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20 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGIA, VOL. 70, SUPLEMENTO 5 2002
CONSENSO DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Comisión de Tratamiento Médico
ÍNDICE TEMÁTICO
**- Introducción
- Principios generales para el tratamiento anti-** **microbiano de la endocarditis infecciosa
- Tratamiento de la endocarditis infecciosa se-** gún el agente etiológico l (^) EI por Streptococcus grupo viridans y Streptococcus bovis l (^) EI por estreptococos betahemolítico l (^) EI por neumococos l (^) EI por enterococos l (^) EI por estafilococos l (^) EI por bacilos gramnegativos (incluidos microor- ganismos del grupo HACEK) l (^) EI por microorganismos inusuales - Tratamiento de la EI en situaciones especiales l (^) EI con hemocultivos negativos l (^) EI aguda l (^) EI de válvulas derechas l (^) EI en pacientes con infección por VIH l (^) EI en el embarazo l (^) EI en los niños l (^) EI y anticoagulación - Tratamiento médico de las complicaciones de la EI l (^) Complicaciones cardíacas l (^) Complicaciones extracardíacas l (^) Manejo del paciente con EI y trastornos neurológicos **- Monitorización del tratamiento antibiótico
- Tratamiento ambulatorio de la EI. Aspectos** **farmacoeconómicos
- Duración del tratamiento antibiótico de la EI** **en pacientes sometidos a reemplazo valvular
- Respuesta al tratamiento, recaídas y reinfec-** **ciones
- Pronóstico
- Apéndice: Conductas en el paciente con sepsis** y foco intravascular
Coordinador: Dr. Francisco Nacinovich
Secretario: Dr. José Luis Montes
Comité de redacción: Dr. Joaquín Bermejo Dr. Pablo Bonvehi Dr. Gabriela Bugarín Dr. Diego Caiaffa Dr. Liliana Calanni Dr. Aníbal Calmaggi Dr. Edith Carbone Dr. Marcelo Casey Dr. Eduardo Chiocconi Dr. Fernando Goldemberg Dr. Gustavo Lopardo Dr. Marcelo Marín Dr. Jorge Mera Dr. Adrián Morales Dr. Hugo Paganinni Dr. Jorge Paulin Dr. Eduardo San Román, Dr. Alfredo Seijo Dr. Rolando Soloaga Dr. Marcelo Trivi Dra. Liliana Vázquez Dr. Jorge Wallach.
Integrantes: Dr. José D. Balza Moreno Dr. José Luis Bena Dra. Isabel Cassetti Dra. Cristina Ezcurra Dr. Fabián Herrera Dr. Jorge Hevia Dra. Liliana Lorenzo Dr. Eleno Martinez Aquino Dr. Carlos Pellegrini Dr. Eduardo Sampó Dr. Fernando Sokn Dra. Elena Temporiti Dra. Gabriela Vidal
COMISION DE TRATAMIENTO MEDICO 21
Tratamiento Médico de la Endocarditis Infecciosa
Comisión de Diagnóstico y Evaluación
El descubrimiento de los antimicrobianos (ATM) y su posterior desarrollo, así como el avance de la cirugía car- díaca, han jugado un papel crítico en el tratamiento de la endocarditis infecciosa (EI). Sin embargo, a pesar de los importantes adelantos realizados en las últimas dé- cadas tanto en el diagnóstico como en el tratamiento, esta patología todavía ocasiona una elevada morbilidad y mortalidad. La EI ha despertado siempre un enorme interés. Da- das las características y complejidad de esta enferme- dad, es indispensable que, para un manejo adecuado, el tratamiento se lleve a cabo en forma multidisciplinaria, con la participación de médicos clínicos, cardiólogos, infectólogos, microbiólogos, cirujanos cardiovasculares, y de todo aquel especialista a quien sea necesario recu- rrir de acuerdo con la situación clínica del paciente (neu- rólogos, especialistas en terapia intensiva, etc.). En las páginas que siguen se analizan los diferentes aspectos del tratamiento médico de la EI y de sus com- plicaciones, y se asigna a cada recomendación la catego- ría correspondiente, de acuerdo con el grado de consenso hallado en la literatura internacional analizada por los miembros de la comisión o según la opinión del panel de expertos que participaron en este grupo de trabajo. Además, hemos querido mencionar brevemente algu- nas características de la EI en diferentes escenarios y recordar conceptos relacionados con el pronóstico de esta enfermedad.
PRINCIPIOS GENERALES PARA EL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO DE LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA (1-4, 5, 6) El objetivo del tratamiento antimicrobiano de la EI es alcanzar la curación mediante la esterilización de las vegetaciones. Las características propias de la vegeta- ción (alto inóculo bacteriano con actividad metabólica reducida, en una matriz fibrinoplaquetaria que impide el ingreso de las células fagocíticas del huésped) deman- dan el empleo de ATM bactericidas (solos o combinados) en dosis altas, administrados por vía parenteral y du- rante un tiempo prolongado la mayoría de las veces. Para la elección de un régimen de tratamiento antimicrobiano apropiado, esencial para el manejo exi- toso de la EI, se debe tener en cuenta:
- La forma de presentación clínica (aguda o subaguda)
- La válvula comprometida (derecha o izquierda, nati- va o protésica)
- La identificación del agente causal y sus característi- cas microbiológicas
· Las características del huésped (edad, función renal, antecedentes de hipersensibilidad a antibióticos, dro- gadicción endovenosa, etc.) · La eficacia y seguridad del tratamiento antimicro- biano elegido · La adherencia al tratamiento instituido · El costo del tratamiento
A continuación se enumeran los principios generales para el tratamiento antimicrobiano de la EI:
1. Hospitalización: se recomienda que todos los pacien- tes con sospecha de EI sean hospitalizados, al menos durante la evaluación y el tratamiento iniciales. Una vez establecido el tipo de EI, debe definirse si se re- quiere o no un centro quirúrgico para el manejo del paciente. 2. Inicio del tratamiento: nunca se debe iniciar el trata- miento antimicrobiano sin haber obtenido hemocul- tivos. Debe analizarse cuidadosamente si es necesario iniciar tratamiento antimicrobiano empírico o si es po- sible aguardar hasta obtener los resultados de los hemocultivos (lo que ocurre en la mayoría de los casos): a) Si el paciente se encuentra gravemente enfermo, ante la sospecha de EI aguda, se recomienda tomar los hemocultivos en un período de 1 a 2 horas, e iniciar tratamiento antimicrobiano empírico para controlar la rápida progresión de la enfermedad. b) En el caso de un paciente con enfermedad de evolu- ción subaguda y/o cuadro clínico inespecífico, y que se encuentra clínicamente estable, es conveniente aguardar los resultados de los hemocultivos para ele- gir el tratamiento antimicrobiano más adecuado, dado que esta situación no se considera una urgencia y el tratamiento empírico puede dificultar el diagnóstico final. Si el paciente recibió ATM en las últimas 2 se- manas y su condición clínica es estable, puede demo- rarse el inicio del tratamiento y tomar hemocultivos seriados (cada 2 o 3 días) para aumentar el rédito microbiológico. c) En el caso de un paciente con EI que se encuentra clínicamente estable y con resultado de los hemocul- tivos negativo, se puede considerar el inicio del trata- miento antimicrobiano empírico teniendo en cuenta dos aspectos: 1) que existan evidencias de embolias periféricas y 2) los hallazgos ecocardiográficos (pre- sencia de vegetaciones ³ 10 mm y/o muy móviles, y/o evidencias de compromiso perivalvular). d) La experiencia y el criterio clínico determinarán el grado de urgencia para instituir el tratamiento
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Cuadro 1 Estreptococos con CIM a penicilina £ 0,1 mg/ml (cepas altamente sensibles a la penicilina)
ATM DOSIS* DURACIÓN CLASE/EVIDENCIA COMENTARIOS
Penicilina G sódica** 12-18 millones de 4 semanas IB La penicilina puede U/d EV, en 6 dosis reemplazarse por ampicilina 12-18 g/d, cada 4 horas. Ceftriaxona 2 g/d EV/IM, en una 4 semanas IB sola dosis Penicilina G sódica** 12-18 millones de 2 semanas IB La penicilina puede U/d EV, en 6 dosis reemplazarse por ampicilina 12-18 g/d, cada 4 horas. más gentamicina*** 3 mg/kg/d EV/IM, 2 semanas La gentamicina puede cada8 h o en una dosis reemplazarse por única diaria estreptomicina 7,5 mg/kg IM cada 12 h. Ceftriaxona 2 g/d EV/IM, en una 2 semanas IB sola dosis más netilmicina 4 mg/kg/d EV, en una 2 semanas sola dosis o 3 mg/kg/d EV/IM, en 2 semanas gentamicina 3 dosis o en una dosis única diaria Ceftriaxona 2 g/d EV/IM, en una 2 semanas IIC La amoxicilina se administra sola dosis luego de finalizadas las dos semanas con ceftriaxona. más 4 g/d VO, en 4 dosis 2 semanas amoxicilina #
Referencias: EV: endovenosa; IM: intramuscular; VO: vía oral.
- Para pacientes con función renal normal. En caso de obesidad, las dosis deben calcularse según el peso corporal ideal. ** En casos de alergia menor a la penicilina: cefazolina 1-2 g cada 8 horas EV o IM por 4 semanas con o sin aminoglucósidos (IB) o ceftriaxona 2 g por día EV/IM por 4 semanas (IC). En casos de alergia mayor: vancomicina 30 mg/kg/día repartida en 2 dosis por vía EV en infusión lenta (no menos de 60 minutos). Se pueden administrar aminoglucósidos junto con la vancomicina, siempre que sea necesario de acuerdo con la CIM del estreptococo (IB). En julio de 1995, el Subcomité de Endocarditis Infecciosa de la Sociedad Internacional de Quimioterapia incluyó a la teicoplanina para el tratamiento de la endocarditis por estreptococo sensi- ble a penicilina, en dosis de 10 mg/kg EV o IM cada 12 horas (9 dosis) y luego 10 mg/kg en única dosis durante 4 semanas. Estudios no controlados y retrospectivos demostraron que la teicoplanina es tan efectiva como la vancomicina para el tratamiento de endocarditis estreptocóccica. Se necesitan estudios randomizados y prospectivos para elaborar recomendaciones formales (IIC). *** Algunos estudios experimentales y clínicos sugieren que la netilmicina (4 mg/kg/día) tiene una eficacia similar a la de gentamicina.
(^) Existe sólo una experiencia clínica con esta modalidad de tratamiento.
Cuadro 2. Estreptococos con CIM a penicilina > 0,1 y £ 0,5 mg/ml (sensibilidad intermedia)
ATM DOSIS* DURACIÓN CLASE/EVIDENCIA COMENTARIOS
Penicilina G sódica** 12-18 millones de 4 semanas IB La penicilina puede U/d EV, en 6 dosis reemplazarse por ampicilina 12-18 g/d, cada 4 horas*** más gentamicina 3 mg/kg/d EV/IM, 2 semanas La gentamicina puede en 3 dosis reemplazarse por estreptomicina 7,5 mg/kg IM cada 12 h.
Referencias: EV: endovenosa; IM: intramuscular.
- Para pacientes con función renal normal. En caso de obesidad, las dosis deben calcularse según el peso corporal ideal. ** En casos de alergia menor a la penicilina: cefazolina 1-2 g cada 8 horas EV o IM por 4 semanas con o sin aminoglucósidos (IB) o ceftriaxona 2 g por día EV/IM por 4 semanas (IC). En casos de alergia mayor: vancomicina 30 mg/kg/día repartida en 2 dosis por vía EV en infusión lenta (no menos de 60 minutos). Se pueden administrar aminoglucósidos junto con la vancomicina, siempre que sea necesario de acuerdo con la CIM del estreptococo (IB). *** Cefalotina, cefazolina o ceftriaxona/cefotaxima pueden usarse en vez de penicilina o ampicilina.
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Cuadro 3. Estreptococos con CIM a penicilina > 0,5 mg/ml (resistentes) y cepas nutricionalmente dependientes o tolerantes
ATM DOSIS* DURACIÓN CLASE/EVIDENCIA COMENTARIOS
Penicilina G sódica** 18 millones de U/d EV, 4-6 semanas IB La penicilina puede en 6 dosis reemplazarse por ampicilina 12-18 g/d, en 6 dosis. más gentamicina 3 mg/kg/d EV/IM, 4-6 semanas La gentamicina puede en 3 dosis reemplazarse por estreptomicina 7,5 mg/kg IM cada 12 h.
Referencias: EV: endovenosa; IM: intramuscular.
- Para pacientes con función renal normal. En caso de obesidad, las dosis deben calcularse según el peso corporal ideal. ** En casos de alergia a la penicilina: vancomicina 30 mg/kg/día repartida en 2 dosis por vía EV en infusión lenta (no menos de 60 minutos). Si la endocarditis tiene menos de 3 meses de evolución, puede elegirse el tratamiento de 4 semanas; en cambio, si tiene más de 3 meses de evolución, se debe implementar el tratamiento de 6 semanas (IC). Este esquema también se aplica en los casos de EI que asienta en válvula protésica.
En estos casos, se sugiere emplear tratamientos de 4 semanas acompañados, en lo posible, por aminoglu- cósidos. b) Formas no complicadas: pueden utilizarse tratamien- tos con betalactámicos solamente, en especial para pacientes añosos (mas de 65 años) o para aquellos que no toleren los aminoglucósidos (por su toxicidad renal o sobre el VIII par craneal). Otra alternativa son los tratamientos de 2 semanas, que pueden considerarse en caso de EI con las siguientes características:
- Ausencia de factores de riesgo cardiovascular (insufi- ciencia cardíaca, insuficiencia aórtica, alteraciones en la conducción)
- Ausencia de enfermedad tromboembólica
- Infección de válvula nativa
- Vegetación < 5 mm en el ecocardiograma
- Respuesta clínica dentro de los 7 días de iniciado el tratamiento antimicrobiano
Endocarditis por estreptococo beta-hemolítico (1, 17-20) A la fecha no se ha comunicado resistencia de los estreptococos beta-hemolíticos a la penicilina, por lo que esta droga en altas dosis sigue siendo el tratamiento de elección. El tratamiento con un betalactámico asociado a un aminoglucósido debe ser considerado en toda EI causada por estreptococos beta-hemolíticos de los gru- pos B, C y G debido a que, si bien la mayoría de estos microorganismos son sensibles a la penicilina, su sensi- bilidad puede ser menor que la de los del grupo A. Ade- más, estudios clínicos revelan una mejor evolución en aquellos pacientes que han recibido tratamiento combi- nado (IIB). Los esquemas sugeridos se describen en el cuadro 4.
Endocarditis por neumococo (1, 2, 21) Debido a la baja frecuencia de esta infección, no se dispone de estudios comparativos que evalúen distintos regímenes terapéuticos, por lo que la información que se brinda a continuación deriva exclusivamente del análi- sis de series retrospectivas y de la opinión de expertos.
Siempre es necesario confirmar que el neumococo es sensible a la penicilina (CIM < 0,06 mg/ml). Mientras se esperan los resultados de sensibilidad, se aconseja ini- ciar tratamiento empírico con cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona o cefotaxima). En caso de alta incidencia local de neumococo resistente a penicilina, se recomienda asociar vancomicina en el tratamiento em- pírico inicial hasta contar con la sensibilidad final. Dado que la combinación de gentamicina o rifam- picina con un betalactámico puede lograr un efecto sinérgico o aditivo, la misma puede resultar útil en caso de infecciones por neumococos resistentes a penicilina. El uso de vancomicina debe restringirse a situaciones especiales, como alergia o resistencia a betalactámicos. En este último caso, debe considerarse la combinación de vancomicina con gentamicina y/o rifampicina. Debe considerarse el tratamiento combinado (médico y quirúrgico) dado que hay evidencias de una menor mor- talidad cuando se implementan ambas modalidades (IB). Los esquemas sugeridos según la sensibilidad a la penicilina se describen en los cuadros 5 y 6. Si la EI por neumococo asienta en una válvula protésica, se puede considerar razonable el empleo de los mismos esquemas propuestos para la EI de válvu- la nativa. Si se tiene en cuenta que la cirugía es nece- saria para disminuir la mortalidad a casi la mitad en caso de EI por neumococo en válvulas nativas, se debe considerar el tratamiento quirúrgico en especial si se trata de un neumococo resistente a la penicilina (IIC). La duración del tratamiento no debe ser menor a 6 semanas.
Endocarditis por enterococo (22-25) Con el fin de que el esquema antimicrobiano logre un efecto bactericida adecuado, es necesario combinar siem- pre un antibiótico que inhiba la síntesis de la pared ce- lular (betalactámicos o glucopéptidos) y sea útil para el enterococo, con un aminoglucósido. Esto se debe a que los enterococos poseen características microbiológicas que es indispensable tener presente al momento de ele- gir el tratamiento antimicrobiano:
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- Todos los enterococos tienen resistencia intrínseca (parcial) a la penicilina, por lo cual esta última nun- ca debe usarse como droga única para el tratamiento de la EI (salvo en circunstancias particulares que se detallan más adelante). Además, poseen resistencia total a las cefalosporinas de manera que nunca de- ben usarse dichas drogas para el tratamiento de las infecciones ocasionadas por estos microorganismos.
- Otra dificultad que manifiestan estos gérmenes es su resistencia parcial (bajo nivel de resistencia) o total (alto nivel de resistencia) a los aminoglucósidos. La impor- tancia de este fenómeno en el tratamiento reside en que si el enterococo tiene un bajo nivel de resistencia para gentamicina o estreptomicina, existe la sinergia (resul- tante de la asociación de estas drogas con los betalactámicos o los glucopéptidos) necesaria para lo- grar un efecto bactericida apropiado para un tratamiento efectivo. Si, por el contrario, existe un alto nivel de re- sistencia, la asociación de ATM no logrará un efecto bactericida y su empleo sólo aumentará el riesgo de toxi- cidad. No ocurre lo mismo con la amicacina, de modo que, si se considera su uso, es necesario demostrar si- nergia in vitro antes de emplearla. Los aminoglucósidos deben administrarse en dosis repartidas, puesto que no existe suficiente evidencia que avale su empleo en forma de monodosis diarias. Siem- pre que sea posible, es conveniente el dosaje de los nive- les plasmáticos de los aminoglucósidos, con el fin de mi- nimizar la toxicidad. Los esquemas sugeridos se detallan en el cuadro 7. Según las características de sensibilidad y resisten- cia del enterococo, existen situaciones especiales que pueden obligar a implementar modalidades terapéuti- cas diferentes, y que se describen a continuación:
- Enterococos con alta resistencia a penicilina (CIM > 16 mg/ml) y baja resistencia a gentamicina: utilizar vancomicina + gentamicina según lo indicado en el cuadro 7 (IC).
- Enterococos con alta resistencia a penicilina y van- comicina (tipo Van B), pero con baja resistencia a gentamicina: considerar teicoplanina 10-12 mg/kg/día
- gentamicina (según las dosis indicadas en el cua- dro 7) (IIC).
- Enterococos con alta resistencia a penicilina y vancomicina (Tipo Van A): realizar pruebas de siner- gia in vitro con drogas clásicas y nuevas (Streptogra- minas, Oxazolidinonas, etc.) (IIC).
- Enterococos resistentes a penicilina por producción de betalactamasas con baja resistencia a gentamicina: consi- derar el uso de ampicilina + inhibidor de beta-lactamasas
- gentamicina, o vancomicina + genta-micina (IIC).
- Enterococos con alta resistencia a todos los ami- noglucósidos pero con baja resistencia a betalac- támicos: se debe considerar tratamiento prolongado con altas dosis de ampicilina o penicilina (8 a 12 se- manas). En caso de falla terapéutica, se debe evaluar como posibilidad la cirugía (IIC).
- Endocarditis por enterococo en válvula protésica: el tratamiento debe extenderse por un lapso mayor o igual a seis semanas. Debería considerarse tempra- namente la cirugía, dado que la tasa de fracaso con tratamiento médico es alta, especialmente si se trata de enterococos con alta resistencia a los amino- glucósidos, penicilina o vancomicina (IIB).
Endocarditis por estafilococo (1, 2, 26-33) En esta situación se deben considerar dos aspectos fundamentales: a) el tipo de válvula comprometida (na- tiva o protésica, derecha o izquierda) y b) la sensibilidad del estafilococo a la oxacilina/meticilina. Dado que el tra- tamiento se basa en la sensibilidad del microorganismo aislado y no en la producción de coagulasa, los esque- mas de ATM para EI por estafilococos (coagulasa nega- tivos o S. aureus ) son similares. La asociación de ATM que inhiben la síntesis de la pared celular (betalactámicos y glucopéptidos) con gentamicina produce sinergia contra S. aureus ( in vitro y en forma experimental) que permite acortar el período de bacteriemia, con el fin de minimizar el daño endocár- dico y el riesgo de desarrollar focos secundarios. Sin embargo, esta asociación no mejora el índice de sobrevida que se logra con la monoterapia con betalactámicos.
Cuadro 7. Endocarditis por enterococo con baja resistencia a gentamicina (CIM £££££ 500 mg/ml)
ATM DOSIS* DURACIÓN CLASE/EVIDENCIA COMENTARIOS
Penicilina G sódica** 18-30 millones U/d EV, 4-6 semanas IB La penicilina puede en 6 dosis reemplazarse por ampicilina 12 g/d, en 6 dosis. más gentamicina 3 mg/kg/día, EV/IM 4-6 semanas*** La gentamicina puede en 3 dosis reemplazarse por estreptomicina 7,5 mg/kg IM cada 12 h, siempre que sea sensible (CIM £ 2.000 mg/ml)
Referencias: EV: endovenosa; IM: intramuscular.
- Para pacientes con función renal normal. En caso de obesidad, las dosis deben calcularse según el peso corporal ideal. ** En casos de alergia a la penicilina: vancomicina 30 mg/kg/día repartida en 2 dosis por vía EV en infusión lenta (no menos de 60 minutos) asociada a los aminoglucósidos (IB). *** Si la endocarditis comenzó hace menos de 3 meses, puede elegirse el tratamiento de 4 semanas; en cambio, si comenzó hace más de 3 meses, se debe implementar el tratamiento de 6 semanas (IC).
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Los aminoglucósidos deben administrarse durante 3 a 5 días si la EI asienta en una válvula nativa, y duran- te 2 semanas en caso de EI de una válvula protésica. Estas drogas deben administrarse en dosis repartidas, puesto que no existen evidencias suficientes que avalen el empleo de una sola dosis diaria. Los esquemas sugeri- dos se describen en los cuadros 8, 9, 10, 11 y 12. En cuanto al uso de rifampicina para el tratamiento de EI de válvulas nativas por S. aureus y dado que los resultados de varios estudios in vitro y experimentales son contradictorios, se recomienda reservar su uso para pacientes con baja actividad bactericida del suero para betalactámicos o vancomicina, o ante la presencia de
complicaciones supuradas locales (abscesos del anillo o miocárdicos) o a distancia (osteomielitis, artritis, menin- gitis, abscesos viscerales) (IC). Por el contrario, existen evidencias que apoyan fuer- temente el uso de combinación de ATM para el trata- miento de la endocarditis protésica por S. aureus. La rifampicina es un componente esencial de los diferentes regímenes antimicrobianos. Se recomienda postergar el uso de esta droga hasta que se haya iniciado el trata- miento con dos ATM de probada efectividad contra el microorganismo aislado. Si se ha demostrado sensibili- dad a un solo agente ATM, debe esperarse 3 a 5 días de tratamiento antes de agregar rifampicina (IB).
Cuadro 10. EI de válvula nativa por S. aureus resistente a meticilina/oxacilina
ATM DOSIS* DURACIÓN CLASE/EVIDENCIA COMENTARIOS
Vancomicina** 30 mg/kg/d EV, en 2 dosis 4-6 semanas IB El empleo de gentamicina y rifampicina es opcional (IC). más gentamicina 3 mg/kg/d EV/IM en 3 dosis 3-5 días IIB
Referencias: EV: endovenosa; IM: intramuscular.
- Para pacientes con función renal normal. En caso de obesidad, las dosis deben calcularse según el peso corporal ideal. ** La dosis de vancomicina no debe superar los 2 g/día, a menos que sea posible monitorizar los niveles séricos. Debe administrar- se en infusión lenta, no menor a 60 minutos. Lo ideal es mantener un nivel en el pico de 35-40 mg/ml y un nivel en el valle de 10 a 15 mg/ml (IC).
Cuadro 9. EI de válvula nativa por S. aureus resistente a penicilina y sensible a meticilina/oxacilina
ATM DOSIS* DURACIÓN CLASE/EVIDENCIA COMENTARIOS
Cefalotina 12 g/d EV, en 6 dosis 4-6 semanas IB La cefalotina puede reemplazarse por cefazolina 2 g cada 8 h. más gentamicina 3 mg/kg/d EV/IM, en 3 dosis 3-5 días IIB La asociación con aminoglucósidos es opcional.
Referencias: EV: endovenosa; IM: intramuscular.
- Para pacientes con función renal normal. En caso de obesidad, las dosis deben calcularse según el peso corporal ideal.
Cuadro 8. EI de válvula nativa por S. aureus sensible a penicilina G (CIM £ 0,1 mg/ml)
ATM DOSIS* DURACIÓN CLASE/EVIDENCIA
Penicilina G sódica** 20 millones U/d EV, en 6 dosis 4-6 semanas IB
más gentamicina 3 mg/kg/d EV/MI, en 3 dosis 3-5 días IIB
Modificado de: Ann Intern Med. 1982; 98: 496-503. Referencias: EV: endovenosa; IM: intramuscular.
- Para pacientes con función renal normal. En caso de obesidad, las dosis deben calcularse según el peso corporal ideal. ** En los pacientes alérgicos a la penicilina, en caso de alergia menor debe considerarse el empleo de cefalosporinas de primera generación (cefalotina, cefazolina) (IB) o de tercera generación (cefotaxima, ceftriaxona) (IIC); en caso de alergia mayor, glucopéptidos (vancomicina) (IB).
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Un grupo especial, denominado grupo HACEK ( Haemophilus spp., Actinobacillus actinomycetem- comitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens y Kingella spp.) incluye a bacilos gramnegativos pleomór- ficos, pequeños y "fastidiosos" en cuanto a su desarrollo (puesto que pueden demorar su crecimiento) y capaces de producir beta-lactamasas como mecanismo de resis- tencia. En el cuadro 13 se describen las opciones de tra- tamiento.
Endocarditis por microorganismos inusuales (1, 4, 34-54)
Endocarditis Fúngica En todos los casos de endocarditis por Candida , tan- to en válvula nativa como en válvula protésica, el trata- miento debe ser combinado (clínico y quirúrgico), aun- que existen algunas experiencias conservadoras en caso de estar comprometidas las válvulas derechas. La anfotericina B en dosis máxima (1 mg/kg/día) con o sin 5-fluorocitosina, ha sido el esquema terapéutico más utilizado en la mayoría de los reportes (IC). La anfo- tericina B liposomal (formulación lipídica de anfotericina B que permite administrar dosis mas altas de esta droga con menor toxicidad durante la infusión y a largo plazo) ha sido utilizada recientemente con resultados favorables (IIB). La dosis sugerida es de 3 a 5 mg/kg/d. La duración total del tratamiento después de la cirugía no debe ser inferior a 6 semanas (IC). Cuando no se puede realizar tratamiento quirúrgico, se aconseja administrar trata- miento antifúngico supresivo de por vida, y la droga más utilizada para esta indicación ha sido fluconazol (IC). Se han descripto tratamientos supresivos de más de 4 años de duración con dosis de fluconazol de hasta 750 mg/día o 50 mg/kg/día en prematuros, sin efectos adversos mayo- res. De cualquier manera, esta modalidad debe ser eva- luada cuidadosamente por el especialista en infectología junto con todo el equipo terapéutico. La endocarditis por Aspergillus se puede observar tanto en válvula nativa como en válvula protésica. En la mayoría de los casos se ha administrado anfotericina B como antifúngico antes de la cirugía durante un período variable, aunque no mayor a 2 semanas, y que debe re-
ducirse en caso de insuficiencia cardíaca, disfunción valvular o vegetaciones de gran tamaño (IC). La dosis de anfotericina B no debe ser inferior a 1 mg/kg (IC) y la duración total del tratamiento, aunque no está bien es- tablecida, no debería ser menor de 2 a 3 meses (o no menos de 2 g de anfotericina B) con el fin de disminuir el riesgo de recaída (IIB).
Endocarditis por Brucella La EI por Brucella requiere en general de un trata- miento combinado (médico y quirúrgico), dado que la mortalidad sin tratamiento quirúrgico se estima en más del 80%, si bien se han informado resultados exitosos con tratamiento médico solamente. El tratamiento antimicrobiano de elección se basa en la triple asociación de doxiciclina, aminoglucósidos (gentamicina, netilmicina o estreptomicina) y rifam- picina o cotrimoxazol, durante períodos prolongados (IIC). La doxiciclina se administra por vía oral (200 mg/ d), los aminoglucósidos por vía parenteral (EV o MI), la rifampicina por vía oral (900 mg/d) y el cotrimoxazol por vía oral (480 mg/2.400 mg/d de trimetoprima/sulfa- metoxazol respectivamente). Suele iniciarse el trata- miento con tres drogas las primeras 4 semanas, para luego completar el tratamiento con solo dos drogas (8 a 12 semanas en total). La duración de la antibioticoterapia después del re- emplazo valvular se establece según la evolución clínica de cada caso en particular.
Endocarditis por Legionella, Chlamydia y Coxiella burnetti Legionella: En general se trata de pacientes con vál- vula protésica y que adquirieron la infección en el perío- do periquirúrgico dentro del ámbito hospitalario. El tra- tamiento antibiótico consiste en la asociación de eritro- micina EV con rifampicina vía oral durante los primeros dos meses, y continuar otros seis meses a un año más con la misma combinación por vía oral (IC). Siempre debe considerarse el tratamiento combinado médico-quirúr- gico. Chlamydia: en la mayoría de los pocos casos regis- trados se involucra a Chlamydia psittaci como agente
Cuadro 13. Tratamiento de la EI por microorganismos del grupo HACEK
ATM DOSIS* DURACIÓN CLASE/EVIDENCIA COMENTARIOS
Ampicilina** 12 g/d EV, en 6 dosis 4 semanas*** IB más gentamicina 3 mg/kg/d EV/IM, en 3 dosis 4 semanas*** IB
Ceftriaxona 2 g/d EV/IM, en una sola dosis 4 semanas*** IB La ceftriaxona puede reemplazarse por cefotaxima u otras cefalosporinas de tercera generación.
Referencias: EV: endovenosa; IM: intramuscular.
- Para pacientes con función renal normal. En caso de obesidad, las dosis deben calcularse según el peso corporal ideal. ** En pacientes con alergia menor a la penicilina puede considerarse el uso de cefalosporinas de tercera generación (IIC). Si existe alergia mayor, podría considerarse el uso de fluoroquinolonas asociadas a aminoglucósidos (IIC). ** Debe extenderse por no menos de 6 semanas en caso de EI de válvula protésica.
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causal de la EI, aunque algunos autores mencionan a C. trachomatis e incluso a C. pneumoniae. La combina- ción de tetraciclina más rifampicina por un período de 6 semanas promedio (en algunos casos seguido por pe- ríodos prolongados de tratamiento con doxiciclina, es- perando el descenso en los títulos de anticuerpos) fue exitosa en aproximadamente el 70% de los casos. En casi la mitad de los pacientes se asoció el tratamiento quirúrgico (IC). Coxiella burnetti: en la mayoría de estos pacientes hay algún factor predisponente o válvula protésica como antecedente. En general se han utilizado tetraciclinas en combinación con trimetoprima-sulfametoxazol o rifampicina en períodos variables de acuerdo al descen- so de los títulos de anticuerpos (aproximadamente un año) (IB). No obstante, en aproximadamente la mitad de los casos se requirió tratamiento quirúrgico. Si bien se ha informado sobre el tratamiento exitoso de la endo- carditis con ciprofloxacina y en general el uso de quino-
lonas en las formas neumónicas de la enfermedad ha sido probado, se requiere mayor experiencia para la re- comendación de su utilización en esta situación.
TRATAMIENTO DE LA EI EN SITUACIONES ESPECIALES (1, 4, 55-72)
EI con hemocultivos negativos El tratamiento antibiótico sugerido para este tipo de situaciones está dirigido hacia los microorganismos que con más frecuencia causan EI, hasta tanto se definan otras causas probables. Como acuerdo general se debe considerar siempre un esquema útil para Enterococcus spp. y gérmenes del grupo HACEK (IC). Las opciones sugeridas para el tratamiento se descri- ben en los cuadros 14 y 15. Se recomienda administrar drogas útiles para el Staphylococcus aureus en las siguientes situaciones: a) tratamiento antimicrobiano previo, b) EI aguda, c) sepsis,
Cuadro 15. EI de válvula protésica con hemocultivos negativos
Precoz o temprana (dentro del primer año de colocada)* CLASE/EVIDENCIA COMENTARIOS
Vancomicina 2 g/d EV, en 2 dosis IC Adicionar cefalosporinas de tercera o cuarta más gentamicina 3-5 mg/kg/d EV/IM, en 3 dosis generación o carbapenemes (imipenem o más rifampicina 10-20 mg/kg/d EV/VO* cada 8 h meropenem) si se sospecha la presenciae de bacilos gramnegativos o el paciente se encuentra gravemente enfermo (IIC).
Tardía (luego del primer año de colocada) CLASE/EVIDENCIA
Vancomicina 2 g/d EV, en 2 dosis IC más gentamicina 3-5 mg/kg/d EV/IM, en 3 dosis más ceftriaxona 2 g/d EV/IM, en una sola dosis, o cefotaxima 6-8 g/d EV, cada 6-8 h.
Referencias: EV: endovenosa; IM: intramuscular; VO: vía oral.
- La vía de administración dependerá de la gravedad del paciente (IIC).
Cuadro 14. EI de válvula nativa con hemocultivos negativos
EI aguda CLASE/EVIDENCIA DURACIÓN COMENTARIOS
- Penicilina 18 millones U/d EV, en 6 dosis, o IC 4-6 semanas La cefalotina puede ampicilina 12 g/día EV, en 6 dosis reemplazarse por más gentamicina 3-5 mg/kg/d EV/IM, en 3 dosis cefalosporinas de tercera más cefalotina 12 g/d EV, en 6 dosis o cefazolina generación (ceftriaxona, 6 g/d EV, en 3 dosis cefotaxima).
EI subaguda CLASE/EVIDENCIA DURACIÓN
- Idem "EI aguda" (ver antes), o IC 4-6 semanas
- Penicilina 18 millones U/d EV, en 6 dosis, o ampicilina 12 g/d EV, en 6 dosis más gentamicina 3-5 mg/kg/d EV/IM, en 3 dosis
Referencias: EV: endovenosa; IM: intramuscular.
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diferentes esquemas antibióticos. Como regla general, se prefieren los betalactámicos por ser los agentes más inocuos y mejor estudiados. En caso de utilizar drogas menos seguras como los aminoglucósidos, se recomienda medir los niveles séricos. Las drogas con características dudosas en cuanto a la seguridad de su empleo durante el embarazo, sólo deben utilizarse si se demuestra un claro beneficio y no existe otra alternativa (IC).
EI en los niños (IC) Existe poca evidencia bibliográfica sobre el tratamien- to de la EI en neonatos y niños mayores. Los regímenes de tratamiento son adaptaciones de los esquemas reco- mendados para pacientes adultos. En general, los trata- mientos son igualmente efectivos tanto en niños como en adultos. La cefalotina suele utilizarse con más frecuencia que la cefazolina, simplemente porque no existe experiencia suficiente con esta última droga. Sin embargo, cuando se usa cefazolina, pueden emplearse iguales dosis/kg que con cefalotina. La ceftriaxona no suele utilizarse en los neonatos, pues compite con la albúmina y puede ocasio- nar ictericia. En cuanto a los aminoglucósidos, se prefiere gentamicina en vez de estreptomicina por su menor toxicidad. La anfotericina B suele ser mejor tolerada en el niño que en el adulto y se debe administrar en dosis crecien- tes. La duración del tratamiento se desconoce, pero se recomienda una dosis total acumulada de entre 20 y 50 mg/kg/peso. Sólo se utiliza la 5-fluorocitosina si puede dosarse la droga en sangre, puesto que es altamente tóxi- ca para la médula ósea. Las dosis sugeridas para el tratamiento de la EI en niños y neonatos se detallan en los cuadros 16 y 17.
EI y anticoagulación El uso empírico de anticoagulantes fue introducido en el pasado con el objetivo de mejorar la penetración del antibiótico en las vegetaciones. Pero al reportarse una alarmante cifra de hemorragias cerebrales, esta práctica fue abandonada. Sin embargo, todo paciente con indicación previa de anticoagulación por vía oral, ya sea por tener una válvu- la protésica o en presencia de fibrilación auricular, debe continuar con la terapéutica anticoagulante indicada. Si se tiene en cuenta que se trata de pacientes con alto ries- go de hemorragia en el sistema nervioso central, debe mantenerse el rango terapéutico en el nivel inferior re- comendado (Razón Internacional Normatizada o RIN) con controles estrictos y frecuentes (IIC). Aunque algu- nos autores sugieren reemplazar los anticoagulantes orales por la heparina, con el fin de facilitar el manejo en caso de ser necesaria una eventual cirugía de emer- gencia, se debe tener en cuenta que el efecto de los pri- meros puede ser revertido eficientemente en forma in- mediata con el uso de plasma fresco congelado o concen- trados protrombínicos. Existen controversias acerca de la conducta a seguir en el caso de un paciente con EI que recibe anticoa- gulantes y sufre un evento cardioembólico en el sistema nervioso central (SNC). Según las recomendaciones del
Cerebral Embolism Study Group , si la tensión arterial del paciente se encuentra dentro del rango normal y se excluye la presencia de una hemorragia en el SNC dentro de las 24 a 48 horas del momento del episodio embólico, puede reinstaurarse la terapéutica anticoagulante. En presencia de infartos cerebrales de gran extensión, es pru- dente esperar 7 días.
TRATAMIENTO MÉDICO DE LAS COMPLICACIONES DE LA EI (1, 4, 70, 75)
Complicaciones cardíacas
Insuficiencia Cardíaca por Disfunción Valvular Es importante confirmar que la insuficiencia cardía- ca es ocasionada por la disfunción valvular y que no se debe a patologías concomitantes (hecho frecuente en pacientes con valvulopatías severas). El paciente puede ser portador de una valvulopatía significativa, previa- mente tolerada, que sufre una descompensación causa- da por la endocarditis, ya sea por progresión de la enfer- medad valvular (por ejemplo, insuficiencia aórtica o mitral) o por el estado hiperdinámico provocado por la infección (por ejemplo, en la estenosis aórtica). El tratamiento de la insuficiencia cardíaca en estos casos no difiere del convencional. Los vasodilatadores como la nitroglicerina o el nitroprusiato de sodio consti- tuyen la primera elección en casos de sobrecarga de vo- lumen aguda y severa del ventrículo izquierdo, sobre todo en presencia de edema agudo de pulmón. En casos me- nos graves, se prefieren los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) como el enalapril. Entre los diuréticos se destaca la furosemida (que se administra en forma endovenosa en bolo o infusión con- tinua por bomba o por vía oral) y debe asociarse en for- ma rutinaria a los vasodilatadores. El uso de digital ha perdido protagonismo, como en general ocurre en los casos de insuficiencia cardíaca aguda severa. El efecto inotrópico y cronotrópico negativo es pobre y el índice terapéutico bajo, por lo cual la toxicidad es frecuente. En caso de ser necesario el uso de inotrópicos, se prefie-
Cuadro 16. Dosis de ATM para niños con EI
Tipo de ATM Dosis/kg de peso Intervalo entre dosis
Penicilina G sódica 200.000-300.000 UI 4 horas Ampicilina 200-300 mg 4 a 6 horas Cefalotina 100-150 mg 6 horas Ceftriaxona 75-100 mg 12 a 24 horas Gentamicina 3-7,5 mg 8 horas Rifampicina 20 mg 12 horas Vancomicina 30-60 mg 6 a 12 horas Anfotericina B 0,5-1 mg 24 horas Fluconazol 12 mg/kg 12 horas
Para los niños recién nacidos, las dosis de los ATM deben ajus- tarse según el peso y la edad gestacional, como se muestra en el cuadro 17.
COMISION DE TRATAMIENTO MEDICO 33
Cuadro 17. Dosis en mg/kg e intervalos entre dosis de los ATM para el tratamiento de la EI en los recién nacidos
Tipo de ATM Peso (g) £ 2.000 > 2. Edad (días) 0-7 8-28 0-7 8- Dosis (mg/kg)
Ampicilina 50 c/12 h 50 c/8 h 50 c/8 h 50 c/6 h Cefalotina 20 c/12 h 20 c/12 h 20 c/12 h 20 c/8 h Cefotaxima 50 c/12 h 50 c/ 8 h 50 c/12 h 50 c/8 h Gentamicina 2,5 c/18-24 h 2,5 c/12 h 2,5 c/12 h 2,5 c/12 h Rifampicina ¿? ¿? 10 c/24 h 20 c/24 h Vancomicina* 15 c/24 h 10 c/12 h 10 c/8 h 10 c/8 h Anfotericina B** 0,5-1 c/24 h 0,5-1 c/24 h 0,5-1 c/24 h 0,5-1 c/24 h
- Las dosis no han sido establecidas con exactitud para los niños que pesan menos de 2.000 g. Deben obtenerse niveles pico de 25 mg/ml cuando el niño pesa 2.000 g, y de 30 mg/ml cuando pesa más de 2.000 g. ** Las dosis son estimativas.
re la dobutamina, que habitualmente se combina con dosis bajas de dopamina. Se debe tener especial cuidado con el uso de los betabloqueantes, dado que la taquicardia es uno de los principales mecanismos compensadores frente a la so- brecarga de volumen aguda. La asistencia circulatoria mecánica con balón de contrapulsación aórtica es una alternativa válida en pre- sencia de insuficiencia mitral, pero está contraindicada cuando existe insuficiencia aórtica. Los pacientes con EI e insuficiencia cardíaca clase fun- cional I y II, que responden al tratamiento médico de esta complicación y cuyo cuadro se estabiliza, completarán el tratamiento antimicrobiano. Si, por el contrario, los pacien- tes sufren deterioro y el cuadro progresa hacia clase fun- cional III o IV, se indicará la cirugía de reemplazo valvular. La conducta a seguir en caso de pacientes que se pre- sentan con EI y fallo cardíaco clase funcional III y IV dependerá de la respuesta al tratamiento de la insufi- ciencia cardíaca. Aquellos que respondan favorablemen- te, completarán el tratamiento antimicrobiano y se eva- luará la posibilidad de tratamiento quirúrgico en el fu- turo. Por el contrario, para los pacientes que no respon- dan al tratamiento médico de la insuficiencia cardíaca dentro de las 24 a 48 horas de iniciado el mismo, debe indicarse el reemplazo valvular en forma urgente. Del mismo modo, para aquellos pacientes que presentan in- suficiencia aórtica aguda severa, se considerará en for- ma inmediata la cirugía.
Absceso Miocárdico No está claro si la detección de un absceso perivalvular constituye por sí misma una indicación de cirugía. Mu- chos autores sugieren que la presencia de abscesos miocárdicos o perivalvulares constituyen una indicación para la cirugía; sin embargo, estas recomendaciones ge- neralmente corresponden a abscesos aórticos o septales más que a abscesos del anillo mitral. Algunos expertos han mostrado que la cirugía mejo- ra en forma significativa la sobrevida a corto plazo. Otros
han reportado curación con tratamiento médico solamen- te. Del mismo modo, autopsias realizadas a pacientes con EI que recibieron solo tratamiento antimicrobiano mostraron cavidades que correspondían a abscesos cica- trizados, lo cual indicaría la posibilidad de curación sin cirugía. Sin embargo, la mayoría de las situaciones re- quieren abordaje quirúrgico, especialmente cuando se trata de una válvula protésica. La conducta quirúrgica sistemática ante la evidencia de un absceso anular se debe a que, en la era previa al ecocardiograma transesofágico (ETE), la detección de esta grave complicación de la EI sólo se realizaba en ca- sos definidamente graves. El uso generalizado del ETE permite detectar con mayor frecuencia los abscesos en forma precoz. De esta manera, un pequeño grupo de pa- cientes con abscesos perivalvulares o miocárdicos pue- den ser tratados sin intervención quirúrgica. Dentro de este grupo de pacientes se incluyen aquellos que no pre- sentan bloqueos cardíacos, ni evidencia ecocardiográfica de extensión progresiva del absceso durante el tratamien- to antimicrobiano, ni dehiscencia o insuficiencia valvular. Estos pacientes deben ser monitoreados mediante ETE seriados (a las 2, 4 y 8 semanas después de completado el tratamiento antimicrobiano) (IIC).
Fístulas y pseudoaneurismas Con el avance local de la infección, un absceso pue- de drenarse a otra cavidad y originar fístulas intra- cardíacas. La más común es la comunicación de la aorta con la aurícula derecha, pero puede haber fístulas hacia prácticamente cualquier cavidad. Habitual- mente, las fístulas requieren tratamiento quirúr- gico. Una situación que plantea controversias es la pre- sencia de pseudoaneurismas, en especial de la fibrosa mitro-aórtica, hallazgo frecuente del ETE. Puede tratarse también de una complicación quirúrgica, porque está aso- ciado a gran destrucción local, aunque a veces se detec- tan después de la endocarditis, y su tratamiento puede ser tema de discusión.
COMISION DE TRATAMIENTO MEDICO 35
en casos de vasoespasmo y con aneurisma excluido (IB) y aplicar un drenaje en caso de hidrocefalia.
Hemorragia intracerebral Se sugiere el control de la hipertensión arterial seve- ra (TAM superior a 130 mmHg) en forma gradual, sin "normalizar" la TA; emplear fármacos anticomiciales en caso de hemorragias supratentoriales corticales, el con- trol de la hipertensión endocraneana, si existe y la pro- filaxis del tromboembolismo venoso (IC). Probablemente el tratamiento anticoagulante sea un factor que contribuya al sangrado. Se recomienda la sus- pensión inmediata de la anticoagulación y la reversión de la misma mediante plasma fresco congelado, factores de la coagulación K-dependientes y vitamina K (IIC). Con respecto al drenaje quirúrgico del hematoma, existen diferentes opiniones, excepto en el caso de hematomas cerebelosos de más de 3 cm de diámetro (para los cuales la cirugía es una indicación claramente esta- blecida) y probablemente en los casos de hematomas lobares grandes en pacientes jóvenes, en los que la ciru- gía también parece beneficiosa (IIC).
Meningitis El tratamiento se realiza con antibióticos que atra- viesen la barrera hematoencefálica en dosis adecuadas.
Convulsiones Se tratan con la medicación usual para esta patolo- gía. La difenilhidantoína es la droga más usada.
Abscesos cerebrales Si son grandes (mayores de 2 cm), se recomienda eva- cuación neuroquirúrgica (IB) y tratamiento antibiótico; si son pequeños (menores de 2 cm), múltiples o no acce- sibles, se indica tratamiento antibiótico y monitoreo es- tricto mediante imágenes (IB).
MONITORIZACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO (1, 76-82) Aunque la respuesta al tratamiento antibiótico insti- tuido se evalúa principalmente con la mejoría de los
parámetros clínicos y de laboratorio presentes al momen- to del diagnóstico, es importante considerar dos aspec- tos que complementan el seguimiento de los pacientes con EI:
- Evaluación de los efectos adversos de las drogas ad- ministradas
- Evaluación de la respuesta microbiológica a los antimicrobianos elegidos
Evaluación y monitorización de los efectos adversos Las diferentes drogas habitualmente utilizadas para el tratamiento de la EI, solas o combinadas, pueden oca- sionar efectos adversos. No existe una recomendación clara acerca de la frecuencia de evaluación de dichos eventos. Si bien siempre se debe privilegiar el juicio clí- nico, en el cuadro 18 se describen los lineamientos gene- rales que deben tenerse en cuenta y los controles que sería conveniente realizar, de acuerdo con el antimi- crobiano administrado.
Evaluación de la respuesta microbiológica a los antimicrobianos Existen tres procedimientos que pueden realizarse en el laboratorio con el fin de obtener un parámetro micro- biológico que informe sobre la respuesta al tratamiento antimicrobiano indicado:
- Hemocultivos intratratamiento (IIC).
- Poder inhibitorio del suero (PIS) y poder bactericida del suero (PBS) (IIB).
- Velocidad bactericida del suero (IIC).
1) Hemocultivos intratratamiento: Si bien no es una práctica de reconocida utilidad, puede resultar apropiada en las siguientes situaciones:
- Respuesta clínica inadecuada (ej.: fiebre persistente o recurrente)
- EI por Staphylococus aureus (se sugiere repetir los hemocultivos una o dos veces, ocho semanas después de finalizar el tratamiento)
- EI por microorganismos inusuales.
- Tratamiento antimicrobiano no estándar.
Cuadro 18. Parámetros de laboratorio que deben controlarse con determinados Antibioticos*
ATM Hemograma Creatinina Otros
Betalactámicos X X Aminoglucósidos X X Audiometría si es necesario. Concentraciones séricas si es necesario. Glucopéptidos X X Concentraciones séricas si es necesario. Rifampicina X Hepatograma. Anfotericina B X X Ionograma (potasio y magnesio) 3 veces por semana.
- La frecuencia de las determinaciones puede variar en caso de pacientes que reciben tratamiento ambulatorio o mayor en caso de pacientes que se encuentran gravemente enfermos, o diferente según el criterio del médico tratante.
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2) Poder inhibitorio del suero (PIS) y poder bactericida del suero (PBS): Ambas determinaciones forman parte de un conjunto de técnicas in vitro que se realizan de manera secuencial (primero se determina el PIS y luego el PBS) y que inte- gran principios farmacocinéticos y farmacodinámicos de la droga en uso. La realización del PIS y del PBS pone en juego varia- bles relacionadas con el microorganismo, con el huésped y con el antibiótico o combinación de antibióticos (por ejemplo: susceptibilidad del microorganismo, actividad de sinergia cuando se combinan antibióticos, absorción, metabolismo, eliminación, unión a proteínas y presen- cia de metabolitos activos, si es que la droga los posee). A pesar de las aparentes ventajas expuestas previa- mente, no existen suficientes datos clínicos que docu- menten en forma clara la utilidad de este test en el monitoreo del tratamiento antibiótico de la EI, y la rele- vancia del mismo es discutida. A esto se suman los pro- blemas metodológicos relacionados con la estanda- rización de la técnica. Sin embargo, podría emplearse en las siguientes situaciones:
- EI por microorganismos inusuales.
- Tratamiento ATM no estándar.
- Respuesta clínica inadecuada.
3) Velocidad bactericida del suero: Esta metodología dinámica evalúa la cinética de la muerte bacteriana provocada por una muestra del suero del paciente sobre el microorganismo causante de la EI a lo largo de un período de tiempo. Aunque promisoria, esta técnica no está aún estandarizada.
TRATAMIENTO AMBULATORIO DE LA EI. ASPECTOS FARMACOECONÓMICOS (82- 88) A pesar de su baja frecuencia (2 a 4 casos cada 100. personas por año), la EI genera costos elevados pues re- quiere tratamiento antibiótico por tiempo prolongado, administrado por vía parenteral y habitualmente en el ámbito hospitalario. Tres aspectos del tratamiento de la EI han recibido especial atención desde el punto de vista económico: la elección del antibiótico, la duración del tratamiento an- tibiótico y el lugar de tratamiento. Los costos generados por el tratamiento antibiótico y su administración varían según el antibiótico elegido. Por ejemplo, para el tratamiento de EI producida por estreptococos sensibles a la penicilina, la administración de ceftriaxona genera costos significativamente superio- res a los de penicilina. Sin embargo, cuando se analiza no solo el costo de la droga en sí misma, sino también el relacionado con la preparación de la misma, su adminis- tración y sus potenciales efectos adversos, la diferencia de costos disminuye. El factor de mayor importancia relacionado con los costos del tratamiento de pacientes con EI es la dura- ción de la internación, que en el caso de los pacientes con EI es de 24 días en promedio. En el caso de pacientes con EI y bajo riesgo de com- plicaciones, la principal razón para prolongar el tiempo de internación es la administración de antibióticos parenterales. El tratamiento antibiótico parenteral am-
bulatorio (TAPA) disminuye significativamente los cos- tos del tratamiento. El TAPA es una modalidad que ha ganado progresi- vamente una gran aceptación, pues permite reducir el tiempo de internación de un gran número de pacientes con EI. Cuando se evalúa si un paciente con EI es posi- ble candidato para un programa de TAPA, debe conside- rarse cuidadosamente el riesgo de complicaciones, prin- cipalmente el fallo cardíaco y las embolias. El examen clínico y los hallazgos ecocardiográficos son las herra- mientas que mejor permiten evaluar dichos riesgos pues- to que los considerados candidatos para el TAPA son aquellos pacientes con bajo riesgo de complicaciones, lo que supone una cuidadosa evaluación previa. Cuando se decide el ingreso de un paciente con EI a un programa de TAPA, deben tenerse en cuenta los si- guientes aspectos:
- Los pacientes con compromiso de la válvula aórtica pre- sentan insuficiencia cardíaca con mayor frecuencia.
- Las EI de válvulas izquierdas tienen mayor riesgo de embolias sistémicas, particularmente aquellas que asientan en la válvula mitral (y el riesgo es mayor aún cuando la vegetación se encuentra adherida a la valva anterior).
- Algunos microorganismos se asocian con mayor ries- go de embolias (ej.: Staphylococcus aureus , Candida spp. y el grupo HACEK).
- La administración del tratamiento antibiótico dismi- nuye significativamente el riesgo de embolias.
Entonces, pueden ser incluidos en un programa de TAPA:
- Pacientes con EI en válvula nativa producida por estreptococos sensibles a penicilina (IB).
- Pacientes con estabilidad hemodinámica, sin eviden- cias de insuficiencia cardíaca congestiva (IB).
- Pacientes con vegetaciones £ 10 mm (IIB).
- Pacientes con enfermedades concomitantes ausentes o compensadas (IB).
- Pacientes con entorno familiar apto y características del hogar adecuadas para el TAPA (IC).
- Pacientes con características psicológicas adecuadas para enfrentar eventuales complicaciones (IC).
- Pacientes con disponibilidad económica para cubrir los gastos generados por el programa de TAPA (IC).
Por otra parte, no deben ser incluidos en un progra- ma de TAPA los pacientes con EI y alguna de las siguien- tes características:
- Insuficiencia aórtica severa (IB).
- Alteraciones del sistema de conducción (IB).
- Hallazgos ecocardiográficos asociados con mayor ries- go de complicaciones como ruptura de cuerda tendi- nosa o cierre prematuro de la válvula mitral (IB).
- Compromiso neurológico (IB).
- Embolias recurrentes (IB).
- Hemocultivos persistentemente positivos (IB).
La selección de pacientes con EI para un programa de TAPA es dificultosa dado que pueden ocurrir compli- caciones que ponen en riesgo la vida del paciente, como insuficiencia cardíaca congestiva, embolias sistémicas,
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aumento de peso son elementos clínicos que muestran la evolución favorable del cuadro. Los parámetros de la- boratorio tardan más tiempo en volver a la normalidad: la corrección de la anemia, la normalización del sedi- mento de orina y la desaparición de los fenómenos inmunológicos séricos como el factor reumatoideo pue- den requerir días y aún semanas. La presencia de vegetaciones en el ecocardiograma, durante o una vez finalizado el tratamiento, no es un elemento imprescindible para considerar la cura, ya que pueden estar presentes en más de la mitad de los pa- cientes. Además, los cambios morfólogicos no se han correlacionado con complicaciones tardías.
Respuesta bacteriológica: cura, recaída y reinfección El criterio de cura bacteriológica implica tanto la este- rilización de los hemocultivos como de las vegetaciones, y la persistencia de su negatividad a los dos meses de fina- lizado el tratamiento antibiótico. Se define como recaída a todo aquel nuevo episodio de EI provocado por el mismo microorganismo, dentro de los dos meses de completado un esquema antimicrobiano adecuado. Algunos autores prefieren extender este período hasta los seis meses, aun- que la mayoría de los casos se produce dentro de los dos primeros meses. La posibilidad de recaída varía según el microorganismo involucrado; es menos probable que ocu- rra cuando el microorganismo es altamente sensible a un antimicrobiano determinado.
Endocarditis por estreptococo sensible a la penicilina En caso de EI por S. grupo viridans , son esperables tasas de curación superiores al 80-90%. Se han reporta- do porcentajes de cura superiores al 95% con tratamien- tos que incluyen ceftriaxona 2 g IV o IM durante 4 se- manas, combinada con aminoglucósidos las dos prime- ras semanas o con ceftriaxona sola durante 4 semanas.
Endocarditis por estreptococo resistente a la penicilina y enterococo La incidencia de recaídas y la mortalidad reportada es superior a la observada en casos de infección por otros estreptococos. La posibilidad de recaída se relaciona en forma directa con la duración de los síntomas de la en- fermedad antes del inicio del tratamiento, con el com- promiso de la válvula mitral, con la presencia de válvu- la protésica y con antecedentes de episodios previos de EI. Los porcentajes de recaída varían entre el 29% y el 81% según diferentes series. En pacientes con infecciones por enterococo con alto nivel de resistencia a todos los aminoglucósidos, se su- ponen mayores tasas de recaída.
Endocarditis por Estafilococo En pacientes no adictos la recaída es baja y, cuando ocurre, siempre obliga a descartar un foco metastásico con posibilidad de drenaje. Sin embargo, cabe recordar que la mortalidad reportada es del 30% al 65%, en general rela- cionada con sepsis y destrucción valvular extensa. En los pacientes adictos a drogas endovenosas, con infección localizada en las válvulas derechas, se ha obser- vado una alta tasa de respuesta y recaídas muy infre-
cuentes. En estos casos, se observó un mejor pronóstico al asociar un aminoglucósido al tratamiento con beta- lactámicos, a diferencia de lo que ocurre en pacientes no adictos con compromiso de las válvulas izquierdas, en los que el pronóstico no varió con dicha asociación. Se han reportado fallas terapéuticas superiores al 40% cuando se utilizó vancomicina, incluso en casos de EI de válvulas derechas.
Endocarditis por Bacilos GramNegativos La tasa de curación es variable, pero puede ser cerca- na al 80% especialmente si se trata de microorganismos pertenecientes al grupo HACEK. Con respecto a los casos de EI por Pseudomonas aeru- ginosa , el pronóstico es muy variable y depende de fac- tores tales como localización (EI derecha o izquierda), disponibilidad de cirugía, pacientes adictos a drogas EV o no adictos. Se ha reportado una evolución favorable en el 50% al 75% de los casos.
Endocarditis fúngica La experiencia clínica sobre este tipo de endocarditis es escasa. El pronóstico es variable y depende del trata- miento implementado, entre otras variables. En gene- ral, la mortalidad es mayor cuando existe compromiso de la válvula aórtica, se afecta una válvula protésica o en edades extremas de la vida. Se considera reinfección a todo nuevo episodio de EI que ocurre luego de seis meses de finalizado el trata- miento adecuado. El microorganismo involucrado es di- ferente, aunque puede ocurrir reinfección por el mismo germen (en este caso, se trataría de un nuevo episodio). Estudios realizados antes de 1970 reportaban ries- gos variables de reinfección en casos de endocarditis bacteriana (2%-22%). Aunque en la actualidad es una eventualidad poco frecuente, se han identificado algu- nos factores que pueden predisponer a la reinfección: las enfermedades cardíacas congénitas, los pacientes con episodios previos de EI, el abuso de drogas EV, la pre- sencia de enfermedad valvular, la evidencia de periodontitis y, probablemente, la edad (pacientes año- sos). La recurrencia documentada en estos casos puede llegar al 31%.
PRONÓSTICO (91, 100, 101) Si bien la endocarditis infecciosa se asocia con una mortalidad global aproximada del 20%, el pronóstico no ha sido sistemáticamente estudiado en la literatura. Entre los factores que afectan tanto la posibilidad de cura de la endocarditis como el pronóstico a largo plazo se incluyen: edad, sexo, microorganismo causal, válvula cardíaca involucrada (nativa versus protésica y aórtica versus mitral y tricúspide) y la presencia o no de compli- caciones (insuficiencia cardíaca, embolias y falla renal). Cabe destacar que la disponibilidad de un equipo quirúrgico en el centro de atención del paciente con EI tiene influencia sobre el pronóstico. También se dispone de escasa información con res- pecto al pronóstico a largo plazo. Se estima que la pre- sencia de insuficiencia cardíaca en el momento del alta, una vez resuelta la EI, permite predecir una pobre evo- lución a largo plazo. La necesidad de reemplazo valvular
COMISION DE TRATAMIENTO MEDICO 39
es del 20% al 47% y la mortalidad global es del 23% a los 5 años, según algunas experiencias publicadas. Datos similares se han observado tanto en pacientes con EI de válvula nativa como en aquellos con EI protésica tardía.
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