Interpretação de Exames-Lab01, Notas de estudo de Enfermagem

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Programa de Educação

Continuada a Distância

Curso de

Interpretação de

Exames Laboratoriais

Aluno:

Curso de Interpretação de Exames Laboratoriais

MÓDULO I

Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este Programa de Educação Continuada, é proibida qualquer forma de comercialização do mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores descritos na Referência Consultada.

do exame por diversas razões. A seguir serão descritas resumidamente a maneira de se coletar sangue, urina, fezes, líquor, esperma e secreções.

2.1 Sangue: O sangue é um tecido conjuntivo líquido e relativamente constante que circula pelo sistema vascular, tendo como principal função a circulação de substâncias essenciais à vida. O sangue é composto por diversos tipos celulares que constituem a parte sólida, também chamados de “elementos figurados”, representando cerca de 45% do volume total, os 55% restantes representam a parte líquida do sangue, composta pelo plasma. O plasma por sua vez é constituído por água (90%), 7% de proteínas (principalmente a albumina, globulinas e fibrinogênio), 2% de substâncias orgânicas não protéicas, resíduos do metabolismo celular, hormônios, gases dissolvidos como Oxigênio (O 2 ) e Gás Carbônico (CO 2 ) e 1% de substâncias inorgânicas (sódio, potássio, ferro, cálcio, etc.). O volume total de sangue de um indivíduo adulto normal é de aproximadamente 5 litros, representando 7 a 8% de sua massa total. Sua coloração vermelha é devido à molécula de hemoglobina, principal constituinte dos eritrócitos (glóbulos vermelhos). É através do sangue que todos os nutrientes e substâncias orgânicas são transportadas e é por isso que a grande maioria dos exames laboratoriais é realizada analisando-se a composição do sangue, uma vez que esta reflete a saúde do indivíduo. A obtenção do sangue é feita basicamente de três maneiras: punção venosa, punção arterial e punção de pele, porém a grande maioria das análises são feitas após punção venosa, por sua facilidade de obtenção, uma vez que as artérias são mais profundas e doloridas para o paciente e a punção de pele não permite obtenção de grandes volumes. A punção arterial é utilizada apenas para dosagens de gases sanguíneos, também chamada gasometria, uma vez que a composição dos gases sanguíneos varia consideravelmente entre artérias e veias. A punção de pele raramente é utilizada, sendo muito comum para testes de glicose em aparelhos de uso pessoal em diabéticos, algumas determinações de grupo sanguíneo, etc.

Como já foi dito, a amostra de sangue recomendada para análises laboratoriais é a amostra venosa e para tal pode-se puncionar qualquer veia do corpo e as preferidas são as veias do antebraço:

• Veia Basílica,
• Veia Mediana,
• Veia Radial Uma observação importante é com relação ao “Teste do Pezinho”, que posteriormente será abordado. A amostra de sangue coletada pode ser obtida por punção venosa, não sendo necessária a punção no calcanhar do bebê. Tal procedimento é algumas vezes escolhido pela quantidade de sangue a ser coletada, já que a punção no calcanhar além de mais dolorida pode ser insuficiente para a realização de todos os testes (preenchimento dos espaços no cartão-teste). A punção não deve ser realizada no braço ou lado em que a paciente realizou mastectomia (retirada do seio) ou onde o paciente recebeu uma infusão intravenosa recentemente (soro, etc.). O mais importante em uma coleta de sangue é que a mesma seja realizada sem traumatismos para se evitar a hemólise ou coagulação do sangue, pois em algumas análises tais eventos interferem nos resultados. Nunca se deve aplicar “tapinhas” no local a ser puncionado, tal procedimento era utilizado para facilitar a palpação da veia, porém acarreta sérios problemas como hemólise e em idosos portadores de ateroma (placas de gordura nas veias) pode-se deslocar as placas e causar sérios problemas. A assepsia deve ser realizada utilizando-se algodão embebido em álcool 70% em sentido único: de cima para baixo ou de baixo para cima. O garroteamento é utilizado apenas para facilitar a punção, pois se aumenta a pressão de retorno venoso no braço fazendo com que as veias se encham de sangue e possam ser mais facilmente puncionadas. O garroteamento prolongado leva a uma hemoconcentração de todos os elementos do sangue refletindo em resultados falsamente elevados e, para evitá-la deve-se garrotear o braço do paciente por não mais que 1 minuto. A coleta deve ser realizada mediante uso de seringas e agulhas descartáveis ou mais apropriadamente com tubos a vácuo (os tubos possuem vácuo próprio para aspiração de volumes determinados de sangue, além de anticoagulantes próprios para

Algumas dosagens utilizam o plasma sanguíneo, que nada mais é que o sobrenadante (parte superior) do sangue colhido com anticoagulante e centrifugado, ou seja, é o soro com algumas proteínas a mais (basicamente o fibrinogênio) e sem os elementos figurados.

Resumindo: Soro: Quando o sangue é coletado sem anticoagulante, ocorre à coagulação do mesmo, o material é então centrifugado e o sobrenadante é soro. Para facilitar a coagulação, após a coleta pode-se colocar o tubo de ensaio contendo o sangue em um banho-maria a 37 o^ C por cerca de 20 minutos e então proceder a centrifugação. Plasma: O sangue é colhido com anticoagulante, homogeneizado e então centrifugado, o sobrenadante é o plasma. O material recebe nomenclaturas diferentes de acordo com tipo de anticoagulante utilizado: Plasma citratado (plasma obtido após tratamento com o anticoagulante Citrato), Plasma heparinizado (plasma obtido após tratamento com Heparina), etc. Em tubos de coleta a vácuo, os anticoagulantes já estão preparados e são vendidos prontos para uso (no interior do tubo de coleta e na concentração própria para o volume de sangue a ser coletado). Existe uma padronização dos tubos de coleta, independentemente da marca, com relação ao anticoagulante presente no seu interior, sendo que a diferenciação é feita pela cor da tampa do tubo. Os mais utilizados são:

Tampas Anticoagulante Setor Material

EDTA Hematologia Vidro ou Plástico

Gel separador com ativador de coágulo

Sorologia e Bioquímica

Vidro ou Plástico

Citrato de Sódio

Coagulação Vidro

Siliconizado sem anticoagulante

Sorologia e Bioquímica

Vidro ou Plástico

Heparina Sódica

Bioquímica e Imunologia

Vidro

Fluoreto de sódio + EDTA Bioquímica^ Vidro ou Plástico Fonte: Greiner Bio-One Brasil – www.gbo.com

2.2 Urina: O exame de urina é também chamado de Urina tipo I, Rotina de Urina, Parcial de Urina, EAS (Elementos Anormais e Sedimentos), entre outros. Vale ressaltar que atualmente não se utiliza o termo Urina Tipo II (hoje substituído pela solicitação específica de urocultura, que será oportunamente descrita), porém o termo Urina Tipo I permanece até os dias atuais. O exame de Urina Tipo I é o método de triagem para investigar possíveis alterações renais, infecções do trato genito-urinário, lesões, e outros e, para se processar o exame completo de urina, deve ser observada uma série de recomendações. Deve-se realizar completa higiene nos órgãos genitais, em mulheres tal recomendação é de suma importância para não haver contaminação da urina com as bactérias da flora normal. Após a higiene deve-se iniciar a micção, desprezando o primeiro jato e em seguida coletar a amostra, ou seja, coletar o jato médio. Tal procedimento é necessário uma vez que a parte final da uretra (cerca de 1 cm) possui inúmeras bactérias e, ao se desprezar o primeiro jato, é feita uma “lavagem” dessas bactérias e algumas células obtendo assim apenas a urina oriunda de locais assépticos (sem bactérias). Em indivíduos saudáveis apenas a parte distal (1 cm) do final da uretra

função renal do paciente. Para obter a urina de 24h, precede-se da seguinte maneira: esvazia-se a bexiga em uma determinada hora (oito da manhã, por exemplo), desprezando-se essa micção; a partir daí coleta-se toda a urina emitida até o dia seguinte inclusive a micção das oito horas, (ou da hora que iniciou a colheita do dia anterior). Os procedimentos para a coleta de Urina Tipo I, como higiene e desprezar o primeiro jato, obviamente não são aplicadas nestas análises. Em crianças pode-se coletar a urina em coletores de plástico próprios e estéreis. Em casos extremos utiliza-se também a coleta por punção suprapúbica, onde a urina é aspirada diretamente da bexiga.

Kit para coleta de urina Fonte:Sanobiol (www.sanobiol.com.br)

2.3 Fezes: A coleta de fezes para exame parasitológico não possui muitas recomendações. A mais importante delas é em caso de suspeita clinica: devem-se coletar várias amostras em dias alternados para se evitar o chamado período negativo. As amostras podem ser coletadas em dias alternados até completar três amostras, podendo ser coletadas e enviadas ao laboratório a cada coleta ou conservadas em uma solução denominada Solução de MIF, um líquido de coloração alaranjada que permite a conservação da amostra de fezes. Os parasitas possuem ciclos de reprodução e desta forma, a postura de ovos, cistos, etc., também segue ciclos e o período negativo reflete o período em que não há reprodução do parasita, não havendo postura de ovos, formação de cistos, etc. Nesses casos o paciente pode estar sendo parasitado e seu exame parasitológico de fezes pode ser negativo. Existem outros exames realizados nas fezes, porém o mais conhecido é o parasitológico em que são pesquisadas formas diversas de diversos parasitas que

causam doenças em humanos. Alguns parasitas observados no exame não causam doenças, porém devem ser relatados, pois refletem o contato do paciente com alimentos, água e outros contaminados e indicam uma maior possibilidade de infecção futura por outras parasitas. Dentre os outros exames realizados nas fezes está a pesquisa de sangue oculto e para tal exame devem ser observadas rigorosamente as seguintes instruções durante três dias que antecedem a coleta da amostra para realização do exame:

• Não comer carnes vermelhas, cenoura, abóbora, nabos, rabanetes,
• Não utilizar medicamentos como Aspirina, Vitamina C, Ferro. Tais recomendações ajudam a reduzir o número de resultado falso-positivo e ao mesmo tempo providenciam a absorção de alimentos de difícil digestão, facilitando a descoberta de lesões que possam sangrar apenas intermitentemente.

2.4 Líquor: A coleta de Líquido Cefalorraquidiano, LCR, ou Líquor é realizada apenas por profissionais médicos especialistas e geralmente é realizada por punção lombar ou punção cervical. A análise do líquor possui basicamente duas investigações: a primeira é na suspeita de meningite bacteriana ou viral e a segunda é na suspeita de doenças como Esclerose Múltipla ou Mieloma Múltiplo, que serão posteriormente analisadas.

2.5 Esperma: A coleta de esperma é, sem dúvida, a coleta de material biológico mais constrangedor para o paciente e ainda que o ideal seja a coleta no próprio laboratório, a maioria dos pacientes ainda prefere a coleta em domicílio. O grande problema da coleta em domicílio é a demora na entrega ao laboratório e conseqüente demora na realização do exame, o que reduz consideravelmente o número de espermatozóides vivos na amostra (móveis). O ideal é que o exame seja realizado em no máximo 20 minutos após a coleta, observando algumas recomendações importantes sendo a principal delas a abstinência de 3 a 5 dias. Esse tempo é preconizado, pois é o tempo que os espermatozóides levam para terminar sua maturação. Outra recomendação importante é evitar a perda do material, ou seja, todo o material deve ser coletado no frasco, pois o

lâminas. Em ambos os casos a coleta deve ser realizada com auxílio de um swab estéril e deve ser coletada diretamente do local da lesão. A bacterioscopia é uma espécie de triagem para visualizar uma possível infecção, uma vez que apenas visualiza a presença de bactérias ou não no local da infecção e realiza uma identificação apenas com relação à coloração adquirida e à forma do patógeno bem como a reação inflamatória local. Uma forma mais adequada para identificar especificamente a bactéria ou o fungo causador da doença, é cultura de material biológico que nada mais é que cultivar o microorganismo presente no local da lesão e através de testes bioquímicos, enzimáticos, sorológicos, e outros, realizar sua identificação. Vale ressaltar que a cultura de material biológico varia conforme o material a ser coletado e, conseqüentemente, varia a forma de se cultivar o microorganismo bem como sua identificação. Desta forma a cultura de secreções de pele utiliza um meio de cultura, a secreção vaginal para bactérias outro, a cultura de secreção vaginal para fungos outra, e assim por diante. A nomenclatura urocultura nada mais é que a cultura de urina e a coprocultura é a cultura de fezes.

Swab para coleta de material para cultura microbiológica.

A coleta de sangue para cultura é denominada hemocultura e a mesma deve ser muito bem realizada para evitar uma possível contaminação e desta forma obter

resultado falso-positivo. A presença de bactérias no sangue, denominada septicemia é um quadro grave e de urgência e alguns cuidados devem ser tomados durante a coleta: O exame possui maior positividade nas duas semanas iniciais da doença, devendo o ser colhido de preferência antes que o paciente tenha tomado antibiótico. Recomenda-se a coleta de 2 hemoculturas em locais diferentes (braços), não havendo necessidade de intervalos maiores que 30 minutos entre as mesmas. Tal procedimento é utilizado para eliminar o resultado de uma possível contaminação uma vez que em caso de septicemia, o exame será positivo em ambas as hemoculturas e caso haja crescimento bacteriano em apenas uma é forte indicativo de contaminação durante a coleta. O técnico deve lavar as mãos com água e sabão, enxaguar bem, enxugar com papel toalha e calçar as luvas. Fazer a anti-sepsia de toda a área (braço) com PVPI, por no mínimo 30 segundos. Deixar secar. Passar álcool 70%. Realizar a coleta.

3. Variáveis Analíticas:

3.1 Variáveis Pré-Analíticas: As variáveis Pré-Analíticas são todas aquelas variações que podem alterar o resultado do exame antes da coleta do material, sendo as mais importantes:

• Solicitação médica: dificuldade na identificação da requisição médica (qual exame realizar).
• Dados do paciente: Erros com relação ao cadastro do paciente, como nome, sexo, idade, etc. Estes fatores levam a adoção errônea dos valores de referência adotados, fazendo com que um resultado normal para um determinado paciente seja dado como alterado pelo erro no cadastro da idade do paciente, por exemplo.
• Preparo do paciente: Deve-se minimizar os fatores que influenciam as determinações analíticas e que estão relacionados à atividade do paciente ou ao momento da coleta:
• Variações diurnas: As variações diurnas fisiológicas fazem com que exames como a dosagem do hormônio cortisol seja bem diferente se coletada pela manhã

interferências observadas é devido à presença de hemoglobina (hemólise causada por dificuldade na coleta), lipemia (elevada concentração de gordura no sangue – dieta) e bilirrubina (alterações patológicas do paciente). Estas três substâncias têm interferência direta em praticamente todos os testes colorimétricos que tenham pico de absorção no mesmo comprimento de onda de uma das três substâncias. Em outras palavras, os testes para dosagem de glicose, por exemplo, cuja leitura no equipamento seja feita em um comprimento de onda de 480 nm sofre interferência de uma eventual hemólise, uma vez que a hemoglobina também possui um pico de absorção próximo deste comprimento de onda. Com o avanço no desenvolvimento de novas metodologias analíticas, novos testes estão sendo desenvolvidos, cujas leituras são realizadas em regiões próximas à do infravermelho (600 nm ou maior) o que reduz consideravelmente a interferência destas três substâncias nas dosagens analíticas.

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A coagulação do sangue no momento da coleta impede a realização de todas as análises celulares, como principalmente o hemograma e análises genéticas. Os testes de coagulação também são inviabilizados caso haja coagulação in vitro.

• Calibração: A calibração correta dos equipamentos é o fator mais importante de variável analítica, uma vez que um equipamento que não esteja corretamente calibrado é um gerador de erro sistemático, já que todos os resultados liberados pelo equipamento não serão confiáveis.

3.2 Variáveis Pós-Analíticas:

As principais variáveis pós-analíticas são aquelas relacionadas à digitação do resultado. Após o correto preparo do paciente, coleta e realização do exame, o valor obtido deve ser corretamente transcrito e/ou digitado. A troca na inserção de resultado entre pacientes é outro fato importante e, embora pouco comum, é responsável por um enorme transtorno para o laboratório. As variáveis pós-analíticas são evitadas com a implementação da automação, onde é gerado um código de barra único para cada paciente em cada coleta e assim, todos os equipamentos do laboratório fazem à leitura do mesmo e os resultados obtidos são automaticamente inseridos no sistema, não havendo digitação de resultados. Falhas na impressão geram resultados duvidosos bem como laudos confusos para o clínico. Tais falhas devem ser evitadas adotando-se a implementação de impressoras de qualidade, e adoção de laudos claros e com conteúdos essenciais tanto para o paciente quanto para o clínico.

4. Controle de Qualidade:

O controle de qualidade (CQ) em laboratórios clínicos deixou de ser um diferencial e passou a ser essencial em qualquer laboratório clínico, pois a qualidade na realização de um determinado exame reflete diretamente no correto diagnóstico do paciente bem como no correto tratamento e acompanhamento do mesmo. O Controle de Qualidade Total ou Garantia de Qualidade Total é um termo genérico aplicado a vários segmentos e a definição é: “Prática que inclui todos os esforços, procedimentos, formatos e atividades dirigidas para assegurar que uma qualidade ou produto especificado seja alcançado e mantido”. Para que seja alcançado, deve-se controlar as variáveis pré-analíticas, analíticas e pós-analíticas, monitorar todos os equipamentos do laboratório para obter o máximo em precisão e exatidão dentre outras inúmeras ações. Para acompanhar e padronizar o CQ em Laboratórios Clínicos há diversos órgãos que através de programas de qualidade certificam as empresas que se adequarem aos procedimentos exigidos para obtenção de suas certificações. Dentre as

adulto.

Nas seguintes condições o volume urinário é aumentado (poliúria): diabete mellitus , certas afecções do sistema nervoso, amiloidose renal, rim contraído, emoções, frio e ingestão excessiva de líquidos. Nota-se diminuição de volume (oligúria): nefrite aguda, febre, diarréia, vômito, choque, desidratação, nefropatia tubular tóxica, enfarte hemorrágico do rim, moléstias cardíacas e pulmonares. O exame rotineiro de urina é um método simples, não-invasivo e proporciona ao clínico uma variedade de informações preciosas sobre patologia renal e do trato urinário e, por dados indiretos, algumas patologias sistêmicas. A variedade de sinonímias é algo relevante sendo Exame de Urina Tipo I, Sumário de Urina, Elementos Anormais e Sedimentos (EAS), Parcial de Urina os mais empregados. Apesar de simples, está entre os exames mais solicitados devido à simplicidade na realização, baixo custo e facilidade na obtenção da amostra para análise tornando-se exame de rotina, já utilizado desde a mais remota antiguidade. O exame do primeiro jato da urina é recomendado quando o objetivo é a investigação do trato urinário inferior, mais especificamente a uretra. A urina de primeiro jato carreia células e bactérias presentes na uretra, tornando-a uma boa amostra indireta para outras avaliações, como as uretrites com pouca secreção. A diferença de celularidade encontrada entre o primeiro e segundo jatos auxilia a localizar a origem do processo. Basicamente o exame de urina é composto por quatro etapas distintas:

• avaliação da amostra,
• análise física,
• análise química,
• análise microscópica do sedimento.

1. Avaliação da Amostra: A avaliação da amostra é a visualização da amostra, principalmente alguns dados importantes para realização do ensaio como o recipiente de coleta, volume da amostra coletada, etc. Alguns laboratórios relatam nos laudos o volume urinário da amostra, porém clinicamente não tem significado algum, apenas serve como dado nos casos em que a análise urinária tenha sido prejudicada devido ao volume insuficiente para a realização do exame, fato em que deve solicitar nova amostra ao paciente, o que conclui a ausência de significado clínico o volume urinário da amostra. Outra informação não muito relevante ainda observada nos laudos de urina é o odor. O cheiro característico da urina recentemente emitida tem sido atribuído a ácidos orgânicos voláteis presentes e, com o envelhecimento, o cheiro torna-se amonical. A alimentação interfere diretamente no odor da urina, mas em todos os aspectos atualmente não se relatou importância clínica para o odor da urina. 2. Análise Física:

2.1 Densidade: A densidade ajuda a avaliar a função de filtração e concentração renais, bem como o estado de hidratação do corpo. É obtida por meio de densímetros, no caso chamado de urinômetro, de refratômetro ou mesmo verificada na própria fita de análise de urina. Normalmente a densidade da urina oscila entre 1,015 e 1,025. O rim normalmente é capaz de diluir ou concentrar a urina conforme a ingestão de líquidos, se maior ou menor, podendo a densidade variar entre 1,001 e 1,030 ou mais. Tornou-se hábito, em nosso meio expressar a densidade da urina em milhar 1.015 ou 1.020, por exemplo, quando o correto é 1,015 ou 1,020 (um vírgula zero quinze ou um vírgula zero vinte). A densidade urinária depende diretamente da proporção de solutos urinários presentes (cloreto, creatinina, glicose, fosfatos, proteínas, sódio, sulfatos, uréia, ácido úrico) e o volume de água. Normalmente varia entre 1.015 a 1.030. Densidades diminuídas podem ser encontradas na administração excessiva de líquidos por via intravenosa, reabsorção de edemase transudatos, insuficiência renal crônica, uso de drogas, quadros de hipotermia, aumento da pressão intracraniana, diabetes insipidus e