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AULA 3: DOENÇA ORIFICIAL 1
DOENÇA CRIPTO-GLANDULAR
Ana Beatriz Galgaro 2023/
Abscesso anorretal
Gênese na cripta - glândula de Brenner - (de certa forma desprezível pois não lubrifica como seria o ideal da glândula) Ela continua produzir e infecta.
Deve-se realizar a drenagem
Calor local - não é indicado, pois faz o abscesso estourar sozinho e nesse local é a pior conduta - 80% desses vai virar fístula. Gelado diminui a inflamação mas não resolve de fato, pois já existe pus no local.
Antibioticoterapia oral não chega dentro do abscesso pois não há vascularização dentro da coleção - por isso a conduta é a drenagem, sem necessidade de antibioticoterapia na maioria das pessoas
Principal característica é a dor
A fistula é a fase cronica da doença - pois a glandula continua produzindo pus, e não desobstrui só acha um outro caminhos para se alojar.
Infecção piogênica coletada pelos tecidos moles perianais com origem nas criptas.
Submucosos - abscessos pequenos e delorosos, mas varios locais podem surgir abscesso.
DRENAGEM
Geralmente no meio em outras flutuações - que o local está menos espesso
Abscesso anal não drena no meio, sim mais perto possível do anus caso tenha um abscesso a fistula será mais curta que se fosse drenar no meio.
Não se usa anestesia local - ideal usar uma raqui (é uma boa analgesia e com o reto relaxado).
Pode-se fazer um destelhamento do abscesso
Podem evoluir para sindrome de fournier (que é mais agressivo, e nesses casos deve-se debridar todo tecido)
FÍSTULA PERIANAL
A fístula é oligossintomática - com o tempo enche, estoura, doi e depois melhora.
DESCRIÇÃO
Como um relógio, 6 horas no coccix e 12h no saco escrotal ou vagina no e a distancia da borda do reto
Fistula se faz cirurgia, não existe tratamento efetivo para fístula
PROPEDEUTICA
Drenagem purulenta recorrente inspeção dg toque - demonstra trajeto fibroso Anuscopia - geralmente não consegue ver a glandula obstruida, pacientes com dor geralmente não é necessário.
Componentes da fistula
Trajeto Orifício externo Orifício interno
Geralmente os trajetos passam pelos esfincteres - risco de incontinência
Fistulotomia e fistulectomia
Na operação, faz-se a abertura (fistulotomia) ou a ressecção (fistulectomia) do trajeto fistuloso, incluindo o orifício externo e o interno com a cripta
Auxilia na passagem do estilete - fistulas com orificio externo anterior costumam ter trajeto linear com orifício interno anterior; Enquanto na região posterior são mais curvos e tender a ter orifícios internos as 6h.
exceto: fistula anal em ferradura - bem rara, uma anterior que se comporta como fistula da região posterior.
AVALIAÇÃO
Para identificar o trajeto - peróxido de hidrogenio - não funciona na prática, pois o orificio está entupido, de nada adianta.
US endorretal - o mais eficaz para identificar o esfincter (SC nao tem)
O que se usa:
RM mostra a anatomia da região - (chron ou recidiva, geralmente quando única) Relação da fistula com o diafragma pelvico e a fossa isquiorretal
A RNM é superior para a detecção de focos infecciosos na região perianal - Reduz taxa de recorrência em 75% em pacientes com doença complexa
TERAPÊUTICA
Fístula superficias tem 10% de chance de cicatrizar espontaneamente. A maioria necessita de cirurgia
a maioria se estiver fibrosada não fecha sozinha
Princípios:
Nao permitir a formação de ponte tecidual é o essencial - no buraco em que se faz na cirugia, para que ele nao feche de fora pra dentro, por isso se usa gaze dentro da abertura. É essencial apra retardar a cicatrização. Fistulotomia (abertura) e curetagem - menos incontinencia que a fistulectomia, pois o trajeto que era retirado é musculatura. Fistulectomia - retirada da fistula; lesa bem mais o musculo principalmente com alto comprometimento muscular. Definir o trajeto claramente, excisar o orifício interno, abrir o trajeto para o converter numa ferida aberta.
OUTROS TRATAMENTO
Cola de fibrina após curetagem do local - mais da metade vai rescidivar; um custo elevado Plug anal - esponja que insere no local por meio do uso do estilete; O problema é a perda do plug e o preço Colocação de Sedenho (seton) - o ostio da glandula fibrosa aberto e o caminho de fora fecha - oferecido no SUS. O tratamento é longo, 6 a 8 semanas, até ficar aberto e fibrosa Avanço de retalho mucoso - queima a glandula e proporciona um retalho mucoso em cima. O problema é a falta de estudos a longo prazo. Lift - muda o trajeto da glandula, por dissecção intramuscular (tecnica dificil mas é poupadora de esfíncter) O principal ponto é a identificação do trajeto da fístula dentro do sulco interesfincteriano e sua ligadura sem nenhuma divisão do músculo esfincteriano A incisão e dissecação é feita no espaço interesfincteriano O trajeto fistuloso é cortado seguido de sutura com fio absorvível para vedar os dois lados, ou seja, na sua entrada no esfíncter externo e interno de cada lado do espaço interesfincteriano VAAFT - videoassistida
PROGNÓSTICO
