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Derrame Pleural
Conceito:
Acúmulo anormal de líquido no espaço pleural quando há produção excessiva de líquido ou diminuição da sua reabsorção. O equilíbrio na fisiologia normal do organismo, tem-se cerca de 20 a 40mL de líquido dentro da cavidade pleural que provoca deslizamento entre a pleura visceral e a pleura parietal, e ajuda no fenômeno de expansão (Coupling) que ajuda a manter alvéolo expandido e puxar o pulmão no sentido de obedecer a dinâmica da caixa torácica.
Epidemiologia
Nos EUA há cerca de 1,5 milhão de casos novos por ano. Provavelmente em toda carreira iremos encontrar derrame pleural (todas as especialidades precisam ter base sólida pois pode ocorrer em muitos casos). Há cerca de 500 mil casos relacionados com Insuficiência Cardíaca 300 mil casos relacionados com Pneumonia, que corresponde a cerca de 40% dos doentes hospitalizados com pneumonia que desenvolvem derrame pleural em algum grau A malignidade (derrame pleural neoplásico) corresponde a cerca de 200 mil novos casos/ano; em populações de indivíduos com 50 anos ou mais, passa a ser a segunda causa mais frequente
Nos países em desenvolvimento, a tuberculose é vista como uma das principais causas de
derrame pleural (Brasil é visto como país em desenvolvimento, por isso precisamos pensar em tuberculose
Etiologia
“Um derrame pleural se desenvolve quando a taxa de formação de líquido no espaço pleural é maior que a taxa de remoção de líquido” Um distúrbio no funcionamento de produção e reabsorção faz com que o líquido se acumule. Temos dois tipos de derrame pleural: exsudato e transudato. Q Exsudato: Um derrame exsudativo ocorre quando estão alterados fatores locais, como inflamação do pulmão ou da pleura que causa extravasamento capilar do líquido para o espaço pleural. Quando penso em EXSUDATO: deve ser um fator local/pleural. Penso em pneumonia gerando processo inflamatório/infeccioso local (empiema), neoplasias acometendo através dos implantes pleurais e muitas vezes obstruindo os estomas linfáticos responsáveis pela reabsorção do liquido pleural. Q Transudato: Fator sistêmico que vai aflorar sinais de derrame pleural nesse espaço. Um derrame transudativo é mediado por fatores sistêmicos. Esses incluem pressão portal elevada
Dr. Bruno Bonani
por cirrose, pressão capilar pulmonar visceral elevada por insuficiência cardíaca do lado direito ou pressão oncótica baixa em decorrência de hipoalbuminemia (com ou sem sobrecarga hídrica). Na fisiologia pulmonar normal o líquido pleural promove o deslizamento entre a pleura parietal e visceral durante a respiração. Nessa imagem abaixo temos visão toracoscópica: vejo a pleura visceral hunto do pulmão e a pleura parietal recobrindo a parede torácica. Temos um total de 8 a 10mL de líquido no espaço pleural. Dentro existem substâncias como:
- pequenos solutos (sódilo, cloreto, bicarbonato)
- glicose
- albumina
- macrófagos
- Linfócitos 1700 células por cm³
- células mesoteliais Comparando com a dosagem na corrente sanguínea (dosagem sérica), vemos que:
- concentração de glicose no líquido pleural é igual a do sangue
- concentração de albumina é maior no líquido pleural
- concentração de bicarbonato é maior no líquido pleural (promove pH mais alcalino)
Mecanismo de COUPLING
Quando temos camada pequena de líquido ela promove uma força de aderência. É como se colocasse um copo sob a mesa em cima de um porta copo, quando levantamos o copo ele levanta o porta copo, grudando e ajudando na expansão junto. Além de promover deslizamento, ele promove essa capacidade do pulmão seguir o movimento da parede torácica.
PROCESSO INFLAMATÓRIO
Na toracoscopia vejo série de aderências, acumulo de fibrina e o processo inflamatório intrapleural Ocorre também no EMPIEMA (essa fase mostrada é a fibrino-purulenta).
Sintomas
Existem três sintomas principais de acometimento pleural: P DOR TORÁCICA: dor que interrompe o movimento inspiratório profundo (dor pleurítica), ventilatório-dependente P TOSSE: no início se apresenta como tosse seca, irritativa, gerada pelo acúmulo de secreção dentro da árvore brônquica pelo fator de atelectasia. A depender do quadro e da etiologia pode ser uma tosse produtiva (mucoide ou purulenta em casos associados a pneumonia) P DISPNEIA: varia de acordo com função pulmonar do doente Ex.: se é um indivíduo jovem, não tabagista e não sedentário tem função pulmonar boa, para queixar de dispneia preciso de volume de líquido pleural maior, se não ele consegue compensar pelo aumento da reserva funcional que ele tem. Já se for um idoso, tabagista, com DPOC, que possui função pulmonar baixa, pode ter dispneia até em baixos volumes de líquido pleural.
Sinais
P INSPEÇÃO: olho para o tórax e vejo sua expansão. O lado acometido terá diminuição da expansibilidade e movimento respiratório menor que o normal. P PALPAÇÃO: lembrar do Frêmito Toraco-Vocal. O líquido forma uma interface entre o som que tá dentro do pulmão com a parede torácica, então acaba diminuindo o FTV P PERCUSSÃO: maciça no local acometido P AUSCULTA: murmúrio vesicular diminuído no local acometido (estertores no local de transição)
Radiografia de Tórax
Descrição do doente com derrame pleural: paciente com dor torácica ao movimento de inspiração profunda, tosse seca, dispneia, macicez à percussão do tórax, diminuição do MV, diminuição do FTV e diminuição da expansibilidade do pulmão do lado acometido. Temos então uma SINDROME CLÍNICA DO DERRAME PLEURAL.
Precisamos verificar nossa hipótese para ver se o derrame está presente a partir de exames complementares. Primeiro vemos a partir de RX de tórax. Sinais clássicos vistos no RX: P Velamento do seio costofrênico P Velamento do seio cardiofrênico P Sinal da parábola Nessa segunda radiografia vemos velamento de quase metade completa do hemitórax esquerdo Existe derrame pleural nessa radiografia? Quando visualizo o hemitórax esquerdo vejo que tem uma hipotransparência. Entretanto não existe parábola clássica. Perto do diafragma não há velamento de seios e não há opacidade clássica. Para determinar se realmente existe derrame preciso diferenciar com possível pneumonia, lanço mão da INCIDÊNCIA DE LAURELL: decúbito lateral com raios horizontalizados. Esse derrame vai escorrer e será possível vê-lo.
USG de Tórax
Se mesmo com laurel permanecer dúvida devo fazer ULTRASSOM DE TÓRAX: nos ajuda a detectar derrame, ver seu volume e seus aspectos (grumos de fibrina, septações, espessamento pleural, derrame livre). Além disso auxilia na toracocentese.
Biópsia pleural
Nos dá o fragmento que iremos estudar para definir a causa. Podemos realizar de 3 formas.
- Cop: menos invasiva, usadas em doentes com performance status ruim. É usada uma agulha de cop (canhão externo para drenagem ampla, mandril interno e fio guia). O mandril permite drenagem mais lenta. Introduz primeiro o conjunto e depois passa a agulha de biópsia pelo canhão externo, a pleura se adere a entrada da agulha e quando puxo vem um fragmento da pleura. GUIADA PELO USG OU EXAME RADIO, É AS CEGAS. Vejo onde está a área mais espessa da pleura, entro com agulha e colho biópsia (7-12 fragmentos) Entro com canhão na borda superior da costela, faço movimento de anteriorização próxima da agulha (levanta o dedo e a agulha se direciona em direção a pleura para pegar o fragmento). Faço primeiro a toracocentese e retiro cerca de 8 omL de líquido para análise, depois já faço a biópsia. Então NÃO ESVAZIO O TÓRAX ANTES DA BIÓPSIA, logo, esse líquido pleural remanescente dá segurança de que a pleura está distante do pulmão, não havendo risco de lesar o pulmão quando bem executado
- Agulha de trucut: agulha cortante que tira os fragmentos, dá como se fosse um tiro. GUIADO PELA TOMOGRAFIA OU USG
- Padrão ouro por videotoracoscopia: entra com câmera dentro do tórax, visualiza implantes e áreas com acometimento e faço biópsia direcionada. Temos na biópsia 3 achados principais:
- NEOPLASIA: achado maligno, com focos principais de pulmão, mama e ovário.
- GRANULOMA COM NECROSE CASEOSA: comum em tuberculose
- PLEURITE CRÔNICA INESPECÍFICA muito comum em quadros de pneumonia, processos inflamatórios, TEP. A posição do paciente durante a biópsia: a mão direta sobre o ombro esquerdo e a mão esquerda eleva o cotovelo até a altura do mento: a escápula roda e libera o trígono auscultatório. Quando não tenho USG para localização do líquido, um bom local para coleta é dois espaços abaixo da ponta da escápula. Canhão Mandril externo interno
