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LA PERDITA DELLA TRISTEZZA – Horwitz, Wakefield
CAP 1. IL CONCETTO DI DEPRESSIONE
E’ possibile considerare il periodo a cavallo del nostro secolo l’età della depressione, l’età di un disturbo psichiatrico depressivo che richiede un trattamento, l’età di una tristezza anormale. Ciò che la nostra cultura vedeva una volta come una reazione al fallimento di speranze e aspirazioni, ora lo considera come una malattia psichiatrica Þ cambiamento fondamentale nel modo in cui noi vediamo la natura della tristezza. 1.1. L’ONNIPRESENZA DELLA DEPRESSIONE La predominanza del disturbo depressivo è una tendenza sociale importante che si manifesta in vari modi.
• L’incidenza della depressione nella comunità: il disturbo depressivo maggiore colpisce
negli Stati Uniti circa il 10% degli adulti ogni anno e quasi un quinto della popolazione di tutte le fasce di età. Fra le donne le percentuali sono anche più alte, circa il doppio che negli uomini. Questi numeri sono cresciuti nell’ultimo decennio e sembrano essere in crescita costante.
• Il numero dei pazienti trattati per depressione. Il numero delle persone trattate per
depressione negli Stati Uniti è cresciuto di colpo negli anni recenti. La maggiore parte delle persone che soffrono di depressione è trattata a livello ambulatoriale, con un incremento del 76% in appena vent’anni.
• Le prescrizioni di farmaci antidepressivi. Gli antidepressivi, come il Prozac, il Paxil, sono
attualmente fra i farmaci da prescrizione più venduti in assoluto.
• Le stime del costo sociale della depressione. Secondo, l’OMS nel 2020 la depressione
diverrà la seconda principale causa di disabilità a livello mondiale, dopo le malattie cardiovascolari. Risulta essere già causa principale di disabilità per i soggetti tra i 15 e 40 anni.
• Le pubblicazioni scientifiche sulla depressione. Gli articoli che oggi si occupano di
depressione sono molto più numerosi che per qualsiasi altra diagnosi psichiatrica e sono aumentati molto più rapidamente della pubblicazioni complessiva di tutte le ricerche psichiatriche.
• L’attenzione dei media alla depressione. La depressione è diventata oggetto di grande
interesse nel mondo della cultura in generale. 1.2. TRISTEZZA NORMALE CONTRO TRISTEZZA PATOLOGICA È importante riconoscere che fino a poco tempo fa erano nettamente distinte tra loro due ampie tipologie di condizioni che presentano stessi sintomi.
- Una, la tristezza normale , o tristezza “con causa” , era associata a esperienze di perdita o ad altre circostanze penose che apparivano essere cause evidenti di afflizione. La risposta a queste reazioni normali era di offrire sostegno per aiutare l’individuo ad affrontare il dolore della perdita e andare avanti, evotando di confondere la tristezza del momento con una malattia.
- L’altro tipo di condizione, noto come “ melanconia ” o depressione senza causa , era un disturbo medico distinto dalla tristezza per il fatto che la comparsa dei sintomi nel paziente si verificava in assenza di una ragione appropriata nelle sue situazioni di vita, con stati duraturi e ricorrenti. Poiché non erano reazioni proporzionate a eventi effettivi, si riteneva che questi stati derivassero da un qualche disfunzione interna che richiedeva l’attenzione dei professionisti. Tuttavia, queste condizioni presentano la stessa tipologia di sintomi (tristezza, insonnia, ritiro sociale..) associati a un’intensa tristezza normale.
La recente esplosione di un presunto disturbo depressivo non può dipendere in primo luogo da un reale aumento della casistica del disturbo, ma può essere il frutto di una fusione delle due categorie concettualmente distinte della tristezza normale e del disturbo depressivo, oltre che derivare dalla classificazione di molti casi di tristezza normale come disturbi mentali. 1.3. L’ETA’ DELLA DEPRESSIONE DERIVA DA UN’ERRONEA DEFINIZIONE DEL DISTURBO DEPRESSIVO Non ci sono circostanze evidenti che spieghino la recente diffusione del disturbo depressivo: le cause più comunemente tirate in ballo (meno ancoraggi sociali, maggiore alienazione, eccessi di ricchezza e bellezza) possono spiegare al massimo reazioni di tristezza normale, non la massiccia crescita del disturbo mentale. Non è stato individuato alcun genere patogeno ambientale che possa aver dato luogo a un reale aumento di disfunzioni indotte da biologici, sociali o psicologici. Sicuramente i successi conseguiti nel trattamento della depressione con farmaci psicotropi hanno incoraggiato il ricorso a questo tipo di trattamenti nei casi in cui il medico riteneva potesse portare qualche concreto beneficio e, forse, hanno spinto a diagnosticare come depressione casi in precedenza ambigui nella speranza di offrire una cura efficace, ma neanche questo spiefa una grande crescita. Cosa può aver creato questa apparente epidemia? Quello che è accaduto è un’inflazione delle diagnosi dovuta a una definizione relativamente nuova del disturbo depressivo, che non funziona. Per capire come si sia verificato questo fenomeno è utile inquadrare le attuali pratiche psichiatriche nel contesto storico Þ moderna classificazione psichiatrica, DSM. Le definizioni del DSM sono diventate i parametri di riferimento in base ai quali si decide di quello che dev’essere o meno considerato disturbo mentale nella nostra società; quasi tutti i professionisti delle malattie mentali di ogni ambiente usano per la diagnosi clinica queste definizioni formali, che dal settore clinico si sono espanse anche in altri ambienti. Il fatto che queste definizioni basate sui sintomi siano il fondamento di tutta la ricerca sulla salute mentale e l’attività di cura rende importnate che se ne verifichi la validità su un piano critico; infatti, hanno importanti conseguenze per gli individui e per il modo in cui la loro sofferenza viene compresa e affrontata. I criteri del DSM per il disturbo depressivo maggiore sono un esempio in cui l’accresciuta attenzione all’affidabilità ha avuto l’involontario effetto collaterale di creare concreti problemi di validità. 1.4. LA DEFINIZIONE DI DEPRESSIONE MAGGIORE DEL DSM Nella quarta edizione del DSM la diagnosi di MDD postula che siano presenti 5 dei seguenti 9 sintomi per un periodo di due settimane (fra i 5 devono esserci necessariamente 1 o 2)
- Umore depresso
- Ridotto interesse o piacere nelle proprie attività
- Aumento del peso corporeo o perdita o mutamenti dell’appetito
- Insonnia o ipersonnia
- Agitazione psicomotoria o rallentamento
- Affaticamento
- Sentirsi inutili o eccessivi o ingiustificati sensi di colpa
- Diminuita capacità di pensare o di concentrarsi
- Pensieri ricorrenti di morte, ideazione o tentativi di suicidio Tra questi criteri c’è una clausola “i sintomi non si spieghino meglio con un lutto, o persistano per più di due mesi o siano caratterizzati da un marcato deterioramento del funzionamento, da un morboso senso di inutilità, da ideazione suicidaria, da sintomi psicotici o da un rallentamento psicomotorio”. Questa limitata esclusione del lutto è il solo riconoscimento che alcuni casi di intensa tristezza normale potrebbero soddisfare i criteri sintomatici. Ognuno di questi criteri è ritenuto, con ampio
La più plausibile linea di demarcazione fra normalità e malattia in senso medico è quella che passa fra il funzionamento biologicamente mirato (cioè il risultato della selezione naturale) e il fallimento di tale funzionamento, cioè la disfunzione. Similmente a quanto succede per gli organi, i processi psicologici selezionati come parte della natura umana hanno funzioni naturali, ossia perseguono gli effetti per cui furono selezionati dalla natura; la mente è costituita da molti moduli o meccanismi specifici, destinati a rispondere a specifiche sfide ambientali. La contestualità quindi, è un aspetto intrinseco di molti meccanismi psicologici, destinati ad attivarsi in particolari contesti e a non attivarsi in altri. Per esempio, i meccanismi innati che regolano le reazioni di tristezza, disperazione e ritiro entrano in gioco secondo natura dopo che l’uomo ha subito un particolare tipo di perdita. Invece, le disfunzioni in cui i meccanismi della tristezza non operano come dovrebbero per natura costituiscono malattia. Ne consegue che solo alla luce di una descrizione anche sommaria di come funzionano i meccanismi, abbiamo delle basi per poter definire le risposte patologiche ad una perdita. Come per tutte le caratteristiche umane, ci sono grandi variazioni fra gli individui nella sensibilità con cui rispondono a una perdita con la tristezza, poiché anche la cultura influenza tali meccanismi. Tuttavia, nelle condizioni giuste, tutti gli umani hanno la capacità di sviluppare una tristezza non malata come adattamento biologicamente selezionato per gestire la perdita. Esistono, a questo proposito, dei principi che ci permettono di fare una distinzione generale fra casi che indicano chiaramente una tristezza normale e casi di disturbi depressivi, pur riconoscendo che esiste un’ampia fascia borderline. Þ Tre sono caratteristiche della risposta non malata alla perdita:
- emerge a causa di specifici eventi scatenanti ambientali, soprattutto la perdita
- è proporzionata per intensità alla perdita
- termina quando la situazione di perdita finisce o cessa quando i meccanismi naturali di difesa permettono all’individuo un adattamento alle nuove circostanze e il ritorno all’equilibrio psicologico e sociale. Interrogativi importanti sorgono perché non sappiamo ancora con precisione quali meccanismi interni producono le risposte alla perdita o che cosa questi meccanismi siano effettivamente, ma nonostante la distinzione non possa ancora essere stabilita con precisione, nella storia della medicina e della biologia gli scienziati hanno solitamente tratti deduzioni sul funzionamento normale e malato da prove circostanziali senza conoscere i meccanismi sottostanti. Un’altra preoccupazione può nascere dal fatto che, poiché non comprendiamo i meccanismi di risposta alla perdita, non possiamo stabilire con una qualche sicurezza la funzione della risposta alla perdita e, di conseguenza, sapere che cosa sia normale e cosa no. Fortunatamente, è spesso possibile dalle prove disponibili dedurre quali risposte di un meccanismo sono normai, anche se non conosciamo la ragione delle risposte. Per disturbi depressiv i noi intendiamo la tristezza causata da una dannosa disfunzione (Harmful Disease) dei meccanismi di risposta alla perdita. Secondo la definizione di HD, un insieme di sintomi indica un disturbo mentale solo quando soddisfa entrambi i criteri seguenti: _1) la disfunzione è qualcosa andato storto nella capacità di qualche meccanismo interno di realizzare una delle sue funzioni biologicamente designate.
- la disfunzione deve essere dannosa._ I valori culturali giocano il ruolo primario nel definire quali tipi di disfunzione siano considerate dannose per il benessere della persona Þ un disturbo mentale si ha quando il fatto che i meccanismi interni di una persona non riescano a realizzare le funzioni per cui sono designati dalla natura si abbatte dannosamente sul benessere della persona stessa quale è definito dai valori e dai significati sociali. L’analisi del disturbo in chiave HD non cerca di produrre una precisa delimitazione concettuale, ma è utile e coerente perché ci consente di distinguere adeguatamente uno spettro di chiari casi
normali da casi patologici. Al contrario, i criteri diagnostici vigenti per il disturbo depressivo non riescono sostanzialmente a distinguere neanche casi di tristezza normale da quelli patologici. I meccanismi biologicamente determinati per generare risposte alla perdita possono non riuscire a realizzare le loro funzioni nei giusti contesti in una varietà di modi: possono emergere in situazioni per le quali non sono designate, possono essere di intensità e durata sproporzionata e in casi estremi possono verificarsi spontaneamente, senza che ci sia nulla che le faccia scattare. Le disfunzioni delle risposte alla perdita possono comportare anche distorte percezioni cognitive del Sé, del mondo e del futuro che fanno scattare una tristezza inappropriata. Queste distorsioni possono produrre meccanismi inopportunamente sensibili che esasperano il significato di perdite minori al di là dello spettro normale degli stimoli culturalmente appropriati (es: morte pesciolino). Inoltre, il disturbo può nascere anche dopo una risposta inizialmente normale a perdite effettive, che potrebbe però sganciarsi dalle circostanze della perdita e persistere con sproporzionata intensità molto dopo la fine delle condizioni scatenati. Oppure, fra individui suscettibili, l’esperienza di eventi di perdita può a volte produrre vulnerabilità biochimiche e anatomiche che rendono più probabile il ripresentarsi di episodi depressivi con sempre minori stimoli scatenanti. Infine, i difetti di funzionamento nelle risposte alle perdite possono a volte causare sintomi così estremi da indicare una disfunzione in sé stessi. Le reazioni depressive che presentano una prolungata totale immobilizzazione o perdita del rapporto con la realtà (allucinazioni, deliri) potrebbero non avere origine in meccanismi di perdita appropriatamente funzionanti. Si noti che la distinzione fra tristezza dovuta ad una disfunzione interna e tristezza come risposta biologicamente designata a eventi esterni differisce alla distinzione fra depressioni endogene (cioè causate spontaneamente da processi interni, senza alcun fattore scatenante esterno) e reattive (fatte scatenate da qualche evento esterno). Le prime sorgono in assenza di una perdita reale e quindi son dovute a disfunzioni interne, le seconde sono proporzionate a eventi ambientali e quindi sono risposte normali. Tuttavia, non tutte le depressioni reattive sono normali. Gli eventi esterni possono toccare così profondamente gli individui da far scattare disfunzioni interne e produrre un disturbo duraturo. E’ la presenza di una disfunzione interna, non la causa di questa disfunzione (endogena o reattiva) a definire il disturbo depressivo. Infine, non tutti i disturbi depressivi hanno cause fisiologiche o son dovute ad un problema cerebrale. Anche se tali cause producono spesso i disturbi, anche i fattori psicologici o sociali possono portare a disfunzioni. Infatti, il segno biologico include il disegno di vari meccanismi mentali che funzionano attraverso i significati che gli umani assegnano per rappresentare la realtà; ci sono disturbi che non possono essere descritti come cattivo funzionamento biologico, ma come cattivo funzionamento a livello mentale dei significati. 1.6. I VANTAGGI DI DISTINGUERE LA TRISTEZZA NORMALE DAL DISTURBO DEPRESSIVO Ammesso che i criteri del DSM hanno il difetto di permettere la moltiplicazione eccessiva dei casi qualificati come disturbo depressivo, perché è così importante correggere questo errore?
- La patologizzazione di condizioni normali può causare danni, ed evitare tale patologizzazione può ridurli. Tipicamente, le reti sociali rispondono con il sostegno sociale e la partecipazione alla tristezza che si manifesta dopo eventi stressanti della vita. La depressione disfunzionale, viceversa, suscita di solito ostilità, una stigma, il rigetto sociale e portano alla perdita del sostegno da parte della società. Assoggettare quelli che hanno una tristezza normale al pregiudizio sociale affrontato da quelli con una malattia mentale non aiuta certo a combattere tale pregiudizio.
- La distinzione tra tristezza patologica e tristezza normale dovrebbe migliorare la determinazione della prognosi, infatti lo scopo essenziale della diagnosi è la prognosi ovvero predire il decorso futuro di una malattia.
mostrarsi forti? In realtà non ci sono prove scientifiche che ci dicano se la diagnosi dia un beneficio alla vergogna personale, mentre ce ne sono molte che ci dicono che essa porta con sé un dannoso stigma: dobbiamo riconoscere che dare ai soggetti una diagnosi di malattia, anche se ingiustificata, può a volte proteggerli dall’immotivata vergogna da parte di membri della famiglia e di altri per la debolezza di carattere. Qui si sostiene che ci sono altri modi di rispondere a questa immotivata vergogna, senza fare un abuso stremo delle categorie mediche. In particolare la nostra analisi sottolinea che la tristezza intensa è una capacità umana naturale in una debolezza di carattere, in realtà la tristezza normale a funzioni curative e riparative che ancora non comprendiamo. 1.8. UNA NOTA SULLA TERMINOLOGIA Anche se usiamo il termine tristezza per indicare sia la normale emozione sia esperienze nei disturbi depressivi, le risposte normali da noi considerata vanno aldilà della tristezza e includono il vuoto emotivo, vergogna, umiliazione e perdita di autostima o di posizione in un gruppo. Per questo usiamo una terminologia più ampia e astratta come “risposta alla perdita” per riferirci a simili esperienze. Quando scriviamo tristezza normale non lo intendiamo come qualcosa che può essere statisticamente normale, né lo intendiamo in senso di approvazione. Vogliamo dire che tristezza è funzionalmente normale e non patologica, cioè il risultato di rilevanti processi mentali che operano come fossero biologicamente designati a funzionare in risposta alla perdita. Queste risposte normali possono essere anche anormali in diversi modi. Molti fenomeni psicologici e fisici ricorrono nelle risposte di tristezza sia malata e sia non: non esiste un termine neutrale e quindi ne parliamo utilizzando il termine sintomi. L’uso della parola “sintomo” vuole essere neutrale circa il fatto che il fenomeno sia manifestazione di una malattia o una risposta normale. Quando ci riferiamo a una specifica categoria del DSM maiuscoliamo quella categoria e parliamo di Disturbo Depressivo Maggiore. Non lo facciamo quando non ci stiamo riferendo ad una categoria DSM, ma solo a quelle condizioni che sono veri disturbi. Quando vogliamo riferirci a tutte le condizioni di tristezza, normale e patologica, usiamo frasi generiche come depressione. CAPITOLO 2. L’ANATOMIA DELLA TRISTEZZA NORMALE La tristezza è stata vista tradizionalmente come una risposta naturale dell’uomo ad eventi stressanti. Quando gli eventi stressanti e la perdita che provocano la tristezza sono acuti, le emozioni che ne risultano sono gravi. La potenziale intensità della tristezza normale pone alcuni interrogativi per la diagnosi psichiatrica: come è possibile separare le esperienze di tristezza normale dai disturbi depressivi? Si vuole qui mostrare che la tristezza normale è un elemento specifico e intrinseco della natura umana. 2.1. COMPONENTI DELLA TRISTEZZA NORMALE La tristezza normale, o risposta non patologica alla perdita, ha tra componenti essenziali:
- Si rapporta a un contesto specifico e si attiva in relazione a uno spettro specifico di stimoli “giusti” e non si attiva al di fuori di quello spettro in relazione a stimoli “sbagliati”. I tipi di perdite che fanno scattare la tristezza normale variano notevolmente (perdita di legami, perdita di ruoli, mancato raggiungimento di obiettivi). Molte risposte di tristezza si manifestano dopo evidenti eventi di perdita, altre originano da situazioni sociali persistenti e cronicamente cariche di tensione, conflitti duraturi, o perdurante incapacità di raggiungere obiettivi. Quando le speranze di cambiamento diminuiscono, le permanenti tensioni possono produrre stati durevoli di tristezza che scompaiono solo quando le fonti croniche di stress spariscono o quando le persone riescono a cambiare i loro criteri valutativi. Gli stress ambientali possono far scattare disturbi depressivi in persone predisposte alla depressione o gli stress possono essere talmente forti da causare depressione anche in persone non predisposte ad essa. In altri casi, il disturbo preesiste ed è proprio esso a provocare
l’evento stressante al quale poi si attribuisce erroneamente la responsabilità di esserne la causa. La comparsa di depressione in circostanze appropriate è una condizione necessaria ma non sufficiente per poter parlare di tristezza normale.
- È di intensità proporzionata alla perdita scatenante , il che comporta due fattori: A) fattore cognitivo: le risposte non patologiche alla perdita comportano percezioni ragionevolmente adeguate alle circostanze negative, piuttosto che colossali distorsioni. La normalità di queste percezioni dell’entità della perdita deve essere giudicata nel contesto della vita, dei valori e del sistema di significati dell’individuo. B) fattore affettivo: la gravità emotiva e sintomatica della risposta dovrebbe essere di intensità proporzionata alla gravità della perdita sperimentata. Le avversità minori non dovrebbero in generale dare troppi fastidi; eventi di perdita moderati dovrebbero in generale far scattare reazioni di sgomento, rassegnazione e cupezza di media intensità; le situazioni serie e altamente minacciose dovrebbero generalmente provocare reazioni di maggiore gravità. Incidono anche le differenze individuali di temperamento e le differenze culturali di espressività nel determinare l’intensità delle risposte.
- Tende a finire quando la situazione di perdita finisce oppure si affievolisce quando i meccanismi di difesa adattano l’individuo alle nuove circostanze e lo riportano all’equilibrio psicologico e sociale : la tristezza normale diminuisce quando il contesto ambientale cambia in meglio o quando i soggetti si adattano alle loro perdite. Se le condizioni ambientali durano a lungo, anche i sintomi possono essere di lunga durata. La tristezza ordinaria perciò non è necessariamente di più breve durata della depressione patologica. 2.2. ESEMPI DI TRISTEZZA NORMALE 2.2. IL LUTTO COME PROTOTIPO DELLA TRISTEZZA NORMALE La tristezza emerge in circostanze di perdita e la sua intensità è proporzionata all’importanza e alla centralità della persona scomparsa nella vita di chi subisce il lutto e dura per qualche tempo e poi a poco a poco cala quando il soggetto si adatta al cambiamento. La definizione di DDM del DSM esclude le condizioni conseguenti al lutto perché queste, che sono risposte normali, spesso soddisfano i criteri sintomatologici (voglia di gridare, disturbi del sonno e umore, mancanza di appetito) e potrebbero quindi essere scorrettamente diagnosticate come disturbi. L’intensità del lutto varia in maniera proporzionata al contesto e alle circostanze che determinano l’entità della perdita e varia anche molto da individuo a individuo secondo il temperamento. Nonostante l’alta % di persone colpite da lutto che sviluppano sintomi paragonabili a quelli del disturbo depressivo, la maggior parte non sviluppa tali sintomi e un numero consistente non avverte alcuna angoscia dopo la perdita subita. Natura e contesto della perdita contribuiscono a determinare l’intensità delle risposte (es: morte prevedibile vs. improvvisa). La qualità della relazione con la persona cara perduta incide fortemente sull’intensità del lutto che ne consegue; inoltre, la durata e l’intensità della risposta alla perdita dipende anche dal perdurare delle circostanze che la seguono, se il dolore permane o no dipende dal grado di coinvolgimento sociale ed economico che la perdita produce e dalle risorse disponibili per affrontare tale scoinvolgimento. Il lutto normale dunque è destinato a scemare con il passare del tempo. I dati di ricerca mostrano che anche se un numero cospicuo di reazioni al lutto soddisfano i criteri diagnostici del disturbo depressivo per sintomatologia e durata, nella grande maggioranza esse sono risposte normali passeggere alla perdita, con solo una piccola parte che divengono condizioni croniche qualificabili come disturbi. Il lutto, tuttavia, può far scatenare a volte una disfunzione mentale severa e persistente. Questi stati patologici costituiscono il Complicated Grief che il DSM riconosce come disturbo depressivo. Il problema sta nel fatto che, oltre al lutto, nel DSM non vi siano altre circostanze riconducibili alla tristezza normale e questo provoca un considerevole numero di casi di tristezza normale classificati invece come disturbi patologici. 2.2.2.. LE REAZIONI ALLA PERDITA NEL CASO DI PROFONDE MINACCE ALLE RELAZIONI La definizione generale di disturbo mentale propria del DSM esclude tutte le risposte accettabili e culturalmente condivisibili a un particolare evento (lutto, rovesci matrimoniali, sentimentali, finanziari), eppure i criteri del DDM non sono coerenti con questa logica e non prevedono
Le espressioni facciali della tristezza sono: sopracciglia alzate, palpebre abbassate, abbassamento delle labbra. Nelle scimmie, come negli uomini, ci sono riduzioni dell’attività locomotoria, agitazione, posizione fetale, cessazione del comportamento ludico, ritrosia sociale. Le situazioni di perdita che portano a risposte depressive sono simili nei primati e negli esseri umani. Riscontriamo, per la perdita, sia nei primati non umani che negli umani, elevati livelli di cortisolo e ormoni ACTH e danneggiamenti dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA). La perdita di gerarchia sociale dei primati non umani, come negli umani, fa scattare la produzione di correlati neurochimici della depressione. Gli umani hanno ereditato dai loro antenati primati una naturale tendenza a diventare tristi in particolari contesti di perdita di status e di relazione. 2.3.2. RISPOSTE ALLA PERDITA DEL BAMBINO PRIMA DELLA SOCIALIZZAZIONE La tendenza umana a diventare tristi in certi contesti si manifesta anche nell’infanzia. In realtà, appare prima ancora che il bambino abbia preso i modi culturalmente appropriati per esprimere la tristezza. Bowlby sosteneva che i bambini sono predisposti ad avere bisogno di forti legami affettivi e che sviluppano certi tipi di risposte di tristezza come un meccanismo di adattamento quando vengono separati dalle loro figure di riferimento. Egli osservò che i bambini sani che venivano separati dalle madri prima reagivano piangendo poi protestavano contro la separazione e cercavano le madri; quando le separazioni venivano protratte, i bambini diventavano inattivi e apatici, ricalcando i sintomi dell’intensa risposta adulta alla perdita. Le separazioni protratte davano luogo a uno stato di distacco in cui i bambini cessavano di rispondere alle figure parentali anche dopo che venivano ricongiunti. Il lavoro di Bowlby indica che la tristezza insorge naturalmente nei neonati non ancora socializzati quando subiscono la perdita di affetti stretti. L’inclinazione a provare ansia di separazione e lutto deriva dal coinvolgimento in intense relazioni d’amore. La tristezza che si sviluppa dopo la perdita di queste relazioni sembra essere un aspetto fisiologico della natura umana normale, già in fase di pre socializzazione; tuttavia, quando la perdita è protratta e senza rimedi compensatori, può portare a risposte che vanno aldilà della normale tristezza per diventare disturbi depressivi. 2.3.3. UNIFORMITÀ INTERCULTURALE La capacità di intensa tristezza in risposta alla perdita sembra essere un tratto universale che si riscontra in tutti i gruppi umani. Charles Darwin fu forse il primo a parlare dell’universalità delle risposte di tristezza. Le notevoli ricerche successive hanno confermato le osservazioni di Darwin sulla mimica facciale. Gli studi più importanti provengono da Ekman sulle emozioni umane di base, fra cui la tristezza. In particolare, per testare l’universalità delle emozioni Ekman studia le espressioni facciali, che sono meno suscettibili alle influenze culturali delle formulazioni verbali delle emozioni. In una delle sue ricerche, l’autore chiese a delle persone di mostrare come si atteggerebbero le loro facce se si sentissero tristi perché tuo figlio è morto. Le fotografie furono poi mostrate a persone di differenti culture, alle quali fu chiesto di scegliere fra varie ipotesi proposte la situazione che aveva fatto scattare l’emozione raffigurata. Tassi altissimi di coincidenza, che andavano dal 73% al 90%, furono registrati in cinque culture differenti. Una coincidenza ancora più alta fu riscontrata all’interno di ogni singola cultura nel classificare le fotografie della tristezza (+ studi su comunità aborigena Fore). Le scoperte di Ekman indicano che alcuni tratti innati dell’espressione della tristezza sono presenti in tutte le culture, presumibilmente perché derivano dall’evoluzione dell’uomo come specie. 2.4. VARIAZIONE CULTURALE E TRISTEZZA NORMALE Le scoperte venute fuori dagli studi sui primati, sui bambini molto piccoli e sulle varie culture indicano tutte che le espressioni della tristezza hanno una base biologica e non sono dovute solo a copioni sociali. In particolare, gli umani appaiono biologicamente programmati per diventare tristi in certi tipi di situazioni, soprattutto in quelle che comportano perdite agli affetti stretti, di status sociale o di sistemi di significato. Tuttavia, le radici biologiche della tristezza normale non escludono importanti influenze sociali sul quando o il come la tristezza viene espressa. Poiché i significati mediano le risposte di tristezza e le culture danno forma ai significati, la tristezza
normale è intrinsecamente un prodotto unitario della biologia e della cultura (nonché di variazioni e apprendimento individuale). 2.4.1. SIGNIFICATI CULTURALI E MECCANISMI BIOLOGICI COME COMPLEMENTARI FRA LORO Cultura e disegno biologico non sempre sono antitetici quando si tratta di emozioni, sono complementari. La cultura stessa è una capacità umana evoluta: gli esseri umani sono costruiti in modo da essere capaci di un certo grado di socializzazione e interiorizzazione di valori, significati e regole sociali. Alcuni meccanismi evolutivi, come le emozioni, comportano risposte a questi significati. Così il significato culturale gioca un ruolo essenziale e forse anche mirato nel dare forma all’espressione finale dell’emozione. In realtà, molte funzioni mentali sono biologicamente selezionate per essere suscettibili di variazione culturale (es: gelosia, linguaggio). 2.4.2.CULTURA E DEFINIZIONE DI PERDITA Le categorie che fanno scattare la tristezza sono comuni in tutte le società. Nonostante tutto, l’influenza della cultura ha modellato nel corso dell’evoluzione le risposte alle perdite in vari modi. In primo luogo, i significati culturali influenzano quali eventi particolari valgono come perdite. E influenzano anche fattori contestuali, come l’umiliazione e il coinvolgimento, che determinano la gravità della perdita (es: possibilità di avere figli maschi, dote in India..). La natura fornisce l’impianto degli elementi che fanno scattare le risposte alla perdita, ma è la cultura che riempie di contenuto quell’impianto. 2.4.3. CONFIGURAZIONE CULTURALE DELLE RISPOSTE ALLA PERDITA I valori culturali stabiliscono anche i parametri delle risposte che possono essere considerate proporzionate alla perdita. Fissano la scala dell’intensità e durata delle risposte appropriate, determinano in che misura le persone siano emotivamente espressive e quali aspetti della risposta le manifestazioni pubbliche dell’emozione debbano enfatizzare. Le stesse esperienze emotive sono in qualche grado malleabili: alcune culture spingono i loro membri a esternare nelle loro società le emozioni, altre incoraggiano a reprimere e minimizzare le emozioni. Le norme culturali toccano anche quella che è vista come la durata giusta delle risposte alla perdita. È tuttavia importante distinguere le norme culturali per l’espressione delle emozioni dalle emozioni in quanto tali: in casi estremi, le norme culturali possono anche trasformare le espressioni di dolore in allegria (es: balinesi), ma anche quando le norme culturali impongono risposte espressive incompatibili con la tristezza, la riconoscono come il sentimento caratteristico soggiacente. Nonostante le diverse manifestazioni esterne, le soggiacenti emozioni comuni sembrano essere universali: le tanto variabili espressioni culturali di tristezza sono coerenti con l’esistenza di un soggiacente stato emotivo comune. In effetti, lo studio delle variazioni culturali della depressione non sarebbe nemmeno possibile senza una qualche sottostante idea di qualcosa di universale, poiché non avrebbe senso affermare che alcune culture esprimono la depressione attraverso sintomi somatici e altre attraverso sintomi Y se non si ha una previa concezione della depressione che trascenda la sua espressione sintomatica culturale. 2.4.4. CULTURA E TASSI DI DEPRESSIONE Alcuni autori obiettano che se i sintomi depressivi sono il risultato di un disegno biologico, non dovrebbero esserci variazioni sociali così cospicue nel tasso di sintomi della depressione. I contesti culturali influenzano la frequenza con cui le persone sono esposte a perdite che possono far scattare la tristezza, la disponibilità del sostegno sociale e l’interpretazione di quelle perdite: di conseguenza, le culture differiscono anche nel tasso di tristezza normale. C’è, infatti, una corrispondenza quasi perfetta fra il numero di gravi eventi di perdita che colpiscono i membri delle diverse società e i tassi di sintomi depressivi risultanti. Pure le reazioni sociali verso coloro che subiscono una perdita incidono sui tasti tristezza. Forti legami interpersonali e reti di sostegno sociale, nonché potenti rituali religiosi collettivi, aiutano a
Forse, è solo la tristezza non patologica che si manifesta nelle situazioni appropriate ad attirare il sostegno sociale, mentre la depressione patologica che comporta duraturi stati di avvilimento senza sufficiente motivazione infastidisce chi ci sta intorno. Oltre all’ipotesi dell’attrazione del sostegno sono state avanzate altre teorie sulle funzioni della tristezza. Una è che i sintomi depressivi della disperazione potevano servire a proteggere i bambini piccoli subito dopo la perdita dei genitori; un’altra teoria sottolinea invece il momento iniziale della protesta, che portava a una conclusione molto diversa: Darwin spiegava le reazioni del bambino alla separazione come da richiesta di attenzione. Probabilmente tutte e due le strategie hanno un proprio obiettivo in momenti diversi dopo la separazione. Bowlby proponeva un’altra ipotesi della natura adattiva della depressione dopo la perdita di affetti. Per Bowlby, la prospettiva della sofferenza conseguente alla perdita stimola le persone a cercare con forza il ricongiungimento con la persona cara perduta e a non rinunciare al legame perso. L’angoscia di pensieri di perdita promuoveva il mantenimento delle relazioni sociali. 2.5.2. PROTEZIONE DALL’AGGRESSIONE DOPO LE PERDITE DI STATUS Gli studi etologici mostrano che la capacità di diventare depressi è profondamente radicata nel cervello rettiliano ed è presente nella maggior parte dei vertebrati e in tutti i mammiferi. Questa risposta depressiva potrebbero essersi sviluppata in gran parte come segnale di accettazione di sconfitta nei conflitti di status, che sono onnipresenti nel mondo animale. Price e i suoi colleghi hanno sviluppato la più elaborata spiegazione di questo tipo di funzione adattiva: teorizzano che i comportamenti, l’umore e pensieri negativi sono nati come risposte adattative a situazioni di sconfitta e subordinazione. In effetti, Prince vede la depressione come parte di un’involontaria strategia subordinata (ISS) che si riferisce a uno stato di azione inibita caratterizzata da ritiro, mancanza di autoaffermazione, nervosismo e ansia. Price collega le risposte di ISS ad algoritmi cerebrali che valutano le forze, le debolezze, il potere degli organismi e adattano di conseguenza le azioni in modo da produrre risposte di fuga, di lotta o di sottomissione negli scontri. Gli animali sviluppano questo tipo di risposte (ISS) quando giudicano se stessi più deboli dei loro concorrenti e accettano il loro status di sconfitti: gli aspetti di inibizione delle reazioni depressive sono risposte adattative a posizioni subordinate da cui non c’è possibilità di fuggire, dato che l’espressione aperta di emozioni e comportamenti aggressivi potrebbe portare a gravi ferite o alla morte. Le risposte di sottomissione, quindi, proteggono il perdente da ulteriori aggressioni. La teoria dell’ISS spiega parecchi aspetti della risposta depressive. Prima di tutto, spiega la specificità della situazione delle risposte depressive: esse sono adattive solo quando affrontano una potenziale sconfitta da avversari più forti. L’inibizione dell’autoaffermazione sarebbe selezionata dalla natura perché scatti in questi contesti. In secondo luogo, è compatibile con la scoperta che la depressione è più comune fra le persone che sono al fondo delle gerarchie di status e spiega la persistenza dei sentimenti depressivi fra quelli che si trovano in duraturi stati di subordinazione; infine, la teoria è coerente con gli studi citati in precedenza secondo cui la tristezza è una risposta al calo di status. 2.5.3. PROMOZIONE DEL DISIMPEGNO DA ATTIVITÀ IMPRODUTTIVE Un’altra situazione comune che produce tristezza sia quando non si riesce a ottenere una risorsa considerata cruciale. Le esperienze depressive possono essere adattive anche quando distolgono una persona dal suo investimento in sforzi improduttivi, in mete irraggiungibili o in obiettivi con scarse possibilità di successo. In questo modo esse contribuiscono a rendere possibile l’eventuale nuovo impegno in altre attività più produttive. Le risposte di tristezza si presentano soprattutto in fasi critiche della vita, in cui le persone sono costrette a ripensare al loro futuro e in questo contesto possono essere adattive aiutando i soggetti a evitare decisioni precipitose e a non sovrastimare le possibilità di successo nelle nuove attività. La natura transitoria della tristezza normale permette all’individuo di riemergere adeguatamente motivato da nuovi obiettivi, viceversa i disturbi depressivi comportano una perdita di motivazione talmente grave che non c’è possibilità di incanalare gli sforzi verso nuove attività.
Le risposte depressive che si manifestano dopo la perdita di una persona cara, la sconfitta in una competizione di status, il crollo di sistemi di significato o di fallimento di lotte per obiettivi possono avere una varietà di funzioni che spiegano perché queste risposte furono selezionate dalla natura. Studi recenti indicano che le tre spiegazioni qui considerate non si escludono a vicenda: situazioni diverse possono produrre distinte reazioni che corrispondono a specifiche sfide adattive. CAP 3. TRISTEZZA CON E SENZA CAUSA: LA DEPRESSIONE DAI TEMPI ANTICHI AL XIX SECOLO La depressione è un fenomeno onnipresente da millenni nella storia umana. Dai primi scritti dei medici della Grecia antica alla fine del XX secolo i diagnosti occidentali hanno di solito distinto i disturbi depressivi dalle risposte della tristezza normale a un ampio spettro di situazioni di sofferenza. Nel 1980, il DSM-III abbandonò questa tradizionale distinzione critica. Per capire i problemi che abbiamo con l’attuale approccio diagnostico al disturbo depressivo e per cogliere le scelte da esso rappresentate è utile collocarlo nel contesto storico. Questa ricostruzione storica rivela che il nostro modo di concepire il disturbo depressivo oggi è del tutto nuovo e diverge da quello tradizionalmente considerato appropriato. Le ragioni del recente allontanamento dall’approccio tradizionale non sono ancorate né ai dati concreti né alla logica, che invece sostengono la tradizione precedente. Il nuovo approccio è, sotto aspetti importanti, più debole di quello che ha sostituito. Il disturbo depressivo, a differenza di molti altri disturbi, ha una storia individuale lunga. La depressione è il disturbo psichiatrico più facilmente riconoscibile nel corso della storia: le descrizioni dei suoi sintomi attraversano un arco temporale di 2500 anni. Dai testi medici della Grecia antica al DSM, la profonda tristezza e le sue varianti (disperazione, dispiacere, sconforto, angoscia) ricorrono spesso come tratti essenziali del disturbo depressivo, insieme con sintomi correlati quali avversione al cibo, insonnia, irritabilità, inquietudine, ideazione suicidaria e tentativi di suicidio, paura della morte, concentrazione ossessiva su eventi negativi, mancanza di piacere, affaticamento e distacco sociale. Anche i trattati diagnostici tradizionali concordano nel distinguere la depressione come disturbo da un certo tipo di profonda tristezza o paura non patologico, che poteva condividere molti sintomi con la depressione ma era una reazione normale a gravi perdite. Inoltre riconoscono che variabili del temperamento predispongono alcune persone ad avvertire prima o più intensamente la tristezza o la paura. Secondo la tradizione, i disturbi depressivi differivano da queste reazioni normali, o perché insorgevano in assenza di situazioni capaci di produrre tristezza o perché erano di portata e durata sproporzionata alle cause scatenanti. Queste condizioni indicavano che qualcosa era sbagliato nell’individuo, non nell’ambiente. La psichiatria tradizionale adottava un approccio “contestuale” alla diagnosi del disturbo depressivo: se una condizione veniva diagnosticata come patologica ciò non dipendeva solo dai sintomi, che potevano essere simili nella tristezza normale, e nemmeno solo della gravità della condizione, poiché la tristezza normale può essere grave e la tristezza patologica moderata, bensì dalla misura in cui i sintomi erano una risposta comprensibile a delle circostanze. 3.1. AVVERTENZE PRELIMINARI Dagli antichi scritti medici greci fino all’inizio del XX secolo il disturbo depressivo era chiamato “MELANCOLIA” che significa “disturbo della bile nera”. Il nome rifletteva l’antica credenza che la salute e la malattia dipendono dall’equilibrio fra i fluidi corporei, o umori, e che responsabile dei sintomi depressivi era un eccesso di bile nera prodotta dalla milza. I medici antichi pensavano che la bile nera avesse la funzione naturale di regolare l’umore e che la melancolia fosse conseguenza di una carenza in questa funzione naturale. Quando scemò la credenza circa il ruolo della bile nera si affermó la “DEPRESSIONE” come termine dominante. Nell’esaminare le descrizioni cliniche del disturbo depressivo attraverso i millenni, sono necessarie varie avvertenze:
La distinzione chiave nelle definizioni antiche della melancolia era fra gli stati di tristezza “senza causa” e quelli con sintomi analoghi che sorgevano da perdite affettive: solo i primi erano disturbi mentali. “Senza causa” significava che i sintomi della depressione non erano proporzionali a eventi ambientali capaci di portare “appropriatamente” alla tristezza, come un lutto, un rifiuto d’amore, un fallimento economico. I medici greci e romani non consideravano segni di disturbi mentale i sintomi della depressione che si verificano “con causa”, in quanto erano reazioni normali nei loro contesti. Aristotele colse anche il problema di come definire la tristezza “proporzionata”: possono esserci definizioni relazionali della salute in cui la quantità appropriata di tristezza varia in un dato momento in rapporto alle circostanze in cui il soggetto si muove. Aristotele capì che la relazione di proporzionalità tra tristezza e circostanze può rimanere anche quando la quantità effettiva di tristezza e circostanze cambiano. Concettualizzò la sua nozione di temperamento o personalità melancolica anormale come la tendenza di questa variabilità a raggiungere livelli estremi sulla terminazione alta e quindi a superare emotivamente in qualche misura il segno. Aristotele distingueva:
- Una componente melancolica in tutte le persone che dà origine a reazioni di normale tristezza e variazioni d’umore normali;
- Un temperamento melancolico normale in persone con preponderanza di bile nera;
- Una variante estrema di questo temperamento che si riscontra in persone dotate e che può essere considerato anormale ma non ancora malattia, soprattutto quando incanalato in creatività;
- Uno stato patologico, dannoso, disturbato, di tristezza sproporzionata o senza causa adeguata che non ha alcun risvolto di redenzione in un processo creativo. I medici della Roma antica seguirono i predecessori greci nel distinguere gli stati melancolici che nascevano con o senza causa, associando solo questi ultimi alla malattia. Rispetto al trattamento Celso suggeriva che la depressione del paziente doveva essere dolcemente rimproverata come priva di causa. Sorano di Efeso descriveva il melancolico come abbattuto ed incline alla collera, mai alacre e rilassato, protagonista di “pianti senza ragione”. Areteo di Cappadocia osservava che i pazienti melancolici sono incupiti o duri, accasciati o apatici, senza alcuna causa manifesta. Areteo illustrava che il criterio “senza causa” differenziava la tristezza normale dal disturbo melancolico e indicava la possibilità che uno stato normale potesse essere diagnosticato in maniera errata se si badava ai sintomi soltanto. Egli insisteva sui pensieri deliranti, che oggi noi chiameremmo depressione psicotica. Alla fine del II secolo, Galeno raccolse e sintetizzò le conoscenze psichiatriche accumulatesi nei precedenti seicento anni. Riprende la definizione di melancolia data da Ippocrate: “paura o umore depressivo (distimia) che dura per lungo tempo”. La dottrina emersa nel periodo fra Ippocrate e Galeno che distingueva gli stati melancolici nascenti da disfunzioni interne, in cui l'emozione è senza causa, da quelli che erano le azioni proporzionate a circostanze esterne, rimase in vigore per migliaia di anni. 3.3. LA DEPRESSIONE DAL RINASCIMENTO AL XIX SECOLO Tra la fine del XVI secolo e l’inizio del XVIII alcuni autori misero l’accento sul criterio del “senza causa” come indicativo del disturbo. Bright , medico formato a Cambridge, sviluppò una distinzione tra l’afflizione con e senza causa, al fine di permettere una diagnosi differenziale fra il disturbo melanconico e stati non patologici di intesa tristezza e disperazione, dovuti alla convinzione di aver peccato e di essere quindi oggetto della collera divina. La tristezza melancolica, osservava, è tale “per cui non si trova alcuna causa in qualunque momento prima, ne è probabile che se ne trovi dopo” e affermava che “l’afflizione dell’animo per coscienza di peccato” è tutt’altra cosa che la melancolia: la melancolia era pura fantasia e odio senza un vero e giusto motivo. Platter definiva la melancolia come uno stato in cui “l’immaginazione e il giudizio sono a tal punto pervertiti che senza alcuna causa le vittime diventano tristi e impaurite”. Poneva sotto la categoria del “senza causa” sia i casi di assenza totale di una concreta causa situazionale sia i casi di mancanza di una causa proporzionata.
Burton, nella sua opera classica “The Anatomy of Melancholy”, descrive tre componenti principali della depressione (l’umore, la sfera cognitiva e i sintomi fisici) e insiste che i sintomi melancolici non sono di per sé prova sufficiente di disturbo: solo i sintomi senza causa forniscono questa prova. Burton sottolinea anche che una certa inclinazione alla melancolia è presente in tutti gli uomini, ed è un aspetto normale e onnipresente della condizione umana. In contrapposizione alla melancolia normale, ritiene che le sofferenze della melancolia sono “contrarie alla natura”. Solo quando le reazioni normali a specifici eventi diventano stabili come una resistente condizione indipendente dagli eventi Burton vede il disturbo. Egli osservò che la maggior parte delle perdite più penose comprendevano la separazione da amici e il lutto conseguente alla perdita di una persona cara. Numerosi sono gli autori che fanno distinzione tra gli stati melancolici che nascevano senza causa e quelli che erano proporzionati per intensità alle loro cause scatenanti. Napier illustra come i medici generici del tempo classificavano gli stati depressivi in tre tipi generali: il primo era provocato da esperienze universali di dispiacere e lutto, rifiuti in amore, rovesci di fortuna, gravi malattie e scontri con mogli, amanti o parenti. Napier staccava questi tipi dalle malattie melancoliche; due tipi di stati melancolici erano considerati disturbi: il primo tipo di condizione disturbante era il “dispiacere senza motivo”, casi che non avevano una causa scatenante o ne avevano una ingannevole; il secondo tipo nasceva da “giuste occasioni come la morte di persone care e si rivelavano come deliri di melancolia per la loro insolita intensità e durata”. I casi di Napier mostrano che la melancolia nasceva spesso senza essere provocata da una situazione concreta, ma a volte nasceva da una risposta sproporzionata a perdite affettive. Molte diagnosi di melancolia, erano conseguenti a lutto, in cui la tristezza era di tale intensità e durata da portare a stati di follia. Gli autori che seguivano Burton continuarono a separare le depressioni fra quelle con e quelle senza causa. Rogers considerava la differenza fra il lutto come risposta normale a una perdita e il lutto come causa scatenante di un disturbo depressivo. Nel XVIII secolo l’uso esplicito del criterio del “senza causa” divenne meno comune. La malattia mentale comprendeva ancora di solito lo stato di abbattimento e paura senza una causa evidente, e qualche fissazione circoscritta era ancora un tratto comune. Insonnia, irritabilitá e irrequietezza continuavano ad essere elementi consueti. Successive definizioni mediche continuarono a usare esplicitamente l’antica definizione contestuale della melancolia. Kant definiva la melancolia soprattutto come “dispiacere ingiustificato” e distingueva con cura una varietà di condizioni non patologiche, come quella di individui che si immergono in sentimenti melancolici o quella del “matematico melancolico” che in realtà è semplicemente introverso e pensoso, dal vero disturbo mentale.
3. 4. IL XIX SECOLO Agli inizi del XIX secolo lo psichiatra Pinel continuò a mantenere la fondamentale divisione tra i disturbi melancolici e le conseguenze di reali disgrazie. Rilevò che la melancolia colpiva alcuni uomini in buona salute, e spesso in condizioni prospere. Propose anche un’applicazione importante della “tesi della proporzionalità” quando distinse le possibili cause non patologiche da quelle patologiche del suicidio. Afferma che tra i normali elementi scatenanti del suicidio figura la grave umiliazione sociale o il rovescio finanziario. Esquirol continuò ad abbracciare la tradizione di attenzione al contesto, osservando che la disparità tra la realtà e l’intensità della tristezza può essere rilevata anche dal paziente; alcuni pazienti sono a conoscenza della loro condizione, hanno consapevolezza della falsità e dell’assurdità delle paure in cui sono avviluppati e percepiscono chiaramente che sono irrazionali e spesso lo dichiarano con dolore e disperazione. Rush , padre della psichiatria americana, concedeva che la melancolia era caratterizzata da false credenze o risposte sproporzionate a credenze; la definiva un disturbo parziale caratterizzato dall’”errore d’opinione e di comportamento su qualche argomento, mentre sussiste un nuovo stato di mente per tutti gli altri argomenti”.
tramite varie versioni del criterio del “con causa” contro “senza causa”, risalente ai tempi antichi. Tutta la documentazione di 2500 anni ruota intorno all’idea che la depressione patologica è una forma esagerata della risposta emotiva umana normale, e che quindi il primo passo nella logica diagnostica dev’essere di usare la relazione con le cause scatenanti per distinguere la depressione normale da quella patologica. Recentemente si ha un’attenzione verso la “melancolia semplice”, senza idee deliranti, che punta si più sul criterio contestuale del “senza causa” per definire la distinzione tra la tristezza di stampo normale e quella patologica, e preannuncia la nostra attuale maggior attenzione al disturbo unipolare senza sintomi psicotici. Cap. 4: LA DEPRESSIONE NEL XX SECOLO Sino alla fine del XIX secolo, la psichiatria usava generalmente il nesso tra i sintomi e le cause scatenanti come parte essenziale delle definizioni della melanconia patologica. I medici che formulavano la diagnosi si rendevano conto che era per loro importante tenere conto del contesto, perché sulla base dei soli sintomi era spesso impossibile distinguere il disturbo depressivo da uno stato normale di tristezza profonda. Alla fine dell’Ottocento, il tradizionale approccio contestuale alla diagnosi del disturbo depressivo cominciò a dividersi in un due scuole distinte: da un lato, Freud & co. insistevano sull’eziologia Y di tutti i disturbi mentali; dall’altro, Kraepelin applicava il modello medico classico che esaminava i sintomi, il decorso e la prognosi della depressione e disturbi diversi al fine di definire distinte patologie fisiche. L’approccio di Kraepelin suggerì a un gruppo di ricercatori la sua applicazione in un programma di indagine che impiegava spesso tecniche statistiche per delimitare, in base ai sintomi manifesti, patologie distinte. Molti psichiatri videro nella pubblicazione del DSM-III nel 1980 l’iniziativa capace di risolvere questo scontro a favore dell’approccio di Kraepelin MA, con riferimento specifico al disturbo depressivo, i criteri del DSM-III costituivano in effetti un rifiuto di assunti chiavi sia del sistema di Freud sia di quello di Kraepelin e l’affermazione di una tradizione di ricerca del tutto differente che ignorava la precedente insistenza su criteri relativi al contesto. 4.1. PROSECUZIONE DELLA TRADIZIONE DEI PRINCIPI DI “CON CAUSA” E “SENZA CAUSA” NEL XX SECOLO 4.1.1. APPROCCI PSICODINAMICI ALLA TRISTEZZA PATOLOGICA E A QUELLA NORMALE All’inizio del XX secolo, Freud &co. svilupparono un approccio rivoluzionario allo studio dei disturbi mentali. Al centro del loro approccio c’era lo sforzo di comprendere i sintomi patologici in termini di processi mentali inconsci. Freud spostò completamente l’obiettivo della sua osservazione postulando cause immediate, spesso puramente psicogene, come desideri repressi, conflitti Y, o la trasformazione in ansia di un’energia motivazionale repressa: gli psicoanalisti prestavano relativamente scarsa attenzioni ai sintomi in sé e cercavano invece di identificare le soggiacenti e presumibilmente inconsce dinamiche dei disturbi mentali, che a loro avviso davano luogo ai sintomi. Per gli psicoanalisti, la depressione era un importante meccanismo alla base della formazione dei sintomi presente in qualche misura in quasi ogni nevrosi. Affermavano una continuità fra gli stati ordinari di tristezza, gli stati nevrotici di depressione e gli stati psicotici di melancolia. I tentativi della psicoanalisi di spiegare la depressione si basavano sul presupposto tradizionale di una differenza fra gli stati depressivi che traevano origine da cause ambientali prevedibili e quelli che spuntavano senza di esse. Abraham fornì la prima spiegazione psicoanalitica della depressione, fondando la sua teoria sulla distinzione fra disagio normale e depressione. Abraham considerava stati quali il disagio e la depressione come in realtà distinti, perché avevano alla base dinamiche eziologiche diverse. Il depresso è inquieto per un senso di colpa e per la bassa autostima. Inoltre, i sintomi della depressione derivano dal fatto che il depresso rivolge inconsciamente verso sé stesso l’ostilità che nutre nei confronti di un’altra persona: depressione come rabbia rivolta verso sè stessi. Freud in “Lutto e melanconia” apriva mettendo in risalto le differenze fra disagio normale e
melanconia, spiegando che “sebbene il lutto comporti gravi deviazioni dell’atteggiamento normale verso la vita, non si pensa mai di considerarlo come uno stato patologico che richiede un trattamento medico”. Il lutto guarisce naturalmente, per cui con il tempo il soggetto colpito ritorna allo stato Y normale: l’intervento medico, suggerisce Freud, può persino recare danno, interferendo con questo processo naturale. Pur rilevando che le persone in lutto non soffrono dello stesso immotivato calo dell’autostima che caratterizza i melancolici, Freud sottolinea che per il resto i sintomi si assomigliano molto (profondo avvilimento, perdita d’interesse per il mondo esterno, un’incapacità di sentire piacere e una inibizione dell’attività). La versione della distinzione fra depressione con causa e depressione senza causa proposta da Freud, gli permette di spiegare la differente dinamica psichica soggiacente alle due condizioni. Per i soggetti in lutto, il mondo diventa vuoto e privo di significato a causa di perdite consce subite, per i melancolici invece è l’Io che risulta impoverito a causa di perdite inconsce. I rimproveri che essi muovono contro sé stessi dirottano patologicamente su di loro, da precedenti oggetti d’amore, un’ostilità interiorizzata. Lo scopo della terapia doveva essere, pertanto, di insegnare ai pz a indirizzare la loro rabbia interna verso gli oggetti che erano i suoi obiettivi effettivi. Freud adottava, quindi, una teoria psicogena della causa. 4.1.2. KRAEPELIN E IL DISTURBO DEPRESSIVO Kraepelin cercò di collocare la psichiatria in una cornice strettamente biomedica che considerava i disturbi mentali come manifestazioni di patologie cerebrali organiche. Usò i sintomi e il decorso dei disturbi per creare delle categorie corrispondenti alle distinte condizioni patologiche sottostanti. I contributi di K. alla diagnosi psichiatrica, in particolare i suoi sforzi di classificazione basati sull’attenta analisi dei sintomi, sono ora considerati da molti come i precursori della successiva trasformazione della diagnosi psichiatrica proposta dal DSM-III. Kraepelin sviluppò il suo sistema di classificazione utilizzando le descrizioni dei casi degli internati: gli ospedali psichiatrici erano diventati contesto comune per la cura dei malati mentali gravi nel corso del XIX secolo. L’effetto dell’ospedale fu di concentrare in un solo luogo i malati più gravi: quelli che andavano in manicomio erano di solito in condizioni così serie che non c’era da domandarsi se i loro sintomi fossero o no risposte proporzionate alle circostanze della vita. L’interrogativo pressante per Kraepelin, perciò, non era se i pz del manicomio fossero malati o soffrissero di una normale infelicità, ma piuttosto quale particolare tipo di disturbo avessero. L’uso dei sintomi consentiva un gran numero di possibili schemi di classificazione: a un estremo, c’erano quelli che classificavano praticamente ogni quadro sintomatico come una malattia distinta; all’altro estremo, c’erano quelli che, concentrati sulla psicosi, consideravano tutte le malattie mentali come varianti di un unico disturbo. L’attenzione puntigliosa di Kraepelin ai sintomi e al loro decorso per derivarne distinti stati patologici come causa di quei sintomi, si inseriva nella linea di una tradizione della medicina fisica aperta da Sydenham; K. fu sicuramente influenzato anche dal fatto di essersi reso conto che uno dei più terribili disturbi mentali del suo tempo, la paralisi generale, dipendeva dall’infezione sifilitica del sistema nervoso Þ i disturbi mentali, al pari dei disturbi fisici, potevano essere dovuti a un sottostante patologia fisica di qualche tipo. Secondo, i diagnosti individuarono la paralisi generale come sindrome specifica basandosi sui sintomi e sul decorso rapido e terrificante della malattia, nonché sulla sua prognosi infausta: i sintomi cambiavano nel corso del tempo e potevano differire notevolmente fra loro nei diversi stadi della malattia, ma il disturbo sottostante era sempre lo stesso e semplicemente si evolveva Þ per identificare una malattia, non si doveva badare solo ai sintomi di un particolare momento ma a quelli del suo intero decorso. Le descrizioni kraepeliniane dei sintomi depressivi che si manifestano in presenza di vari disturbi affettivi o dell’umore (lentezza del pensiero, senso di disperazione, tormento interiore, inibizione motoria, incapacità di provare piacere, spossatezza, disturbi del sonno e dell’appetito) sono rimaste alla base delle classificazioni diagnostiche correnti delle malattie depressive. Una grande varietà di quadri sintomatici di disturbi affettivi rimandavano in realtà a un’unica patologia sottostante. K. classificò anche soggetti che erano solo depressi e non presentavano sintomi
