feridas e curativos na APS, Manuais, Projetos, Pesquisas de Clínica médica

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PROGRAMA

DE EDUCAÇÃO

PERMANENTE

EM SAÚDE

DA FAMÍLIA

UNIDADE 1

Avaliação de lesões

em usuários da

Atenção Básica

Feridas e

Curativos na

Atenção Primária

à Saúde

Luciane Paula Batista

Araújo de Oliveira

Feridas e c urativos na Atenção Primária à Saúde

Avaliação de lesões em usuários

da Atenção Básica

Prezados cursistas, nesta unidade, trataremos sobre o processo de avaliação de lesões em usuários da atenção básica. Para tanto, conheceremos sobre o processo de cicatrização teci- dual e sobre a avaliação de pele e mucosa.

Você já passou pela experiência de cicatrização alguma vez? Percebeu o tempo e as diferen- tes fases que esse processo percorre?

Vamos conhecer melhor sobre esse assunto?

Feridas e c urativos na Atenção Primária à Saúde

Fases da coagulação

Iniciação Amplificação Propagação Finalização

Endotélio vascular e células sanguíneas circulantes são perturbados; e há interação da FVIIa, derivada do plas- ma, com o FT.

Trombina ativa plaquetas, cofatores V e VIII, bem como fator XI na superfí- cie das plaquetas.

Produção de grande quantidade de trombina, formação de um tampão estável no sítio da lesão e interrupção da perda sanguínea.

Processo de coagulação é limitado para evitar oclusão trombolítica ao redor das áreas íntegras dos vasos.

Quadro 1 – Resumo da atual teoria da coagulação baseada em superfícies celulares Fonte: Ferreira et al. (2010).

No tecido traumatizado, ocorre então uma vasoconstrição inicial seguido de vasodilata- ção e aumento da permeabilidade vascular. Desse modo, a região lesionada caracteriza-se pelos sinais flogísticos de dor, calor, rubor e edema. O infográfico a seguir resume, de forma esquemática, a fase inflamatória da cicatrização tecidual.

Feridas e c urativos na Atenção Primária à Saúde

Fase proliferativa, reconstrutiva ou fibroblástica

Esta fase se inicia ao final dos processos inflamatórios e dura aproximadamente três sema- nas. Nesta etapa, ocorre a angiogênese, que nada mais é do que a formação de vasos estimulada pelo fator de necrose tumoral alfa (TNF-α), com consequente migração de célu- las endoteliais e formação de capilares.

Também ocorre a migração dos fibroblastos para o local da lesão na qual se dividem e produzem componentes da matriz extracelular, com a finalidade de promover a contração da ferida, conforme você pode ver melhor na figura seguinte.

Figura 1 - Migração de fibroblastos na fase proliferativa da cicatrização tecidual

Fase reparadora, de maturação ou remodelação tecidual

A fase reparadora geralmente começa após a terceira semana de surgimento da lesão, podendo durar de meses a anos. É caracterizada pela reorganização do colágeno e pelo surgimento de maior força tensora na lesão. Nesta fase, fibroblastos e leucócitos presentes na lesão secretam colagenases promovendo a organização da matriz, conforme demonstra a Figura 2 a seguir:

Feridas e c urativos na Atenção Primária à Saúde

Vejamos que fatores são esses:

Fatores locais: dimensão e profundidade da lesão; grau de contaminação, corpo estranho, infecção local; presença de exsudato; ressecamento; trauma e dor; edema; necrose tecidual; tratamento tópico inadequado.

Fatores sistêmicos: estado nutricional; medicamentos; doenças crônicas (DM, HAS); tabagismo (nicotina causa vasoconstrição e, consequentemente, reduz o suprimento de oxigênio no sangue); idade avançada; uso de medicamentos.

Assim, percebem o quanto é importante o conhecimento acerca desses fatores destacados anteriormente para a definição de condutas?

Agora, iremos discutir sobre os efeitos dos medicamentos sobre o processo de cicatrização tecidual, conforme observamos no quadro a seguir:

Medicamentos Efeitos sobre a cicatrização tecidual

Corticosteróides, Costisona, Hidrocortisona e Prednisona.

• Inibe a proliferação epitelial.
• Prejudica a resposta inflamatória.
• Dificulta o crescimento do tecido de granulação.
• Reduz a contração da ferida.
• Aumenta o risco de infecção.

AINEs (em altas doses), Ibuprofeno, Celecoxib.

• Diminui a força de tensão na ferida.
• Reduz a contração da ferida.
• Atrasa a epitelização.

Antiagregantes plaquetários, Aspirina, Clopidogrel.

• Diminui a ativação e adesão plaquetária.
• Inibe a fase inflamatória da cicatrização.
• Inibe a proliferação epitelial de queratinócitos. Anticoagulantes, Heparina. • Inibe as ligações cruzadas do colágeno e acelera sua degradação. Vasoconstritores, Nicotina, Cocaina, Adrenalina e Ergotamina. •^ Hipóxia tissular devido à redução da microcirculação.

Agentes Antineoplásicos, Quimioterápicos.

• Atrasa a migração celular para a ferida.
• Menor produção de colágeno.
• Prejudica a proliferação de fibroblastos.
• Inibe a contração da ferida.
• Aumenta o risco de infecção. Quadro 2 – Efeitos dos medicamentos sobre o processo de cicatrização tecidual Fonte: Traduzido de NPUAP (2016).

Feridas e c urativos na Atenção Primária à Saúde

Por que precisamos prestar muita atenção à infecção? E que cuidados devemos tomar diante dela?

A presença de infecção é um importante fator a ser considerado, pois nossa atuação no cuidado desses usuários pode prevenir e tratar tal situação, porém, quando não são toma- dos os devidos cuidados, a presença de microrganismos pode comprometer não somente a completa cicatrização como prejudicar o estado de saúde do usuário de forma mais global.

Para tanto, precisamos conhecer melhor a terminologia relacionada às lesões e infecções para usá-la de forma correta em nossa prática profissional. Então, vamos entender o signi- ficado de cada um desses novos termos a partir do pressuposto de que todas as lesões são expostas a microrganismos, lesões essas agudas ou crônicas. Senão, vejamos:

Colonização : significa presença de microrganismos sobre uma super- fície, sem sinais ou sintomas infecção, de modo que enquanto o ambiente estiver estável e a pessoa tiver uma boa imunidade, sua pele poderá estar colonizada sem estar infectada.

Contaminação : acontece quando os microrganismos penetram em tecidos e isso pode acontecer em feridas com solução de continuidade por meio de contato direto.

Infecção : ocorre quando um tecido é invadido por bactérias que se proliferam e lesionam o tecido; do ponto de vista quantitativo, define- -se infecção como a presença de 100.000 microrganismos/grama e, macroscopicamente, expressa-se pela presença de purulência. O risco de infecção é aumentado pelo número de microrganismos, pela virulência do microrganismo (probabilidade de causar infecção) e pela imunidade do indivíduo (quanto menor, mais vulnerável ele estará).

Fonte: Irion (2012).

Perceberam o quanto é importante a diferenciação dos conceitos acima listados?

Você pode estar se perguntando: quem são esses micro-organismos e como eles agem nas feridas? Vamos conhecer os mais famosos agora.

Os micro-organismos mais encontrados em feridas, segundo revisão realizada por Pessanha et al. (2015), foram Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter, Klebsiella pneumoniae e Acinetobacter. Quando a lesão tem contato com material fecal – como em pessoas com lesão sacral em uso de fraldas geriátricas – pode acontecer infecção por bactérias como Proteus, Klebsiella e Escherichia coli.

Feridas e c urativos na Atenção Primária à Saúde

Dessa forma, é preciso reconhecer o tipo de cicatrização em que a ferida se encontra a fim de traçar as condutas necessárias, não é mesmo?

E agora, vamos refletir um pouco?

Imagine que você acaba de começar a atuar na ESF e identifica que no grupo de idosos da unidade há usuários como a Sra. Ednelza, da nossa situação problema, que apresenta lesões nos membros inferiores.

1. Como você abordaria a questão da influência dos fatores sistêmi- cos sobre a cicatrização tecidual, considerando que esse público tem uma baixa escolaridade?
2. É possível que, se a lesão da Sra Ednelza estivesse na segunda fase do processo cicatricial, poderia retornar à fase inflamatória?

Após essa reflexão, para finalizar esta aula e verificar sua aprendizagem, observe a figura a seguir em que se encontra um esquema resumido sobre o processo de cicatrização tecidual (BRASIL, 2002):

Processo de Cicatrização

Reação imediata

Proliferação Granulação

Epitelização

Maturação e remodelagem Contração

Reação vascular Reação inflamatória

Figura 4 - Processo de cicatrização tecidual

Aula 2: Avaliação de pele e mucosas

Cursistas, aqui iniciamos a nossa Aula 2 da Unidade 1. Esta aula disporá sobre a avaliação de pele e mucosas. O profissional de saúde da APS precisa atuar na avaliação e tratamento das alterações de integridade e na saúde da pele e mucosas, preservando e favorecendo todas as suas funções: estética, protetora, barreira, termorregulação e sensorial.

Ao identificar qualquer alteração, é importante tomar condutas adequadas que envolvem o cuidado direto e/ou encaminhamento para serviços mais especializados. Antes disso, vamos revisar alguns aspectos da estrutura e função da pele?

A pele é constituída por três camadas: epiderme, derme e hipoderme ou tela subcutâ- nea. Trata-se do maior órgão sensorial humano, pois reveste toda a superfície corporal e possui diversas funções: termorreguladora; serve como barreira protetora contra agressões externas e ainda confere as sensações térmicas, táteis (pressão, vibração) e dolorosas; é ainda capaz de excretar água, eletrólitos e ureia, e tem a função de metabolização por ser o sítio de ativação da vitamina D, mediante exposição da pele aos raios UVB (GUIMARÃES et al., 2016). As glândulas sebáceas presentes na pele secretam substâncias que agem como lubrificante e emulsificante e formam o manto lipídico da superfície cutânea, conferindo atividades antibacteriana e antifúngica (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 2004).

A epiderme é a camada mais externa da pele e se constitui predominantemente por células dispostas em camadas contendo ceratinócitos, melanócitos, células de Langerhans e célu- las de Merckel. Na derme , encontram-se vários elementos de sustentação (fibras elásticas, colágeno e fibras reticulares) que possibilitam a elasticidade da pele, além de fornecer uma sustentação para os vasos e nervos que nutrem o epitélio escamoso.

Essas múltiplas funções do revestimento cutâneo, somadas à sua extensão, conferem à pele uma condição de importante interface com o meio externo (TEBCHERANI, 2014). Inúme- ras alterações – como pressão, traumas mecânico, químico, físico e isquêmico e cirurgias

• podem acometer a integridade da estrutura da pele, resultando em solução de continuida- de, denominadas como feridas (DEALEY, 2008).

Feridas e c urativos na Atenção Primária à Saúde

Figura 5 - Localização anatômica – visão anterior do corpo humano.

Fonte: Adaptado de Guimarães (2016).

Feridas e c urativos na Atenção Primária à Saúde

Figura 6 - Localização anatômica – visão posterior do corpo humano.

Fonte: Adaptado de Guimarães (2016)

Feridas e c urativos na Atenção Primária à Saúde

consistindo em água e pequenas partículas. Já o exsudato contém elementos maiores, como células e proteínas (IRION, 2012).

A extensão e a forma de uma ferida também precisam ser avaliadas e registradas. Em feridas mais superficiais pode ser feita apenas a medição de sua área de superfície, como demonstrado no desenho a seguir.

Agora, vamos conhecer as técnicas para medição de ferida, de forma regular e de forma irregular.

Figura 7 - (a) Técnica para medir feridas de forma regular; (b) Técnica para medir feridas de forma irregular Fonte: Oliveira et al. (2005).

Na figura do lado direito (segunda figura), o profissional mede a lesão posicionando uma folha de acetato e, nessa, desenha o contorno da lesão. No desenho resultado, você deverá traçar uma linha vertical e outra horizontal, tomando como referência os pontos mais exten- sos do comprimento e da largura da ferida; com esses valores em centímetros calcula-se a área da ferida (SAAR; LIMA, 2008).

E como podemos avaliar a extensão da lesão? Em feridas muito irregulares pode haver uma estimativa exagerada da área verdadeira, por isso o profissional pode apenas reproduzir esse desenho no prontuário para registrar e, assim, acompanhar a evolução do usuário. Já existem hoje dispositivos transparentes com círculos ou elipses concêntricos, com núme- ros impressos, indicando o raio ou diâmetro que fornecem uma noção da área da lesão. Lembramos que dispositivos plásticos não estéreis podem ser colocados sobre a ferida para medição, mas nunca em contato direto com ela pelo risco de infecção (IRION, 2012).

Feridas e c urativos na Atenção Primária à Saúde

Ainda para ter noção da extensão de uma lesão, é importante medir sua profundidade e, entre as técnicas possíveis, está a avaliação do volume introduzindo solução salina estéril por meio de uma seringa. Não se esqueça de anotar o volume inicial introduzido, pois dele será subtraído o volume final aspirado da lesão, e a diferença do valor representará o volume da lesão. Certifique-se que o usuário esteja posicionado de modo que a super- fície da ferida fique paralela ao assoalho do leito. Se existir dificuldades em posicionar o usuário para medição, o soro fisiológico pode ser substituído pelo hidrogel, cuja consis- tência é mais viscosa e, portanto, não será derramado na hora da medição. Essa avaliação pode ser feita tranquilamente no ambiente domiciliar desde que tomados os cuidados já mencionados (IRION, 2012).

E a avaliação da pele circunvizinha é importante? A avaliação da pele circunvizinha também merece atenção, pois quando não saudável, retardará a cicatrização mesmo nos casos em que o leito da ferida está preenchido por tecido de granulação. Assim, devemos observar se há presença de maceração, inflamação, hidratação, nutrição, calosidade ou hiperqueratose, endurecimento e sua coloração (IRION, 2012).

Características da pele circunvizinha Significado

Coloração Esbranquiçada Falta de fluxo sanguíneo ou insuficiência arterial.

Azulada Cianose. Falta intensa de oxigênio devido à insuficiên cia arterial, cardíaca ou doença respiratória. -

Enegrecida Necrose em decorrência de doença arterial grave. Pele seca e delgada Atrofia cutânea devido à falta de nutrição da pele.

Eritema, edema e endurecimento anormal da pele. Sinais de inflamação, podendo estar acompanhada ou não de infecção.

Hidratação e turgor

Podem estar diminuídos na pele de idosos e deve ser avaliada pela técnica de palpação em pinça, observan- do seu tempo de retorno à posição inicial.

Maceração Pele de aspecto intumescida e mais clara que surgedevido à exposição prolongada da pele à umidade.

Ressecamento cutâneo excessivo

Também denominado de xerose, o ressecamento excessivo associado à diabetes e doença arterial pode resultar na formação de fissuras da pele, acarretando risco de infecção.

Descamação A escama representa queratinização anormal e pode aparecer acompanhada por sinais de inflamação.

Quadro 1 – Alterações a serem avaliadas na pele circunvizinha.

Fonte: adaptado de Irion (2012).

Já que falamos sobre a pele circunvizinha, não podemos esquecer que avaliar suas bordas é igualmente importante. Essas precisam ser analisadas quanto a sua hidratação, sinais de lesão e aderência da margem ao leito da ferida. A falta de aderência pode ser caracterizada pela formação de túneis ou trajetos fistulosos, bordas solapadas ou formação de bolsões.

Feridas e c urativos na Atenção Primária à Saúde

O ITB pode então ser adotado como uma ferramenta simples e efetiva para o rastreamento de doença arterial periférica. É considerado alterado quando apresenta índice menor que 0,90, sendo relacionado a um pior prognóstico cardiovascular e ao aumento de mortalidade de todas as causas (SABEDOTTI et al., 2014). Para Irion (2012), ITB que varia de 1,05 e 1,10 é encontrado em pessoas saudáveis; entre 0,75 e 0,90 indica arteriopatia moderada e, alguns especialistas no assunto, afirmam que terapia por compressão não deve ser empregada nesses casos. O ITB de 0,5 a 0,75 indica arteriopatia grave e, ao identificar tal achado, o profissional deverá preencher uma ficha de referência encaminhando o usuário ao serviço disponível na rede que disponha de um cirurgião vascular. Valores elevados também são preocupantes, pois quando estão acima de 1,10 podem indicar calcificação arterial.

Os exames mencionados acima são importantes para avaliar alterações arteriais, mas tam- bém faz necessário avaliar o risco ou a existência de insuficiência venosa. Ao realizar o exame físico, o profissional deve ficar atento para a dilatação de vasos superficiais nos membros inferiores e se esses apresentam trajetos tortuosos, pois podem indicar insuficiência venosa.

Vamos compreender melhor acerca da insuficiência venosa? A insuficiência venosa pode ser causada por oclusão de vasos – internamente, o fluxo pode estar interrompido devido a trombos e, externamente, devido à obesidade, gravidez, neoplasias ou dispositivos de compressão aplicados erroneamente –, por incompetência das válvulas venosas ou por problemas no mecanismo de bombeamento existente na panturrilha, que podem acome- ter, por exemplo, pessoas que passem um tempo com imobilização de um membro devido a uma fatura (IRION, 2012).

A avaliação sensorial também é fundamental e uma maneira simples de realizá-la durante atendimentos na UBS ou no domicílio, é o de tocar a pele do usuário com a ponta de algo- dão ou objeto com ponta enquanto esse se encontra com os olhos fechados, solicitando que ele informe quando sentir o estímulo e/ou observando suas expressões e movimen- tos nesse momento.

Como o profissional da saúde pode se prevenir de uma suposta contaminação na realização de todos esses exames? Não podemos esquecer que durante o exame físico é imprescindível o uso adequado dos Equipamentos de Proteção Individual (EPIs), tais como luvas, máscara, gorro, jaleco e sapatos fechados, especialmente quando em contato com usuários cujas lesões se encontram com solução de continuidade exposta. Embora em alguns serviços na APS os profissionais tenham maior flexibilidade na adoção de fardamentos e padronização, não se pode esquecer que no momento de realizar determinados cuidados em que exista possível contato com material biológico, os EPIs mencionados são importantes para manter barreiras que evitem também a contaminação do profissional.

Finalizamos, assim, nossa Unidade 1 com abordagem de conceitos relevantes acerca do processo de cicatrização tecidual e da avaliação de pele e mucosas. Salientamos que tais conceitos se tornam indispensáveis aos profissionais da atenção básica, pois eles norteiam os procedimentos para as feridas e os curativos.