Cronograma de Atividades do Pre-Natal: Calendário de Consultas e Exames, Notas de estudo de Enfermagem

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PROTOCOLOS DE ATENÇÃO À SAÚDE DA MULHER

Pré-natal e

Puerpério

EQUIPE DE ELABORAÇÃO:

Alex Sander Ribas De Souza Angela Maria Saldanha Rodrigues Daniel Knupp Augusto Fabiano Gonçalves Guimarães Jaqueline Aparecida Da Silva Xavier Lorena Souza Ramos Luciano Freitas Souza Marcia B. Magalhães Maria Augusta Silveira Vieira (In Memorian) Maria Isabel Dias Maria Tereza Alves Machado Rabelo Marina Cruz Botelho Milson Álvares Fonseca Mírian Rêgo De Castro Leão Mônica Lisboa Santos Patricia Aliprandi Dutra Silvana Almeida Coutinho D. Sousa Simone Palmer Soraya Almeida De Carvalho Thatiana Malta Gomes Virgílio Queiroz

EQUIPE DE REVISÃO:

Alexandre S. Moura Carlos Alberto Cavalcante Carmem Maia Frederico José A. Perét Luciano Freitas Souza Márcia Parizzi Miriam Abou-yd Mônica Lisboa Santos Rosa Marluce Gois De Andrade Rosângela Durso Perillo Salime Hadad Sônia Lansky Virgílio Queiroz

AGRADECIMENTOS:

A Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte agradece a todos os profissionais das Sociedades Científicas, Universidades, Instituições e da Prefeitura Municipal que participaram da elaboração e revisão deste Protocolo.

Apresentação:

A

Secretaria Municipal de Saúde, ao longo do seu processo de organiza- ção, produção e oferta de serviços e ações de saúde, busca consolidar o Sistema Único de Saúde. Para isso conta com o trabalho comparti- lhado de milhares de trabalhadores de diversas categorias profissionais, e com o apoio da população que testemunha, dia a dia, os avanços conquistados a partir da construção e escrita compartilhada de cada página desta história. Atualmente, empreendemos esforços no sentido de fortalecer a estratégia de Saúde da Família e qualificar as ações cotidianas das equipes que atuam na rede básica, o que certamente repercutirá de modo decisivo e positivo em todos os níveis de organização do sistema municipal de saúde. Uma das medi- das que adotadas para tal fim é a revisão e constituição de Protocolos técnicos entendidos como dispositivos que explicitam um determinado arranjo institu- cional que auxilia a gestão do processo de produção de cuidado e organiza flu- xos a partir da análise da dimensão das necessidades de usuários dos serviços e de comunidades. Um protocolo, portanto, é um instrumento que estabelece normas para as intervenções técnicas, ou seja, uniformiza e atualiza conceitos e condutas referentes ao processo assistencial na rede de serviços. Orienta os diferentes profissionais na realização de suas funções ante a complexidade dos proble- mas de saúde apresentados pela população, pautando-se em conhecimentos científicos que balizam as práticas sanitárias para coletividades e no modelo assistencial adotado. Isto significa que o Protocolo reflete a política assisten- cial assumida pela Secretaria de Saúde bem como suas opções éticas para organização do trabalho em saúde e escolhas tecnológicas úteis, apropriadas e disponíveis para o processo de enfrentamento de problemas de saúde priori- zados em cada época segundo sua magnitude. Assim, um protocolo, por mais abrangente que seja, não abordará todas as situações decorrentes do modo de viver dos diferentes grupos sociais e que podem surgir no cotidiano dos serviços. Este protocolo resulta do esforço de profissionais da rede e aborda espe- cificamente a A SSISTÊNCIA AO PRÉ-NATAL. É u m a a p r o x i m a ç ã o c o m a d i m e n s ã o e n a t u r e z a d a s q u e s t õ e s r e l a t i v a s à s a ú d e d a m u l h e r e r e p r e - s e n t a u m a o p ç ã o n o s e n t i d o d a p a d r o n i z a ç ã o d e a ç õ e s e p r o c e d i m e n t o s p a r a a q u a l i f i c a ç ã o d a a s s i s t ê n c i a a e s s e g r u p a m e n t o p o p u l a c i o n a l , c o m e s p e c i a l a t e n ç ã o à p o p u l a ç ã o d e b a i x a r e n d a e x p o s t a a s i t u a ç õ e s d e r i s c o. Como ferramenta para impulsionar a construção coletiva de compromis- sos para mudar o processo de trabalho nas Unidades Básicas de Saúde apostando na articulação e complementariedade de saberes, é um docu- mento inacabado a espera de contribuições de todos comprometidos com a qualificação da assistência.

4.1.4 - A) Saúde mental B) Saúde bucal C) Educação continuada

5 - Aleitamento materno

5.1 - Cuidados com as mamas durante a gravidez 5.2 - Importância nutricional e psicológica da amamentação 5.3 - Cuidados necessários com a mama pós-parto e orientações 5.4 - Alimentação da nutriz 5.5 - A lactação protege os bebês contra infecções 5.5 - A lactação protege os bebês contra infecções 5.6 - Quando o bebê deve ser alimentado 5.7 - Doação de leite humano

6- Organização da assistência

6.1 - Atribuições dos profissionais 6.1.1 - Atribuições comuns 6.1.2 - Atribuições dos agentes comunitários de saúde 6.1.3 - Atribuições dos auxiliares de enfermagem 6.1.4 - Atribuições dos enfermeiros de saúde da família 6.1.5 - Atribuições dos médico de Saúde da Família 6.1.6 - Atribuições do médico ginecologista

7- Bibliografia

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O objetivo deste protocolo é orientar os profissionais da Atenção Básica no seu dia- a-dia, na assistência qualificada e humanizada às gestantes e puérperas. A busca constante do conhecimento e da atualização científica é um dos pilares de nossa atuação profissional. O primeiro passo neste sentido foi dado, na elaboração de um pro- tocolo o mais completo e objetivo possível, fruto de trabalho coletivo de um grupo de profis- sionais de nossa rede orgânica envolvidos com as questões referentes à saúde da mulher. Dentro da ótica da assistência qualificada durante o pré-natal e o puerpério, deve-se considerar especial atenção à população de baixa renda exposta a situações de risco, parcela importante do público de nossa rede assistencial. A ESF deve também conhecer e estar sen- sibilizada com os agravos e riscos que incidem de forma mais intensa em determinados grupos étnicos. Por exemplo: na população negra há maior incidência de hipertensão arterial sistêmi- ca, diabetes e morte materna. A discriminação é de caráter positivo buscando maior atenção aos segmentos populacionais com maior vulnerabilidade, no caminho da equidade. Sabemos que muito ainda poderá ser feito no futuro, para melhorar ainda mais este instrumento e temos o compromisso de revisá-lo e promover as atualizações necessárias periodicamente

1.1 - Introdução:

1.2.1- Cronograma das atividades de rotina do pré-natal

As atividades de rotina do controle pré-natal estão relacionadas na tabela a seguir, com o objetivo de possibilitar ao pré-natalista uma visão rápida das práticas a serem realiza- das em cada consulta. O atendimento de pré-natal e puerpério deve ser realizado no protocolo específico do prontuário eletrônico. Um número maior de consultas, a repetição de exames complementares ou a reali- zação de exames específicos pode ser necessária, dependendo das necessidades individuais da mulher ou de intercorrências apresentadas durante a gestação. Quando ocorrer o ingresso tardio no controle pré-natal, as atividades corresponden- tes às consultas anteriores devem ser realizadas de acordo com a necessidade e com o obje- tivo de cumprir as ações preconizadas no calendário a seguir (pág. 9).

1.2 - Acompanhamento da consulta pré-natal:

Pré-natal

1 - Assistência ao Pré-natal

Á

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Na primeira consulta, solicitar de rotina:

Hemograma Grupo sangüíneo e fator Rh Sorologia para Sífilis (repetir próximo à 30ª semana) Glicemia em jejum (repetir rastreamento entre a 24ª - 28ª semana) e a glicemia de jejum próximo à 30ª semana Urina rotina (repetir próximo à 30ª semana) Urocultura (repertir próximo à 30ª semana) Sorologia anti-HIV, com consentimento da mulher após o “aconselhamento pré-teste” (Repetir pró- ximo à 30ª semana) Sorologia para toxoplasmose(IgG e IgM): Repetir trimestralmente se a gestante for susceptível

A Sorologia para Hepatite B (HBsAg) deve ser realizada de preferência próximo à 30ª sema- na de gestação. O HbsAg (Antígeno de superfície do vírus da Hepatite B) é o primeiro marcador que aparece no curso da infecção aguda e desaparece com a cura.

Outros exames devem ser acrescidos à rotina mínima durante o Pré-Natal:

Colpocitologia oncótica:

Muitas mulheres freqüentam os serviços de saúde apenas durante o período em que fazem o pré-natal. Assim, é imprescindível que, nessa oportunidade, seja realizado esse exame, que pode ser feito em qualquer trimestre, sem a coleta endocervical, seguindo as recomendações de rastrea- mento vigentes no Protocolo do MS-INCA.

Ultra-sonografia obstétrica:

Recomendada a sua realização em torno de 20 semanas de gestação.

Obs: A ultra-sonografia de rotina durante a gestação, permanece controversa. Não existe com- provação científica de que, rotineiramente realizada, tenha qualquer efetividade sobre a redução da morbidade e da mortalidade perinatal ou materna. As evidências científicas atuais relacionam sua rea- lização no início da gravidez com uma melhor determinação da idade gestacional, detecção preco- ce de gestações múltiplas e malformações fetais clinicamente não suspeitas. Os possíveis benefícios sobre outros resultados permanecem ainda incertos. Outra situação completamente distinta é a indicação do exame ultra-sonográfico mais tar- diamente na gestação, por alguma indicação específica orientada por suspeita clínica, notadamente como complemento da avaliação da vitalidade fetal ou outras características gestacionais ou do feto. Está comprovado que, em gestações de alto risco, a ultra-sonografia com doppler possibilita a indicação de intervenções que resultam na redução da morbimortalidade perinatal.

Situações para realização Ultra-som obstétrico fora da rotina (consideradas alta priorida- de). Agendar pelo telefone na central de imagens: Gestações de 40 semanas, em acompanhamento pré-natal Suspeita de crescimento intrauterino restrito e oligoidrâmnio Gestantes com cardiopatia, nefropatia, doenças de colágeno, diabetes, tireopatias, pneumopatias, anemias graves, epilépticas, ameaça de trabalho de parto prematuro (enquanto aguardam agenda- mento nos serviços de pré-natal alto risco) Câncer e gestação

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Suspeita de macrossomia e/ou polidrâmnio Gravidez inicial com sangramento genital sem causa conhecida (excluir: ectópica, missed)

Sorologia para Rubéola:

Quando houver sintomas sugestivos e/ou contatos suspeitos

Fazer nas gestantes não vacinadas e nas sabidamente não imunes

1.2.3 - Prevenção do Tétano Neonatal – Imunização Antitetânica

1.2.4 - Prevenção da Estreptococcia Neonatal:

A infecção por estreptococo beta-hemolítico do grupo B (GBS) é reconhecida atualmente como fator de risco para trabalho de parto prematuro, infecção puerperal precoce e sepse neonatal com alta taxa de mortalidade (65%) (Ritchman, 1996). Em cada 1000 gestantes infectadas, 26 apre- sentam partos abaixo de 32 semanas de gestação. A colonização vaginal ocorre em 12,3% das gestantes admitidas em serviços hospitalares (Ritchman, 1996) e a grande maioria delas são assintomáticas (Honig, 1999). A ascensão do microrga- nismo pelo canal cervical leva à infecção das membranas fetais, ao início de trabalho de parto e parto prematuro. A contaminação provém do reto ou por contato sexual. As recidivas são freqüentes, o que exige o acompanhamento contínuo de gestantes porta- doras do GBS. A infecção materna ocorre em até 24 horas após o parto e leva à deterioração rápi- da do estado geral com febre alta (> 38ºC), calafrios, taquicardia e útero doloroso à palpação. O diagnóstico é feito pela cultura da secreção vaginal coletada no terço inferior da vagina, na região perianal e orofaringe. Entretanto, como o exame de cultura ainda não é realizado pela rede da SMSA, recomenda-se a utilização de critérios de risco para a indicação da profilaxia intra-parto, segundo diretrizes do MS. Como a profilaxia intraparto da infecção por GBS reduz o risco de infecção neonatal em 85% dos casos, recomenda-se a antibioticoterapia profilática para as gestantes com os seguintes fatores de risco para infecção por GBS:

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1.3.2 - Fatores de risco que demandam encaminhamento ao pré-natal de alto risco:

Hipertensão arterial crônica = 140 x 90 mmHg (Gestantes com PA < 140 x 90, em uso ou não de anti- hipertensivos, permanecerão no CS, sendo conduzidas pelo ginecologista de apoio). Doença Hipertensiva Específica da gravidez (DHEG): com diagnóstico clínico e laboratorial (proteinúria de 24h = 300 mg) Cardiopatias: reumáticas; congênitas; hipertensivas; arritmias; valvulopatias; endocardites na gestação Pneumopatias: Asma em uso de medicamentos; Doença pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) Doenças tireoidianas: hipertireoidismo e hipotireoidismo Diabetes Mellitus prévia ou gestacional Epilepsia de difícil manejo, não controlada Anemia grave Nefropatias: Insuficiência renal; Hidronefrose; Rins policísticos; Pielonefrite de repetição Perda gestacional de repetição (3 ou mais) Doenças auto-imunes (Lupus eritematoso, artrite reumatóide, etc) Ginecopatias (mal formações uterinas; miomatose importante, com repercussão na gestação, útero bicorno. Câncer: Todos os de origem ginecológica, que sejam invasores, e aqueles que estejam em trata- mento ou possam repercutir negativamente na gestação. História de câncer curado não é indi- cação de PNAR

Portadoras de doenças infecciosas (Toxoplasmose, Rubéola, infecção pelo HIV) Desvios do crescimento uterino confirmados ao ultra-som como: Gestação gemelar Polidrâmnio Oligohidramnio Crescimento intra-uterino restrito (CIUR) Placenta prévia total

Algumas doenças obstétricas, no decorrer da gravidez, indicarão encaminhamento de urgên- cia para a maternidade de referência:

Pré-eclampsia Trabalho de parto prematuro Amniorrexe prematura Gravidez prolongada na 41º semana; Hemorragia na gestação Infecção urinaria alta

Nos casos de isoimunização materna e de mal formação fetal, o encaminhamento deve ser ao Serviço de Medicina Fetal , acompanhado pelos respectivos exames complementares.

Solicitações de maior urgência: solicitar à CMC, via fax do centro de saúde ou do disrito, com a justificativa da prioridade.

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1.4- Orientações às gestantes:

Aspectos a serem abordados nas ações de orientação Durante o pré-natal e no atendimento após o parto, a mulher, ou a família, devem receber informações sobre os seguintes temas: Importância do pré-natal; Cuidados de higiene; A realização de atividade física, de acordo com os princípios fisiológicos e metodológicos específicos para gestantes, pode proporcionar benefícios por meio do ajuste corporal à nova situação. Uma boa preparação corporal e emocional capacita a mulher a vivenciar a gravidez com prazer, permitindo- lhe desfrutar plenamente seu parto; Nutrição: promoção da alimentação saudável (enfoque na prevenção dos distúrbios nutricionais e das doenças associadas à alimentação e nutrição – peso, sobrepeso, obesidade, hipertensão e diabetes; Desenvolvimento da gestação); Modificações corporais e emocionais; Medos e fantasias referentes à gestação e ao parto; Atividade sexual, incluindo prevenção das DST/Aids e aconselhamento para o teste anti-HIV; Sintomas comuns na gravidez e orientações para as queixas mais freqüentes; Sinais de alerta e o que fazer nessas situações (sangramento vaginal, cefaléia, trans- tornos visuais, dor abdominal, febre, perdas vaginais, dificuldade respiratória e can- saço, diminuição de movimentação fetal); Sinais e sintomas do parto; Orientações e incentivo para o parto normal, resgatando-se a gestação, o parto, o puerpério e o aleitamento materno como processos fisiológicos; Orientação e incentivo para o aleitamento materno e orientação específica para as mulheres que não poderão amamentar; Preparo para o parto: planejamento de parto considerando local, transporte, recursos necessários para a mulher e para o recém-nascido, apoio familiar e social; Preenchimento do plano de parto: documento em que a gestante registra seus desejos e expectati- vas quanto à vivência do parto. Ele compõe a cartilha da gestante e deverá ser entregue na mater- nidade, no momento da internação para o parto. Os profissionais devem incentivar as gestantes a preencherem o plano de parto e auxiliá-las nas dúvidas que apresentarem; Importância do planejamento familiar num contexto de escolha informada; Sinais e sintomas do parto; Cuidados após o parto com a mulher e o recém-nascido, estimulando o retorno ao serviço de saúde; Saúde mental e violência doméstica e sexual; Benefícios legais a que a mulher tem direito; Impacto e agravos das condições de trabalho sobre a gestação, o parto e o puerpério; Importância da participação do pai durante a gestação e o parto, para o desenvolvimento do víncu- lo entre pai e filho, fundamental para o desenvolvimento saudável da criança; O direito a acompanhante de sua escolha durante o trabalho de parto, no parto e no pós-parto, garantido pela Lei nº 11.108, de 7/4/2005, regulamentada pela Portaria GM 2.418, de 2/12/2005; Gravidez na adolescência e dificuldades sociais e familiares; Importância das consultas puerperais; Cuidados com o recém-nascido; Importância da realização da triagem neonatal (teste do pezinho) na primeira semana de vida do recém-nascido; Importância do acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criança, e das medidas pre- ventivas (vacinação, higiene e saneamento do meio ambiente); O grupo de gestantes é uma excelente oportunidade para os profissionais realizarem estas orienta- ções, mas caso a gestante não freqüente o grupo, deverá ser orientada individualmente; Orientações sobre a vinculação à maternidade de referência, com garantia de acolhimento.

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Diabetes Mellitus Gestacional:

Eritrograma

Hb > 11g/dl

Suplementação de ferro a partir da 20ª semana: 01 drágea de sulfato ferroso/dia (200 mg), que corresponde a 40 mg de ferro elementar. Recomenda-se ingerir 30 minutos antes das refeições (com

absorção).

Hb > 8g/dl e < 11g/dl

Terapia com 120 a 240 mg de ferro elementar por dia. Solicitar exame parasitológico de fezes e tratar parasitoses (após a 12ª sem), se presentes.

Repetir dosagem de hemoglobina entre 30 e 60 dias: -Se a Hb permanecer em níveis estacionários ou "cair", apesar do tratamento, referir a gestante ao pré-natal de alto risco, para propedêutica.

- Hb < 8g/dl

Referir ao pré-natal de alto risco

Atenção: A drágea de sulfato ferroso possui 20% de Fe elementar em sua composição Drágea 200mg - 40mg de ferro elementar Drágea 300mg - 60mg de ferro elementar

Glicemia de Jejum - protocolo preconiza 2 coletas - na 1ª consulta e entre 24 a 28 semanas

A dosagem da glicemia de jejum é o primeiro teste para avaliação do estado glicêmico da gestante. O exame deve ser solicitado a todas as gestantes na primeira consulta do pré-natal, como teste de rastreamento para Diabetes Mellitus Gestacional (DMG), independente da presença de fatores de risco. O resultado deve ser interpretado segundo as orientações abaixo

O Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) é definido com sendo o Diabetes diagnosticado durante a gravidez. A definição se aplica independentemente do estado glicêmico após o período gestacional ou da necessidade de utilização de insulinoterapia. Os principais fatores de risco para o DMG são: a obesidade materna e/ou ganhou excessi- vo de peso na gestação, a história familiar de parente de primeiro grau com diabetes, a história pre- gressa de diabetes. Gestantes com uma ou mais destas características são consideradas como de alto risco para DMG. Por outro lado, sabe-se que a prevalência de DMG é baixa entre mulheres com IMC < 25, idade inferior a 25 anos e nenhum dos fatores de risco citados, o que confere a estas mulheres um baixo risco para DMG. Gestantes que não possuem um destes fatores de risco, mas que também não se enquadram nos critérios de baixo risco, são consideradas como de risco intermediário.

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Glicemia de jejum

<110mg/dl

110 a 125mg/dl

Glicemia de jejum e 2 horas após sobrecarga c/ 75gramas de DEXTROSOL entre 24 e 28 semanas

Glicemia 2 horas após sobrecarga c/ 75gramas de DEXTROSOL imediatamente

Exama Normal Encaminhar ao Pré-Natal de Alto Risco

<140 2h >

Diabetes Gestacional

Diabetes Gestacional

Anti - HIV

Referir para pré-natal de alto risco

>126mg/dl Repetir^ Permanecendo alterado^ PNAR

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Pré-natal

3 - Intercorrências no pré-natal

3.1 Hiperemese:

3.2 - Infecção urinária e bacteriúria assintomática:

Apoio psicológico e ações educativas desde o início da gravidez, bem como reorientação alimentar, são as melhores maneiras de evitar os casos mais complicados. Nas situações de emese persistente, o profissional de saúde deve prescrever drogas antieméticas, por via oral ou intravenosa, além de hidratação. São elas:

Antieméticos orais:

Metoclopramida – 10 mg de 4/4 h

Antieméticos injetáveis:

Metoclopramida – 10 mg de 4/4 h

Nos casos de hiperemese gravídica que não responderam à terapêutica inicialmente ins- tituída ou quando a unidade de saúde não tiver disponibilidade para essas medidas, a internação faz-se necessária.

Amoxicilina – 500 mg, VO, de 8/8 horas, 7 a 10 dias/ ou Cefalosporina 1ª geração – 500 mg, VO, de 6/6 horas, 7 a 10 dias ou Nitrofurantoína – 100 mg, VO, de 6/6 horas, 7 a 10 dias.

Nos casos de infecção urinária, iniciar o tratamento frente ao diagnóstico clínico, após a coleta do material, sem esperar o resultado da urocultura. Caso não seja possível realizar coleta de material em até 24 horas, iniciar o tratamento sem o exame. A urocultura de controle de tratamento deve ser realizada a partir de 7 dias após o término do tratamento. A bacteriúria assintomática requer o mesmo tratamento dos casos de ITU. O tratamen- to deve ser iniciado após o diagnóstico, diante do resultado da urocultura. Nos casos de infecção urinária alta (Pielonefrite), após a alta hospitalar, a gestante deve ter seu tratamento ambulatorial monitorado pela Equipe de PSF. Deve ser realizada urocultura de controle, 7 a 10 dias após o término do tratamento. Em todos os casos de recidiva (ITU de repetição), administrar Nitrofurantoína, 100 mg diariamente à noite, após o tratamento, até o final da gravidez.

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3.3 - Síndromes Hipertensivas na Gestação:

Complicações hipertensivas na gravidez são a maior causa de morbidade e mortalidade materna e fetal. Ocorrem em cerca de 10% de todas as gestações; são mais comuns em mulheres nulíparas, em gestação múltipla, mulheres com hipertensão há mais 4 anos, história de hipertensão em gravidez prévia e de doença renal, ou mulheres com história familiar de pré-eclâmpsia. É fundamental diferenciar a pré-eclâmpsia, que é uma síndrome de vasoconstrição aumentada, com redução da perfusão, de uma hipertensão primária ou crônica pré-existente.

Classificação da hipertensão arterial em mulheres gestantes:

1. Hipertensão arterial crônica Corresponde à hipertensão de qualquer etiologia (nível da pressão arterial maior ou igual a 140x90 mmHg) presente antes da gravidez ou diagnosticada até a 20ª semana da gestação. Mulheres hipertensas que engravidam têm maior risco de desenvolver pré-eclâmpsia/eclâmpsia. 2. Pré-eclâmpsia e eclâmpsia A pré-eclâmpsia geralmente ocorre após a 20ª semana de gestação, classicamente pelo desenvolvimento gradual de hipertensão e proteinúria. Apresenta-se quando o nível da pressão arterial for maior ou igual a 140x90 mmHg, com proteinúria (= 300 mg/24h). Pode evoluir para eclâmpsia. É mais comum em nulíparas ou gestação múltipla. Mulheres com hipertensão arterial pregressa, por mais de quatro anos, têm aumento do risco de desenvolver pré-eclâmpsia em cerca de 25%. Outro fator de risco é história familiar de pré-eclâmpsia e de doença renal. A eclâmpsia caracteriza-se pela presença de convulsões tônico-clônicas generalizadas em mulher com qualquer quadro hipertensivo, não causadas por epilepsia ou qualquer outra doen- ça convulsiva. Pode ocorrer na gravidez, no parto e no puerpério imediato. Em gestante com quadro convulsivo, o primeiro diagnóstico a ser considerado deve ser a eclâmpsia. 3. Hipertensão crônica com pré-eclâmpsia associada É o surgimento de pré-eclâmpsia em mulheres com hipertensão crônica ou doença renal. Nessas gestantes, essa condição agrava-se e a proteinúria surge ou piora após a 20ª semana de gravidez. 4. Hipertensão gestacional É o desenvolvimento de hipertensão sem proteinúria que ocorre após 20 semanas de gestação. O diagnóstico é temporário e pode representar hipertensão crônica recorrente nessa fase da gravidez. Pode evoluir para pré-eclâmpsia e, se severa, levar a altos índices de prematu- ridade e retardo de crescimento fetal. 5. Hipertensão transitória De diagnóstico retrospectivo, a pressão arterial volta ao normal cerca de 12 semanas após o parto. Pode ocorrer nas gestações subseqüentes e prediz hipertensão arterial primária futura. É importante considerar a presença de outros fatores de risco, lesões em órgãos-alvo e outras co-morbidades.