Anamnese geral do paciente | Resumos Semiologia

SEMIOLOGIA JÚLIA MARIA CEOLIN ATM 28

ANAMNESE GERAL

A história médica formal apresenta-se da seguinte forma: identificação, queixa principal, história da doença

atual ou moléstia atual, revisão de sistemas ou interrogatório sintomatológico, antecedentes pessoais e

familiares, hábitos de vida e condições socioeconômicas e culturais.

Algumas anamneses podem conter a história patológica pregressa.

ID ENT IFICAÇ ÃO

Há obrigatoriedade dos seguintes elementos: nome, idade, sexo, cor, estado civil, profissão, local de trabalho,

naturalidade, residência e outros (filiação a órgãos de previdência ou planos de saúde, nome da mãe, nome

do responsável e religião).

• Nome: De preferência nome completo. Ex: Maria de Jesus.

• Idade: Cada grupo etário tem sua própria patologia, como doenças mais prevalentes na infância.

• Sexo: Existem enfermidades que acometem mais determinado sexo, como a hemofilia, transmitida por

mulheres, mas só sendo manifestada nas pessoas do sexo masculino.

• Cor: é preferível o registro da cor usando a nomenclatura cor branca, cor parda, cor preta. Ex: Anemia

falciforme é mais comum em pessoas de cor parda e preta.

• Estado civil: solteiro, casado, separado, divorciado e viúvo (a). Ex: se o paciente for legalmente solteiro e

conviver com um cônjuge, assinale a informação solteiro e, na história da pessoa, coloque essa

informação.

• Profissão: Dado de crescente importância devido ao aumento de acidentes de trabalho/doenças

ocupacionais. Ex: Pessoas que trabalham em pedreiras podem sofrer uma doença pulmonar determinada

pela presença de substâncias inaladas ao exercer a profissão (pneumoconiose).

• Local de trabalho: Nos prontuários deve-se constar dois itens →profissão atual e ocupações anteriores.

Em certas ocasiões há uma relação direta entre o trabalho do indivíduo e a doença que o acometeu. Ex:

locais empoeirados ou enfumaçados agravam doenças preexistentes, como asma brônquica, bronquite e

enfisema pulmonar.

• Naturalidade: Local onde a pessoa nasceu.

• Residência: Anota-se a residência atual e as anteriores. Deve ser incluído o endereço do paciente.

Conhecer o local é fundamental para avaliar etiologias parasitológicas e microbiológicas.

• Planos de saúde: o preenchimento desse dado facilita o encaminhamento do paciente para exames

complementares ou internação hospitalar.

• Nome da mãe: É uma regra comum para diferenciar pacientes homônimos.

• Religião: Proibição de hemotransfusão em testemunhas de Jeová e o não uso de carnes pelos fiéis da

igreja adventista tem uma repercussão importante no planejamento terapêutico.

QU EIX A PRIN CIP AL

Em poucas palavras é registrado a queixa principal que levou o paciente a procurar o atendimento, repetindo

as expressões por ele utilizadas. É importante não aceitar rótulos diagnósticos como queixa principal, assim,

se o paciente dizer que seu problema é “pressão alta” ou “menopausa” deve-se procurar esclarecer o sintoma

subentendido.

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ANAMNESE GERAL

A história médica formal apresenta-se da seguinte forma: identificação, queixa principal, história da doença atual ou moléstia atual, revisão de sistemas ou interrogatório sintomatológico, antecedentes pessoais e familiares, hábitos de vida e condições socioeconômicas e culturais. Algumas anamneses podem conter a história patológica pregressa. IDENTIFICAÇÃO Há obrigatoriedade dos seguintes elementos: nome, idade, sexo, cor, estado civil, profissão, local de trabalho, naturalidade, residência e outros (filiação a órgãos de previdência ou planos de saúde, nome da mãe, nome do responsável e religião).

Nome: De preferência nome completo. Ex: Maria de Jesus.
Idade: Cada grupo etário tem sua própria patologia, como doenças mais prevalentes na infância.
Sexo: Existem enfermidades que acometem mais determinado sexo, como a hemofilia, transmitida por mulheres, mas só sendo manifestada nas pessoas do sexo masculino.
Cor: é preferível o registro da cor usando a nomenclatura cor branca, cor parda, cor preta. Ex: Anemia falciforme é mais comum em pessoas de cor parda e preta.
Estado civil: solteiro, casado, separado, divorciado e viúvo (a). Ex: se o paciente for legalmente solteiro e conviver com um cônjuge, assinale a informação solteiro e, na história da pessoa, coloque essa informação.
Profissão: Dado de crescente importância devido ao aumento de acidentes de trabalho/doenças ocupacionais. Ex: Pessoas que trabalham em pedreiras podem sofrer uma doença pulmonar determinada pela presença de substâncias inaladas ao exercer a profissão (pneumoconiose).
Local de trabalho: Nos prontuários deve-se constar dois itens →profissão atual e ocupações anteriores. Em certas ocasiões há uma relação direta entre o trabalho do indivíduo e a doença que o acometeu. Ex: locais empoeirados ou enfumaçados agravam doenças preexistentes, como asma brônquica, bronquite e enfisema pulmonar.
Naturalidade: Local onde a pessoa nasceu.
Residência: Anota-se a residência atual e as anteriores. Deve ser incluído o endereço do paciente. Conhecer o local é fundamental para avaliar etiologias parasitológicas e microbiológicas.
Planos de saúde: o preenchimento desse dado facilita o encaminhamento do paciente para exames complementares ou internação hospitalar.
Nome da mãe: É uma regra comum para diferenciar pacientes homônimos.
Religião: Proibição de hemotransfusão em testemunhas de Jeová e o não uso de carnes pelos fiéis da igreja adventista tem uma repercussão importante no planejamento terapêutico. QUEIXA PRINCIPAL Em poucas palavras é registrado a queixa principal que levou o paciente a procurar o atendimento, repetindo as expressões por ele utilizadas. É importante não aceitar rótulos diagnósticos como queixa principal, assim, se o paciente dizer que seu problema é “pressão alta” ou “menopausa” deve-se procurar esclarecer o sintoma subentendido.

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA) Consiste na narrativa do problema que trouxe o paciente até a consulta, ou seja, o detalhamento da queixa principal.

Início: Quando o paciente notou o sintoma pela primeira vez? O que ele estava fazendo no momento em questão?
Sequência temporal: O que vem acontecendo desde que iniciou a sintomatologia? Vem melhorando, piorando ou se mantém estável? Tem se tornado mais ou menos frequente? Algo parecido já aconteceu antes?
Qualidade do sintoma: O que é? Em que parte do corpo se localiza? Irradia para algum local? Como se sente, em peso, pontada, fisgada, queimação?
Quantificação do sintoma: Quão extenso é o sintoma? Que palavras o paciente usaria para descrever a quantidade? Em uma escala de 1 (mínimo) a 10 (máximo), como classificaria?
Fatores agravantes ou de piora: O que desencadeia o sintoma ou o torna pior?
Fatores atenuantes ou de melhora: O que diminui o sintoma faz o faz desaparecer? Algum tipo de tratamento foi empregado? Se sim ajudou na manifestação do sintoma? HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA
Doenças comuns na infância, como sarampo, catapora, escarlatina e pólio são incluídas na HPP. Também são incluídas aqui várias enfermidades crônicas da infância.
Deve fornecer informações relativas a doenças de adultos em cada uma das quatro áreas abaixo: CLÍNICA: Patologias como DM, HAS, hepatites, asma e HIV. Internações, quantidade e sexo dos parceiros sexuais, além de práticas sexuais de risco. CIRÚRGICA: Datas, indicações e tipos de cirurgias. GINECOLÓGICA/OBSTÉTRICA: História obstétrica, história menstrual, métodos contraceptivos e função sexual. PSIQUIATRIA: Doenças e cronologia, diagnósticos, hospitalizações e tratamentos.
Importante verificar aspectos de medidas de manutenção de saúde, principalmente imunizações e exames de rastreamento. Em imunizações, investigar se o paciente tomou as vacinas de tétano, coqueluche, pólio, sarampo, rubéola, catapora, influenza, varicela, hepatite B e pneumococo. Já em exames de rastreamento, perguntar sobre teste de tuberculina (PPD), papanicolau, mamografia, pesquisa de sangue oculto nas fezes e colesterol, juntamente com os resultados e a última data de realização. INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO É um complemento da história da doença atual. De um modo geral, uma HDA bem feita deixa pouca coisa para o interrogatório sintomatológico. A principal utilidade deste se deve ao fato de que permite ao médico levantar possibilidades e reconhecer patologias que não possuem relação com a queixa atual do paciente. Ex: Sintomas gerais →febre, astenia, alterações de peso, sudorese, calafrios, prurido, alterações do revestimento cutâneo e alterações do desenvolvimento físico.

Esse item deve englobar os seguintes eixos →alimentação, habitação, ocupação atual e ocupações anteriores, atividades físicas, vícios, condições socioeconômicas, condições culturais, vida conjugal e ajustamento familiar.

Alimentação: Pede-se para o paciente descrever a sua alimentação habitual, especificando o tipo e a quantidade de cada alimento ingerido. Existem algumas expressões que podem ser utilizadas na descrição dessa etapa da anamnese, tais como → “alimentação quantitativa e qualitativamente adequada”; “déficit calórico global”; “insuficiente consumo de proteínas, com alimentação à base de carboidratos”.
Habitação: É um item importante, principalmente para as pessoas procedentes de zona rural. Dependendo do local de habitação do paciente, o examinador pode ter uma noção da epidemiologia daquele local, além de ficar alerta sobre doenças infecciosas e parasitárias. Ex: a casa de pau-a-pique tem importância porque os triatomíneos – como o barbeiro, vetor da doença de chagas - encontram nessas casas condições para sobreviver.
Ocupação atual e ocupações anteriores: avalia-se os tipos de ocupação do paciente bem como o local onde ele trabalhou, como possível agravantes de sintomas e doenças.
Atividades físicas: Ex: existe comum ocorrência de lesões degenerativas da coluna vertebral nos trabalhadores braçais e a maior incidência de infarto do miocárdio nas pessoas sedentárias. Pode-se usar a seguinte classificação: pessoa sedentária, atividade física moderada, intensa ou ocasional.
Vícios: Investigar sobre tabagismo, alcoolismo e uso de tóxicos. TABACO: Possui intima relação com afecções pulmonares, tais como câncer, asma, bronquite e enfisema, além de afecções cardíacas, como insuficiência coronária, IAM. É importante registrar o tempo de duração do tabagismo, a natureza, e a quantidade habitualmente usada. A carga tabágica pode ser medida da seguinte forma: Nº de cigarros fumados por dia / 20 X tempo (em anos) de fumo. Tabagismo leve: carga tabágica menor que 5 UMA; Tabagismo moderado a grave: carga tabágica entre 5 e 25; Tabagismo muito grave: carga tabágica maior que 30. ÁLCOOL: Perguntar sobre o tipo de bebida e a quantidade habitualmente ingerida. Pode-se usar a seguinte esquematização: pessoas abstêmias (não usam qualquer tipo de bebida alcoólica);
uso ocasional em grandes quantidades;
uso frequente de quantidade moderada;
uso diário em pequena quantidade;
uso diário em quantidade capaz de determinar embriaguez; Para a triagem de pacientes alcoólatras está sendo difundido o questionário de CAGE, constituindo 4 pontos a serem investigados. Duas respostas positivas identificam 75% dos alcoólatras com especificidade de 95%. Necessidade de diminuir o consumo da bebida (cut down).

Sentir-se incomodado por críticas à bebida (annoyed). Sensação de culpa ao beber (guility) Necessidade de beber no início da manhã para abrir os olhos (eye opener).

Condições socioeconômicas: Se necessário perguntar sobre rendimento mensal, situação profissional, se há dependência econômica de parentes ou instituições. Pode ser descrito da seguinte forma: nível cultural baixo, médio ou elevado.
Vida conjugal e ajustamento familiar: Investiga-se o relacionamento entre pais e filhos, entre irmãos e entre marido e mulher.

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