar. Es necesario revisar con gran cautela las descripciones de los tratamientos y los posibles factores de riesgo asociados, y usarlos únicamente para generar hipótesis. Las series de casos y los informes de casos no tienen validez estadística, ya que no hay un grupo de control, pero pueden ser útiles si no hay otras fuentes de evidencia con respecto a una afección rara. Los informes de casos y las series de casos no se consideran habitualmente como investigación, y tradicionalmente se contemplan como el nivel más bajo de fuente de evidencia. No obstante, desempeñan un papel importante en la adquisición de evidencias en ausencia de otras fuentes de información.
Los informes de casos son formas prácticas de describir complicaciones raras de intervenciones que no se pueden documentar en otros estudios de investigación. Claramente, las enfermedades nuevas y emergentes se describen primero en forma de informe de un caso y sirven como indicadores precoces de evoluciones, riesgos y opciones diagnósticas y terapéuticas totalmente novedosas. Es importante saber que la información que se consigue tiene limitaciones considerables: la intervención descrita puede no haber influido en el resultados, la intervención puede conllevar un efecto dañino o la descripción puede no ser la mejor para esa enfermedad rara. Los lectores también deberían darse cuenta de que puede haber un sesgo de publicación al incluir intervenciones prometedoras o interesantes, mientras que no se incluyen otras que son menos llamativas o no son prometedoras. Las conclusiones de estas publicaciones deben interpretarse con una cautela considerable.
- Integrar la evidencia.
El cuarto paso del proceso consiste en aplicar esta evidencia integrando esta evaluación crítica con la pericia clínica y la biología, así como con las circunstancias específicas y únicas del paciente. Con la información recopilada a partir de la mejor evidencia disponible, debe ponerse en marcha un plan de acción primario. Pero, ¿es sensible el cliente a ese plan?, ¿puede afrontar los procedimientos recomendados?, ¿las mejores opciones de tratamiento se encuentran dentro de los límites éticos, culturales, o religiosos aceptables por el cliente?, ¿tiene los conocimientos y técnicas necesarias para realizar los mejores procedimientos basados en la evidencia?, ¿tiene su consulta la tecnología necesaria para aplicar el mejor estudio o proceso diagnóstico? En caso negativo, ¿está dispuesto el cliente a buscar asistencia en el centro de referencia que pudiera proporcionar este servicio? En este punto, integramos la mejor evidencia disponible, nuestra pericia clínica, las necesidades de los pacientes y las preferencias del cliente para decidir el mejor plan de acción basado en la evidencia.
La disponibilidad de Internet ha permitido que los veterinarios accedan a la información médica con mayor facilidad, al igual que los clientes. Aunque la mayoría de los clientes carece de las aptitudes necesarias para interrogar o evaluar la validez de las afirmaciones que aparecen en millones de sitios web, pueden presentar información que, según ellos, rebate sus recomendaciones. Como veterinarios, debemos estar preparados para escuchar la “evidencia” del cliente y evaluar con fundamento la información. La experiencia con la MVBE y la comodidad con que procesamos la epidemiología clínica nos ayudarán a “desacreditar” muchos mitos sobre el tratamiento en Internet y educar, al mismo tiempo, a los clientes.
- Evaluar los resultados.
El quinto y último paso del proceso consiste en implantar y evaluar los resultados en el paciente o población,
analizando los resultados que sean importantes para el veterinario, para el paciente y para el cliente. Hay dos resultados que deben ser evaluados cuando el proceso de la MVBE se acerca a su final. En primer lugar, es necesario evaluar los resultados de la decisión clínica. ¿Ha encontrado los resultados esperados? En caso contrario, ¿en qué fueron diferentes? El éxito o el fracaso que conseguimos al intentar el diagnóstico, el tratamiento o el pronóstico puede quedar registrado y usarse como información en la parte de “pericia clínica” de la MVBE. Manteniendo un registro apropiado, las experiencias también pueden publicarse a modo de informes de casos o series de casos, contribuyendo así a la parte de sustento de evidencias de la MVBE. Un número significativo de casos, en especial cuando se registran resultados obtenidos con otros tratamientos, también contribuye a la parte de sustento de evidencias de la MVBE en forma de estudios observacionales. Para que los resultados se conviertan en una evidencia útil, debe usarse terminología médica estándar o clasificaciones estándar de diagnóstico médico. En caso contrario, pueden surgir situaciones en las que se comparen peras y manzanas, porque se han usado definiciones diferentes al clasificar las enfermedades (por ejemplo, insuficiencia hepática frente a disfunción hepática).
La evaluación del resultado o la realización de la MVBE individual es igualmente importante para poder evaluar los resultados de la decisión clínica. Este proceso debe incluir la autoevaluación de los procedimientos aplicados en cada paso del proceso de MVBE. ¿Se consiguieron los resultados apropiados con la pregunta clínica?, ¿se obtuvieron demasiados recursos o demasiado pocos?, ¿resultó pesado el proceso de valoración crítica?, ¿eran los términos usados interna y externamente válidos?, ¿cómo integró las preferencias y las necesidades del cliente, su pericia clínica y las evidencias?, ¿los resultados de su decisión clínica fueron los esperados? La autoevaluación crítica del proceso de MVBE permite a los veterinarios perfeccionar las técnicas de MVBE e identificar aquellas áreas que se deben mejorar.
Figura 2
