Sheia
N
e
Oliveira
Avaliação Corporal
Nome
:
Dados
Pessoais
Idade:
Data de nascimento:
Telefone/celular:
Estado
civil:
Endereço
:
Ocupação:
Bairro/cidade:
Cep:
Email:
Em caso de emergência entrar em contato com:
Telefone:
Queixa principal: _________________________________________________________________________________________________
FIBRO EDEMA GELÓIDE (FEG)
Tipo: ( ) Flácida ( ) Edematosa ( ) Compacta ( )
Mista Grau: ( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV
Localização: Coloração do tecido:
Temperatura: ( ) Fria ( ) Quente Presença de dor à palpação: ( )
Sim ( )Não
EDEMA
Teste do cacifo (tornozelo): ( ) Positivo ( ) Negativo
Teste de digito-pressão (3 segundos): ( ) Positivo ( ) Negativo
Sensação de Peso ou Cansaço em MMII:__________________________________
GORDURA REGIONALIZADA
Gordura: ( ) Compacta ( ) Flácida
Distribuição de Gordura: ( ) Localizada ( ) Generalizada
Localização:_____________________________________________________________________________________________
Biotipo: ( ) Ginóide ( ) Andróide ( ) Normolíneo
Peso:____________Altura:__________ IMC:_________ Peso mín._________ Peso máx._____________
( ) Abaixo de 18,5 - Abaixo do peso ideal ( ) Entre 18,5 e 24,9 - Peso normal
( ) Entre 25,0 e 29,9 - Sobrepeso ( ) Entre 30,0 e 34,9 - Obesidade
