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~cl'-I mcuvwt )j EXERCÍCIOS NA ESCOLIOSE REN~ CAI LLET A escoliose pode ser funcional ou estrutural, sendo o último tipo considerado potencialmente sintomático (1). A escoliose funcional é geralmente reversevel e atribui-se-Ihe uma base mecânica. As alterações estruturais dos corpos intervertebrais ou dos discos intervertebrais não
são geralmente implicadas como causas nem se consideram tomo resul-
tado da escoliose funcional. A escoliose funcional diminui ou desapa- rece quando se suprime a ação da gravidade ou quando se remove o fator causal. Fatores como uma perna mais curta que a outra ou po-' sições defeituosas, podem ser a causa de escolioses funcionais e podem ser remediados. A inclinação lateral corrige uma curvatura funcional, mas não altera significativamente uma curvatura estrutural exceto em , pacientes muito jovens com escoliose menima, recente e flexevel. A escoliose estrutural tem muitas etiologias, mas os verdadeiros fatores causais permanecem desconhecidos. As curvaturas da coluna progridem em direção lateral e são geralmente acompanhadas por deformações rotatórias. A escoliose é potencialmente progressiva em crianças que ainda têm crescimento epifisário (2) e progride de maneira insignificante em curvas de menos de 40° depois de completado o fechamento epifisário. O fechamento epifisário dá·se por volta dos 15 anos de idade no sexo feminino e dos 17 no sexo masculino. A pro- gressão da curvatura na escoliose dos adultos ocorre em curvas exce- dendo os 50° e é atribuida a alterações assimétricas dos discos em que há compressão do lado da concavidade (3). Descreve-se a escoliose em relação ao nevel e à extensão na coluna vertebral (Fig. 20.1). As incidências laterais da coluna revelam as curva- turas fisiológicas: lordoses cervical e lombar, citoses torácica e sacra I (Fig. 20.2). Apenas o aumento da citqse torácica, a "corcunda", entra no estudo da escoliose. A escoliose corresponde a um encurvamento lateral da coluna vertebral normalmente retil enea e pode ser observada nas incidências anteroposteriores. 557
as curvas são universalmente medidas e descritas pelo método de Cobb (Fig. 20.5). Considera-se que a vértebra apical é a vértebra da curvatura que sofreu uma rotação maior. Não existe atualmente nenhum método padrão para medir o grau de rotação e há várias técnicas' que diferem de clínica para clínica. Qualquer que seja o método para exprimir a rotação que se aceite, esse método torna possível a cada uma das clínicas avaliar a progressão ou a melhora da escoliose. A rotação da coluna, simultânea com o encurvamento lateral, cons- titui o aspecto mais deformante da escoliose e, na coluna torácica, o maior responsável pelos problemas cardiopulmonares. Dado que a escoliose é melhor tratada quando se identifica cedo e se evitam as alterações laterais e rotatórias, é obrigatório fazer exames corretos. A criança examina-se por trás, devidamente despida e em posição de pé. Os dois joelhos devem estar em extensão e as pernas voltadas para a frente para mostrar o verdadeiro n (vel da pelve. Uma
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/·"i '" L- L./ __ ". ,~jif!:" 11/, _ • t. Fig. 20.2. Curvaturas fisiológicas da coluna vertebral. As quatro curvas, lordoses cervicaI e lombar e cifoses dorsal e sacra I, devem intersectar o centro de gravidade. O aumento do ângulo lombosacral faz aumentar todas as curvaturas situadas acima; uma cifose dorsal de 30-35° é considerada dentro da faixa de normalidade.
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8 C Cervical-------c, c, g"-
#### g Torácica {TI g O. a ## Q TI,; ~~ - Toracolombar Ápica Til ~ Fig. 20.1. Nível das curvaturas escolióticas na coluna vertebral. A escoliose descreve-se em relação ao nível da coluna em que Se situa e essa descrição inclui a especificação dos números das vértebras abrangidas pela curvatura. As curvaturas cervicotorácicas e toracolombares designam-se desse modo em relação à situação do ápice da curva. As curvaturas classificam-se em _principais_ e _compensatórias._ A curva principal é a maior e a que tem a maior angulação. A curva compensa- tória ou "secundária" desenvolve-se acima ou abaixo da curva principal (4) numa tentativa de manter o alinhamento do corpo com o seu centro de gravidade (Fig. 20.3). No alinhamento correto da coluna vertebral, sem escoliose ou numa escoliose "compensada", o occipital está em linha com o sacro. Um fio de prumo colocado sobre o processo espinhal da sétima vértebra cer- vical (C7) vai passar diretàmente na prega interglútea (Fig. 20.4). As curvaturas distinguem-se também segundo a idade dos pacientes. Uma curvatura durante os primeiros 3 anos de vida chama-se _infantil;_ entre os 4 e os 12 anos de idade, chama-se _juvenil;_ depois dos 12 anos de idade no sexo feminino e dos 14 anos no sexo masculino (antes da maturidade), chama-se _adolescente._ As curvas que existem depois da maturidade esquelética são cOr.}sideradas escolioses _adultas._ As curvaturas podem ser medidas objetivamente nas radiografias. Conforme foi padronizado pela Sociedade de Investigação da Escoliose, II ~/~~==-.- \ #### I / C(~ li Lordose ~ (^) C>I. ##### ------ESCOLJOSE / 559 562 / TERAPEuTICA POR EXERCfclOS / / / Fig. 20.5. Método de Cobb.para medir as curvaturas. Traça-se uma linha pas- sando pela face superior da vértebra superior que se inclina mais na direção da concavidade. Traça-se outra linha passando pela face inferior da vértebra inferior que se !nclina mais na direção da concavidade. O ângulo formado por estas duas linhas é o ângulo da curvatura. exposição, cuja, base é o exerc{cio orientado para a escoliose (5). Tem sido alegado que os exerdcios no tratamento da escoliose são "exer- dcios de futilidade". Os exercfcios isolados não têm sido considerados capazes de modificar de maneira significativa a progressão da escoliose. Blount e Bolinske expuseram. em 1967 o pensamento quando afirma- ram: "Muitos~irurgiões ortopédicos 'olham para' os pacientes enquanto as curvaturas vão ficando tragicamente piores. Por falta de qualquer programa realmente eficaz, alguns deles na verdade ficam esperando até que a deformação se torne 'suficientemente grave' para justificar a cirurgia. Muitos prescrevem exerc{cios durante este pedodo de espera porque não conhecem mais nada que possam fazer. Os fisioterapeutas ficam frustrados pela falta de \melhoras. Os pacientes mais ansiosos ficam neuróticos pela mesma razão e depois completamente exaustos pela rotina in~ficaz" (6). ##### \ ESCOLlOSE / 563 Fig. 20.6. Obliquidade pélvica e escoliose funcional. Na figura da esquerda está representada uma pelve equilibrada. A figura da direita representa uma perna maIs curta que a outra, com obliqüidade da pelve e uma escoliose funcional sobreposta. Fig. 20.7. Método de exame para a esco.liose. Com o paciente em pé e fletido para a frente num ângulo de 90°, os membros inferiores em extensão e os superiores balançando, examina-se a coluna vertebral observando-a diretamente pela parte de trás. Com este método diagnosticam-se freqüentemente curvaturas não detec- tadas na posição erecta. 564 / TERAPEuTICA POR EXERCfCIOS / ##### .,~ .. _' \",".-. ESCOLlOSE / 565 - - Fig. 20.8. Pesquisa da escoliose pelo exam"e. Observada por detrás a escoliose revela-se como uma elevação das costelas do lado convexo da curva. Esta rotação pode não ser tão patente na posição erecta. Risser afirma: "Era costume, na clínica de escoliose do Hospital Ortopédico de Nova York, já nos anos 20 e 30, enviar os pacientes novos que eram admitidos com escoliose, fazer exerc{cios para o ginásio. Invariavelmente os pacientes que tinham 12 ou 13 anos de idade apreSentavam um au~ento da escoliose ... admitia-se por conse- guinte que os exerc{cios e os movimentos da coluna faziam aumentar a curvatura'" (7). O primeiro e mais completo sistema de exerc(cios para a escoliose foi o de exerc{cios de engatinhar elaborado por Klapp (8) em 1905. Estes exerdcios ainda estão em voga e ainda são considerados eficazes, uma vez que se evita a ação da gravidade. Infelizmente não era exe- . qü ível manter uma posição próna ou quadrúpede durante todo o tempo de crescimento da coluna e por isso continuou a ser necessário o uso de aparelhos ortopédicos simultaneamente com os exerdcios. .. LeGrand-Lambling, na edição anterior deste livro fez uma revisão exaustiva dos exerc{cios para a escoliose (9) e dividia o seu programa em exerc{cios para a escoliose funcional e exerc{cios para a escoliose estrutural. Aludia também aos efeitos perniciosos da gravidade, afir- mando: " ... o objetivo da terapia por exercCcio (na escoliose funcional) não será desenvolver força muscular para endireitar as curvaturas, mas escolher uma posição inicial para as fazer desaparecer. O objetivo será #### evitar o reaparecimento do desvio na posição de pé (o grifo é meu) por reeducação progressiva dos mecanismos automáticos e reflexos ... ". LeGrand-Lambling expressou a preocupação de que as lesões'osteoarti- culares têm tendência para fixar os desvios laterais e a rOtação associada " ... isto é, para os tornar mais ou menos redutrveis por manobras . passivas ou movimentos ativos ... ". Apesar dos limitados benef(cios atribuídos aos exérc(cios para a escoliose, eles não são completamente destituidos de valor desde que #### prescritos e utilizados corretamente. O seu maior valor é para: 1. Melhorar a postura 2. Aumentar a flexibilidade (alongar a face côncava da coluna ver- tebral e estirar as contraturas dos tecidos moles) , 3. Aumentar a força dos músculos abdominais que intervêm na postu ra 4. Corrigir os desequiHbrios musculares 5. Melhorar a respiração O desequil (brio muscular foi há muito identificado como um fator etiológico na escóliose idiopática e recentemente voltou a .manifestar-se interesse pelo assunto. Embora se tenham confirmado diferenças histo- lógicas entre os músculos dos dois lados da coluna escoliótica (10), há diferenças histoquímicas (11) e neurofisiolQgicas (12). Os estudos histoquímicos mostraram uma maior proporção de fibras musculares de "contração lenta" do que de fibras musculares de "contração rápida", no lado convexo, no ápice. Estes estudos foram feitos no músculo multífido que se constatou ser mais curto no lado convexo do que no lado côncavo. Esta situação paradoxal resulta da rotação das vértebras com o encurvamento lateral (Fig. 20.9). As fibras musculares ·de "contração lenta", -são as .fibras escuras (vermelhas) que predominam nos músculos vermelhos de muitos verte- brados mas não no homem cujos músculos são mistos. Essas fibras são utilizadas durante a atividade tônica prolongada como nas funções posturais, contraem-se lentamente, contêm mioglobina e, devido ao seu metabolismo, são resistentes à fadiga. As fibras musculares de ### 568 I TERAPEUTICA POR EXERCfCIOS _Gl.ü-r,_ (^) ~Os:::Y Fig. 20.10. Exercício de "balanceio pélvico". Os exercícios para diminuir a lordose lombar são executados em seqüência. Com os quadris e os joelhos em flexão a região lombar (1) é comprimida contra o chão e mantida nessa posição (2). A pelve (3) é depois erguida ligeiramente. Esta ação, executada pelos músculos abdominais, isquiossurais e glúteós diminui a lordose e dá ao paciente a sensação de movimento pélvico. Como os músculos abdominais desempenham uma função vital no balanceio pélvico, devem ser fortalecidos. A força' utilizável, contudo, é a contração _isométrica_ da contração prolongada e, por isso, para a tolerância e não para a força fásica. O aumento da tolerância por contração isométrica prolongada consegue-se partindo da posição sentado erecto, em postura _ffetida,_ baixando gradualmente o tronco e sustentando esta nova posiçã~ durante tempos variáveis (F ig. 20.13). E também desejável diminuir a cifose dorsal. Este exerc(cio executa- .-se em posição'l)rÓna, fazendo a hiperextensão da parte superior das costas com a lordose lombar mantida no m(nimo. Com a pelve "incli- nada", a cabeça e os ombros são levantados contra uma resistência. Também se prescrevem "sOerguimentos" enquanto se mantém a pelve "inclinada". A "distração" pro'vou ser eficaz no alongamento da coluna, na melhoria da postura erecta, instruindo o paciente a "sentir a sua própria postura" sem se concentrar nos músculos envolvidos. Este é o conceito **ESCOl! OSE** **_I 569_** Fig. 20.11. Balanceio pélvico em posição erecta. O paciente está encostado a uma parede e comprime a região lombar (1) contra a parede. A pelve é inclinada para diante (2) diminuindo a lordose lombar. O pescoço é também comprimido contra a parede (3) diminuindo a lordose cervical e alongando a coluna. Os joelhos estão fletidos e os pés colocados 10-20 cm afastados da parede. À medida que o exercício vai ficando mais fácil, os pés são colocados mais perto da parede e os joelhos colocados em extensão. o:::aCtL~<>;·· °0', °00 ~ Fig. 20.12. Exercício de "balanceio pélvico" em posição prona. Os pacientes que têm dificuldade em "balancear a sua pelve" podem assumir a posição quadrú- pede. A região lombar é arqueada e baixada - com ou sem um peso em cima dela. Consegue-se o balanceio pélvico porque a flexibilidade da '?Oluna lombar _t_ é maior.c<-" "~ __ •.•.• _. __ "" •••••• _570 I_ TERAPI:UTICA POR EXERCfCIOS Fig. 20.13. Exercício isométrico abdominal. Para desenvolver tolerância e a "sensação" da contração abdominal, o paciente parte da posição sentado-erecto completa e inclina-se ·para trás e depois mantém esta posição. O grau de reclina- mento aumenta gradualmente, da mesma forma que a duração da posição sus- tentada. ,^ I , CD Fig. 20.14. Exercícios de distração para a postura. Quando se tenta elevar -um peso colocado sobre a cabeça ('1) todas as curvaturas da coluna vertebral se aproximam do centro de gravidade. (2) As lordoses cervical e lombar (A) são diminuidas (B) quando a pelve "balanceia" (A para B). ESCOLlOSE _I 571_ de "posição elevada" e este exerc{cio pode ser executado exercendo uma pressão para baixo, com a mão, sobre a cabeça do paciente en- quanto ele tenta "empurrar" para cima contra a mão. Um saco pesado e equilibrado colocado sobre a cabeça pode substituir a mão do fisiote- rapeuta e permite ao paciente andar, ficar de pé ou sentar-se em posição erecta prolongada (Fig. 20.14). Aumento da Flexibilidade Trata-se de exerc{cios de "estiramento" que devem ser considerados em relação com exercícios "assimétricos". Os exercícios de engatinhar #### de Klapp acentuam o estiramento e o alongamento da coluna vertebral. A técnica EDF (along;:tmento, desfazer a rotação, flexao lateral) de Cotrel diz respeito ao aumento da flexibilidade e ao emprego de exer- cícios combinados com a flexão (13). Os exercícios de estiramento geral podem ser executados na posição prona. Com o corpo em linha reta e os braços em extensão para cima e as duas pernas com extensão completa, as costas podem ser comple- tamente arqueadas de maneira gradual, mantidas assim durante algum tempo e depois baixadas até ao chão (F ig. 20.15). Fig. 20.15. Exercícios de hiperextensão. Na posição prona, a elevação da cabeça e dos ombros fazem a extensão da parte superior da coluna. A elevação dos mem- bros inferiores faz a extensão da região lombar. A elevação de uma perna e do braço do mesmo lado fazem a extensão assimétrica da coluna e podem corrigir o encurva- mento lateral. Os braços podem ser mantidos para trás do corpo ou estendidos e levantados para a frente, conforme o paciente puder tolerar. Na posição prona o engatinhar pode alongar a coluna. Estender um braço para a frente (para cima) e simultaneamente estirar a perna do mesmo lado, estira distalmente esse lado da coluna. Isso pode-se chamar "nadar em seco". O mesmo exercício pode ser executado em posição quadrúpede. Estando o paciente apoiado sobre os quatro membros, 574 / TERAPEuTICA POR EXERCrCIOS Fig, 20.18. Exercícios com o aparelho ortopédico de Milwaulkee. As _figuras superiores_ representam: (A) o contorno normal das costelas com uma coluna direita; na escoliose (8) o encurvamento lateral é compo~o por rotação vertebral e deformação costa. No aparelho ortopédico _(figura inferior),_ os exercícios são para o paciente "puxar" a sua bossa costal para longe da almofada (1) e simultanea- mente empurrar as costas contra a coluna oposta do aparelho (2). Estes movimentos tendem a desfazer a rotação da coluna (3) e a diminuir a deformação da gaiola costa!. coluna. A pary:e da frente, aplanada, da coluna torácica (no lado da bossa posterior)' desloca-se para a frente. Todos os exerdcios feitos dentro do aparelho ortopédico devem evitar aumentar a lordose lombar e devem ser prolongados para comu- nicar ao paciente a sensação de movimento. Çotrel defende os exercícios E,DF para os pacientes em tratamento com esta forma de tração (13). A tração é aplicada ativamente pelo . paciente. Dentro da tração, quando as pernas do paciente estão em #### I ### It'" I ### I, i f I Ii i ! I, " I Ii II ### II I ### I i II II .I ESCOLlOSE / 575 Fig. 20.19. Tração de Cotre!. Quando a tração está ligada, a extensão gradual das pernas provoca aumento da tração cervical e alongamento da coluna. _I!'_ força é aplicada pelo paciente que tem o controle de um supervisar. extensão, aplica-se uma força sobre as almofadas dos pés que exerce tração sobre o halter da cabeça. Dessa maneira a colun.a· é alongada (Fig. 20.19). O comprimento da corda deve ser cuidadosamente ajus- tado para assegurar que o paciente receba o estiramento máximo dentro do tolerável. Fazendo a extensão das pernas em direção lateral, par~ a esquerda ou para a direita da mesa de tração, pode-se conseguir o estiramento lateral da colu na. fv1elhora da Respiração Nas curvaturas torácicas com 50° ou mais e com rotação importante, são freqüentes as d ificu Idades respiratórias. Tem sido descrita uma diminuição da capacidade vital, proporcional ao grau da escoliose (14). O tratamento da escoliose, independentemente da técnica ou do mé- todo' utilizados, deve levar em conta este aspecto. Os exerdcios para melhorar a flexibilidade, a postura e para desfazer a rotação, devem acompanhar-se de exercícios respiratórios. , Os exercícios habitualmente prescritos para as doenças pulmonares dão realce às situações de asma e enfisema, pelo que respeita ao ensino do relaxamento. Este aspecto dos problemas respiratórios não se encontra com freqüência nas escolioses estruturais de modo que não lhe iremos dar realce (15). A postura é também realçada nos exerdcios para os problemas respiratórios. A imobilidade da gaiola costal obser- vada nos pacientes idosos enfisematosos, encontra-se também nos pacientes escol ióticos mas por diferentes razões etiológ icas. As excursões do gradil costa I estão limitadas na escoliose devido à angulação das costelas e das articulações costovertebrais. Deve-se tentar aumentar a amplitude dos movimentos das costelas. Os músculos auxi- liares da respiração, os escalenos, podem estar encurtados no lado côn- 576 / TERAPEuTICA POR EXERCrCIOS cavo do pescoço e podem ser alongados forçando gradualmente e freqüentemente a cabeça, no sentido lateral, com as mãos, afastando-a do lado em que há restrição. Isto pode ser feito pelo fisioterapeuta ou pelo paciente. A tração cervical vertical, também pode alongar o pescoço e estirar estes músculos respiratórios auxiliares. A articulapão escapuloumeral deve ser completamente mobilizada. Estender os braços para a frente e para cima, apertar as mãos uma com a outra nas costas e afastá-Ias do corpo, colocar as mãos atrás da cabeça e trazer gradualmente os cotovelos para trás, levantar e baixar completa- mente os membros superiores, todos estes exerc(cios mobilizam as escápulas. As excursão da parte inferior da gaiola costal pode ser aumentada. Isto pode-se conseguir mediante exerc(cios de inspiração profunda, ao mesmo tempo que se aplica uma resistência manual à excursão da gaiola costa. A pressão manual direita pode ser aplicada à parte inferior do gradil costal, s6 de um ou dos dois lados. Se se pretende agir sobre a excursão de toda a gaiola costal, deve-se aplicar a pressão restritiva sobre os dois lados simultaneamente. Se o lado direito do gradil costa I necessitar expansão, aplica-se a restrição no lado esquerdo, o que faz com que o lado oposto se expanda ainda mais. Pode-se aplicar a resistência à gaiola costal colocando um cinto largo em volta da região torácica, cruzado na frente do corpo e seguro pelas mãos do paciente. Puxanao o cinto com as duas mãos (Fig. 20.20), produz-se uma restrição geral, puxando o cinto com a mão esquerda aplica-se pressão sobre o lado direito do gradil costal e vice-versa. Os pacientes têm tendência para fazer respiração torácica com escassa respiração diafragmática. Isto ocorre em indiv{duos normais mas não pode ser permitido em pacientes com escoliose. As intruções para a respiração toracoabdominal devem seguir a seguinte seqüência: 1. O paciente coloca-se em posição supina com os joelhos e os quadris em flexão; 2. Por concentração o paciente evita mover a gaiola costal; 3. Quando o paciente inspira, o abdome deve fazer saliência. Isto deve ser verifi- cado por observação visual ou por palpação e pode ser reforçado colocando um saco de areia sobre o abdome; 4. Na expiração profunda o abdome atinge a depressão máxima; 5. Gradualmente inicia-se a combinação de respiração abdominal e respiração torácica; a seguir a uma inspiração abdominal lenta, gradual (com saliência do abdome) a caixa torácica é completamente expandida; na expiração que se segue o abdome retrai-se e a caixa to}ácica retrai-se também; 6. Praticam-se exerc(cios lentos de inspiração e expiração; a fase de expiração tem geralmente o dobro da duração da fase de inspiração; " I J ### j^ i \ ~.~ f ##### ESCOLIOSE / 577 Fig. 20.20. Exercício respiratório contra-resistência. Um cinto colocado em vo,lta da porção inferior do gradil costal exerce uma pressão corretiva sobre a gaiola costal e resiste segmentarmente à respiração. Quando se puxa com a mão direita, a parte inferior do lado esquerdo do gradil costa I fica impedida de se expandir durante a inspiração profunda e, desse modo, a parte inferior do lado direito do gradil costal faz saliência. A manobra pode também ser executada no sentido contrário. 7. Tenta-se depois praticar a respiração toracoabdominal em posição sentado e depois em posição de pé. Correção dos Desequihbrios Musculares' Entre as numerosas etiologias da escoliose há algumas que são secun- dárias a doenças neuromusculares e têm relação com desequilfbrios musculares. Incluem-se neste grupo a poliomielite anterior, doenças degenerativas espinocerebelares, distrofias musculares e outras doenças neuromusculares. Um estudo muscular cuidadoso pode detectar uma fraqueza ou um desequil{brio. Podem-se prescrever exerc(cios contra- -resistência para o grupo muscular afetado. Podem ser feitos exerdcios para os membros, mas geralmente não são significativos. Os músculos do tronco são mais afetados ..... (^). ' tI !'. 1':= ,- \~r'H'JA__.~-~-~ ... U1;r
