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Custos X benefícios
As inovações na área de saúde trazem diversos benefícios, porém implicam em um custo crescente da prática médica. É fundamental, portanto, que os profissionais da área da saúde e os administradores busquem uma compreensão mútua cotejando a qualidade e os custos, procurando encontrar as melhores propostas de valor, ou seja, aquelas que garantam o melhor resultado (sucesso terapêutico, sobrevida, qualidade de vida etc.) por Real gasto. Esse debate constitui o objeto da seção Custos x Benefícios na einstein.
Miguel Cendoroglo Neto Editor da seção
Logística hospitalar: o desafio do
abastecimento
Carlos Kazume Oyama*
* Diretor Executivo Suprimentos e Engenharia do Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE, São Paulo (SP), Brasil.
O gasto público com Saúde, nos últimos anos, man- tém-se entre 3 e 5% do produto interno bruto (PIB), algo próximo a R$ 30 bilhões por ano. Uma boa par- cela desses recursos é destinada ao Sistema Único de Saúde (SUS), que repassa essa verba aos hospitais cre- denciados. O SUS paga, em média, pelo atendimento, R$ 3, por paciente (em São Paulo, R$ 4,39 por paciente), enquanto que uma internação remunera, em média, R$ 409,38 por paciente (em São Paulo, R$ 528,72 por paciente), sendo que, em 2000, houve algo em torno de 12 milhões de internações no Brasil pagas pelo SUS (1)^. Desde 1999, quando a Comissão de Seguridade So- cial e Família da Câmara dos Deputados apontou a de- fasagem dos valores remunerativos da tabela do SUS como responsável pela degradação sistemática do aten- dimento médico hospitalar público do país, abriu-se uma grave crise entre os hospitais e o governo. A remuneração do SUS para um parto normal que, segundo especialistas, é um dos mais simples procedimentos cirúrgicos praticados é R$ 300,00, sen- do que o custo para o hospital é R$900,00. Estima-se que a capacidade de internação da rede conveniada tenha caído de 30 a 40%, nos últimos anos. Para en- tendermos mais essa grave crise, estima-se que a dívi-
da dos hospitais com fornecedores, bancos, impostos, encargos trabalhistas, salários e honorários, entre outros, está em aproximadamente R$ 250 milhões de reais. Esse grande “parque hospitalar” brasileiro, composto por 6.641 hospitais (2.249 são públicos e 4.392 dividem-se entre privados e filantrópicos), que gera 500 mil empregos diretos e possui capacidade instalada de 470.000 leitos, atravessa um momento de grande turbulência (2)^. Alguns apenas culpam o governo e se afundam ain- da mais na crise. No entanto, a maioria dos profissio- nais de várias áreas, inclusive vindos da indústria, que passou por processo semelhante há dez anos em razão da abertura de mercado – e sobreviveu – busca soluções para tornar seus processos mais eficientes.
Padronização dos mediCamentos e materiais O grande desafio do abastecimento eficiente e eficaz de um grande hospital começa pela padronização dos me- dicamentos e materiais. Assim como na indústria, exis- te grande tendência para aumentar o número de Stock Keeping Unit (SKU’s, ou itens de estoque) periodica- mente, devido ao grande volume de novos medicamen- tos lançados anualmente, acentuado pela rotatividade dos seus maiores clientes: os médicos(3). Um grande hospital pode ter cadastrado entre 12 a 15 mil itens entre materiais e medicamentos e não é difícil a prescrição médica de itens diferentes dos ca- dastrados. Para tanto, a adoção de um Plano Descritivo de Ma- teriais (PDM) é uma solução bem-vinda, não para res- tringir a inclusão de novos itens, mas para disciplinar a
prescrição médica, já que a similaridade é muito grande entre os itens. Um excelente exemplo de PDM é o Manual Farma- cêutico do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE), desenvolvido por 40 médicos, 6 farmacêuticos, 1 enfer- meira e vários colaboradores de áreas diferentes e que descreve os procedimentos de cadastramento de forne- cedores, garantia de qualidade, medicamentos sob in- vestigação clínica, entre outros. Os grandes objetivos dessa padronização são:
- racionalização do uso de medicamentos;
- aquisição somente de produtos com valor terapêuti- co comprovado;
- diminuição do número de medicamentos em estoque;
- aumento do controle;
- agilização da dispensação;
- otimização dos espaços de armazenamento;
- viabilização da “dose unitária”.
Toda a inclusão de novos medicamentos passa pela aprovação da Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT), mediante justificativa técnica, acompanhada de referências bibliográficas de origem reconhecida e in- dependente, confirmando a justificativa.
malha logístiCa
A malha logística de um hospital possui vários pontos de estocagem e o fluxo de informações, em alguns ca- sos, deve funcionar de maneira integrada aos equipa- mentos, a fim de garantir a correta coleta dos itens e a acurada alocação do respectivo custo, assegurando uma cobrança justa, seja para o SUS, para os convênios ou diretamente para o paciente(4). Segundo o fluxo de materiais e medicamentos que podem ser adquiridos de laboratórios, distribuidores, fabricantes e até mesmo de redes de farmácias, geral- mente inicia-se em um depósito, que serve de pulmão, quanto às incertezas de abastecimento. Esse depósito pode ser interno ao hospital ou estar localizado em ou- tro prédio, sendo administrado por funcionários ou por operadores logísticos(5). Em alguns casos, os pacientes chegam ao hospital trazendo seus próprios medicamentos de uso rotineiro, os quais necessitam de verificação de um farmacêutico que deverá checar o prazo de validade e lote do me- dicamento, condições de armazenamento e transporte (temperatura e exposição à luz), inviolabilidade da em- balagem final do produto e o fabricante. A operação de dispensação de medicamentos, que é o processamento e preparação para a correta apli- cação aos pacientes pelos enfermeiros, inicia-se pela prescrição médica, que passa pela aprovação dos far- macêuticos.
Historicamente, essa dispensação era executada nas alas de internação, de maneira descentralizada, nas chamadas farmácias satélites. Para que os índices de infecção hospitalar sejam reduzidos, a tendência é a centralização desta operação na farmácia central, que prepara as chamadas “doses unitárias”, que são kits de medicamentos e materiais, personalizados por pacien- te, já com os respectivos horários de aplicação. Porém, algumas alas podem ainda utilizar-se de farmácias independentes em função de procedimen- tos muito diferentes dos demais ou por necessidade de atendimentos de urgência, por exemplo, unidades de terapia intensiva (UTI), centros cirúrgicos, pediatria, entre outros(6). Os objetivos da dispensação pelo processo de “dose unitária” (centralizada) são:
- aumentar a segurança para o paciente;
- disponibilizar mais tempo da enfermagem no cuida- do ao paciente;
- reduzir erros de dispensação;
- racionalizar a distribuição e a administração de me- dicamentos;
- possibilitar o exercício da farmacovigilância;
- reduzir custos com medicamentos;
- manter um controle de estoque mais eficaz e efi- ciente.
Tanto os medicamentos e os materiais processados pela “dose unitária” (abastecimento designado), quan- to os de abastecimento anônimo (itens que são deixados nas alas para facilitar o trabalho das enfermeiras) po- dem ser mantidos em equipamentos de armazenagem inteligentes, que trabalham integrados ao controle dos itens. Um desses modelos é o chamado PYXIS, utiliza- do no Brasil pelo HIAE. Esses gaveteiros inteligentes operam com medicamentos controlados, abrindo ape- nas a respectiva gaveta em que se encontra o medica- mento, após o enfermeiro se logar na rede e acessar a prescrição eletrônica, escolhendo o medicamento a ser ministrado. Durante a coleta, o sistema exige o inven- tário gratuito, ou seja, a contagem da quantidade para confrontar com o saldo do sistema e somente encerra a operação após a digitação da quantidade contada pelo enfermeiro. Os casos de divergência aparecem em um relatório, no qual constam todas as coletas de medica- mentos nos últimos dias, com o nome dos respectivos enfermeiros que o realizaram. Como a maioria dos grandes hospitais localiza-se em áreas urbanizadas e algumas muito valorizadas, a preocupação com a eficiência na ocupação dos equipa- mentos é uma constante. Um dos utilizados para esse fim é a estanteria dinâmica, que é um conjunto de pra- teleiras que opera com um único corredor, aberto no momento do acesso da pessoa para a coleta. Para tanto,
tar um pouco a frequência de reposição, para privilegiar o espaço ocupado. Esse balanceamento é de suma im- portância para a eficiência da operação.
teCnologia da inFormação
Atualmente, a tecnologia da informação deixou de ser considerado um “ plus ” para ser promovida à categoria de imprescindível. O grau de sofisticação alcançado po- derá indicar o ganho que representará a sobrevivência do empreendimento. Desde o dimensionamento dos estoques (4), passando pelo controle dos mesmos, integrando-se à operação, ela garante alto giro dos materiais, sem comprometi- mento do nível de serviço aos clientes. Alguns hospitais possuem áreas de recebimento, nas quais o material é identificado, ganhando código de barras para acompanhá-lo durante todo o processo, da dispensação até a aplicação no paciente. Alguns mais sofisticados já utilizam o código bidi- recional, que apresenta alta capacidade de armazena- mento de informações, ideal para rastreamento de lo- tes, datas de validade e fornecedores. O mais adequado é o Reduced Space Symbol (RSS), que utiliza o código de barras em conjunto com o bidi- mensional, ideal para a identificação de medicamentos. A tecnologia de rádio frequência também já chegou aos hospitais, para controle dos materiais e dos pacien- tes. Modernos hand-helds já são utilizados para lembrar as enfermeiras dos horários de medicação e monitorar as funções vitais do paciente à distância. O e-procurement também já é bastante utilizado, na busca pela agilidade da aquisição de materiais e medi- camentos. A Federação Brasileira de Hospitais (FBH) possui um portal(2)^ com a finalidade de promover negó- cios pela internet, por meio de cadastro de fornecedo- res, produtos e hospitais.
ConClusão Acredita-se que nesse ambiente de intensa procura por soluções em busca do equilíbrio financeiro, assistência e segurança aos pacientes, encontram-se desafios que tornam o local extremamente complexo, o que inclui ní- vel de serviço próximo a 100%, falta de espaço, número excessivo de SKU’s, altíssima pressão operacional, alto grau de renovação dos itens, elevado grau de obsoles- cência, entre outros. A utilização de um efetivo plane- jamento estratégico de logística é fundamental para o alcance dos objetivos de um hospital, que estão sempre centrados na manutenção da vida das pessoas, ou seja, do maior bem de um ser humano, independente de raça ou classe social.
reFerÊnCias
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- Federação Brasileira de Hospitais (FBH) [Internet]. Brasília (DF): FBH; c [citado 2009 Maio 6]. Disponível em: www.fbh.com.br
- Malinverni C. O Hospital Israelita Albert Einstein definiu uma nova política de compras... Rev Tecnologística. 2004 [Internet]. [citado 2009 Maio 6]. Disponível em: http://www.tecnologistica.com.br/site/5%2C1%2C26% 2C7515.asp
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