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ROTEIRO – PRÉ NATAL
- O total de consultas deverá ser de, no mínimo, 6 (seis), com acompanhamento intercalado entre médico e enfermeiro. Sempre que possível, as consultas devem ser realizadas conforme o seguinte cronograma: Até 28ª semana – mensalmente; Da 28ª até a 36ª semana – quinzenalmente; Da 36ª até a 41ª semana – semanalmente.
Roteiro da primeira consulta:
a. Anamnese
Na primeira consulta, deve-se pesquisar os aspectos socioepidemiológicos, os antecedentes familiares, os antecedentes pessoais gerais, ginecológicos e obstétricos, além da situação da gravidez atual. Os principais componentes podem ser assim listados: (i) data precisa da última menstruação; (ii) regularidade dos ciclos; (iii) uso de anticoncepcionais; (iv) paridade; (v) intercorrências clínicas, obstétricas e cirúrgicas; (vi) detalhes de gestações prévias; (vii) hospitalizações anteriores; (viii) uso de medicações; (ix) história prévia de doença sexualmente transmissível; (x) exposição ambiental ou ocupacional de risco; (xi) reações alérgicas; (xii) história pessoal ou familiar de doenças hereditárias/malformações; (xiii) gemelaridade anterior; (xiv) fatores socioeconômicos; (xv) atividade sexual; (xvi) uso de tabaco, álcool ou outras drogas lícitas ou ilícitas; (xvii) história infecciosa prévia; (xviii) vacinações prévias; (xix) história de violências. b. História clínica
Dados Pessoais, Dados socioeconômicos, Antecedentes Familiares, Antecedentes Pessoais, Antecedentes ginecológicos, Sexualidade, Antecedentes Obstétricos, Gestação atual.
c. Exame físico geral e gineco-obstétrico:
- Palpação obstétrica;
- Medida e avaliação da altura uterina;
- Ausculta dos batimentos cardiofetais;
- Registro dos movimentos fetais;
- Teste de estímulo sonoro simplificado (Tess);
- Exame clínico das mamas;
- Exame ginecológico (inspeção dos genitais externos, exame especular, coleta de material para exame colpocitopatológico, toque vaginal). d. Exames complementares
Realizar anamnese, avaliação nutricional, exame físico geral eespecífico, solicitação de exames, prescrever suplementação de ferro e ácido fólico e realizar a avaliação do risco gestacional.
- Exames complementares:
- Hemograma;
- Tipagem sanguínea e fator Rh;
- Coombs indireto (se for Rh negativo);
- Glicemia de jejum;
- Teste rápido de triagem para sífilis e/ou VDRL/RPR;
- (^) Teste rápido diagnóstico anti-HIV;
- Anti-HIV;
- Toxoplasmose IgM e IgG;
- Sorologia para hepatite B (HbsAg);
- Exame de urina e urocultura;
- Ultrassonografia obstétrica (não é obrigatório), com a função de verificar a idade gestacional;
- Citopatológico de colo de útero (se necessário);
- Exame da secreção vaginal (se houver indicação clínica);
- Parasitológico de fezes (se houver indicação clínica);
- Eletroforese de hemoglobina (se a gestante for negra, tiver antecedentes familiares de anemia falciforme ou apresentar história de anemia crônica).
a. Hemoglobina e hematócrito:
- Hemoglobina > 11g/dl – normal.
- Hemoglobina entre 8 e 11 g/dl – anemia leve a moderada.
- Hemoglobina < 8 g/dl – anemia grave. ■ Se anemia presente, tratar e acompanhar hemoglobina após 30 e 60 dias.
■ Se anemia grave, encaminhar ao pré-natal de alto risco.
b. Eletroforese de hemoglobina:
- HbAA: sem doença falciforme;
- HbAS: heterozigose para hemoglobina S ou traço falciforme, sem doença falciforme.
- HbAC: heterozigose para hemoglobina C, sem doença falciforme.
- HbA com variante qualquer: sem doença falciforme;
- HbSS ou HbSC: doença falciforme. ■ As gestantes com traço falciforme devem receber informações e orientações genéticas pela equipe de Atenção Básica. ■ As gestantes diagnosticadas com doença falciforme devem ser encaminhadas ao serviço de referência (pré-natal de alto risco, hematologista ou outra oferta que a rede de saúde ofertar).
c. Tipo sanguíneo e fator Rh:
- A(+), B(+), AB(+), O(+): tipo sanguíneo + fator Rh positivo.
- A(-), B(-), AB(-), O(-): tipo sanguíneo + fator Rh negativo.
g. (^) Urina tipo I
- Leucocitúria: presença acima de 10.000 células por ml ou cinco células por campo.
- Hematúria: presença acima de 10.000 células por ml ou de três a cinco hemácias por campo.
- Proteinúria: alterado > 10 mg/dl.
- Presença de outros elementos: não necessitam de condutas especiais.
■ Leucocitúria: realizar urinocultura para confirmar se há ITU. Caso não estiver disponível a urinocultura, tratar empiricamente.
■ Cilindrúria, hematúria sem ITU ou sangramento genital e proteinúria maciça ou dois exames seguidos com traços, passar por avaliação médica e, caso necessário, referir ao alto risco.
■ Na presença de traços de proteinúria: repetir em 15 dias; caso se mantenha, encaminhar a gestante ao pré-natal de alto risco.
■ Na presença de traços de proteinúria e hipertensão e/ou edema: é necessário referir a gestante ao pré-natal de alto risco.
■ Na presença de proteinúria maciça: é necessário referir a gestante ao pré-natal de alto risco.
■ Na presença de pielonefrite, referir imediatamente à maternidade; se ITU refratária ou de repetição, referir ao alto risco.
h. Teste rápido para sífilis ou VDRL:
- Se TR e VDRL negativos: Realize sorologia no 3º trimestre, no momento do parto e em caso de abortamento.
- VDRL positivo: tratar a gestante e seu parceiro.
i. Teste rápido e sorologia para HIV:
- Negativo: Realizar aconselhamento pós teste e repetir no 3º trimestre.
- Positivo: Realize o aconselhamento pós-teste e encaminhe a gestante para o seguimento ao pré-natal no serviço de atenção especializada em DST/Aids de referência.
j. Sorologia para Hepatite B:
- Negativo: Realize o aconselhamento pós-teste e vacine a gestante caso ela não tenha sido vacinada anteriormente. Em seguida, repita a sorologia no 3º semestre.
- Positivo: Realize o aconselhamento pós-teste e encaminhe a gestante para o seguimento ao pré-natal no serviço de atenção especializada em hepatites de referência.
- Calendário SBIm 5.. Hipertensão arterial : Define-se como hipertensão arterial quando a pressão arterial sistólica atinge valor ≥ 140 mmHg e/ou a pressão arterial diastólica atinge valor ≥ 90 mmHg, em duas medidas com intervalo de pelo menos quatro horas; As consultas pré-natais devem ser mensais até a 30a semana, quinzenais até a 34a semana e semanais após essa idade gestacional até o parto.
Pré-eclâmpsia : Caracterizada pelo aparecimento de HAS e proteinúria após a 20ª semana de gestação em mulheres previamente normotensas.
Eclâmpsia: Corresponde à pré-eclâmpsia complicada por convulsões que não podem ser atribuídas a outras causas.
Hipertensão arterial sistêmica crônica : é definida por hipertensão registrada antes da gestação, no período que precede à 20ª semana de gravidez ou além de doze semanas após o parto;
Hipertensão gestacional : caracterizada por HAS detectada após a 20ª semana, sem proteinúria, podendo ser definida como “transitória” (quando ocorre normalização após o parto) ou “crônica” (quando persistir a hipertensão).
- Condutas recomendadas frente às diferentes possibilidades de achados na medida da altura uterina:
6.a. Entre as curvas superiores e inferiores:
- Siga o calendário de atendimento de rotina.
6.b. Acima da curva superior:
- Atente para a possibilidade de erro de cálculo da idade gestacional (IG).
- A gestante deve ser vista pelo médico da unidade e deve ser avaliada a possibilidade de polidrâmnio, macrossomia, gestação gemelar, mola hidatiforme.
- Solicite ultrassonografia, se possível.
- Caso permaneça dúvida, marque retorno em 15 dias para reavaliação ou, se possível, faça o encaminhamento da paciente para o serviço de alto risco.
- Afaste a febre e/ou recomende o uso de medicamentos pela mãe.
- (^) Deve-se suspeitar de sofrimento fetal.
- O médico da unidade de saúde deve avaliar a gestante e o feto.
- Na persistência do sinal, encaminhe a gestante para o serviço de maior complexidade ou para o pronto-atendimento obstétrico.
- Edema ausente. (- ) - Acompanhe a gestante, seguindo o calendário de rotina. Apenas edema de tornozelo, sem hipertensão ou aumento súbito de peso. (+) Verifique se o edema está relacionado à postura, ao fim do dia, ao aumento da temperatura ou ao tipo de calçado. Edema limitado aos membros inferiores, porém na presença de hipertensão ou ganho de peso. (++) Oriente repouso em decúbito lateral esquerdo. Verifique a presença de sinais ou sintomas de pré-eclâmpsia grave e interrogue a gestante sobre os movimentos fetais. Marque retorno em sete dias, na ausência de sintomas. A gestante deve ser avaliada e acompanhada pelo médico da unidade, de acordo com o calendário de rotina. Caso haja hipertensão, a gestante deve ser encaminhada para um serviço de alto risco. Se houver presença de proteinúria, realizar conduta específica. Edema generalizado (face, tronco e membros) ou que já se mostra presente quando a gestante acorda, acompanhado ou não de hipertensão ou aumento súbito de peso. (+++) - Gestante de risco em virtude de suspeita de pré- eclâmpsia ou outras intercorrências. A gestante deve ser avaliada pelo médico da unidade e encaminhada para serviço de alto risco. Edema unilateral de MMII, com dor e/ou sinais flogísticos - Suspeita de processos trombóticos (tromboflebite, TVP). A gestante deve ser avaliada pelo médico da unidade e encaminhada para o serviço de alto risco.
- Ferro e folato: a suplementação rotineira de ferro e folato parece prevenir a instalação de baixos níveis de hemoglobina no parto e no puerpério. Existem poucas informações em relação a outros parâmetros de avaliação da mãe e de seu recém-nascido (grau de recomendação A). O Programa Nacional de Suplementação de Ferro, do Ministério da Saúde, criado por meio da Portaria MS nº 730, de 13 de maio de 2005, recomenda a suplementação de 40mg/dia de ferro elementar (200mg de sulfato ferroso). Orienta-se que a ingestão seja realizada uma hora antes das refeições. A suplementação de ferro deve ser mantida no pós-parto e no pós-aborto por 3 meses;
Folato peri-concepcional : tem forte efeito protetor contra defeitos abertos do tubo neural. Deve ser usado rotineiramente pelo menos dois meses antes e nos dois primeiros meses da gestação. Esta informação deve ser difundida por programas educacionais de saúde. Mulheres que tiveram fetos ou neonatos com defeitos abertos do tubo neural têm que usar folato continuamente se ainda desejam engravidar (grau de recomendação A);
Piridoxina (vitamina B6): não há evidências para indicá-la como suplemento na gravidez, embora os resultados de um trabalho sugiram que seu uso pode ter efeito protetor em relação ao esmalte dentário (grau de recomendação A);
Cálcio : seu uso parece ser benéfico em mulheres que apresentam alto risco de desenvolver hipertensão na gestação e naquelas que têm baixa ingestão de cálcio. Novas investigações são necessárias para a definição da melhor dose a ser utilizada na gestação (grau de recomendação A);
Zinco: não existem evidências suficientes para avaliar os efeitos do seu uso na gravidez. Os possíveis efeitos benéficos sobre a prevenção do trabalho de parto prematuro necessitam de novas avaliações (grau de recomendação A);
Proteínas: a suplementação balanceada parece melhorar o crescimento fetal e reduzir os riscos de morte fetal e neonatal. As evidências são insuficientes para afirmar se existem outras vantagens potenciais (grau de recomendação A).
