FICHA DE ANAMNESE
DADOS PESSOAIS
Nome:__________________________________________________ Idade:
_______________________
Endereço: _______________________________________________ CEP:
________________________
Bairro:
________________________
Cidade:
__________________
Estado:
________________
Cel. ( )_________________
Data de nascimento .
_______________
Profissão:
______________________
Estado
Civil: _______________
HÁBITOS DIÁRIOS
Tratamento estético anterior: ( ) Sim ( ) Não Qual:
___________________________________
Utilização de cosméticos : ( ) Sim ( ) Não Qual:
______________________________________
Exposição ao sol: ( ) Sim ( ) Não Filtro solar: ( ) Sim ( ) Não
Frequência: __________
Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não
Ingere bebida alcoólica: ( ) Sim ( ) Não Frequência:
________________________________
Funcionamento intestinal:
Qualidade do sono: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima
-
Quantas horas / noite: _________
Ingestão de água (copos / dia): ____________
Alimentação : ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima
Alimentos de preferência: _________________________ Pratica Atividade física?
( ) Sim ( ) Não
Que Tipo: ___________________________ Qual frequência:
_________________________
_____
Uso de anticoncepcional: ( ) Sim ( ) Não Qual:
_____________________________________
Gestante: ( ) Sim ( ) Não
Gestações: ( ) Sim ( ) Não Quantas:___________ A quanto tempo:
____s
Anotação :
