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DERRAME PLEURAL
Definición En condiciones fisiológicas existen unos 5-15 ml de líquido pleural en cada hemitórax, que lubrifican y facilitan el desplazamiento de las dos hojas pleurales que delimitan la cavidad pleural. Se denomina derrame pleural al acúmulo de líquido en el espacio pleural. Resultado de un desequilibrio entre la formación y drenaje del líquido pleural. Mecanismos de producción del derrame pleural Aumento de la presión hidrostática a nivel de los capilares de la circulación pulmonar, como ocurre en la insuficiencia cardiaca. Da lugar a trasudados. Descenso de la presión oncótica en los capilares por hipoproteinemia (sobre todo hipoalbuminemia), independientemente de su causa. Produce trasudados. Aumento de la presión negativa del espacio pleural , como sucede en la atelectasia total del pulmón. El LP suele ser un trasudado si no hay otros mecanismos asociados. Aumento de la permeabilidad capilar a nivel de la pleura, por una patología propia, ya sea de causa infecciosa, neoplásica o inmunológica. Origina exudados. Alteración del drenaje linfático, ya sea por bloqueo de los ganglios linfáticos subpleurales o mediastínicos, como ocurre en las neoplasias, o por rotura del conducto torácico, como sucede en los traumatismos. Produce trasudados, exudados o quilotórax.
Paso de líquido desde la cavidad peritoneal, a través de pequeños defectos del diafragma o de los linfáticos diafragmáticos. El LP es igual al líquido ascítico. Clasificación del derrame pleural Los derrames pleurales son clasificados como exudados o trasudados. Esta clasificación inicial es importante, ya que simplifica el proceso de llegar a un diagnóstico apropiado y determina la necesidad de hacer pruebas adicionales. Un derrame pleural tipo trasudado usualmente es bilateral y ocurre cuando el balance de las fuerzas hidrostáticas es alterado a favor de la acumulación de líquido pleural. La permeabilidad de los capilares a las proteínas es normal. Causas de derrame pleural tipo trasudado Causas frecuentes Causas menos frecuentes Causas raras Falla ventricular izquierda Hipotiroidismo Pericarditis constrictiva Cirrosis hepática Síndrome nefrótico Urinotórax Hipoalbuminemia Estenosis mitra Obstrucción de la vena cava superior Diálisis peritoneal Tromboembolismo pulmonar Hiperestimulación ovárica Síndrome de Meigs Por el contrario, un derrame pleural exudativo es con mayor frecuencia unilateral y se desarrolla cuando la superficie pleural y/o la permeabilidad capilar local están alteradas
Diagnóstico de derrame pleural La historia clínica y el examen físico son guías fundamentales para el abordaje inicial del derrame pleural. Los signos y los síntomas dependen de la enfermedad de base, pero la tos, la disnea y el dolor torácico pleurítico, son características muy comunes. Síntomas Disnea. Es el síntoma más frecuente. Se produce cuando el DP es de cierta cuantía, aproximadamente mayor de un tercio de hemitórax, o bien cuando, siendo menos severo, acompaña a otra patología pulmonar o cardíaca. También influyen en su presencia la asociación de dolor y la rapidez de producción del DP. La disnea puede aumentar con el decúbito contralateral al derrame. Dolor pleurítico. La pleura visceral carece de terminaciones nerviosas, por lo que el “dolor pleurítico” es por afectación de la pleura parietal. Habitualmente el dolor se refleja en la pared torácica, excepto cuando la lesión afecta a la parte central del
diafragma, inervada por el nervio frénico, y el dolor se irradia al hombro y cuello. Aparece, sobre todo, cuando existe una patología primaria de la pleura. No suele producirse cuando el DP es secundario a patología extrapleural. Tos seca , por irritación pleural Es fundamental una historia clínica con la ocupación laboral, posible exposición a tabaco y asbesto, enfermedades previas o actuales, sobre todo cardiopatías, hepatopatías y nefropatías crónicas, neoplasias y colagenosis, y los fármacos usados. Al examen físico, es notable La matidez a la percusión en la zona del derrame La disminución o la abolición del frémito táctil La disminución de los sonidos respiratorios La ausencia de transmisión de la voz. Métodos de imagen Radiografía de tórax (Rx), postero anterior y lateral El DP comienza a ser visible en la Rx postero anterior cuando la cantidad de LP es mayor de unos 100 ml. Cuando el LP está libre, adopta una forma típica de menisco. de concavidad hacia arriba (aparente) en ambas proyecciones. Con frecuencia el LP se encapsula o presenta tabicaciones en su interior, y entonces no presenta esta morfología. Cuando el DP es severo, produce desplazamiento mediastínico contralateral Tomografía computarizada (TAC) de tórax Es más sensible que la Rx simple, ya que el DP es visible con una mínima cuantía de líquido. La TAC ayuda a cuantificar este volumen. Tiene especial interés para valorar patología pulmonar asociada y en el DP “encapsulado”. Si se sospecha malignidad o que la etiología es por
Toracoscopia Indicada en pacientes mayores de 40 años cuando el DP es un exudado y, por el contexto clínico y características del LP, se han descartado otras etiologías. Si el DP es masivo y el LP serohemático, la probabilidad de malignidad es muy alta, y estaría especialmente indicada como primer procedimiento diagnóstico. Su sensibilidad es mayor del 90% y aumenta si se asocia una citología. Sus contraindicaciones son las alteraciones de la coagulación similares a las de la biopsia y la ausencia de cámara pleural. Se debe realizar control radiológico posterior. Debe ser sustituida por la biopsia pleural con técnicas de imagen en algunos pacientes debilitados o cuando no hay líquido pleural, y se obtienen resultados similares. Otras exploraciones Indicadas en situaciones concretas: Fibrobroncoscopia. Es la primera exploración a realizar en caso de que, por la clínica, la Rx o la TAC, con masa, atelectasia o adenopatías, se valore un carcinoma de pulmón como primera posibilidad etiológica. Tomografía por emisión de positrones. Es útil en el diagnóstico del DP maligno, especialmente el mesotelioma. Se precisa más experiencia. Resonancia magnética. Con resultados parecidos a la TAC, rara vez está indicada. Manejo del derrame pleural
El tratamiento está basado en el inicio precoz y adecuado de antibióticos, y en plantear un probable drenaje pleural. Análisis del líquido pleural El análisis de líquido pleural por sí solo tiene poca utilidad diagnóstica; sin embargo, si el clínico obtiene una historia clínica completa del paciente, le realiza un examen físico cuidadoso, ordena unas pruebas de laboratorio apropiadas e interpreta correctamente las imágenes diagnósticas antes de realizar la toracocentesis, la utilidad diagnóstica del estudio del derrame pleural se incrementa sustancialmente y se reducen los diagnósticos diferenciales. Características físicas
gérmenes, y cultivos en medios para microorganismos aerobios y anaerobios. También se deben realizar cultivos para micobacterias y hongos cuando haya sospecha clínica. La baciloscopia del líquido pleural tiene un rendimiento pobre. Actualmente se pueden detectar antígenos bacterianos para Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus y Haemophilus influenzae. También pueden detectarse virus por reacción en cadena de la polimerasa (PCR). La cromatografía de gas-líquido puede detectar anaerobios, pero es una técnica costosa y compleja. Citología Si se sospecha derrame pleural maligno, el examen citológico del líquido pleural es una vía rápida y poco invasiva para obtener el diagnóstico, aunque tiene una baja sensibilidad y sólo logra identificar menos del 60% de los casos. Es por esto que, si la primera citología del líquido pleural es negativa, ésta debe repetirse Bibliografía https://www.medfinis.cl/img/manuales/derrame.pdf file:///C:/Users/Usuario/Downloads/myl091-2b_unlocked.pdf https://www.archbronconeumol.org/es-ecografia-toracica- articuloS https://www.neumosur.net/files/publicaciones/ebook/26- DERRAME_PLEURALNeumologia-3_ed.pdf
