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DADOS DO CLIENTE
Estado Civil: Casado(a) Solteiro(a) Possui Filhos? Sim Não ________________ Data de nascimento: ____/____/_____ Data da última menstruação: ___/____/______ Ciclo Menstrual: Regular Irregular Há suspeita de gravidez? Sim Não _____ Usa métodos contraceptivos? Sim Não Possui ovários policísticos? Sim Não Faz reposição hormonal? Sim Não Alguma disfunção da tireóide? Sim Não Visita regularmente o ginecologista? Sim Não Possui bons hábitos alimentares—faz alimentação balanceada? Sim Não Alimentação: Hipercalórica Hiperglicêmica Hiperlipídica Hipersódica Funcionamento do Intestino Regular Irregular ___ Costuma dormir após se alimentar? Sim Não — Caso afirmativo, qual tempo e a frequência? _______________________________________________________________ Ingestão diária de água: Nenhuma Muito pouca Pouca Menos que 8 copos/dia Mais que 8 copos/dia Ingestão de outros líquidos: Sucos Refrigerantes Chás Café Quantas vezes urina por dia? _____________________________ Não sei Faz uso de algum diurético? Sim Não Possui problemas renais? Sim Não ____
FICHA Nº _____________
CADASTRO Nº
Possui problemas cardíacos? Sim Não — Caso afirmativo, identifique quais a seguir: Pressão arterial: Alta Baixa Normal — Obs.: _______________________________ Possui marca-passo? Sim Não — Obs.: _____________________________________ Apresenta algum problema circulatório? Sim Não — Obs.: ____________________ Tem diabetes? Sim Não Qual postura corporal você adota na maior parte do seu dia? Em pé Sentado(a) Andando Variada Período de trabalho diário: 8h/dia Menos que 8h/dia Mais que 8h/dia Faz alguma atividade física? Sim Não—Em caso positivo, quais atividades físicas e qual a média semanal de tempo? ______________
Caracterize a atividade física em: Leve Moderada Intensa Quanto tempo dorme diariamente? 8h/dia Menos de 8h/dia Mais de 8h/dia — Obs.: ______________ ______________________________ Pratica alguma atividade de lazer Sim Não Considera-se uma pessoa ansiosa? Sim Não — Obs.: _________________________ Faz uso de algum psicotrópico? Sim Não — Obs.: ____________________________
Já passou por intervenção cirúrgica? Sim Não — Caso afirmativo, quais e em qual pe- ríodo da vida: ______________________________________________________________
Faz algum tratamento médico no momento? Sim Não — Caso afirmativo, informe o tratamento: _______________________________________________________________
Possui antecedentes oncológicos? Sim Não — Obs.: __________________________
Alguma doença não mencionada? _____________________________________________
TRATAMENTOS E DETALHAMENTO CALENDÁRIO
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PLANO DE TRATAMENTOS
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PLANO DE TRATAMENTOS
OBSERVAÇÕES DO PROFISSIONAL
OBSERVAÇÕES: ____________________________________________________________
ASSINATURAS CIDADE:__________________________________________UF______ DATA: ____/____/______
CLIENTE—Nº DO RG________________________
PROFISSIONAL ESTETICISTA
