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NOME : NOME DA MÃE: IDADE: SEXO: GÊNERO: COR: ETNIA: ESTADO CIVIL: RELIGIÃO: PROFISSÃO: LOCAL DE TRABALHO: NATURALIDADE: PROCEDÊNCIA: RESIDÊNCIA: NOME DO RESPONSÁVEL:
registra-se a queixa principal ou o motivo que levou o paciente a procurar o médico, repetindo, se possível, as expressões por ele utilizadas. É uma afirmação breve e espontânea, geralmente um sinal ou um sintoma, suscitador nas próprias palavras da pessoa, que descreve o motivo da consulta. Geralmente, é uma anotação entre aspas para indicar que se trata das palavras exatas do paciente. Não aceitar, tanto quanto possível, "rótulos diagnósticos" referidos à guisa de queixa principal. Assim, se o paciente disser que seu problema é "pressão alta" ou “menopausa” procurar-se-á esclarecer o sintoma que ficou subentendido sob outra denominação.
Qual o motivo da consulta? Por que o(a) senhor(a) me procurou? O que o(a) senhor( a) está sentindo? O que o(a) está incomodando?
- Histórico da doença atual:
A história da doença atual (HDA) é um registro cronológico e detalhado do motivo que levou o paciente a procurar assistência médica, desde o seu início até a data atual.
Designa-se como sintoma-guia o sintoma ou sinal que permite recompor a história da doença atual com mais facilidade e precisão. Sintoma-guia não é necessariamente o mais antigo, mas tal atributo deve ser sempre levado em conta. Não é obrigatório que seja a primeira queixa relatada pelo paciente; porém, isso também não pode ser menosprezado. Nem é, tampouco, de maneira sistemática, o sintoma mais realçado pelo paciente. Na verdade, não existe uma regra fixa para determinar o sintoma-guia. Como orientação geral, o estudante deve escolher como sintoma-guia a queixa de mais longa duração, o sintoma mais salientado pelo paciente ou simplesmente começar pelo relato da "queixa principal':
Os elementos que compõem o esquema para análise de qualquer sintoma são:
- Início : "Quando a dor surgiu?'' "Como ela começou?"
- Características do sintoma “onde dói?” A dor irradia? Ela 'anda'?" “quanto tempo dura e como é?”
- Fatores de melhora ou piora : O que melhora a dor? E o que piora?
- Relação com outras queixas “você está tossindo? Com falta de ar? Dificuldade ao respirar?”
- Evolução “A dor se modificou durantes esses dias?”
- Situação atual. “ como está a dor no momento?”
- interrogatório sintomatológico.
A principal utilidade prática do interrogatório sintomatológico reside no fato de permitir ao médico levantar possibilidades e reconhecer enfermidades que não guardam relação com o quadro sintomatológico registrado na HDA. Por exemplo: o relato de um paciente conduziu ao diagnóstico de úlcera péptica e, no IS, houve referência a edema dos membros inferiores. Esse sintoma pode despertar uma nova hipótese diagnóstica que vai culminar no encontro de uma cirrose.
Além disso, é comum o paciente não relatar um ou vários sintomas durante a elaboração da história da doença atual. Simples esquecimento ou medo inconsciente de determinados diagnósticos podem levar o paciente a não se referir a padecimentos de valor crucial para chegar a um diagnóstico. Outra importante função do interrogatório sintomatológico é avaliar práticas de promoção à saúde.
Ficar atento aos sinais e sintomas gerais e não somente ao relatado ou ligado ao sistema investigado (ex. Um exemplo clássico é a hipertensão arterial, em que pode existir comprometimento dos sistemas cardiovascular, renal, neurológico e endocrinológico)
- Hábitos e estilo de vida.
Este item, muito amplo e heterogêneo, documenta hábitos e estilo de vida do paciente e está desdobrado nos seguintes tópicos:
Alimentação; Ocupação atual e ocupações anteriores; Atividades físicas; Hábitos
Foco nos hábitos para vícios como bebida, drogas, cigarro.
- Antecedentes pessoais e familiares
- Antecedentes pessoais: Considera-se avaliação do estado de saúde passado e presente do paciente, conhecendo fatores pessoais e familiares que influenciam seu processo saúde-doença. A avaliação dos antecedentes pessoais fisiológicos inclui os seguintes itens: gestação e nascimento, desenvolvimento psicomotor e neural e desenvolvimento sexual. Já os antecedentes pessoais patológicos compreendem os
Sintomas gerais
Febre. Sensação de aumento da temperatura corporal acompanhada ou não de outros sintomas ( cefaleia, calafrios, sede etc.).
Astenia. Sensação de fraqueza.
Alterações do peso. Especificar perda ou ganho de peso, quantos quilos, intervalo de tempo e motivo (dieta, estresse, outros fatores).
Sudorese. Eliminação abundante de suor. Generalizada ou predominante nas mãos e pés.
Calafrios. Sensação momentânea de frio com ereção de pelos e arrepiamento da pele. Relação com febre. .,
Cãibras. Contrações involuntárias de um músculo ou grupo muscular.
Exame psíquico e avaliação das condições emocionais
Consciência. Alterações quantitativas (normal, obnubilação, perda parcial ou total da consciência) e qualitativas.
Atenção. Nível de atenção e outras alterações.
Orientação. Orientação autopsíquica (capacidade de uma pessoa saber quem ela é), orientação no tempo e no espaço. Dupla orientação, despersonalização, dupla personalidade, perda do sentimento de existência.
Pensamento. Pensamento normal ou pensamento fantástico, pensamento maníaco, pensamento inibido, pensamento esquizofrênico, desagregação do pensamento, bloqueio do pensamento, ambivalência, perseverança, pensamentos subtraídos, sonorização do pensamento, pensamento incoerente, pensamento prolixo, pensamento oligofrênico, pensamento demencial, ideias delirantes, fobias, obsessões, compulsões.
Memória. Capacidade de recordar. Alterações da memória de fixação e de evocação. Memória recente e remota. Alterações qualitativas da memória.
Inteligência. Capacidade de adaptar o pensamento às necessidades do momento presente ou de adquirir novos conhecimentos. Déficit intelectual.
Sensopercepção. Capacidade de uma pessoa apreender as impressões sensoriais. llusões. Alucinações.
Vontade. Disposição para agir a partir de uma escolha ou decisão; perda da vontade; negativismo; atos impulsivos.
Psicomotricidade. Expressão objetiva da vida psíquica nos gestos e movimentos; alterações da psicomotricidade; estupor.
Afetividade. Compreende um conjunto de vivências, incluindo sentimentos complexos; humor ou estado de ânimo; exaltação e depressão do humor.
Comportamento. Importante questionar comportamentos inadequados e antissociais. Idosos podem apresentar comportamentos sugestivos de quadros demenciais.
Outros. Questionar também sobre alucinações visuais e auditivas, atos compulsivos, pensamentos obsessivos recorrentes, exacerbação da ansiedade, sensação de angústia e de medo constante, dificuldade em ficar em ambientes fechados ( claustrofobia) ou em ambientes abertos (agorafobia), onicofagia (hábito de roer as unhas), tricofagia (hábito de comer cabelos), tiques e vômitos induzidos.
