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Analisis de Tuberculosis, caso
Tipo: Apuntes
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La tuberculosis es una enfermedad ocasionada por el agente M. tuberculosis. Esta se ha convertido en una de las patologías de carácter infeccioso más estudiadas a lo largo del tiempo. Gracias a estos estudios se han producido grandes avances que han permitido que hoy en día su incidencia se vea reducida. Según datos de la Organización Mundial de la Salud se estima que, en el año 2018, las muertes por tuberculosis fueron de 1.5 millones, obteniendo la mortalidad más elevada que cualquier otro agente infeccioso. LA TUBERCULOSIS EN EL TIEMPO 6700 - 6200 A.C. Los casos más antiguos conocidos de tuberculosis en la era neolítica en el Israel actual. 5400 - 4800 A.C. Restos humanos neolíticos del centro de Alemania contienen ADN de M. tuberculosis. 3400 - 3300 A.C. Un esqueleto de un niño de la necrópolis predinástica de Adaima, ubicada en el Alto Egipto, muestra una evidencia clásica de la enfermedad de Pott. 800 A.C. La Odisea de Homero, describe una enfermedad que provocó un "tisis grave" que apartó el alma del cuerpo y provocó que una persona "permaneciera enferma durante mucho tiempo". 400 A.C. Hipócrates acuña el término "tisis", una enfermedad del pulmón que se manifiesta con fiebre y tos. Se cree que se refiere a la tuberculosis pulmonar. 384 - 322 A.C. Aristóteles sugirió que la tuberculosis puede transmitirse por contagio, en lugar de heredarse, como sugirió Hipócrates. 1000 - 1300 Un cuerpo momificado de una mujer de 40 a 45 años descubierto en Perú, tiene ADN de M. tuberculosis aislado de una lesión pulmonar y del ganglio linfático hiliar derecho. 1689 El médico real Richard Morton publica el libro Phthisiologia, en donde describe los tubérculos como fuerza impulsora de la tuberculosis pulmonar. 1768 El médico escocés Dr. Robert Whytt describe casos de meningitis tuberculosa. 1779 El cirujano británico Dr. Percivall Pott publica su experiencia con la tuberculosis vertebral, conocida como enfermedad de Pott. 1815 La epidemia de tuberculosis en Europa está en su apogeo. 1836 Johann Lukas Schönlein introduce el término "tuberculosis". 1859 Hermann Brehmer abre el primer sanatorio de tuberculosis en Silesia.
PATOGENIA El agente M. tuberculosis es el único impermeable a la utilización de la tinción de Gram. Está constituido por una única pared celular caracterizada por su tinción ácido resistente, su permeabilidad baja a moléculas hidrófilas, su tasa lenta de crecimiento y su virulencia. Estructura:
1. Cápsula: Consiste fundamentalmente en polisacáridos, siendo el alfa glucano el más abundante. Existen diferencias entre las cepas patogénicas y no patógenas, lo que indica su participación en la virulencia. 2. Micomembrana: Es la capa exterior de la pared celular rica en lípidos y compuesta principalmente por una los lípidos denominados trehalosas acilados. Los dos grupos de trehalosas acilados son:
TRANSMISIÓN La tuberculosis es una patología contagiosa que se propaga a través del aire por núcleos de gotitas que se generan al toser o estornudar por una persona con tuberculosis pulmonar activa, estos núcleos miden 5μm. Las micobacterias que miden de 2 a 4 μm se transmiten en gotas en aerosol lo suficientemente pequeñas como para ser inhaladas en los alvéolos terminales. El sitio inicial de infección son casi siempre los pulmones. El riesgo de infección está relacionado con la duración y el grado de exposición, las exposiciones casuales no suelen terminar en infección.
Los grupos más afectados por la Tuberculosis son los hombres entre 15 y 34 años de edad, justamente la población económicamente activa, lo que implica que la tuberculosis se convierte además en problema de desarrollo y la razón hombre/mujer es de 1,7, lo que significa que por cada mujer infectada con TB existen dos hombres infectados. PREVENCIÓN Factores ambientales que aumentan la probabilidad de transmisión de Mycobacterium tuberculosis El primer factor que se debe tomar en cuenta es la concentración de bacilos infecciosos, cuantos más existan en el aire, más probabilidades hay que M. tuberculosis se transmita. Existe mayor exposición en espacios pequeños y cerrados, es por ello que la ventilación local o general inadecuada da como resultado una dilución insuficiente o una eliminación insuficiente de los núcleos de las gotitas infecciosas. La circulación aérea y la manipulación de muestras pueden dar como resultado la generación de núcleos de gotitas infecciosos aumentando así su transmisión. Además, hay que tener en cuenta que la presión de aire negativa en la habitación de un paciente infeccioso que elimina los organismos del núcleo en aerosol de M. tuberculosis, les va a permitir fluir a otras áreas y aumentar los contagios. Una vez que se han conocido los factores que aumentan la transmisión de Mycobacterium tuberculosis, hay que tener muy en cuenta cómo prevenirlos:
vacuna contra la tuberculosis utilizada a nivel mundial. Se están desarrollando nuevas vacunas contra la tuberculosis y se pueden agrupar en cuatro categorías principales que son: célula entera atenuada, célula entera inactivada, vacunas de subunidades y vector viral recombinante. Factores del huésped
Vía: oral o intravenosa Dosis: Adultos: 10 mg / kg al día Niños: 10 - 2 0 mg / kg al día Adultos con TFG <10%: No se requiere ajuste Pacientes con insuficiencia hepática: Utilizar con precaución Vía: Oral Dosis: Adultos: 5 mg / kg al día Niños: 5 - 10 mg / kg al día Adultos con TFG <10%: No se requiere ajuste Pacientes con insuficiencia hepática: Utilizar con precaución Vía: Oral Dosis: Adultos: No recomendado para la fase de inducción. Fase de consolidación: 600 a 1200 mg una vez a la semana Niños: ≥12 años de edad: 600 mg una vez a la semana si el peso es ≥45 kg 450 mg una vez a la semana si el peso es <45 kg Dosis no establecidas para niños <12 años Adultos con TFG <10%: No se requiere ajuste Pacientes con insuficiencia hepática: Utilizar con precaución. EFECTOS ADVERSOS Anemia, decoloración de los líquidos corporales, hepatotoxicidad, linfopenia, erupción cutánea, trombocitopenia, nefritis intersticial. Anemia, decoloración de los líquidos corporales, hepatotoxicidad (pero menor que con la rifampicina), linfopenia, erupción cutánea, trombocitopenia. Anemia, decoloración de los líquidos corporales, hepatotoxicidad, linfopenia, erupción cutánea, trombocitopenia. ISONIAZIDA Y FLUOROQUINOLONAS DE ULTIMA GENERACIÓN ISONIAZIDA LEVOFLOXACINA MOXIFLOXACINA Vía: oral o intravenosa Dosis: Adultos: 5 mg / kg al día Niños: Peso <30 kg: 7 a 15 mg / kg al día Peso ≥30 kg: 4 a 6 mg / kg al día Adultos con TFG <10%: No se requiere ajuste Vía : oral o intravenosa Dosis: Adultos: 10 a 15 mg / kg al día Niños: ≤ 5 años de edad: 7,5 a 10 mg / kg dos veces al día > 5 años de edad: 10 a 15 mg / kg al día Adultos con TFG <10%: 750- 1000 mg 3 veces / semana Vía: oral o intravenosa Dosis: Adultos: 400 mg al día Niños: 7,5 a 10 mg / kg al día Adultos con TFG <10%: No se requiere ajuste Pacientes con insuficiencia hepática: Rara vez asociado con hepatotoxicidad
Pacientes con insuficiencia hepática: Utilizar con precaución Pacientes con insuficiencia hepática: No se requiere ajuste No se requiere ajuste si la insuficiencia hepática es leve a moderada EFECTOS ADVERSOS Hepatotoxicidad neurotoxicidad, polineuropatía Dolor de cabeza, mareos, alteraciones gastrointestinales, insomnio, tendinitis, rotura de tendones (raras). Dolor de cabeza, mareos, alteraciones gastrointestinales, insomnio, prolongación del intervalo QT NUEVOS FÁRMACOS ANTITUBERCULOSOS CON EFICACIA DOCUMENTADA BEDAQUILINA DELAMANID PRETONAMIDA Vía: Oral Dosis: Adultos: 400 mg diarios durante 2 semanas, seguidos de 200 mg 3 veces / semana durante 22 semanas Niños: Datos no disponibles Adultos con TFG <10%: No hay datos disponibles para pacientes con insuficiencia renal grave; debe usarse con precaución Pacientes con insuficiencia hepática: No se requiere ajuste si la insuficiencia hepática es leve a moderada No hay datos disponibles para la dosificación y la toxicidad para pacientes con enfermedad hepática grave. Vía: Oral Dosis: Adultos: 100 mg dos veces al día durante 24 semanas Niños: Datos no disponibles Adultos con TFG <10%: No hay datos disponibles para pacientes con insuficiencia renal grave. No recomendado Pacientes con insuficiencia hepática: No recomendado para pacientes con insuficiencia hepática moderada o grave. Vía: Oral Dosis: Adultos: 200 mg una vez al día durante 26 semanas Niños: Datos no disponibles Adultos con TFG <10%: No estudiado y no recomendado actualmente Pacientes con insuficiencia hepática: No estudiado y no recomendado actualmente EFECTOS ADVERSOS Artralgia, dolor de cabeza, náuseas, prolongación del intervalo qtc Ansiedad, mareos, náuseas y vómitos, niveles bajos de potasio, parestesia, temblor, prolongación del intervalo qtc En combinación con bedaquilina y linezolid puede causar hepatotoxicidad, acidosis láctica, mielosupresión, neuropatía, prolongación del QTc. AGENTES INYECTABLES CON DATOS DE EFICACIA SUFICIENTES AMIKACINA CAPREOMICINA KANAMICINA ESTREPTOMICINA
Neuropatía óptica Anemia, neuropatía, trombocitopenia Gastritis, hepatotoxicidad, hipotiroidismo, náuseas y vómitos. PROTIONAMIDA TERIZIDONA PIRACINAMIDA Vía: Oral Dosis: Adultos: 15 a 20 mg / kg (por lo general, 750 mg administrados como una sola dosis diaria o en 2 o 3 dosis divididas) Niños: 15 a 20 mg / kg (generalmente se administra en 2 a 3 dosis divididas, la dosis diaria máxima es de 1 g) Adultos con TFG <10%: No se requiere ajuste Vía : Oral Dosis: Adultos: 10 a 15 mg / kg (por lo general, 750 mg administrados como una sola dosis diaria o en 2 a 3 dosis divididas) Niños: 5 a 10 mg / kg dos veces al día (dosis diaria máxima, 1 g) Adultos con TFG <10%: 250 mg al día o 500 mg 3 días / semana Vía : Oral Dosis: Adultos:
Síndrome pseudogripal, erupción cutánea, lesión hepática inducida por fármacos, anorexia, náuseas, dolor abdominal, neutropenia, trombocitopenia y reacciones renales (p. Ej., Necrosis tubular aguda y nefritis intersticial) Isoniazida más rifampicina Isoniazida más rifampicina diariamente durante 3 a 4 meses Dosis :
Recomendaciones En pacientes con una puntuación de la escala de coma de Glasgow <15 o con déficit neurológico focal, añada dexametasona intravenosa durante 4 semanas (0,4 mg / kg / día en la semana 1; 0,3 mg / kg / día en la semana 2; 0,2 mg / kg / día en la semana 3; y 0,1 mg / kg / día en la semana 4), seguido de una disminución gradual de la dexametasona oral (4 mg / día, 3 mg / día, 2 mg / día y 1 mg / día, cada uno durante 1 semana). Extensión del tratamiento Se puede considerar la extensión de la fase de consolidación del tratamiento por 3 a 12 meses adicionales en pacientes con enfermedad extensa (por ejemplo, tuberculoma cerebral o abscesos cerebrales) que no tienen una respuesta adecuada al tratamiento. Otros sitios tuberculosos no pulmonares Tratamiento estándar en adultos 2 meses de isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol diarios seguidos de 4 a 7 meses de isoniazida y rifampicina diarias. Dosis Isoniazida: 5 mg / kg / día Rifampicina: 10 mg / kg / día Pirazinamida: 25 a 35 mg / kg / día Etambutol: 15 mg / kg / día Recomendaciones
Se puede considerar la extensión de la fase de consolidación del tratamiento por 3 a 6 meses adicionales en pacientes con enfermedad extensa, enfermedad extrapulmonar o aquellos sin una respuesta microbiológica adecuada a los 2 meses. Resistencia a isoniazida Tratamiento estándar en adultos 2 meses de rifampicina, pirazinamida, etambutol y fluoroquinolona diarios seguidos de 4 a 7 meses de rifampicina y fluoroquinolona diarias. Dosis Rifampicina: 10 mg / kg / día Pirazinamida: 25 a 35 mg / kg / día Etambutol: 15-25 mg / kg / día Fluoroquinolona: Levofloxacina: 10 a 15 mg / kg / día Moxifloxacino: 400 mg / día Recomendaciones Confirme que el aislado del paciente sea susceptible a las fluoroquinolonas. Extensión del tratamiento Se puede considerar la extensión de la fase de consolidación del tratamiento por 3 a 6 meses adicionales en pacientes con enfermedad extensa o enfermedad extrapulmonar o en aquellos sin una respuesta microbiológica adecuada a los 2 meses. MUJERES EMBARAZADAS O EN PERIODO DE LACTANCIA La tuberculosis durante el embarazo es común y representa un riesgo tanto para la madre como para el feto. Los bebés de madres con tuberculosis tienen más probabilidades de haber tenido complicaciones durante el embarazo, mayores tasas de parto prematuro y mayores tasas de muerte perinatal. Los siguientes fármacos antituberculosos están contraindicados durante el embarazo:
Tratamiento estándar en adultos 2 meses de isoniazida, pirazinamida, etambutol y fluoroquinolona diarios seguidos de 10 a 18 meses de isoniazida, etambutol y fluoroquinolona diarios. Dosis Isoniazida: 5 mg / kg / día Pirazinamida: 15 mg / kg / día Etambutol: 15-25 mg / kg / día Fluoroquinolona: Levofloxacina: 10 a 15 mg / kg / día Moxifloxacino: 400 mg / día Recomendaciones Deben evitarse la estreptomicina y otros aminoglucósidos o agentes polipeptídicos. Resistencia a isoniazida Tratamiento estándar en adultos 2 meses de rifampicina, pirazinamida, etambutol y fluoroquinolona diarios seguidos de 4 meses de rifampicina y fluoroquinolona diarias. Dosis Rifampicina: 10 mg / kg / día Pirazinamida: 25 a 35 mg / kg / día Etambutol: 15 mg / kg / día Fluoroquinolona: Levofloxacina: 10 a 15 mg / kg / día Moxifloxacino: 400 mg / día Recomendaciones Deben evitarse la estreptomicina y otros aminoglucósidos o agentes polipeptídicos. Confirme que el aislado del paciente sea susceptible a las fluoroquinolonas. Multidrogorresistencia PASO 1 En casos de susceptibilidad a la rifabutina (y resistencia a la rifampicina), use rifabutina en el régimen farmacológico. PASO 2 En casos de resistencia a la isoniazida de bajo nivel, use isoniazida en dosis altas en el régimen de medicamentos. PASO 3 A menos que las pruebas de sensibilidad farmacológica genotípica o fenotípica sugieran resistencia al fármaco a una fluoroquinolona de última generación, utilice moxifloxacina o levofloxacina en el régimen farmacológico. PASO 4 En casos de resistencia a las fluoroquinolonas de última generación, use bedaquilina en el régimen farmacológico. PASO 5
A menos que los resultados de las pruebas genotípicas o fenotípicas de susceptibilidad farmacológica sugieran resistencia a los medicamentos a la cicloserina, terizidona, ácido aminosalicílico o linezolid, a menudo se usa una combinación de hasta tres de estos medicamentos. PASO 6 Si no se puede incluir en el régimen una cantidad suficiente de fármacos que probablemente sean activos, agregue una combinación de meropenem y amoxicilina-clavulánico o esta combinación junto con clofazimina o delamanida o ambos. PASO 7 Se deben agregar pirazinamida, etambutol o ambos al régimen de tratamiento inicial, pero los medicamentos no deben contarse entre los cuatro o más medicamentos activos en el régimen de MDR-TB o los cinco o más medicamentos en el régimen de XDR-TB. NIÑOS Los niños, especialmente los menores de 5 años, son propensos a desarrollar formas más graves de infección, incluida la enfermedad diseminada. SIN EVIDENCIA DE RESISTENCIA A LOS MEDICAMENTOS Tuberculosis pulmonar Tratamiento estándar en niños 2 meses de isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol diarios seguidos de 4 meses de isoniazida y rifampicina diarios. Dosis Isoniazida:
