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TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
Caso
Revisar el caso de acuerdo a la información que se
presenta a continuación identificando el trastorno.
Rocío es una niña de 7 años derivada por el pediatra para una evaluación psicológica y posible tratamiento tras haber presentado varias crisis de ansiedad. Los padres manifiestan su preocupación acerca de las crisis de la hija, que se caracterizan por temblores, dolor abdominal, mareo, vómitos e hiperventilación. La niña informa tener miedo en esas ocasiones. La primera crisis se produjo cuando tenía 6 años y, hasta el momento, se han producido al menos cuatro más. Las crisis no parecen relacionadas a factores desencadenantes. Los padres informan de que Rocío presenta también quejas somáticas recurrentes (cefaleas, dolor de piernas, náuseas, dolor de garganta), temores sobre posibles enfermedades, miedo a la muerte, a la oscuridad, a la soledad y un estado afectivo triste. Todos los síntomas se intensifican momentos antes de acostarse, sobre todo en presencia de la madre que, en ocasiones, se angustia y llama al padre para que calme a la niña. Rocío fue una niña muy deseada, nació a término, no hubo problemas durante el embarazo ni el parto. La madre describe la relación con su hija como algo especial, apuntando que siempre han estado muy unidas y se hacen compañía. Rocío tomó 15 días el pecho y después pasó al biberón, porque no le alimentaba. Presentó siempre una buena tolerancia a los cambios en la alimentación y, en la actualidad, come con ansiedad y dice tener hambre constantemente. Siempre ha presentado dificultades en el sueño. El primer año dormía en la cuna en la habitación de los padres. Desde que la cambiaron a su propia habitación, se levanta por las noches y se va a la cama de los padres y, en ocasiones, tiene pesadillas. Alarga cuanto puede el momento de irse a dormir, esperando al padre. A veces la madre y la niña se quedan dormidas en el salón y es el padre quien las acuesta cuando llega de trabajar. Empezó a andar hacia el año, alcanzó el control de esfínteres alrededor de los 2 años y desarrolló del lenguaje sin dificultades. Se escolarizó en la guardería a los dos años y medio presentando dificultades para dormir la siesta, ya que quería «que fuera siempre de día». Presenta un buen rendimiento en el colegio (en su curso correspondiente de primaria) y buenas relaciones con los profesores y compañeros. En casa la madre la viste y la ducha: la niña le dice frecuentemente a su madre que «quiere ser pequeña y no crecer nunca». Los padres la describen como muy obediente, responsable y reservada. El padre tiene 40 años, es propietario de un restaurante, trabaja todo el día y vuelve a casa sobre las 0.30h. La madre tiene 39 años y trabaja en el restaurante por la mañana. Rocío tiene una hermana menor, de 4 años. La madre y las niñas comen a diario en casa de los abuelos maternos y pasan con ellos toda la tarde. Hasta que nació la hermana pequeña, la madre trabajaba también todo el día en el restaurante y Rocío quedaba al cuidado de la abuela hasta que los padres llagaban por la noche, pero no se quedaba dormida hasta que los padres la recogían. La abuela es permisiva y hace todo lo que quieren las nietas, mientras que el abuelo es más estricto. Rocío y su hermana prefieren que el abuelo no esté y la madre dice que también a ella le pasaba lo mismo cuando era pequeña. La madre informa que ella también es bastante ansiosa como Rocío y ha tenido alguna crisis de ansiedad sin motivo aparente, asociada a
dolores de cabeza y garganta. El padre se muestra más firme frente a las quejas y reacciones de la niña y piensa que la madre es demasiado blanda. La madre se queja de que el padre está todo el día trabajando y ella está siempre sola con las niñas. El 5-10% de los niños y aproximadamente la misma proporción de los adolescentes tienen un trastorno de ansiedad que causa un impedimento funcional en sus vidas. Son los trastornos psiquiátricos más frecuentes en esta edad, pero sólo el 20% recibe algún tipo de atención especializada. Existe desde la infancia el doble de niñas que de niños afectadas. La presencia de un temperamento inhibido (dificultad para hablar y sonreír en los encuentros sociales), que ocurre en el 15% de los niños, o determinados factores caracteriales (timidez) se han asociado al mantenimiento de los trastornos de ansiedad desde la edad infantil hasta la adolescencia y a la aparición de trastornos depresivos en la edad adulta. Existe una notable estabilidad de los trastornos de ansiedad desde la edad infanto juvenil hasta la edad adulta. Aunque es adecuado decir que la mayoría de los niños con trastornos de ansiedad en la infancia no los seguirán padeciendo en la edad adulta, existe un curso de mantenimiento específico a lo largo de los años para determinados trastornos de ansiedad, como las fobias sociales y las fobias específicas. Con respecto a la ansiedad de separación, existe un debate abierto, ya que algunos estudios señalan que los trastornos de ansiedad de separación en la infancia p receden a los trastornos de pánico en la edad adulta, mientras que otros estudios han constatado que es el trastorno generalizado de ansiedad en la infancia el que p recede al trastorno de pánico. En cualquier caso está presente como antecedente del trastorno de pánico en la edad adulta una situación de excesiva hiperactivación en la infancia. El incremento de riesgo que confieren los trastornos de ansiedad en la infancia para los trastornos depresivos en la edad adulta es notable, ya que el riesgo de tener una depresión en la edad adulta es 2-4 veces mayor cuando en la infancia ha habido fobias o trastornos generalizados de ansiedad, especialmente en los casos de cuadros graves, no tratados y comórbidos con otros trastornos psiquiátricos.
Trastorno de ansiedad fóbica de la infancia (F93.1)
Consiste en un miedo persistente y acusado a objetos o animales específicos o a situaciones (p. ej., oscuridad) que se presenta siempre que el niño se enfrenta a la circunstancia fóbica y que le causa un deterioro en su funcionamiento por la intensa reacción emocional o la evitación ante la situación temida. La reacción emocional ante la situación fóbica consiste en gritos, lloros y rabietas para evitarla y, cuando no pueden Recomendaciones terapéuticas en los trastornos mentales evitarla, busca la protección de los adultos. Los pensamientos ansiosos generados en estas situaciones están relacionados con amenazas hacia su seguridad (ser mordido por un perro, etc.). Estos niños suelen tener ansiedad anticipatoria, están hipervigilantes ante su ambiente y pueden no reconocer que el miedo que sienten ante la situación es excesivo o poco realista.
(F93.80)
Se caracteriza por una preocupación excesiva e incontrolable con respecto a difere ntes circunstancias y situaciones (trabajo escolar, apariencia, el futuro, dinero, etc.), que ocurre la mayoría de los días, al menos durante 6 meses y que causa una interferencia en el funcionamiento. Además, debe haber tres síntomas somáticos (tensión, fatiga, dificultad de concentración, irritabilidad, tensión muscular, alteraciones del sueño). En general son niños que predicen una consecuencia negativa con resultados catastróficos y que infravaloran su capacidad de competencia. La edad más frecuente de aparición es hacia los 10-13 años y la prevalencia aumenta con la edad (mas alta en la adolescencia).
Trastorno de pánico (F41.0)
Consiste en la experiencia de ataques de pánico súbitos, inesperados y no pro v ocados, acompañados de síntomas somáticos (taquicardia, dificultad para respirar, mareos, sudación, etc.) y el miedo persistente a que se produzca otro ataque (los episodios son impredecibles). Ocurren con mayor frecuencia en las chicas y en la edad adolescente. La presencia de trastornos de pánico en la edad infantil es infrecuente y difícil de diagnosticar. Durante un tiempo se pensó que los niños no tenían la capacidad cognitiva de formarse interpretaciones catastróficas de sensaciones corporales y que, por lo tanto, no presentaban ataques de pánico. Se ha demostrado que esto no es cierto, ya que en los niños existen reacciones de pánico asociadas a situaciones de terror. Sin embargo, en la edad infantil es infrecuente la aparición brusca, sin ninguna provocación, del ataque de pánico. También complica el diagnóstico del trastorno de pánico en la infancia el hecho de que los niños tengan dificultades para describir los síntomas somáticos y expresen de una manera general «que se sienten mal», así como que no manifiesten los temores de morirse, perder el control o volverse loco tan frecuentes en los trastornos de pánico de la edad adulta. Por el contrario, los niños pueden expresar el temor de enfermar o de vomitar de una manera brusca e impre d e c i b l e. Los ataques de pánico pueden conducir a la agorafobia o al temor de las situaciones en Recomendaciones terapéuticas en los trastornos mentales las que puede ser difícil escapar si se produce el ataque de pánico. En niños y adolescentes puede conducir a la negativa a ir al colegio por no viajar en el autobús, etc.
Trastorno de estrés postraumático (F43.1)
Ocurre en respuesta a un acontecimiento de naturaleza catastrófica o amenazante que produce pensamientos intrusivos y repetitivos acerca del accidente, que los niños pueden expresar en su juego, en recuerdos, pesadillas o bien con flashbacks (infrecuentes en los niños) o con fuertes reacciones emocionales cuando son expuestos a situaciones que recuerdan el trauma y que intentan evitar. Asimismo, para establecer su diagnóstico debe existir un síntoma de los siguientes: reducción del juego, aislamiento social, disminución afectiva o pérdida de los hitos evolutivos alcanzados. Amenudo aparecen síntomas de hiperexcitación, como terrores nocturnos, dificultad para conciliar el sueño o sueño interrumpido, disminución de la concentración, hipervigilancia y respuestas de alerta exageradas. Pueden aparecer conductas agresivas, ansiedad de separación, fobias, miedos y, en la adolescencia, un aumento de los síntomas depresivos.
Hasta el 52% de los niños desarrollan un síndrome de estrés postraumático después de catástrofes, y el 34% todavía cumple los criterios 5-8 años después.
Comorbilidad
Existe una asociación entre los diferentes trastornos de ansiedad, que es de especial relevancia en el trastorno de ansiedad generalizada, ya que en el 90% de los casos está asociado a otros trastornos de ansiedad. La comorbilidad con los trastornos depresivos es frecuente y aumenta con la edad. En el 20% de los trastornos de ansiedad en la infancia (5-11 años) existe una asociación con depresión, mientras que la comorbilidad en la adolescencia se incrementa al 50% (12-19 años). Los casos comórbidos con depresión son más graves y los síntomas de ansiedad son más intensos que en los trastornos de ansiedad sin comorbilidad. Existe la teoría de que la ansiedad tiene una progresión evolutiva que precede a la depresión, ya que en la edad infantil temprana los trastornos de ansiedad son más frecuentes sin comorbilidad, y la asociación con la depresión se produce a medida que aumenta la edad. A menudo se han asociado los trastornos de ansiedad con los trastornos de conducta y el abuso de sustancias.
Evaluación y recomendaciones terapéuticas
Es importante descartar la existencia de enfermedades orgánicas causantes de los síntomas de ansiedad (asma, enfermedades tiroideas, epilepsia, hipoglucemia, etc.) o fármacos o tóxicos (alcohol, cocaína, anfetaminas, corticoides, broncodilatadores, etc.). Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo en la infancia y adolescencia Aunque no se dispone de estudios de intervención farmacológica en los trastornos de ansiedad en la edad infantojuvenil, se recomienda su uso teniendo en cuenta que las intervenciones más estudiadas en la población infantojuvenil son las psicológicas (cognitivo-conductuales).
Ansiedad de separación
El tratamiento psicológico de las dificultades de separación debe incluir al niño y su familia. Se dirige tanto a los procesos fisiológicos (tensión, ansiedad) como a los cognitivos (pensamientos distorsionados ) y conductuales (conducta de evitación). Se entrena a los niños en relajación para disminuir la tensión corporal y facilitar el afrontamiento de los pasos a los cuales —de acuerdo con el niño y su familia— se irá enfrentando progresivamente hasta realizarlo sin temor o ansiedad. Se construye una jerarquía de situaciones de más fácil (menor ansiedad) a más difícil (más temor) a las que se expone paulatinamente al niño. Esta técnica de exposición se combina —sobre todo en niños mayores de 7 años— con técnicas más cognitivas (de identificación de pensamientos irracionales y catastrofistas, habilidades de resolución de problemas y a u t o i n s t rucciones positivas). En los niños más pequeños, la exposición graduada acompañada de refuerzo positivo suele ser igualmente eficaz. Es imprescindible explicar a los padres los mecanismos de mantenimiento de la ansiedad y enseñarles a potenciar las conductas de afrontamiento y no favorecer la evitación.
Trastorno de pánico
desensibilización y reestructuración cognitiva. En el caso de los niños es imprescindible incluir a los padres y aconsejarles que no eviten hablar del episodio traumático en el hogar ni escondan la manifestación de sus sentimientos de temor, ira, tristeza o culpa en torno al suceso. A menudo hay que hablar también con los profesores debido a que muchos niños con trastorno por estrés postraumático presentan, además, dificultades de concentración y memorización que repercuten en el rendimiento escolar. Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo en la infancia y adolescencia
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Las benzodiazepinas de acción intermedia (alprazolam) o larga (clorazepato potasico o diazepam) son útiles en episodios agudos de ansiedad y durante períodos cortos (3-4 semanas). El principal tratamiento farmacológico son los ISRS (fluoxetina, sertralina, fluvoxamina o citalopram). En caso de no obtenerse respuesta, se recomiendan otros antidepresivos (venlafaxina, reboxetina). En caso de resistencia se aconsejan antidepresivos tricíclicos, como la imipramina o la clomipramina. Los fármacos bloqueantes , como el propranolol pueden ser eficaces en casos de ansiedad social, especialmente cuando las cogniciones ansiosas se relacionan con síntomas físicos.
Mantenimiento y profilaxis
Los fármacos antidepresivos deben mantenerse durante 8-12 meses después de la desaparición de los síntomas e iniciar entonces una reducción paulatina. Si los síntomas reaparecen, deben mantenerse los antidepresivos durante otros 12 meses y posteriormente volver a intentar su retirada (si no hay síntomas).
Las benzodiazepinas deben retirarse después de 3-4 semanas de manera paulatina.
