Pré-visualização parcial do texto
Baixe Material Didático Aula Lombalgia e outras Notas de aula em PDF para Enfermagem, somente na Docsity!
STEMAS DO PO | LOMBALGIA | Les Barnsl Compreender a anatomia e a função normais dos principais componentes da coluna vertebral lombar. Compreender como a dor pode ser provocada a partir das estruturas lombares. Reconhecer os “alertas” que indicam que a dor da coluna lombar é secundária a distúrbios clínicos graves. Apreciar a importância da dor na perna durante os distúrbios da coluna lombar. Compreender a história natural conhecida da lombalgia (dor lombar). Compreender os princípios gerais de controle das lombalgias aguda e crônica. O SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO Cápsula Cartilagem articular 42 Incidência posterior de duas vértebras adjacentes que mostra as articulações zigapofisárias lombares. À esquerda, a cápsula é mostrada intacta. À direita, a cápsula posterior foi removida para demonstrar a cartilagem articular que reveste as superfícies articulares. de L1/2e pelas raízes nervosas espinhais abaixo. Duas placas de osso, ou lâminas, originam-se nos pedículos e unem-se na linha média para completar o anel, Uma placa óssea orientada no plano sagital desenvolve-se a partir da fusão das lâminas e é conhecida como proces- so espinhoso. Originando-se superiormente a partir da junção de cada pedículo e sua lâmina, estão duas projeções co- nhecidas como processos articulares superiores. Es- tas apresentam uma superfície curva, quase lisa, pos- teriormente. A partir do canto inferior de cada lâmi- na, existem projeções equivalentes conhecidas como processos articulares inferiores, cuja superfície curva e lisa projeta-se anteriormente. Em conjunto, estes processos constituem a articulação intervertebral pos- terior entre as vértebras adjacentes. Essas articulações são denominadas corretamente articulações zigapo- fisárias, mas são designadas comum e erroneamente de articulações facetárias. Estas articulações são iden- tificadas pelo lado e nível, indicando as vértebras que elas ligam, p. ex., a articulação zigapofisária L4/5 direita (Fig. 4.2). Originando-se do lado das faces la- terais dos pedículos existem projeções ósseas orien- tadas lateralmente, conhecidas como processos trans- versos (Fig. 4.1). O sacro é um osso triangular na base da coluna ver- tebral. Ele propicia uma base para a coluna lombar aci- ma e ainda faz parte do anel pélvico. Seus componen- tes superiores são uma superfície plana em formato de rim, para se adequar ao corpo vertebral L5, e um pro- cesso articular superior em cada lado, visando formar as articulações zigapofisárias L5/S1. O forame verte- bral continua dentro do sacro, permitindo a passagem das raízes nervosas sacras através do osso, antes que elas saiam pelas perfurações nas superfícies anterior e posterior do sacro, conhecidas como forames sacros (Fig. 4.3). Discos intervertebrais Entre cada par de vértebras lombares e entre L5 e 51 situam-se os discos intervertebrais lombares. Estes pos- suem dois componentes: um anel externo ou ânulo fi- broso e um núcleo central, o núcleo pulposo (Fig. 4.4). O último compreende um gel túrgido, constituído de água (70-90%), proteoglicanos e algumas fibras colá- genas. Os proteoglicanos são grandes moléculas cons- tituídas de glicosaminoglicanos (GAG) ligados às pro- teínas. Os glicosaminoglicanos são polissacarídeos complexos que consistem em longas cadeias de unida- des repetidas, geralmente formadas de uma molécula de açúcar, seguida por uma molécula de açúcar com um grupamento amino ligado, e assim por diante. Então estas são ligadas às proteínas. A importância dos GAG, tanto no disco quanto em outro local (como na cartilagem articular) é que eles são muito hidrofílicos, sugando efetivamente e retendo a água. As fibras co- lágenas no núcleo pulposo são “fios de proteína” que propiciam alguma viscosidade e resistência à tração ao núcleo. Não existe suprimento sangúíneo para o nú- cleo pulposo no adulto; o núcleo não é inervado e, desta maneira, não pode doer. VIDIVIINOT Et) LOMBALGIA 54 Vista anterior Placa terminal para o disco L5/S1 Fig. 4.3 Vistas anterior e posterior do sacro. O ânulo fibroso compreende camadas alternadas de fibras colágenas orientadas obliquamente (Fig. 4.5). Os colágenos são um grupo de proteínas semelhantes a fios. As fibras colágenas macroscópicas são constituídas por muitas microfibrilas que, por sua vez, compreendem três cadeias polipeptídicas entremeadas entre si em for- ma helicoidal. O colágeno possui uma força tensiva significativa (a capacidade de resistir ao ser tracionada em sentidos opostos), a qual é aproveitada em numero- sas estruturas musculoesqueléticas, incluindo osso, car- tilagem, tendões e ligamentos. O terço externo do ânulo fibroso possui fibras e terminações nervosas, de tal modo que esta parte do disco pode ser uma fonte de produção de dor. O ânulo fibroso está firmemente inserido na mar- gem externa do corpo vertebral, com as fibras exter- E SISTEMAS DO CORPO Processo articular superior Forame sacro anterior —— Processo = articular superior Forame sacro posterior nas penetrando profundamente dentro da estrutura óssea. Articulações zigapofisárias lombares Estas articulações são formadas pelo processo articular su- perior da vértebra inferior e o processo articular inferior da vértebra superior. Elas são articulações sinoviais (veja Cap. 1), apresentando uma cartilagem de revestimento sobre a superfície óssea e uma cápsula revestida por sinóvia (Fig. 4.2). Além disto elas apresentam estruturas intra-articula- res conhecidas como meniscos, que ajudam a cobrir a car- tilagem articular exposta quando a articulação se movi- menta. Acredita-se que o aprisionamento destes meniscos nas extremidades frouxas da cápsula articular pode ser uma causa de “travamento agudo da região lombar”. LOMBALGIA 56 de SISTEMAS DO CORPO Fig. 4.5 Estrutura do ânulo fibroso. As fibras colágenas individuais estão organizadas em uma série de anéis concêntricos. Em cada anel, as fibras estão dispostas obliquamente, com cerca de 25º com a horizontal, com a direção alternando de um anel para o outro. jeto ao longo da superfície posterior do corpo vertebral, dentro do forame vertebral. Suas fibras também exibem orientação vertical, e ele gera a resistência à separação das margens posteriores dos corpos vertebrais adjacen- tes. O ligamento amarelo consiste numa série de peque- nos ligamentos que unem as lâminas das vértebras ad- jacentes. Elas apresentam um conteúdo de elastina muito elevado, o que significa que o ligamento se asse- melha muito mais a uma faixa de borracha que a uma corda. Sua função parece ser a de preservar o formato e a regularidade do forame vertebral durante os movi- mentos da coluna vertebral, e de impedir a compressão das estruturas neurais. Em alguns pacientes, principal- mente com a artrose da articulação zigapofisária, o li- gamento amarelo pode tornar-se espessado e contribuir para um estreitamento do forame vertebral. O ligamento interespinhoso abrange os processos espinhosos adja- centes e restringe a separação dos processos espinhosos, como poderia acontecer na flexão anterógrada da colu- na vertebral. Diversos músculos atuam para movimentar a coluna ver- tebral lombar. A flexão e a rotação são conseguidas pela contração dos músculos abdominais. O músculo psoas maior origina-se nos processos transversos das vértebras lombares e nas margens laterais dos corpos vertebrais. Ele se insere sobre o trocanter menor do quadril, podendo fle- xionar 0 quadril ou, quando o quadril está fixo, flexionar acoluna vertebral lombar. O quadrado lombar é um mús- culo largo e plano, que se insere na crista ilíaca, nas mar- gens inferiores da 12.º costela e nos processos transver- sos da coluna vertebral lombar. Este músculo parece fi- xar a 12º costela durante a respiração e facilitar a flexão lateral da coluna vertebral lombar (Fig. 4.9). Existem vá- rios pequenos músculos que ligam os processos transver- sos de corpos vertebrais adjacentes (os intertransversári- 08). Sua função pode ser a de produzir as informações proprioceptivas sobre a posição da coluna vertebral lom- bar, em lugar de exercer qualquer força significante. Os músculos posteriores da coluna vertebral agem para produzir a extensão vertebral e para estabilizar a coluna durante a contração da musculatura abdominal. O grupo maior e mais medial é o multífido. Este consis- teem muitas fibras distintas, com origens e inserções di- ferentes. As maiores porções do músculo originam-se dos processos espinhosos e fazem trajeto para baixo e obliquamente até inserir-se na crista ilíaca e no sacro. La- teralmente ao multífido está o músculo levantador da coluna que, mais uma vez, é um músculo complexo constituído de várias partes. Determinada parte deste grupo muscular atua entre os processos transversos lombares e a crista ilíaca; parte entre a coluna torácica e o sacro, e uma outra parte desde as costelas até o sacro e a crista ilíaca. Estes grupos musculares são separados por lâminas de fáscia. A pesquisa recente sugeriu que os músculos posteriores apresentam muito pouca capa- cidade para rodar a coluna lombar. Além disto seu re- cuo elástico passivo, mesmo quando não é contraído ati- vamente, ajuda a estender a coluna vertebral ou resiste à flexão anterógrada. O SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO Cone medular Pedículo Manga dura! 4!) HI Fig. 4.6 — Borda cortada do saco dural Cauda eqúina As raizes nervosas lombares dentro do saco dural, As raizes nervosas originam-se da medula e descem dentro do saco dural, que é prolongado com cada raiz, a fim de formar a bainha da raiz nervosa antes que a raiz saia sob os pedículos, nção da coluna vertebral lombar Biomecânica da coluna vertebral lombar A função primária da coluna lombar é a sustentação do peso. Isto é evidenciado pelas superfícies largas e pla- nas dos corpos vertebrais. Entretanto a coluna também deve permitir o movimento ao mesmo tempo que pre- enche sua função de sustentação de peso. Os discos in- tervertebrais facilitam tal processo por meio de suas estruturas únicas. As forças de compressão elevam a pressão no núcleo pulposo, que empurrará o ânulo fi- broso para fora, aumentando a tensão no ânulo. O peso é, então, sustentado pelo núcleo, exercendo pressão so- bre as placas terminais das vértebras c, em parte, pelo ânulo tenso. Os movimentos de flexão entre as vértebras são su- portados pelo retesamento do ânulo posterior e a cur- vatura do ânulo anterior, enquanto o peso continua a ser suportado pelo núcleo pulposo. Entretanto um aumento da pressão no disco ocorre durante esta ma- nobra. Isto pode colocar o ânulo posterior em risco, à medida que é tensionado a partir da flexão e também está sujeito à pressão aumentada oriunda do núcleo. Sabe-se que é o ânulo posterior do disco que falha com maior frequência. Os movimentos de torção são par- ticularmente arriscados para o disco. Isto ocorre por- que a disposição das fibras no ânulo fibroso em ca- madas alternadas e orientadas obliquamente faz en- tender que apenas metade delas pode resistir à rota- ção em uma direção. A outra metade das fibras está sendo realmente relaxada durante a rotação (Fig. 4.10). Por conseguinte, acredita-se que uma combina- VIDIVINOT 57 O SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO Décima segunda. costela Fig. 4.9 Vista anterior do psoas maior, originando-se a partir dos processos transversos das vértebras lombares, e o quadrado lombar, que se origina da 12.º costela e insere-se na crista iliaca Fig. 4.10 Os efeitos de um movimento de torção (rotação axial) sobre o disco intervertebral. Metade das fibras está sendo esticada, en- quanto a outra metade está sendo relaxada. Alguns destes neurônios aferentes originam-se de ou- tras estruturas e convergem no corno dorsal, fornecen- do um substrato para o fenômeno de dor referida (ir- radiada), em que a dor originária de uma estrutura é percebida em outra. Quando excitados, os neurônios de segunda ordem fazem trajeto para cima nos tratos espinotalâmicos contralaterais, terminando no tálamo contralateral. Os sinais deste ponto projetam-se para o córtex somatossensorial, bem como de maneira mais difusa por todo o córtex e sistema límbico, contribuin- do, talvez, para o impacto emocional da dor (Fig. 4.11). Nos estados de dor crônica, existe considerável debate sobre a contribuição relativa da nocicepção periférica, em que existe um gerador de dor periférica persistente, e so- breo desenvolvimento de dor auto-sustentada, que surge devido ao distúrbio das vias dolorosas normais que, de certa forma, se tornam produtores autônomos de dor. Além disto a dor crônica é frequentemente acompanhada pelo desenvolvimento de eventos sociais e psicológicos adversos. Também há dúvida se estes constituem apenas o efeito de estar com dor ou uma contribuição para a dor. Fontes de dor na coluna vertebral lombar O padrão de dor originário da coluna vertebral lom- bar é inespecífico. Os neurônios nociceptivos advindos VIDIVEINOI 59 LOMBALGIA 60 de várias estruturas espinhais lombares demonstram um alto grau de convergência para dentro da medula espinhal. Isto significa que, não importa qual estrutu- ra forneça a nocicepção inicial, um pequeno repertó- rio de vias neuronais ascendentes é ativado e a percep- ção central é, em grande parte, idêntica. Por conseguin- te não existem aspectos diferenciadores que permitam que uma determinada estrutura lombar seja segura- mente isolada como origem dos sintomas. Isto foi cor- roborado por estudos experimentais em pacientes eem voluntários normais que mostram extensa superposi- são das distribuições da dor a partir da dor induzida por meios patológicos e experimentais a partir de di- ferentes estruturas. Disco intervertebral A ruptura interna do disco (RID-IDD) é uma entida- de recentemente reconhecida que fornece uma expli- cação convincente para a dor discal na ausência de Sistema límbico. Modulação descendente Substância cinzenta periaquedutal Núcleo da — rafe magna Funígulo — dorsolateral Aferentos primários dos neurônios de primeira ordem (ABeC) Nociceptor Fig. 4.11 ao SISTEMAS DO CORPO prolapso do disco ou de compressão da raiz nervosa. Os eventos deflagradores e a patologia não estão ple- namente compreendidos, mas se acredita que as al- terações químicas dentro do núcleo pulposo e do ânulo fibroso sejam ambas necessárias para o desen- volvimento da RID-IDD. É provável que o evento inicial seja uma fratura da placa terminal, permitin- do o acesso vascular ao núcleo pulposo e o desenvol- vimento de uma resposta inflamatória, possivelmen- te auto-imune, que afeta o disco. Isto modifica a es- trutura química do núcleo, tornando-o menos coesivo. Sua estrutura fisicoquímica deteriora-se, exercendo pressão aumentada sobre o ânulo, o qual também pode ser lesionado pela inflamação. Em seguida a estrutura falha, fissurando-se a princípio no sentido radial, até que as fissuras completas se desenvolvam no ânulo mais externo, resultando em dor quando o terço mais externo do disco inervado seja alcançado. Daí, o disco apresenta uma estrutura externa conser- Córtex somatossensorial Hipotátamo Mesencéfalo Medula »— Neurônios de segunda ordem do trato espinotalâmico Medula espinhal Área do como dorsal As principais vias nociceptivas de um nociceptor periférico para o cérebro LOMBALGIA 62 SISTEMAS DO CORPO História de caso Um homem de quarenta anos de idade apresentou-se com dor intensa na perna depois de trabalhar em seu jardim. Es- tava puxando uma erva daninha presa quando sentiu algo “ceder” em suas costas. No dia seguinte cientificou-se de uma dor lancinante grave, para baixo na parte posterior da perna esquerda e para o pé. A parte externa do pé esquer- do parecia retesada e os sintomas pioravam muito quando fazia força ou espirrava. O exame neurológico revelou al- guma fraqueza branda da extensão do primeiro artelho es- querdo e uma perda de sensibilidade sobre a face lateral do pé esquerdo. Depois de quatro semanas de tratamento com medi- camentos antiinflamatórios e fisioterapia suave, seus sin- tomas não melhoraram, sendo impedido de retornar ao trabalho. Foi realizado um imageamento por RM, que re- velou uma grande herniação de disco póstero-lateral fo- cal no nível de L4/5, comprimindo a raiz nervosa L5 em seu trajeto descendente para sair abaixo (Fig. 4.12). A raiz nervosa L4 conseguia sair do canal exatamente acima do disco prolapsado. Uma injeção epidural seletiva de corti- costeróide foi feita ao redor da raiz nervosa L5 esquerda sob controle de intensificador de imagem. Isto resultou em diminuição significante de seus sintomas, possibilitando sua volta ao trabalho. Este caso é uma história típica para o prolapso discal agu- do. O retardo entre o evento incitante e o surgimento da dor radicular é característico, representando, mais provavel- mente, o desenvolvimento da inflamação ao redor da raiz nervosa, sensibilizando-a, de tal modo que a compressão mecânica adicional resulta em dor radicular. A história na- tural é geralmente favorável. O uso da injeção epidural se- letiva é uma técnica nova que demonstrou diminuir a ne- cessidade de cirurgia. Fig. 4.12 Um imageamento por RM em T2 (a água aparece em branco) demonstrando uma grande herniação póstero-lateral esquerda do disco intervertebral L4/L5, comprimindo a raiz nervosa LS es- querda intervertebral descendente e deformando o saco dural O RM é reportado como sendo visualizado por baixo, Portanto o iado esquerdo da imagem representa o lado direito do paciente. Observe as raízes nervosas sacras descendentes, que aparecem como máculas negras no LCR branco dentro do saco dural. A raiz nervosa LS direita é observada como uma mácula negra na parte superior direita do saco dural (lado esquerdo da imagem). preendem bactérias, micobactérias, fungos, espiro- quetas e parasitas, sendo as bactérias os mais comuns. O Staphylococcus aureus é responsável em 60% dos casos. As fontes primárias mais comuns são o trato ge- niturinário, trato respiratório e pele. As infecções do sistema musculoesquelético são abordadas em maio- res detalhes no Cap. 11 As artropatias inflamatórias da coluna vertebral são referidas como espondiloartropatias soronegati- vas, e incluem espondilite anquilosante, artrite psoriática e artrite reativa. Estes processos afetam seletivamente as articulações sacroilíacas. A história característica é de estabelecimento insidioso da dor lombar associada à rigidez acentuada, durando uma hora ou mais depois do despertar pela manhã. A dor earigidez são aliviadas pelo exercício, mas reincidem depois do repouso. Estas condições são frequente- mente associadas à presença de antígeno de histocom- patibilidade (HLA) do locus B27. Outras articulações fora da coluna vertebral podem ser afetadas, e a en- tesopatia (inflamação onde se inserem os tendões no osso) é comum. Também podem existir aspectos ex- tra-articulares, como a inflamação ocular e a erupção cutânea Será visto que a maioria dos aspectos que identifi cam os pacientes com dor nas costas com um alto ri co de uma causa subjacente grave são históricos. Isto levou ao imediato desenvolvimento dos chamados “alertas vermelhos”. Estes são aspectos que devem ser rotineiramente pesquisados na obtenção da história e no exame físico nos pacientes que se apresentam com dor lombar. As respostas positivas a qualquer uma das perguntas de “alerta vermelho” devem gerar a imedi- ata avaliação de distúrbios subjacentes graves (Boxe 4.1). O sr. Kotsakis não exibia nenhum destes “alertas vermelhos”. Lombalgia de origem extravertebral A lombalgia também pode ser um aspecto das condi- ções patológicas fora da coluna vertebral, principal- mente a pelve e o espaço retroperitoneal. Nas mulhe- O SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO “Alertas vermelhos “ em pacientes com lombalgia História de câncer Traumatismo significante Perda de peso Temperatura > 37,8º € Fatores de risco de infecção Déficit neurológico Traumatismo menor nos pacientes: — Acima de cinquenta anos — Portador de osteoporose = Tomando corticosteróides Ausência de melhora durante um mês cosa. res que se apresentam com uma história de dor lom- bar, uma história ginecológica deve ser obtida como rotina para excluir uma patologia do trato urogenital. Parte do exame dos pacientes com dor lombar deve in- cluir o exame abdominal e a ausculta da aorta abdo- minal e de seus principais ramos. A lombalgia pode ser o único aspecto apresentado nos pacientes com aneu- risma aórtico abdominal ou dissecção aórtica. O reco- nhecimento imediato destes diagnósticos pode salvar a vida. A dor originária de uma fonte extravertebral deve ser ativamente pesquisada quando há qualquer aspecto na história que pudesse sugerir isto, como a hi- pertensão, doença vascular prévia e sintomas em ou- tros sistemas. Deve-se ter cautela particular na avalia- ção de pacientes sem achados físicos em sua coluna vertebral. Embora a sua presença não seja específica ou sensível para qualquer distúrbio particular da coluna, a ausência de qualquer sinal de restrição de movimen- to ou de dor na coluna vertebral lombar deve gerar uma avaliação imediata e rigorosa para os distúrbios extravertebrais. História de caso Um homem de 72 anos apresenta-se com um início insidi- oso de dor lombar. Ele não pode dizer com exatidão quan- do ela começou, mas sabe que piorou continuamente du- rante os dois últimos meses. Ele piora à noite, e apresenta | uma qualidade de dor em queimação profunda. Também se sentiu cansado e, geralmente, fica indisposto. Tem uma história pregressa de câncer de próstata, que foitratado com uma ressecção transuretral há três anos. Ao exame, exibe dor sobre L5 e parece pálido. Uma cintigrafia óssea mostra. | múltiplas máculas quentes sobre as costelas e pelve, com uma área de captação aumentada no corpo de L5. Esta história é altamente sugestiva de malignidade como causa de dor lombar. Ele apresenta os “alertas ver- melhos” de uma história pregressa de malignidade, per- da de peso e anemia. Sua dor não melhorou e o acorda à noite, tudo isso significando uma lesão em expansão, em vez de um problema mecânico intermitente. Epidemiologia da lombalgia Incidência e prevalência A lombalgia é extremamente comum. Os dados popu- lacionais indicam uma incidência (número de novos casos por ano) na ordem de 1-4%. A prevalência de lom- balgia (número de pessoas na comunidade em um de- terminado momento qualquer) é de 5-10%, com uma prevalência durante a vida de 80%. História natural Antes de considerar que efeito o tratamento poderia ter sobre a lombalgia, é pertinente considerar qual é a his- tória natural da condição. No passado, afirmou-se que 90% dos pacientes com dor lombar aguda melhorari- am em algumas semanas. Estudos mais contemporâne- os sugerem uma perspectiva pior: 40 a 75% ainda se queixam de dor lombar um ano após o seu início. O padrão pareceria ser de recidivas e remissões, em lu- gar da dor contínua. Os pacientes que estão destinados a se recuperar tendem a fazê-lo nos dois primeiros meses. No caso do sr. Kotsakis (Lombalgia boxe 1), es- tes dados de história natural podem ser oferecidos como uma tranqiilização de que é provável que sua dor diminua, mas que ele pode esperar exacerbações de tempos em tempos. Lombalgias aguda e crônica Tradicionalmente, a lombalgia é dividida em aguda e crônica. A lombalgia aguda é definida como a que dura menos de três meses, enquanto a crônica persiste por mais de três meses. Esta divisão bastante arbitrária faz sentido em relação à história natural que foi observada nos estudos de acompanhamento. O tratamento da lom- balgia é bastante diferente para os tipos agudo e crôni- co. O termo “subagudo” é utilizado para descrever os pacientes que tiveram sintomas entre seis e 12 semanas. A atenção foi focalizada sobre este grupo com a inten- ção de evitar a transição para os sintomas crônicos. O sr. Kotsakis ainda está na fase da doença em que seu pro- blema seria descrito como agudo, de modo que o trata- mento seria direcionado por estudos utilizados em pa- cientes similares. Tratamento da lombalgia Lombalgia aguda A lombalgia aguda pode ser decorrente de lesões e dis- túrbios de qualquer uma das estruturas acima mencio- nadas. Entretanto, como muitos pacientes melhoram com o passar do tempo, parece ter pouco valor a tenta- tiva de determinar qual estrutura é responsável pela dor. Por conseguinte a origem da dor na maioria dos casos VIDIVIINOT [5] O SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO Lombalgia crônica O sr. Kotsakis teve a sorte de não desenvolver sinto- mas crônicos. Os fatores de risco identificados para o surgimento da lombalgia crônica na apresentação incluem o sexo feminino, a angústia psicológica, a in- satisfação com o emprego, uma história prévia de dor lombar, dor que se irradia para a perna, dor genera- lizada e restrição de dois ou mais movimentos verte- brais. Quanto maior for o número de fatores de ris- co, maior será o risco de desenvolver sintomas crô- nicos. Quando confrontado com um paciente com lombal- gia crônica, o médico deve reavaliar a história para a presença dos “alertas vermelhos”. Supondo que não existe evidência histórica de condições subjacentes graves, pode ser adotada uma das duas condutas. Por outro lado, a lombalgia é tratada como dor lombar in- diferenciada com tratamentos sistêmicos ou empíricos. De outra forma, podem ser feitas tentativas para iso- lar a origem da dor e instituir tratamentos específicos para o alvo. Tratamentos empíricos As revisões sistemáticas do tratamento empírico da lombalgia crônica atestam a eficácia dos programas de exercícios intensivos estruturados para o paciente com elementos comportamentais. O uso crônico das modalidades físicas passivas de tratamento, como o ultra-som, é ineficaz e pode ser pior do que não se fazer nada. A manipulação exerce um benefício ape- nas marginal sobre a simples educação. Demonstrou- se que o uso das técnicas comportamentais cognitivas, frequentemente no ambiente das clínicas multidisci- plinares para o tratamento da dor, ajuda determina- dos parâmetros, como a expressão comportamental da dor e as habilidades de adaptação específica. Ou- tras medidas da própria dor não são afetadas de for- ma significante. O envolvimento dos pacientes nos programas que visam aumentar a função independen- temente da dor (restauração funcional) mostra pou- co benefício sustentado. O uso de diversos medica- mentos analgésicos, inclusive os opiáceos, permane- ce como uma opção para os pacientes com lombalgia crônica, mas dados experimentais estão ausentes e seus usos continuam controversos para muitos pro- fissionais. Tratamentos para alvos específicos A área mais encorajadora do progresso no controle da lombalgia crônica foi o desenvolvimento das terapias di- recionadas contra a dor oriunda de estruturas específi- cas. Estas técnicas, embora comprovadas, são relativa- mente novas e ainda não estão disponíveis de maneira geral, limitando sua utilidade. As técnicas de injeção que anestesiam de forma se- letiva e específica as articulações zigapofisárias lom- bares possibilitam que estas articulações sejam avalia- das como a origem da dor. Elas envolvem pequenas quantidades de anestésico local, que são injetadas de maneira exata, sob controle radiográfico, nas expan- sões mediais dos ramos dorsais lombares, que inervam uma determinada articulação, ou dentro da própria ar- ticulação. Quando o paciente experimenta alívio da dor, a articulação-alvo é incriminada como fonte de dor. Esta resposta pode ser confirmada com injeções de controle, usando injeção de anestésico local diferen- te ou de uma injeção de placebo, como soro fisiológi- co. Quando uma articulação zigapofisária lombar do- lorosa é identificada, estudos recentes mostraram a eficácia de “cozinhar” os ramos mediais dos ramos dorsais lombares com o uso de energia de radiofre- quiência para desnervar a articulação dolorosa e pro- porcionar alívio da dor, tipicamente por cerca de 12 meses. Os discos intervertebrais dolorosos podem ser diag- nosticados com base na discografia com “provocação”, na qual uma agulha é colocada dentro do núcleo pulposo de um disco. Uma injeção, usualmente do meio de contraste, distende então o disco e é percebida a res- posta do paciente. A reprodução da dor de um pacien- te em um disco demonstrado como rompido (veja ante- riormente), sem resposta em um nível de controle, cons- titui uma resposta positiva. Existem relatos iniciais en- corajadores sobre a eficácia da anuloplastia térmica para esta condição. Um cateter circular percutâneo com uma extremidade passível de aquecimento é inserido ao re- dor do ânulo externo do disco. Em seguida ele é aque- cido, possivelmente “cauterizando” qualquer defeito ou desnaturando alternativamente as terminações nervo- sas nociceptivas. Embora a dor articular sacroilíaca possa ser diagnos- ticada por meio da injeção intra-articular de anestési- co local, não existem, até agora, tratamentos compro- vados disponíveis para a dor mecânica da articulação sacroilíaca. Cirurgia A cirurgia, como a laminectomia (remoção de parte das lâminas), tem um papel importante e comprova- do para o controle do prolapso discal e de outras cau- sas de compressão da raiz nervosa e da medula espi- nhal, como a estenose do canal medular. Entretanto tem pouca ou nenhuma aplicação para a dor lombar não-complicada. As cirurgias que foram preconizadas para a dor lombar incluem a fusão posterior ou de seg- mentos adjacentes, mas há pouca evidência e pouca justificativa para estas intervenções. A fusão anteri- or, usando uma abordagem transabdominal em que o disco é substituído por um enxerto ósseo, tem sido usada para pacientes com discos dolorosos compro- vados, em que todas as outras opções foram exauri- das. Os resultados a longo prazo nos estudos não- controlados de pacientes cuidadosamente seleciona- dos sugerem um benefício pelo menos moderado. En- tretanto estas técnicas em geral não estão disponíveis enão devem ser consideradas rotinas. Sua aplicabili- dade é limitada a uma proporção muito pequena dos pacientes com lombalgia crônica. VIDIVIINOT 65 LOMBALGIA 66 Leitura recomendada Bogduk N 1997 Clinical anatomy of the lumbar spine and sacrum, 3rd edn. Churchill Livingstone, Melboume = Van Tulder M W, Koes B, Bouter L M 1997 Conservative treatment of acute and chronic nonspecific low back pain: A systematic review of randomised controlled trials of most common interventions. Spine 22: 2128-2156 SISTEMAS DO CORPO Caso clínico Um jovem de 17 anos queixa-se de dor lombar há seis meses. A dor piora ao acordar e está associada a rigidez matutina proeminente. Não se irradia para as pernas, mas melhora com o exercício. Seu joelho também se torna doloroso e edemaciado e ele descreve dor no calcanhar esquerdo. Perdeu vários quilos de peso corporal desde seu início, mas não teve febre. Não existe história de trauma. No exame ele apresenta flexão anterógrada limitada da coluna vertebral e dor ao tensionar as articulações sacroilíacas, bem como os sinais de fasciite plantar no calcanhar esquerdo. As radiogra- fias pélvicas revelam sacroiliite. Depois de estudar este capítulo, você deve ser capaz de responder as seguintes questões (D Algum dos aspectos sugere a possibilidade de doença subjacente grave? (B Que aspectos clínicos sugerem uma causa inflamatória de dor lom- bar em lugar de uma causa mecânica? (9 O teste do HLA-B27 teria indicação diagnóstica? Veja as respostas no final do livro. to-avali ção (OD Qual é a estrutura de um disco intervertebral? ( Como um prolapso de disco intervertebral diferiria de um prolapso de disco central em relação à compressão da raiz nervosa? (3 Como a dor somática referida (irradiada) difere da dor radicular? Veja as respostas no final do livro. 
