Protocolo de HAS e risco cardiovascular, Notas de estudo de Enfermagem

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AUTORES

Adriana Ferreira Pereira Cláudia Cançado Gontijo Daniel Knupp Augusto Elisane A Santos Rodrigues Gilberto Antônio Reis Heber Augusto Lara Janaina Guimarães de Araújo Juliana Dias Pereira Santos Juliana Xavier Sans de Carvalho Maria Luisa Fernandes Tostes Marly Castorina Jardim Raquel Dupins Simas Salime Cristina Hadad Sidney Maciel Santos Rosa Simone Palmer Caldeira

PRODABEL

Gisélia Azevedo Abi-Saber Thiago de Queiroz Vinícius Bueno y Lima

REVISÃO FINAL

Janaina Guimarães de Araújo Maria Mônica Freitas Ribeiro Sônia Gesteira Matos

AGRADECIMENTOS

A Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte agradece a todos os profissionais que participaram da elaboração e revisão deste Protocolo.

Apresentação

A Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte (SMSA-BH), ao longo do seu processo de organização, produção e oferta de serviços e ações de saúde, busca consolidar o Sistema Único de Saúde (SUS). Para isso conta com o trabalho compartilhado de milhares de trabalhadores de diversas categorias profissionais e com o apoio da população que testemunha, dia a dia, os avanços conquista- dos a partir da construção e escrita compartilhada de cada página desta história. Atualmente empreendemos esforços no sentido de fortalecer a Estratégia de Saúde da Família e qualificar as ações cotidianas das equipes que atuam na rede básica, o que certamente repercutirá de modo decisivo e positivo em todos os níveis de organização do sistema municipal de saúde. Uma das medidas adotadas para tal fim é a revisão e constituição de protocolos técnicos entendidos como dispositivos que explicitam um determinado arranjo institucional, que auxilia a gestão do processo de produção de cuidado e organiza fluxos a partir da análise das necessidades de usuários dos serviços e de comunidades. Um protocolo, portanto, é um instrumento que estabelece normas para as intervenções téc- nicas, ou seja, uniformiza e atualiza conceitos e condutas referentes ao processo assistencial na rede de serviços. Orienta os diferentes profissionais na realização de suas funções ante a complexidade dos problemas de saúde apresentados pela população, pautando-se em conhecimentos científicos que balizam as práticas sanitárias para coletividades e no modelo assistencial adotado. Isso significa que o protocolo reflete a política assistencial assumida pela Secretaria Municipal de Saúde bem como suas opções éticas para organização do trabalho em saúde e escolhas tecnológicas úteis, apropriadas e disponíveis para o enfrentamento de problemas de saúde priorizados em cada época segundo sua magnitude. Assim, um protocolo, por mais abrangente que seja, não abordará todas as situações decorren- tes do modo de viver dos diferentes grupos sociais e que podem surgir no cotidiano dos serviços. Esse protocolo resulta do esforço de profissionais da rede e inicia a abordagem das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNTs), especificamente a Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e Diabe- te Melito (DM). Como ferramenta para impulsionar a construção coletiva de compromissos para mudar o pro- cesso de trabalho nas Unidades Básicas de Saúde (UBS) apostando na articulação e complementarida- de de saberes, é um documento inacabado à espera de contribuições de todos comprometidos com a qualificação da assistência.

PROTOCOLO DE HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA

• DOENÇAS CRÔNICAS NÃO-TRANSMISSÍVEIS (DCNTS)
• OBJETIVOS
• LEGENDA
• I. INTRODUÇÃO
• II. EPIDEMIOLOGIA
• III. DIAGNÓSTICO
• IV. CLASSIFICAÇÃO
• V. INVESTIGAÇÃO CLÍNICO-LABORATORIAL E DECISÃO TERAPÊUTICA.............................................
• VI. ACOMPANHAMENTO DO INDIVÍDUO HIPERTENSO
• VII. ALVO TERAPÊUTICO
• VIII. TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO
• IX. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO - 1 - IDOSO X. SITUAÇÕES ESPECIAIS - 2 - NEGROS - 3 - GESTANTES - 4 - CRIANÇAS E ADOLESCENTES - 5 - SÍNDROME METABÓLICA - 6 - DIABETES MELLITUS - 7 - DISLIPIDEMIAS - 8 - INSUFICIÊNCIA CARDÍACA - 9 - HIPERTROFIA DO VENTRÍCULO ESQUERDO - 10 - ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL - 11 - CARDIOPATIA ISQUÊMICA - 12 - ANTICONCEPCIONAL HORMONAL ORAL E TERAPIA DE REPOSIÇÃO HORMONAL - 13 - DOENÇA RENAL CRÔNICA - 14 - HIPERTENSÃO ARTERIAL REFRATÁRIA - 15 - HIPERTENSÃO ARTERIAL SECUNDÁRIA
  • XI. URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS
  • XII. PREVENÇÃO PRIMÁRIA E FATORES DE RISCO ASSOCIADOS - 1 - ADESÃO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO..................................................................... XIII. ANEXOS - 2 - ATIVIDADE FÍSICA - 3 - TRABALHO EM EQUIPE............................................................................................................ - 4 - AÇÕES COLETIVAS E EDUCAÇÃO EM SAÚDE - 5 - ABORDAGEM BREVE DOS FUMANTES NA ATENÇÃO PRIMÁRIA DE SAÚDE
  • XIV. VIGILÂNCIA EM SAÚDE E O SISTEMA DE INFORMAÇÃO NA UBS
  • XV. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

As Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNTs) deixaram de ser importantes apenas nos países industrializados e passaram a fazer parte da realidade dos países em desenvolvimento. Isso gerou a mudança do foco da atenção das doenças agudas (predominantemente infecto-parasitárias) para as doenças crônicas. Hoje tais doenças são responsáveis por cerca de 60% dos óbitos mundiais, havendo projeção de aumento desta taxa para 73% em 2020. Dados brasileiros de 2004 da Organi- zação Pan-Americana de Saúde (OPAS) indicam que naquele ano as DCNTs foram responsáveis por 62% das mortes e 39% das internações do SUS. As DCNTs são um grupo de doenças que têm uma ou mais das seguintes características: são permanentes, deixam incapacidade residual, são causadas por alteração patológica não reversível, requerem treinamento especial do paciente para reabilitação, apresentam fatores de risco em co- mum e demandam um longo período de supervisão, observação ou cuidado. Há uma necessidade de atenção continuada e a tendência é levarem a um ônus progressivo à medida que a população envelhece. O grupo das DCNTs compreende majoritariamente as doenças do aparelho cardiovascular, diabetes, doenças respiratórias crônicas e câncer. Os fatores de risco para tais doenças são bastante prevalentes e muitas vezes encontram fun- damentação cultural, sendo os mais importantes: sedentarismo, tabagismo, hipertensão, obesidade e alcoolismo. Como são resultado direto do estilo de vida que expõe a população aos fatores de risco, a prevenção das DCNTs é complexa e exige intervenções que vão além dos serviços de saúde, mas estes desempenham um papel fundamental. É a intervenção sobre os referidos fatores de risco que pode resultar em redução da morbidade e mortalidade por essas causas. As DCNTs têm um papel decisivo nos dispêndios da saúde e da previdência, além de influen- ciarem a qualidade de vida das pessoas acometidas e seus familiares. Se somarmos a perda da mão de obra qualificada e de difícil reposição, os anos de vida pro- dutiva e horas de trabalho perdidas, os gastos com aposentadorias precoces e a utilização crescente e acrítica dos métodos diagnósticos e terapêuticos de alta tecnologia, observaremos que a falta de prevenção das DCNTs poderá afetar seriamente o desenvolvimento do país. É necessário que as intervenções considerem o contexto social e o meio ambiente em que se vive para que as estratégias de prevenção e promoção da saúde possam reduzir a morbi-morta- lidade. Só assim tais estratégias terão sustentabilidade. É fundamental que haja intersetorialidade, participação comunitária e mobilização visando a melhoria da qualidade de vida da população.

DOENÇAS CRÔNICAS

NÃO-TRANSMISSÍVEIS (DCNTs)

ACHO -----------------------------------------------------------------------Anticoncepcional Hormonal Oral ACS ----------------------------------------------------------------------------- Agente Comunitário de Saúde AHA ------------------------------------------------------------------------------- American Heart Association AIT ------------------------------------------------------------------------------- Ataque Isquêmico Transitório ALLHAT ----------- Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial AVC --------------------------------------------------------------------------------- Acidente Vascular Cerebral AVCh --------------------------------------------------------------Acidente Vascular Cerebral hemorrágico AVCi ------------------------------------------------------------------ Acidente Vascular Cerebral isquêmico CHO -----------------------------------------------------------------------------------------Hidratos de Carbono DAC ------------------------------------------------------------------------------- Doença Arterial Coronariana DAP ----------------------------------------------------------------------------------- Doença Arterial Periférica DASH ------------------------------------------------------------ Dietary Approaches to Stop Hypertension DATASUS --------------------------------------------------- Banco de dados do Sistema Único de Saúde. DCNTs ----------------------------------------------------------------- Doenças Crônicas Não Transmissíveis CDC ---------------------------------------------------------------------------------Centers for Disease Control DPOC ------------------------------------------------------------------ Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica DRC ---------------------------------------------------------------------------------------- Doença Renal Crônica ECA ----------------------------------------------------------------------Enzima Conversora da Angiotensina ECG -------------------------------------------------------------------------------------------- Eletrocardiograma ESF ----------------------------------------------------------------------------------Equipe de Saúde da Família FA ----------------------------------------------------------------------------------------- Fator Atividade (física) FAO/OMS ------------------------- Organização das Nações Unidas para Agricultura e Alimentação FS ------------------------------------------------------------------------------------------------------- Fator Stress HAR ---------------------------------------------------------------------------- Hipertensão Arterial Refratária HAS -----------------------------------------------------------------------------Hipertensão Arterial Sistêmica HDL ------------------------------------------------------------------------------------ High Density Lipoprotein HDLc --------------------------------------------------- Fração de Colesterol da High Density Lipoprotein HVE -----------------------------------------------------------------------Hipertrofia de Ventrículo Esquerdo HO --------------------------------------------------------------------------------------- Hipotensão Ortostática IAM -------------------------------------------------------------------------------- Infarto Agudo do Miocárdio IBGE ----------------------------------------------------------Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística ICC -------------------------------------------------------------------------- Insuficiência Cardíaca Congestiva IECA-------------------------------------------------Inibidores da Enzima de Conversão da Angiotensina IMC ----------------------------------------------------------------------------------- Índice de Massa Corporal INCA ------------------------------------------------------------------------------ Instituto Nacional do Câncer INMETRO ----------------- Instituto Nacional de Metrologia, Normalização e Qualidade Industrial

LEGENDA

Siglas usadas neste documento

IRA ------------------------------------------------------------------------------------ Insuficiência Renal Aguda JNC ------------------------------------------------------------------------------------ Joint National Committee LDL --------------------------------------------------------------------------------------Low Density Lipoprotein LDLc ---------------------------------------------------- Fração de colesterol da Low Density Lipoprotein LIP -------------------------------------------------------------------------------------------------------------Lipídios MEV ----------------------------------------------------------------------------- Modificação de Estilo de Vida MMII -----------------------------------------------------------------------------------------Membros Inferiores MMSS -------------------------------------------------------------------------------------- Membros Superiores MS ------------------------------------------------------------------------------------------- Ministério da Saúde MUFA ----------------------------------------------------------------------- Ácidos Graxos Monoinsaturados NCHS --------------------------------------------------------------------National Center for Health Statistics NYHA ------------------------------------------------------------------------------ New York Heart Association OPAS------------------------------------------------------------------ Organização Pan-Americana de Saúde PA -------------------------------------------------------------------------------------------------- Pressão Arterial PAD ---------------------------------------------------------------------------------- Pressão Arterial Diastólica PAS ------------------------------------------------------------------------------------- Pressão Arterial Sistólica PASi -------------------------------------------------------------------------- Pressão Arterial Sistólica Isolada PTN -------------------------------------------------------------------------------------------------------- Proteínas PUFA---------------------------------------------------------------------------- Ácidos Graxos Poliinsaturados REMUNE------------------------------------------------ Relação Municipal de Medicamentos Essenciais RENAME --------------------------------------------------Relação Nacional de Medicamentos Essenciais SFA ------------------------------------------------------------------------------------- Ácidos Graxos Saturados SISREG ------------------------------------------Sistema on-line, criado para o gerenciamento de todo complexo regulatório indo da rede básica à internação hospitalar, visando a humanização dos serviços, maior controle do fluxo e otimização na utilização dos recursos SISVAN -----------------------------------------------------Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional SMSA-BH --------------------------------------------- Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte SRAA ----------------------------------------------------------- Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona SUS ------------------------------------------------------------------------------------- Sistema Único de Saúde TC -------------------------------------------------------------------------------- Tomografia Computatorizada TMB -------------------------------------------------------------------------------- Taxa de Metabolismo Basal TRH --------------------------------------------------------------------------- Terapia de Reposição Hormonal UBS ------------------------------------------------------------------------------------Unidade Básica de Saúde VCT ou GET ----------------------------------------------- Valor Calórico Total ou Gasto Energético Total VIGITEL ---------------------------------------Vigilância de Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico VLDL ----------------------------------------------------------------------------- Very Low Density Lipoprotein

A correlação positiva e direta entre PA aumentada e risco cardiovascular é contínua, inde- pendente, preditiva, consistente e etiologicamente significativa para indivíduos com ou sem doença arterial coronária e tem sido identificada em ambos os sexos, diferentes faixas etárias, etnias e nível socioeconômico e cultural. Inquéritos populacionais bem conduzidos em algumas cidades brasileiras confirmam que a prevalência da HAS em nosso meio permanece em patamares preocupantes. Considerando os níveis de PA > 140/90 mmHg como indicadores de hipertensão, as taxas de prevalência na população bra- sileira urbana adulta têm variado entre 22,3% e 43,9%. A prevalência da HAS aumentou, sobretudo entre mulheres, negros e idosos. Constatou-se que mais de 50% dos indivíduos entre 60 e 69 anos e aproximadamente três quartos da população acima de 70 anos são hipertensos. Conforme dados dos Indicadores e Dados Básicos (IDB 2006) da Rede Interagencial de Infor- mações para a Saúde - RIPSA, a prevalência de hipertensão em Belo Horizonte, entre indivíduos maiores que 25 anos é de 25,8% , com discreta variação entre os sexos, mas ampla variação entre as diferentes faixas etárias: 9,9% de 25 a 39anos, 32,4% de 40 a 59 anos e 52,5% para maiores de 60 anos.

Conforme dados disponibilizados pelo Ministério da Saúde - DATASUS/Cadernos de Informa- ções para a Saúde - (provenientes de censos e estimativas do IBGE), a população de Belo Horizonte está estimada em cerca de 2.450.000 habitantes para 2009. Considerando a distribuição por faixa etária, estima-se que existam cerca de 400.000 hipertensos na cidade.

II. EPIDEMIOLOGIA

Os indivíduos da raça negra apresentam prevalência maior em relação às demais raças. O aumento do Índice de Massa Corporal (IMC) mostra-se diretamente relacionado ao au- mento da frequência da HAS, sendo a prevalência 2,9 vezes maior em indivíduos com sobrepeso em relação a indivíduos com peso normal. A HAS é mais frequente em classes econômicas menos favorecidas e entre os fatores res- ponsáveis encontram-se o escasso acesso à educação, a baixa renda, a dificuldade de acesso aos serviços de saúde, as diferenças dietéticas, o estresse e o sedentarismo. De acordo com os Dados de Framingham, o risco de desenvolver HAS em não-hipertensos de ambos os sexos, com idade entre 55 e 65 anos e que sobreviverem até 80-85 anos, chega a ser de 90%. Mais da metade dos indivíduos de 55 anos e dois terços dos indivíduos com 65 anos desen- volverão hipertensão em um período de dez anos, apontando para um grande problema de saúde pública, já que a prevalência da HAS tende a aumentar com o envelhecimento da população. Infelizmente, apesar da ampla divulgação de diretrizes e consensos, a taxa de hipertensos sob controle é insatisfatória no mundo inteiro. Estudo brasileiro revelou que, em indivíduos adultos, 50,8% sabiam ser hipertensos, 40,5% estavam em tratamento e apenas 10,4% tinham pressão arte- rial controlada (< 140/90 mmHg). Idade avançada, obesidade e baixo nível educacional mostraram- se associados a menores taxas de controle. De acordo com dados do DATASUS, os acidentes vasculares cerebrais isquêmicos (AVCi) e hemorrágicos (AVCh) continuam a representar a principal causa de morte no país, enquanto estudos randomizados têm demonstrado que a redução da PA determina diminuição significativa do risco de eventos cerebrovasculares e cardiovasculares. Reduções de 10mmHg da pressão sistólica (PAS) e 5mmHg da pressão diastólica (PAD) estão associadas a uma diminuição do risco de morte de 40% para AVC e 30% para doença arterial coronária isquêmica (DAC) e outras afecções vasculares. Medi- das que determinam reduções da pressão sistólica da ordem de 2mmHg reduzem a mortalidade por AVC em aproximadamente 10% e de DAC em 7%. A implementação de medidas anti-hipertensivas adequadas pode acarretar um decréscimo absoluto e importante de mortes prematuras e de eventos altamente incapacitantes.

Quadro III.2 - Procedimento de aferição da PA (continuação):

Quadro III.3 - Dimensões aceitáveis da bolsa de borracha para braços de diferentes tamanhos

Um dos aspectos mais importantes para garantir a acurácia das medidas de pressão arterial é a utilização de manguitos de dimensões adequadas para a circunferência e tamanho do braço. A utilização de manguitos de dimensões fora das recomendadas acarretará imprecisão dos resultados obtidos. Ressalta-se que os tensiômetros utilizados hoje têm manguitos em média com 23 a 24 cm de comprimento, sendo adequados para cerca de 80% das pessoas (que normalmente têm braços de até 30 cm de circunferência).

Calibração: de acordo com o INMETRO, os aparelhos aneróides devem ser revisados anual- mente (controle metrológico) e após conserto ou manutenção.

Recomendações da AHA. Circulation. 2005;111:697-

A Classificação da HAS tem sido frequentemente revista e publicada em formatos diferentes nos últimos consensos nacionais e/ou internacionais. Exemplos disso são o VI JNC, VII JNC, 2007 ESH/ESC Guidelines, V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial Sistêmica, Cadernos de Aten- ção Básica do Ministério da Saúde. Tais nomenclaturas trazem visões diferentes e têm dificultado a uniformização da abordagem dessa patologia. Em função disso, a SMSA-BH decidiu adotar nesse protocolo, classificação semelhante à das V Diretrizes Brasileiras para Hipertensão, seguida de uma adaptação para a classificação de risco cardiovascular apropriada para utilização no Projeto Gestão Saúde em Rede BH. Hipertensão Arterial é definida como pressão arterial sistólica maior ou igual a 140 mmHg e uma pressão arterial diastólica maior ou igual a 90 mmHg , em indivíduos que não estão fazendo uso de medicação anti-hipertensiva. A partir de 2003, a literatura e a mídia comentaram muito sobre o indivíduo “pré-hiperten- so”. A SMSA-BH optou por não trabalhar com esse termo, por considerar que indivíduos com PAS entre 120 e 139 e PAD entre 80 e 89 pertencem a um grupo grande e heterogêneo, que pode de-

IV. CLASSIFICAÇÃO

Circunferência do braço Tamanho do manguito Tamanho 22 a 26 cm 12 a 22 cm “small adult” 27 a 34 cm 16 a 30 cm “Adult” 35 a 44 cm 16 a 36 cm “Large adult” 45 a 52 cm 16 a 42 cm “Adult thigh”

9. Aumentar a velocidade de deflação até o desaparecimento do som (pressão diastólica). Anotar o valor diastólico. Auscultar até cerca de 30mmHg abaixo do desaparecimento do som para sua confirmação e depois proceder a deflação completa e rápida.
10. Se os batimentos são auscultados até a pressão zero, considerar como pressão diastólica aquela em que for percebido o abafamento do som, anotando os valores sistólica/diastó- lica/zero.
11. Aguardar pelo menos 1 minuto para novas medidas.
12. Informar o paciente e anotar o valor obtido e o membro utilizado.

Tabela IV.1 - Classificação de Hipertensão Arterial Sistêmica

Se as pressões sistólica e diastólica estiverem em categorias diferentes, deve-se considerar a categoria mais alta para a classificação. Os indivíduos portadores de HA sistólica isolada devem ser classificados dentro dos estágios acima considerados, utilizando-se as cifras encontradas. Mais im- portante do que diagnosticar no indivíduo uma patologia isoladamente, seja diabetes, hipertensão ou a presença de dislipidemia, é avaliá-lo em termos de seu risco cardiovascular, cerebrovascular e renal global. A prevenção baseada no conceito de risco cardiovascular global significa que os esforços para a prevenção de novos eventos cardiovasculares serão orientados, não de maneira independente pe- los riscos da elevação de fatores isolados como a pressão arterial ou o colesterol, mas pelo resultado da soma dos riscos imposta pela presença de múltiplos fatores, estimado pelo risco absoluto global de cada indivíduo. Sob o enfoque preventivo, quanto maior o risco, maior o potencial benefício de uma in- tervenção terapêutica ou preventiva. O benefício de uma terapia na prevenção de desfechos não desejáveis pode ser expresso em termos relativos (p. ex., pela redução relativa de risco com o uso de determinado fármaco), ou em termos absolutos que levam em conta o risco individual ou a probabilidade de um indivíduo de ter eventos em um período de tempo (p. ex., 2% de mortalidade em 3 anos). Embora tradicionalmente terapias com reduções relativas de morbi-mortalidade sejam atrativas, o uso racional de intervenções, levando em consideração equidade no sistema de saúde, deve incorporar estimativa absoluta de risco. Por meio desta estimativa é possível otimizar o uso de intervenções implementadas de acordo com o risco cardiovascular global de cada indivíduo, uma vez que o grau de benefício preventivo obtido depende da magnitude desse risco. Na literatura são encontradas várias propostas para a estimativa do risco cardiovascular glo- bal , havendo vantagens e limitações para cada uma delas e cabendo salientar que nenhuma foi construída tendo como base a população brasileira. O objetivo é estimar o risco de se apresentar eventos cardiovasculares nos próximos 10 anos (RISCO BAIXO: < 10%; RISCO MODERADO: 10 A 20%; RISCO ALTO: > 20%). Nesse protocolo, a SMSA/BH adaptou modelos existentes em V Diretrizes Brasi- leiras de Hipertensão Arterial e ESC-ESH Guidelines, pela sua simplicidade e facilidade de adequação aos nossos recursos. Sugere-se que através da investigação de fatores de risco (TabelaIV.2), lesões em órgãos-alvo e condições clínicas associadas (Tabela IV.3) seja estimado o risco cardiovascular glo- bal (Tabela IV.4), possibilitando assim, planejar acompanhamento e alvos terapêuticos com melhor custo-efetividade.

mandar condutas individuais muito diferentes. Além disso, o termo pré-hipertensão pode acarretar consultas médicas e propedêuticas excessivas em pacientes de baixo risco, alguns dos quais nunca se tornarão hipertensos (como idosos com PA 130/85 mmHg). Uma vez que esteja estabelecida a PA usual do indivíduo (conforme comentado no capítulo III), sugere-se a classificação conforme tabela abaixo, para indivíduos acima de 18 anos:

CLASSIFICAÇÃO PA S ISTÓLICA (mmHg) PA D IASTÓLICA (mmHg) Ótima < 120 < 80 Normal 120-129 80- Limítrofe 130-139 85- Hipertensão Estágio 1 140-159 90- Hipertensão Estágio 2 160-179 100- Hipertensão Estágio 3 >= 180 >= 110

OBS: Ao preencher os dados de classificação de hipertensão no prontuário eletrônico (Sistema Gestão Saúde em Rede), devem ser utilizadas as cifras da PA usual do indivíduo “virgem” de tratamento. Para os casos em que o indivíduo chegue à UBS já em uso de anti-hipertensi- vos, deve-se interrogar quais as cifras foram encontradas na época do diagnóstico (pré-tratamento). Dando sequência à classificação de hipertensão, devem ser discriminados os fatores de ris- co, lesões de órgão-alvo e condições clínicas associadas, o que levará ao cálculo automático do risco cardiovascular global do indivíduo. Muitas vezes, o momento ideal para preenchimento da classificação e estratificação de risco no prontuário eletrônico será a consulta de retorno, já que nesse momento, será possível confirmar a PA elevada e estar de posse dos resultados da avaliação clínico-laboratorial. Para os indivíduos já cadastrados no Gestão, ao realizar um atendimento no modelo do novo protocolo, surgirá uma mensagem solicitando que o indivíduo seja reclassificado, permitindo assim a atualização dos dados no prontuário eletrônico. Nesses casos, o indivíduo já estará em uso de medicamentos e sugere-se que sejam utilizadas as cifras pressóricas pré-tratamento, buscando-se as informações no histórico do prontuário. Durante o acompanhamento, recomenda-se que o indivíduo seja reclassificado sempre que houver um evento clínico ou um achado em propedêutica que o coloque numa posição de maior risco (pex. IAM, detecção de microalbuminúria, etc).

A avaliação clínico-laboratorial do hipertenso busca explorar as seguintes condições:

• Confirmar o diagnóstico;
• Avaliar lesões em órgãos-alvo;
• Avaliar o risco cardiovascular global;
• Diagnosticar doenças associadas;
• Diagnosticar a causa da HAS (quando secundária).

É feita através da anamnese, exame físico e exames complementares:

• Anamnese:
  • Sexo, idade, raça.
  • Duração da moléstia, níveis aferidos, adesão ao tratamento.
  • Sintomas de DAC, ICC, DAP, doença renal, diabetes e indícios de hipertensão secundária.
  • Questionamento sobre os fatores de risco.
  • História familiar: doença coronariana precoce (homens < 55 anos; mulheres < 65 anos), morte súbita ou prematura em familiares próximos.
  • Avaliação dietética.
  • Medicamentos em uso.
  • Atividade física.
• Exame Físico:
  • IMC.
  • Circunferência abdominal.
  • Fácies e aspectos sugestivos de hipertensão secundária.
  • Sinais vitais.
  • Pescoço: palpação e ausculta das artérias carótidas, verificação de turgência jugular e palpação de tireóide.
  • Exame do precórdio: ictus sugestivo de hipertrofia ou dilatação do ventrículo esquerdo; arritmias; 3ª bulha que sinaliza disfunção sistólica do ventrículo esquerdo; ou 4ª bulha que sinaliza presença de disfunção diastólica do ventrículo esquerdo; hiperfonese de 2ª bulha em foco aórtico, além de sopros nos focos mitral e aórtico.
  • Ausculta respiratória.
  • Exame do abdome: massas abdominais indicativas de rins policísticos, hidronefrose, tumores e aneurismas.
  • Identificação de sopros abdominais na aorta e nas artérias renais.
  • Extremidades: palpação de pulsos braquiais, radiais, femorais, tibiais posteriores e pediosos.
  • Exame de fundo de olho: identificar estreitamento arteriolar, cruzamentos arterio-veno- sos patológicos, hemorragias, exsudatos e papiledema.
  • Exame neurológico sumário (anexo 7).
  • Avaliação de edemas.
• Exames complementares mínimos necessários (outros exames podem ser solicitados de acordo com o quadro clínico): Sugere-se que os exames aqui discriminados façam parte da avaliação complementar ini- cial mínima de todo hipertenso:

V. INVESTIGAÇÃO CLÍNICO-LABORATORIAL

E DECISÃO TERAPÊUTICA