Baixe Hemorragias Digestivas: Diagnóstico e Tratamento e outras Notas de estudo em PDF para Gastroenterologia, somente na Docsity!
Definir hemorragia digestiva alta (HDA) e baixa (HDB) Diferenciar hematêmese/hemoptise/epistaxe/melena Diferenciar hematoquezia e enterorragia Conhecer os diagnósticos diferenciais das HDAs e das HDBs Quais as manifestações clínicas de pacientes, incluindo perda oculta, com HDA e HDB? Conhecer os exames complementares que devem ser solicitados na suspeita de HDA e HDB Conhecer o algoritmo de tratamento das hemorragias digestivas Entender a conduta nas hemorragias digestivas na emergência: reanimação, diagnóstico e tratamento
Hemorragia Digestiva Baixa (HDB) (Definição)
Sangramento abaixo do ângulo de Treitz (transição duodenojejunal) Perda de sangue pelo cu Com ou sem fezes Origem: Treitz → Canal Anal Manifesta-se pela saída de sangue vivo (enterorragia ou hematoquezia) ou já digerido, quando recebe a denominação de melena.
Hemorragia Digestiva de Causa Obscura
Nova divisão da HDB → sangramentos abaixo da válvula íleocecal. Sangramento entre o ân- gulo de Treitz e a válvula ileocecal
Manifestações Clínicas e Diagnóstico da Hemorragia Digestiva
Baixa
o Hipovolemia (podem ou não) o Taquicardia (podem ou não) o Hipotensão ortostática? → - 15% da hipovolemia o Hipotensão arterial ou choque? → - 40% o Hematoquezia (sangue vermelho vivo nas fezes) (HDA volumosa também pode levar a di por conta do trânsito intestinal rápido)
15% dos pacientes sugestivos de HDB têm HDA (então se o diagnóstico não estiver claro → EDA pode mostrar fonte de sangramento antes não suspeitada)
Exames Complementares na Suspeita de HDB
Sangramento significativo? → EDA Colonoscopia é o melhor para diagnóstico (diagnostica 70 - 90% dos casos) Cintilografia detecta sangramentos tão baixos como 0,1 ml/min (sangramento intermitente) (ocorrendo até 24 horas antes), mas não é um bom exame para localizar o sangramento. Arteriografia: consegue localizar sangramentos de até 0,5 ml/min; é melhor que a cintilografia para localização e permite terapêutica local. Angiotomografia: tem sido testada com sensibilidade de 85% e especificidade de 92% para detectar sangramento ativo.
Enteroscopia e a Cápsula endoscópica só em casos de não ter diagnóstico após iniciais Pedir hemograma completo, eletrólitos, função renal, eletrólitos e coagulograma.
Principais Causas da Hemorragia Digestiva Baixa
Doença diverticular é a + frequente
Ângulo de Treitz
Quadro Clínico da Hemorragia Digestiva Alta
o saída de laivos de sangue o vômitos “borra de café” o hematêmese franca o melena (fezes escurecidas com um odor característico intenso)
Incidência/Prevalência da Hemorragia Digestiva Alta
o internação a cada 10.000 adultos/ano o 2 vezes mais frequência em homens em comparação a mulheres
Classificação da Hemorragia Digestiva Alta
HDA Varicosa e HDA Não Varicosa
Principais Causas de HDA Varicosa
o ruptura de varizes esofágicas (aumento da pressão no sistema porta) = 15% dos casos de HDA pode até não ser o 1°, mas se destaca pela mortalidade (30% de mortalidade) é muito + comum varizes sangrarem no esôfago que no estômago. Mas o de estômago muitas vezes é pior o Cirrose Hepática avançada (repare que não é qualquer cirrose, tem que ter estigma avançado) o Esquistossomose (hepatoesplênica; esplenomegalia; fator epidemiológico; lobo es- querdo do fígado grande) o Pancreatite e CA de Pâncreas (lesão expansiva do pâncreas pode comprimir veia impor- tante que passa ao lado do pâncreas e o sangue que drena no fundo do estômago que deveria passar por essa veia porta se interrompe = trombose = varizes de fundo gástrico) o Tromboses segmentares (trombo ali no sistema porta)
Evidências de Cirrose Avançada
N° cabalístico é 100 Hipertensão Portal? → Temos alvos (+ discretos, inclusive): o PA Sistólica entre 90 e 100 (não pode passar de 100 ) o FC < 100 o Hemotransfusão se Hb < 7g/dL (alvo 7 a 9) → eu deixo ele ficar anêmico, mas não au- mento a hipertensão portal dele. Exceção no cirrótico: coronariopata (< 9 já transfunde) o Vasoconstrictor esplâncnico: Terlipressina, Octreotide ou Somatostatina ➔ Diminuir o sangue que chega na porta o Profilaxia de Peritonite Bacteriana Espontânea: Ceftriaxona ou Quinolona | Norfloxa- cina EDA em até 12h! (escleroterapia com Etamolin OU ligadura elástica, que é melhor e o de esco- lha hoje em dia, tem menos eventos adversos)
Aspirar a variz e fazer garroteamento com elástico que disparo Varizes de fundo de estômago são a única exceção para esse procedimento! ➔ Fazer esclerose com cianoacrilato!
Terapia de Resgate da HDA Varicosa
o Sengstaken-Blakemore É uma sonda bem grossa que passa no nariz O balão menor deve ser insuflado no estômago, o maior no esôfago = tamponamento mecâ- nico (é como se fosse apertar a variz para que ela pare de sangrar) Sangramento maciço e incontrolável (não para de vomitar! Não dá nem tempo de pedir endos- copia) Balão de Sengstaken-Blakemore
▪ Disparar prótese Melhor tratamento de resgate para hipertensão portal o Cirurgia
HDA Não Varicosa
sangramento de úlceras pépticas ou duodenais Síndrome de Mallory-Weiss
Terapia Farmacológica da HDA Não-Varicosa
Inibidor da Bomba de Prótons (Pantoprazol, Omeprazol, Esomeprazol) ➔ ⬇️ Acidez gástrica ➔ Pepsina (enzima que come proteínas) para de funcionar ➔ Estabiliza coágulo (ambiente alca- lino). A plaqueta também funciona melhor em meio + neutro
Etiologias da Hemorragia Digestiva Alta
doença ulcerosa péptica é a maior causa de HDA ( 30 % a 50% das causas). Esses sangramen- tos são muito associados a infecção pelo H. pylori e o uso de AINES
AINES reduzem mucina (podem tanto afetar plaquetas quanto prostaglandina → mucina)
Estresse (sepse e choque) → úlceras de estresse + acidez gástrica. úlceras de estresse estão muito relacionadas a doenças críticas Ventilação mecânica → úlceras de estresse → complicam 1,5% das internações em UTI Varizes esofágicas + Hipertensão Portal + Cirrose = 10 - 15% de todos os casos de HDA com alta mortalidade associada. Varizes de fundo gástrico
Esofagites erosivas = 15% de todas as HDA (rápido crescimento, mas menor gravidade) Síndrome de Mallory-Weiss (“vainz”) Lesão de Dieulafoy (“dilafoá”)= vaso aberrante dilatado, nada a ver com úlcera e pode cursar com HDA maciça.
Ulcera Péptica na HDA: Local que Mais Sangra
Nessa região passa uma artéria calibrosa ➔ artéria gastroduodenal
Diagnóstico da Hemorragia Digestiva Alta
Especial atenção para hepatopatias ➔ possível HDA Varicosa Especial atenção para uso crônico de AINES ➔ possível sangramento de úlceras pépticas A Endoscopia Digestiva Alta (EDA) é o exame complementar de escolha que localiza o foco hemorrágico, possível etiologia e estratifica risco de ressangramento.
Forrest 2 já não está mais sangrando durante, mas tem algum estigma/sinal de sangramento recente 2A = vejo um coto/protuberância vascular no leito da úlcera. Forrest IIA (lesão ulcerada em antro gástrico com vaso visível sem sangramento ativo) 2B = coágulo aderido (inclusive eu preciso tirar para ver o que tem em baixo, mesmo que tal- vez jorre sangue e volta a ser um Forrest 1). O Forrest que vale é sempre o + alto. Tirou o coágulo e só tem pontos de hematina? ➔ continua 2B 2C = sangramento + antigo. Risco de ressangramento cai muito. Muitas vezes nem precisar tratar endoscopicamente (basta inibidor de bomba de prótons venoso) 1A, 1B, 2A e 2B ➔ Tratar endoscopicamente (ex.: queimar úlcera, injetar substância, clipe) Chance de ressangramento < 5% ➔ Fazer inibidor de bomba de prótons venoso
Síndrome de Mallory-Weiss
Vômitos que evoluem para Hematêmese Esforço do vômito abriu um rasgo/laceração no final do esôfago o Etilistas (após libação alcoólica) o Grávidas (hiperêmese gravídica) o Crianças (gastroenterite aguda → vômitos → ...) Sangramento autolimitado (para de sangrar sozinho) ➔ fazer procinético + IBP + dieta
Lesão de Dieulafoy
Arteríola superficial e aberrante na pequena curvatura do corpo gástrico (também pode estar no fundo gástrico e até no duodeno) Aberrante = dilatada, tortuosa pequena curvatura Geralmente essa arteríola não é vista no exame de rotina, porque fica recoberta pelo epitélio gástrico Sangramento maciço (lesão difícil de ver) → Instabilidade hemodinâmica
o Alvo de Hemoglobina (Hb) entre 7-9 g/dL (maior que isso já aumenta ressangramento) o Sangramento Ativo? Coagulopatia? Tempo de Protrombina Prolongado com INR > 1,5? Plaquetas < 50.000/mm3? ➔ plasma fresco congelado e plaquetas, respectivamente. o Usar Fator 7 Recombinante só se INR > 2 o Hemotransfusão é necessária se Hb < 7 mg/dL Hematêmese volumosa rebaixando nível de consciência? ➔ Intubação
Terapia Farmacológica da Hemorragia Digestiva Alta
A terapia da varicosa é bem diferente da não varicosa
Manejo Preciso e Estratificação do Risco na HDA: Internação ou
EDA Precoce?
verifica necessidade de EDA de emergência o até 1 ponto de escore sem indicar EDA
