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TEMA 3. EL PSICÓLOGO CLÍNICO Y EL PSICÓLGO GENERAL
SANITARIO.
1. EL PSICÓLOGO CLÍNICO Y EL PSICÓLOGO GENERAL SANITARIO.
Finalizábamos el tema 2 mencionando la enorme controversia que generó inicialmente —y que en la actualidad todavía genera— la delimitación de los campos de actuación del psicólogo con especialidad en psicología clínica (PEPC) y el psicólogo general sanitario (PGS). Al respecto, el Real Decreto 2490/1998, de 20 de noviembre, por el que se crea y regula el título oficial de psicólogo especialista en psicología clínica, habilita al PEPC para la realización de “diagnósticos, evaluación y tratamientos de carácter psicológico, se entenderá, sin perjucio de las competencias que corresponden al médico o al especialista en psiquiatría, cuanto la patología mental atendida exija la prescripción de fármacos o cuando de dicha patología se deriven procesos biológicos que requieran la intervención de los citados profesionales” (p. 39540). Las competencias profesionales del PEPC quedan establecidas en el anexo de la Orden SAS/1620/2009, en el que se señala: “El campo de acción de la psicología clínica abarca investigación, explicación, comprensión, prevención, evaluación, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de los trastornos mentales, así como de los fenómenos y procesos psicológicos, comportamentales y relacionales que inciden en la salud y la enfermedad de las personas, desde una concepción integral y multideterminada de la salud y enfermedad humanas. Para ello se vale de procedimientos de investigación científica contrastados y contrastables” (p. 51212). En el anexo de esta misma ley se definen las competencias profesionales del PEPC en sus diferentes ámbitos de actuación: en el ámbito clínico-asistencial (desarrollando acciones de promoción, prevención, evaluación, diagnóstico y tratamiento), en el ámbito de la administración, dirección y gestión, y en el ámbito de la investigación y docencia (véase, Rizo, 2012) Es en la disposición adicional séptima de la Ley 33/2011, de 4 de octubre, General de Salud Pública, en la que se reconoce la figura del psicólogo general sanitario, atribuyéndole la consideración de profesión sanitaria. Esta profesión sanitaria queda regulada en los términos previsto en el art. 2 de la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias, en la que se establece que serán considerados y reconocidos como psicólogos generales sanitarios, los licenciados/graduados en Psicología, ya sea que desarrollen su actividad profesional por cuenta propia o ajena en el sector sanitario, siempre que, además del título universitario anterior, hayan finalizado y cuenten con el título oficial de máster en Psicología General Sanitaria. Es importante remarcar, por tanto, que la ostentación del título de licenciado o graduado en Psicología no habilita por sí misma para el ejercicio profesional de la psicología en el sector sanitario. De acuerdo con la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de profesiones sanitarias “corresponde al psicólogo general sanitario la realización de investigaciones, evaluaciones e intervenciones psicológicas sobre aquellos aspectos del comportamiento y la actividad de las personas que influyen en la promoción y mejora del estado general de salud, siempre que dichas actividades no requieran una atención especializada por parte de otros profesionales sanitarios” (art. 6.4).
En la disposición adicional séptima mencionada, se señala que únicamente podrán hacer efectivas las prestaciones sanitarias derivadas de la cartera de servicios comunes del sistema nacional de salud aquellos profesionales que estén en posesión del título oficial de psicólogo especialista en psicología clínica. Surge entonces la necesidad de revisar cuál es esa cartera de servicios que únicamente pudieran prestar los PEPC que ejercieran su actividad en centros, servicios y establecimientos sanitarios. La cartera de servicios comunes del sistema nacional de salud (Ministerio de Sanidad y Política Social, 2009) los desglosa de la siguiente manera: “En relación con la cartera de servicios comunes de atención primaria (anexo II, sección 8. Atención a la salud mental en coordinación con los servicios de atención especializada)”. Incluye:
- Actividades de prevención y promoción, consejo y apoyo para el mantenimiento de la salud mental en las distintas etapas del ciclo vital.
- Detección, diagnóstico y tratamiento de trastornos adaptativos, por ansiedad o depresivos, con derivación a los servicios de salud mental en caso de quedar superada la capacidad de resolución del nivel de atención primaria.
- Detección de conductas adictivas, de trastornos del comportamiento y de otros trastornos mentales y de reagudizaciones en trastornos ya conocidos y, en su caso, su derivación a los servicios de salud mental.
- Detección de psicopatologías de la infancia/adolescencia, incluidos los trastornos de conducta en general y alimentaria en particular, y derivación en su caso al servicios especializado correspondiente.
- Seguimiento de forma coordinada con los servicios de salud mental y servicios sociales de las personas con trastorno mental grave y prolongado. “En relación con la cartera de servicios comunes de atención especializada (anexo III, sección 5. Indicación o prescripción, y la realización, en su caso, de procedimientos diagnósticos y terapéuticos)”.
- Trastornos mentales, cuya atención se contempla en el apartado 7 de atención a la salud mental, incluyendo psicosis orgánicas, otras psicosis, trastornos neuróticos, trastornos de la personalidad y otros trastornos no psicóticos y retraso mental. El apartado 7 referido (anexo III, sección 7. Atención a la salud mental) reza de la siguiente manera: “Comprende el diagnóstico y seguimiento clínico de los trastornos mentales, la psicofarmacoterapia, las psicoterapias individuales, de grupo o familiares (excluyendo el psicoanálisis y la hipnosis), la terapia electroconvulsiva y, en su caso, la hospitalización. La atención a la salud mental, que garantizará la necesaria continuidad asistencial, incluye (pp. 58-59):
- Actuaciones preventivas y de promoción de la salud mental en coordinación con otros recursos sanitarios y no sanitarios.
- Diagnóstico y tratamiento de trastornos mentales agudos y de las reagudizaciones de trastornos mentales crónicos, comprendiendo el tratamiento ambulatorio, las intervenciones individuales o familiares y la hospitalización cuando se precise.
- Diagnóstico y tratamiento de trastornos mentales crónicos, incluida la atención integral a la esquizofrenia, abarcando el tratamiento ambulatorio, las intervenciones individuales y familiares y la rehabilitación.
- Diagnóstico y tratamiento de conductas adictivas, incluidos alcoholismo y ludopatías.
Es importante considerar que la autorización debe ser gestionada y autorizada tanto para cada uno de los establecimientos y centros sanitarios, así como para cada uno de los servicios sanitarios que se vayan a prestar en un mismo centro sanitario, como posteriormente ampliaremos. Estas autorizaciones deberán ser renovadas de manera periódica en plazos determinados por las comunidades autónomas. En caso de que un establecimiento, centro o servicio vaya a cesar su actividad, deberá hacerlo mediante declaración responsable en la Comunidad de Madrid (Decreto 51/2006, de 15 de junio), excepto en el caso de los centros con internamiento. Un primer elemento que se debe considerar, por tanto, es la diferenciación entre establecimiento, centro y servicio sanitario, como espacio para la práctica profesional del personal sanitario. De manera general, y únicamente con propósitos didácticos, nos referiremos a los tres de manera indiferente con el término de espacio sanitario. La clasificación existente se establece independientemente de que estos sean públicos o privados. Como se señalaba anteriormente, todo espacio sanitario requiere de una autorización administrativa previa para su instalación y funcionamiento, así como también debe ser autorizada cualquier modificación que se desee realizar sobre su estructura o régimen de operación. A esta resolución de carácter administrativo se denomina autorización sanitaria. Su obtención está sometida al cumplimiento de unos requerimientos mínimos, de naturaleza tanto cuantitativa como cualitativa, que garantizan que los espacios cuentan con medios técnicos, instalaciones y profesionales adecuados. Una primera diferenciación que se debe tener en cuenta es si el espacio sanitario está reconocido como establecimiento, centro o servicio. De manera general, la operación de un establecimiento sanitario se relaciona con la dispensación de medicamentos o la adaptación individual de productos sanitarios (art. 2.1.c). Más interesante para el PGS resulta la distinción entre centro y servicio sanitario. Un centro sanitario se define como un “conjunto organizado de medios técnicos e instalaciones en el que profesionales capacitados, por su titulación oficial o habilitacion profesional, realizan básicamente actividades sanitarias con el fin de mejorar la salud de las personas” (art. 2.1.a). La oferta asistencial que brindan los centros sanitarios es lo que se conoce como servicio sanitario, de tal modo que un centro sanitario podrá, por tanto, ofrecer uno o más servicios sanitarios. En este sentido, se denomina servicio sanitario a “una unidad asistencial, con organización diferenciada, dotada de los recursos técnicos y de los profesionales capacitados, por su titulación oficial o habilitación profesional, para realizar actividades sanitarias específicas” (art. 2.1.b), entendido como actividad sanitaria el “conjunto de acciones de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento o rehabilitación, dirigidas a fomentar, restaurar o mejorar la salud de las personas y realizadas por profesionales sanitarios” (art. 2.1.d). La autorización recibida por parte de la comunidad autónoma deberá estar localizada en un lugar visible en las instalaciones. En ella, deberá estar especificado el tipo de centro autorizado, así como su oferta asistencial (véase Orden 348/2003, de 23 de abril, en el caso específico de la Comunidad de Madrid). Al respecto, el Real Decreto 1277/2003, de 10 de octubre, señala el conjunto de códigos identificativos. Posteriormente, la Orden SCO/1741/2006, de 29 de mayo, modificó la definición de algunos de los centros especificados en la Tabla 1,
adecuándola al reconocimiento de la psicología como profesión sanitaria y, particularmente, al reconocimiento del PEPC como profesional sanitario. De entre ellos, aquellos de mayor vinculación con el ejercicio de la psicología como profesión sanitarias son: Tabla 1. Tipos de centros sanitarios y oferta asistencial relacionados con el ejercicio de la psicología como profesión sanitaria (extraídos del Real Decreto 1277/2003, de 10 de octubre, por el que se establecen las bases generales sobre autorización de centros, servicios y establecimientos sanitarios). Fuente: BOE. En la Comunidad de Madrid, los psicólogos profesionales sanitarios deberán solicitar el reconocimiento de una unidad asistencial U.900, si cuentan con el título de psicólogo general sanitario o con un certificado que les habilite para la realización de actividades sanitarias en unidades asistenciales o consultas de psicología autorizadas. Los psicólogos especialista en psicología clínica deberán solicitar el reconocimiento de una unidad asistencial U.70.
Estos derechos quedan recogidos en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, así como en el Real Decreto 1720/2007, de 21 de diciembre, por el que se aprueba el Reglamento de desarrollo de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal. Al respecto, la ley diferencia entre “paciente” y “usuario”. Apegándonos a la diferenciación establecida, nos referiremos como paciente a aquella persona que requiere asistencia sanitaria y que está sometida a cuidados profesionales para el mantenimiento o recuperación de la salud, en tanto nos referiremos por usuario a aquella que utiliza los servicios sanitarios de educación y promoción de la salud, de prevención de enfermedades y de información sanitaria. Considerando lo anterior, utilizaremos el término usuario de manera genérica a partir de este momento.
3.1. Los derechos de los usuarios:
Son varios los organismos internacionales que se han pronunciado y han impulsado declaraciones sobre los derechos de los usuarios en el ámbito sanitario. De particular interés para el PGS es la Declaración sobre la promoción de los derechos de los pacientes en Europa, impulsada por la Organización Mundial de la Salud en el año 1994 y, más recientemente, en 1997, el Convenio del Consejo de Europa para la protección de los derechos humanos y la dignidad del ser humano respecto de las aplicaciones de la biología y la medicina (Convenio sobre los derechos del hombre y la biomedicina), que reconoce explícitamente la necesidad de reconocer los derechos de los usuarios, particularmente, el derecho a la información, el consentimiento informado y la intimidad de la información relativa a la salud de las personas.
3.1.1. Derecho a la información:
Los usuarios tienen derecho a conocer toda la información disponible sobre el motivo de cualquier actuación profesional, así como a que se respete su derecho a no ser informados. La información será proporcionada normalmente de manera verbal, pero deberá quedar constancia en su historia clínica, donde deberá señalarse, cuando menos, la finalidad de toda actuación, sus riesgos y sus consecuencias. Asimismo, deberá informarse a las personas vinculadas con el usuario, por razones familiares o de hecho, en la medida en la que esto sea permitido por el paciente de manera expresa o tácita. En caso de incapacidad, se deberá informar también al usuario, de modo adecuado a sus posibilidades de comprensión, así como a su representante legal. En caso de que, a juicio del personal sanitario, el usuario carezca de capacidad para entender la información, por razones físicas o psíquicas, deberá informarse a las personas del entorno del usuario, por razones familiares o de hecho. El derecho a la información podrá limitarse por razones de necesidad terepéutica, debiendo dejarse constancia en la historia clínica e informando a las personas vinculadas al usuario (véase art. 5). La actuación del personal sanitario requiere del consentimiento de los usuarios o pacientes. Este consentimiento se hará por escrito en los términos establecidos en la ley. Es a esto a lo que denominamos consentimiento informado, que queda definido como “la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud”. Más tarde, regresaremos sobre este punto. A su vez, es importante considerar que el usuario tendrá derecho a elegir entre las opciones de intervención proporcionadas por el profesional sanitario, así como a negarse, lo que debe realizar se en cualquier caso por
escrito (se establecen en la ley algunas razones bajo las cuales el paciente no puede negarse al tratamiento). A su vez, el usuario tiene el deber de proporcionar información cierta sobre su salud al profesional sanitario, así como de colaborar en el proceso de obtención de información requerida. En los centros y servicios sanitarios, deberá existir una guía o carta de servicios. En ella, deberán especificarse los derechos y obligaciones de los usuarios, las características asistenciales del centro o servicio, así como sus dotaciones de personal, instalaciones y medios técnicos (art. 12). 3.1.2. Derecho a la intimidad:
La persona que acceda a información sobre un usuario, así como a información clínica sobre el mismo, está
obligada a guardar la reserva debida (Ley 41/2002, art. 7).
Los datos referentes a la salud de un usuario son de carácter confidencial y nadie puede acceder a ellos sin
previa autorización amparada por la ley (art. 7).
En este sentido, será responsabilidad de los centros sanitarios adoptar las medidas oportunas para
garantizar lo anterior, siendo responsabilidad de ellos elaborar las normas y procedimientos que se
consideren oportunos para garantizar el acceso legal a los datos de los usuarios.
3.1.3. Respecto a la autonomía del usuario (consentimiento informado): Cualquier actuación en el ámbito sanitario debe estar antecedida por el consentimiento libre y voluntario del usuario, una vez recibida la información correspondiente (art. 8). Este consentimiento se otorgará, habitualmente, de manera verbal, salvo casos particulares. Asimismo, el usuario deberá ser advertido de cualquier procedimiento de diagnóstico, pronóstico o terapéutico que se utilice en el marco de un proyecto docente o de investigación, que en ningún caso podrá suponer un riesgo adicional para su salud. Independientemente de haber otorgado previamente el consentimiento, este podrá ser revocado por el usuario en cualquier momento, debiendo hacerse por escrito. La ley establece el caso del consentimiento por representación cuando a criterio del profesional sanitario el usuario no sea capaz de tomar decisiones o su estado físico o psíquico no le permitan hacerse cargo de la situación, cuando el usuario esté incapacitado legalmente o cuando el usuario menor de edad no sea capaz ni intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance la intevención (véase art. 9.3). En estos casos, el consentimiento informado debe ser proporcionado por el representante legal, en su caso, o por las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho. En el caso de menores de edad, se establece la siguiente diferenciación. Si el menor no es capaz ni intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervención y tiene doce años cumplidos, el consentimiento lo deberá proporcionar el representante legal después de haber escuchado su opinión. En el caso de menores no incapaces ni incapacitados, pero emancipados o con dieciseis años cumplidos, no podrá otorgarse el consentimiento por representación (véase art. 9.3.c), si bien podrá informarse a los padres y su opinión será tenida en cuenta en caso de actuación de grave riesgo. En cualquier caso, el usuario deberá participar en la toma de decisiones en la medida de lo posible y a largo de todo el proceso sanitario.
El acceso a los datos recogidos en la historia clínica de un usuario, ya sea para propósitos de salud pública, investigación o docencia, está supeditado a la Ley Orgánica 15/1999, de proteccción de datos de carácter personal, así como a la Ley 14/1986, General de Sanidad. En consecuencia, de manera general, se deberán siempre preservar los datos de identificación personal del usuario separados de los de carácter clínico asistencial (Art. 16.3), garantizando el anonimato, excepto consentimiento explícito del usuario. La historia clínica de un usuario deberá resguardarse, no necesariamente en el soporte original, en los centros sanitarios durante un periodo mínimo de cinco años desde la fecha de alta del proceso asistencial (art. 17.1). Los usuarios tienen el derecho de acceder a su historia clínica de manera personal o por representación debidamente acreditada. Es importante considerar que este derecho podrá ejercerse sin perjuicio de terceras personas que hayan proporcionado información en beneficio del usuario, así como sin perjucio al derecho del profesional sanitario y sus anotaciones subjetivas (art. 18). No quisiéramos finalizar este tema sin antes mencionar que cualquier infracción de las normas establecidas en el código deontológico en el ejercicio de la psicología deberán ser denunciadas ante la Comisión Deontológica Estatal del Consejo General de Colegio Oficiales de Psicólogos y dirigidas en sobre cerrado al presidente de la Comisión. Es importante considerar que la queja o demanda no podrá presentarse de manera anónima, así como que la totalidad de los expedientes tramitados por la Comisión Deontológica serán archivados en el servicio de documentación del Consejo General de Colegios Oficiales de Psicólogos, pudiendo ser consultados en cualquier momento por los colegiados.
