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Brunno Matheus - 107
DOENÇA DIVERTICULAR DO COLON
DEFINIÇÃO:
Os divertículos congênitos são herniações de toda a espessura da parede intestinal, enquanto os divertículos adquiridos, muito mais frequentes, consistem em herniações da mucosa e submucosa através da camada muscular, mais comumente em pontos de menor resistência (como nos pontos de entrada das artérias retas colônicas)
DIVERTICULOSE DO CÓLON:
Os divertículos geralmente são múltiplos e, na maioria das vezes, predominam no sigmoide. Existem teoricamente duas formas de diverticulose colônica: (1) forma hipertônica (myochosis coli) = Sua patogênese é proveniente do fenômeno de pulsão. Um aumento da pressão intracolônica força as camadas mucosa e submucosa provocando sua herniação através de pequenas fendas na camada muscular, por onde penetram os vasos retos. Uma dieta pobre em fibras vegetais (alimentos não digeridos) seria o principal fator de risco. A pobreza de fibras aumenta a pressão intracolônica, por reduzir o volume do bolo fecal: com um lúmen menor, as paredes colônicas podem se tocar em alguns pontos, criando compartimentos de alta pressão durante os movimentos de peristalse. O sigmoide é a região de menor calibre do cólon, é o segmento de maior pressão intraluminal. O sigmoide da forma hipertônica apresenta espessamento da camada muscular, com redução do lúmen. (2) forma simples em massa = Geralmente com divertículos distribuídos por todo o cólon) provavelmente se deve à fraqueza da camada muscular por uma alteração na composição das fibras colágenas. É o que acontece, por exemplo, em doenças genéticas como a síndrome de Ehler-Danlos.
MANIFESTAÇÃO CLÍNICA:
A maioria dos pacientes com diverticulose é assintomática. Pode estar presente dor ou desconforto abdominal em baixo ventre, algumas vezes associados a alterações no
Brunno Matheus - 107 hábito intestinal. A presença de sintomas gastrointestinais em pacientes com diverticulose não complicada deve levantar a suspeita da coexistência de síndrome do intestino irritável, que tem associação com a forma “dolorosa” ou “hipertônica” da doença diverticular.
DIAGNÓSTICO:
Deve ser feito uma colonoscopia ou um enema (raio-x com contraste). Não fazer em caso de suspeita de diverticulite
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
- Colite
- Cancer colorretal
- Doencas ginecológicas (endometriose por ex)
TRATAMENTO:
Diverticulose não complicada: (1) Aumentar a ingesta de alimentos ricos em fibras: cereais, frutas e vegetais. (2) Suplementação de fibras (3) Aumentar a ingesta hídrica: 2 a 2,5 L/dia. (4) Antiespasmódicos/Analgésicos (não usar opiáceos, pois aumentam a pressão intracolônica) para a cólica da síndrome do intestino irritável. DIVERTICULOSE DO DELGADO (DIVERTICULO DE MECKEL):
DEFINIÇÃO:
Os locais mais acometidos são o duodeno e o jejuno (com a exceção do divertículo de Meckel).
MANIFESTAÇÃO CLÍNICA:
Brunno Matheus - 107 A infecção é o processo inflamatório podem levar a:
- Formação de abcessos
- Adesão a orgãos adjacentes, gerando fistulas
- Macro-perfurações livres causando peritomite generalizada
- Com a inflamação repetida a parede intestinal se espessa, causando uma progressiva obstrução. Nos casos graves a diverticulite aguda se caracteriza por febre, leucocitose, dor abdominal baixa (sigmoide), que piora com defecação, e sinais de irritação peritoneal: defesa e dor à descompressão. A dor e a hipersensibilidade local ocorrem mais comumente no quadrante inferior esquerdo (QIE), pois os divertículos são mais numerosos neste local. Entretanto elas podem ocorrer à direita, simulando apendicite aguda... Dor em cólica com distensão abdominal sugere obstrução intestinal (por aderências). A dor associada à micção e à pneumatúria sugere fístula vesical (fistula com a bexiga). Diverticulite deve ser supeitada em todo paciente com dor em QIE, que piora com defecação e que esteja associada com irritação peritoneal e alterações do transito intestinal. Ele pode apresentar febre e massa palpável no local da dor. EXAMES LABORATORIAIS:
- Leucocitose neutrofílica
- Aumento de marcadores de fase aguda (Ex.: Proteína C reativa)
- Amilase ou lipase aumentadas em caso de perfuração ou peritonite
DIAGNÓSTICO:
A dor e a hipersensibilidade em baixo ventre, associadas a distúrbios da função intestinal, levam a três hipóteses diagnósticas:
- Carcinoma de cólon
- Doença intestinal inflamatória
- Diverticulite
Brunno Matheus - 107 A endoscopia baixa pode excluir esses possiveis diagnósticos diferenciais, porém pode causar perfuração de uma abcesso, e deve ser feito 4 a 6 semanas após a diminuição do processo inflamatóio, por isso quando se trata de um quadro mais específico de diverticulite aguda podemos solicitar uma Tomografia Computadorizada , que vai mostrar as paredes do sigmóide espessadas e a presença de abcessos, fistulas ou coleções. O contraste pode judar a diferenciar de um cancer. Exames como hemograma completo e analise da urina tambem podem ser solicitados. Se tiver associado com doença anorretal persistente ou recorrente, com fistulas, deve ser suspeitada a doença de Crohn. COLONOSCOPIA NAO!
CONDUTAS:
DIVERTICULITE NAO COMPLICADA:
Tudo vai depender da gravidade do processo inflamatório.
- Paciente com sintomas mínimos podem ser tratados no domicilio com uma dieta liquida sem residuos e um esquema de antibiotico oral para gram-negativos e anaeróbios (Ciprofloxacino+Metronidazol) por 7 a 10 dias.
- Pacientes com sinais de inflamação exuberante, febre alta (>39°C), leucocitose com desvio, idade avançada, comorbidades significativas, descompressao dolorosa em flanco e fossa iliaca esquerda precisam de internação. O tratamento é feito com dieta zero com repouso intestinal, hidratação venosa e antibioticoterapia parenteral. O uso de meperidina (opioide depressor do SNC) como analgesia pode ser bom para relaxar a musculatura lisa do cólon (a morfina é constipante e pode aumentar a pressao intracolonica)
- Após primeiro episódio de diverticulite no qual nao precisou de cirurgia, uma dieta rica em fibras aliada a suplementos podem ajudar a evitar quadros recorrentes.
- Se houver um terceiro episódio, a ressecção eletiva do segmento acometido (geralmente sigmoide), 4 a 6 semanas após o fim da inflamacao aguda. DIVERTICULITE COMPLICADA: Existem 4 possiveis complicações: Abscesso, obstrução, formação de fistulas e perfuração livre com peritonite generalizada. ??? Pode se pode esperar sangramento
Brunno Matheus - 107
- A obstrução geralmente ocorre no intestino delgado, por aderencia ao abcesso. A abordagem é: Drenagem nasogástrica descompressiva e antibioticoterapia. Se a obstrução for total e refratária, é preciso cirurgia. Se for obstrucao obstrução por hipertrofia da camada muscular precisa fazer sigmoidectomia (pela estenose)
INDICAÇÕES CIRURGIA DE EMERGENCIA:
- Peritonite generalizada por ruptura de diverticulo ou abcesso
- Obstrução intestinal total refratária
- Hinchey 3 e 4 ** O resto precisa de tratamento clínico antes da colectomia HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA:
DEFINIÇÃO:
A hemorragia digestiva baixa (enterorragia) é definida pela fonte sangrante após o ângulo de Treitz (junção duodenojejunal).
MANIFESTAÇÃO CLINICA:
A manifestação clássica é a hematoquezia (sangue vivo nas fezes). Se for do delgado ou do colon direito pode ser melena (sangue digerido escuro nas fezes). A hemorragia diverticular acontece na maioria das vezes no cólon direito, pois a artéria é mais extensa desse lado.
ETIOLOGIA:
SANGRAMENTO DE DIVERTICULO COLONICO = O diverticulo fragiliza uma das artérias, deixando a parede arterial mais frágil. Pacientes com HAS ou em uso de AINE tem risco maior de sangramento. ANGIODISPLASIA INTESTINAL = Malformação vascular com ectasia de pequenos vasos HEMORROIDAS = Veias ao redor do anus ou reto que inflamam
Brunno Matheus - 107 CANCER COLORRETAL COLITE = Hematoquezia + Febre + Diarreia + Dor abdominal DIVERTICULO DE MECKEL = Comum em pacientes com menos de 30 anos DIAGNÓSTICO: Em pacientes com HDB maciça os exames só podem ser solicitados após a estabilização hemodinamica. Pacientes que nao estabilizam hemodinamicamente com sangramentos continuos podem precisar de colectomia subtotal (tira todo colon menos o reto) com anastomose ileorretal. O principal objetivo do diagnóstico primário é descobrir onde está o local do sangramento. Após isso trata-se de acordo com a etiologia do sangramento (diverticulo, angiodisplasia..). Primeiro procura pelo sangramento gastroduodenal alto (primeiro passa um cateter nasogastrico pra ver se sai sangue vivo, se nao sair faz uma EDA). Depois procura pelo sangramento anorretal (principalmente das hemorroidas) fazendo um exame proctológico. Depois de descartar um sagramento alto ou hemorroidas e o paciente nao tiver sangrando muito, deve ser feito uma colonoscopia. Geralmente o sangramento ocorre no cólon direito. Se o paciente tiver sangrando ou nao encontrar o local do sangramento pela colonoscopia pode fazer uma arteriografia (detecta sangramentos a partir de 0,5mL/min). Uma cintilografia com hemácias marcadas podem ser feitas antes para confirmar o sangramento antes de fazer a angiografia. TRATAMENTO: Primeiro é necessário controlar os sinais vitas com soro fisiologico ou ringer. Se perder mais de 1500ml pode repor com concentrado de hemácias.
- Terapia colonoscópica = Aplicações de adrenalina ou eletrocauterização para lesoes ativas ou coágulos.
- Terapia angiográfica = Quando a arteriografia localiza o sangramento, pode infundir na artéria a vasopressina, interrompendo o sangramento temporariamente, transformando a emergencia em situação eletiva.
