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Concepto
Entendemos por reflujo gastroesofágico
(RGE) el retorno sin esfuerzo del contenido gástrico a la boca, de forma esporádica y espe- cialmente en el período posprandrial, que acontece con una prevalencia de hasta el 18% en lactantes. Cuando este fenómeno incrementa su frecuencia e intensidad, puede llegar a superar la capacidad defensiva de la mucosa esofágica y provocar una enfermedad por RGE (ERGE), con sintomatología varia- ble, evidente o silente, típica o atípica, con repercusiones clínicas, que no siempre se logran controlar con tratamiento médico, provocando ocasionalmente esofagitis (0,5%) y/o estenosis esofágicas (0,1%).
Fisiopatología
La eficacia del complicado sistema antirreflu-
jo para evitar el paso retrógrado gastroesofági- co está limitado en el recién nacido y el lac- tante pequeño, ya que la peristalsis esofágica, la competencia del EEI y la anatomía del esó- fago intraabdominal, entre otras, maduran con la edad posnatal. La barrera anatómica antirreflujo y especialmente las relajaciones espontáneas e inapropiadas del inmaduro EEI del lactante han sido implicadas como partí- cipes del RGE, aunque también se ha podido demostrar su presencia ante la normalidad estructural de estos elementos^1.
Clínica
Las bases diagnósticas del RGE, siguiendo las recomendaciones de la NASPGN^2 , se estable- cen sobre dos pilares: la historia clínica y las pruebas complementarias. La historia clínica debe analizar los síntomas y signos digestivos, respiratorios y otros que se presentan cuando existen complicaciones que son muy variables, siendo los más frecuentes y específicos las regurgitaciones sin esfuerzo y sin náuseas y los vómitos (tabla I). Hay que diferenciar dos situaciones: los niños que regurgitan con frecuencia pero que llevan una adecuada ganancia ponderal y no tienen síntomas de complicaciones, y los niños con regurgitaciones o vómitos que además tienen una curva de peso estacionaria o descendente y otros síntomas sugestivos de complicaciones de RGE. En el primer caso se trataría probable- mente de regurgitaciones "fisiológicas" por inmadurez fisiológica cardiohiatal, sin repercu- sión patológica y sin necesidad de pruebas diag- nósticas, que únicamente requieren vigilancia clínica mantenida para comprobar la eficacia de las recomendaciones dietéticas y posturales comunicadas a los padres. Por el contrario, en los niños que tienen vómitos copiosos o regur- gitaciones constantes con repercusión en su desarrollo pondoestatural, debemos investigar signos de alarma del lactante vomitador (tabla II) y precisar un estudio minucioso y un trata- miento adecuado. También es posible que un niño presente episodios de RGE que no se acompañen de signos de enfermedad^3.
Reflujo gastroesofágico
Honorio Armas Ramos y Juan Pablo Ferrer González
El grupo de trabajo del RGE de la ESPGAN distingue entre los síntomas específicos como las regurgitaciones, náuseas y vómitos, y las manifestaciones secundarias a los vómitos en sí mismos y a las complicaciones del reflujo, como la anemia, la hematemesis o melena, la disfagia, los cólicos, la irritabilidad y el llanto, el retraso pondoestatural, el dolor retrosternal o torácico, la pirosis y la sensación de pleni- tud posprandial. Estos últimos síntomas sue- len aparecer en niños mayores con esofagitis o esófago irritable. De forma menos habitual se relacionan con RGE otros procesos^2 : respiratorios crónicos
(tos, disfonía matutina, apneas, otitis, sinusi- tis, laringitis, neumonía, asma, fibrosis quísti- ca, displasia broncopulmonar...), neurológi- cos (PCI), digestivas (alteraciones del esmal- te dentario, síndrome con pérdida de proteí- nas), neuroconductuales (rumiación, síndro- me de Sandifer que cursa con contractura, rotación, hiperextensión y tortícolis de cue- llo) (tabla I). Debido a que los síntomas de la ERGE en pediatría varían de manera considerable, a que llevan poco tiempo de evolución y a que a menudo los describe una tercera persona, las consideraciones para hacer un diagnóstico
Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría
TABLA I. Síntomas y cuadros asociados a reflujo gastroesofágico
I. Náuseas IV. Hematemesis Regurgitación Melena Vómito Palidez, anemia Esofagitis
II. Rechazo del alimento V. Apnea Pesadez posprandial Cianosis Pérdida de peso Tos (nocturna) Malnutrición Estridor Irritabilidad Sinusitis Llanto Otitis Opistótonos Faringitis Rumiación Laringitis Retención de alimentos Bronquitis Atragantamiento Asma Alergia a la leche de vaca Neumonía recurrente Fibrosis quística
III. Odinofagia VI. Tics Disfagia Síndrome de Sandífer Dolor torácico Retraso psicomotor Dolor retrosternal Parálisis cerebral Dolor abdominal VII. Poscirugía de: Atresia de esófago Hernia diafragmática Malrotación
en período crítico posprandial, para determi- nar su baja sensibilidad ya que la irradiación no permite prolongar mucho tiempo la prue- ba, y la especificidad inversamente proporcio- nal a la insistencia o habilidad del radiólogo. La sensibilidad, especificidad y el valor pre- dictivo positivo se encuentran, según distin- tos autores, próximos al 31-86%, 21-83% y 80-82%, respectivamente^2. En manos expertas, los siguientes datos radio- lógicos pueden hacer sospechar esofagitis por RGE: irregularidades de la mucosa, engrosa- miento de los pliegues longitudinales (anchu- ra > 3#mm), úlceras y erosiones de localiza- ción característica en la unión gastroesofágica o esófago distal, y estenosis de esófago distal de bordes afilados y lisos.
Ecografía
Es un procedimiento inocuo y fiable con una sensibilidad que supera en manos expertas el 65%, con ecografistas pacientes que permitan alargar el tiempo de exploración. Durante el episodio de RGE, el paso retrógrado del con- tenido gástrico al esófago produce un patrón de ecos brillantemente abigarrado de micro- burbujas, llenando el esófago inferior. Una ventaja de esta técnica es que el paciente no recibe radiación y nos puede descartar obs- trucciones distales (estenosis hipertrófica de píloro, membranas antrales o duodenales, etc.), pero entre sus inconvenientes hay que destacar que no nos informa sobre otros datos anatómicos y no cuantifica el RGE, aparte del tiempo, generalmente elevado, que se necesi- ta para un buen estudio^6.
pHmetría esofágica
La pHmetría esofágica como método referen- cial en el diagnóstico del RGE requiere una
serie de cuidados preliminares para poder minimizar los problemas metodológicos. Se han de utilizar microelectrodos de pH de cristal o de antimonio monocristalinos, pre- viamente calibrados con el de referencia externa, que requiere pasta conductora para unirlo a piel, y que irán conectados a una uni- dad de almacenamiento de datos de memoria estática tipo holter con programas para iden- tificar distintas situaciones y/o eventos, consi- guiendo así una mejor reproductibilidad de los resultados^7. La monitorización del pH también puede variar dependiendo de varias situaciones, entre otras: la frecuencia de la alimentación, la acidez gástrica, las características y consis- tencia de los alimentos (principalmente la acidez), la posición del paciente, la duración total de la monitorización y el tiempo de sueño. Se debe realizar ante un paciente con sospe- cha de RGE en el momento en que no incida otra patología intercurrente, que en los días previos no reciba alimentos ricos en grasa, chocolate, menta, alcohol, etc.; ni medica- ción tipo adrenérgicos, teofilina, dopamina, etc., al cual, excepto en determinadas situa- ciones, se le aconseja retirar la medicación antirreflujo al menos 48 horas antes y los antiácidos (ranitidina, omeprazol) 72- horas antes del inicio de la monitorización. La duración del registro será al menos de 18- 24 horas y debe incluir períodos diurno y noc- turno Aunque se pueden utilizar las reglas de Stro- bel o Tovar, o bien la localización manomé- trica del esfínter esofágico inferior (EEI), lo más práctico es la colocación de los electro- dos de pHmetría bajo visión fluoroscópica, dejando colocado el superior sobre el tercer cuerpo vertebral por encima del diafragma, y
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el inferior, intragástrico. Se debe llevar un registro detallado de todos los eventos, consi - derando como tales la ingesta del alimento, la postura y todas las posibles incidencias que acontezcan.
Indicaciones
La pHmetría intraesofágica de 24 horas es una prueba con una alta sensibilidad y especifici- dad para el diagnóstico de RGE. Sin embargo, en la inmensa mayoría de los lactantes y niños con reflujo no será necesario realizar una pHmetría para llegar al diagnóstico.
Las indicaciones para la realización del regis- tro pHmétrico fueron establecidas reciente- mente por la NASPGAN^8 , aunque estas indi- caciones deben ser individualizadas según la situación de cada paciente en concreto.
En general, la pHmetría estará indicada en tres tipos de situaciones:
a) Cuando existen síntomas sugestivos de RGE y la evolución no es favorable a pesar de instaurar el tratamiento correcto.
b) Cuando quiera establecerse la relación entre RGE y síntomas extradigestivos.
c) Como control de la eficacia del trata- miento, ya sea médico o quirúrgico.
Desde un punto de vista práctico pueden dife- renciarse las situaciones en las que puede o no ser de utilidad la realización de una pHmetría.
pHmetría innecesaria
En general, no será necesario realizar una pHmetría para diagnosticar el RGE cuando el diagnóstico ya esté hecho mediante otra prue- ba o cuando sea evidente por la clínica:
- Lactante con RGE fisiológico. En el lactan- te con vómitos y regurgitaciones sin sínto- mas de enfermedad por RGE (malnutri- ción, problemas respiratorios, sospecha de
esofagitis) podrá comenzarse el tratamiento si éste se considera indicado, sin necesidad de confirmar previamente el diagnóstico mediante pHmetría u otras pruebas^9.
- Esofagitis péptica. La pHmetría no será necesaria para hacer el diagnóstico de RGE si la histología o la endoscopia han demostrado la existencia de una esofagitis péptica. pHmetría poco útil Existen una serie de situaciones en las que los datos ofrecidos por la pHmetría contribuyen poco a decidir el tratamiento o establecer el pronóstico del paciente^8 :
- Lactante regurgitador con síntomas de enfermedad por RGE. Dado que los sínto- mas y signos de enfermedad por RGE no son específicos de esta entidad, habrá que realizar una completa valoración diagnósti- ca y terapéutica en el lactante con mala evolución. La cuantificación del RGE mediante pHmetría no suele modificar el tratamiento ni el pronóstico, por lo que no es imprescindible en estas situaciones. Si existe sospecha de esofagitis, está indi- cada la realización de estudio endoscópi- co^10 con toma de biopsias, aunque en niños con patología de corta evolución puede estar indicado un tratamiento de prueba previo con antisecretores y/o pro- cinéticos.
- Niños mayores con síntomas típicos de pirosis. Al igual que en el grupo anterior, la exploración indicada es la endoscopia^10 , aunque puede realizarse previamente un tratamiento de prueba con antisecretores o con procinéticos.
- Estudio del paciente con disfagia. El tránsi- to digestivo, la endoscopia con toma de biopsias y la manometría esofágica suelen
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mente diagnosticados mediante pHmetría. En los casos con mala evolución podrá rea- lizarse tras 4-8 semanas de tratamiento. Si la evolución es favorable, la pHmetría de control puede diferirse 6-12 meses en niños menores de 2 años y 12-24 meses en niños más mayores. En casos de RGE leve o de muy buena evolución no será imprescindi- ble la realización de pHmetría de control previa al alta definitiva.
- Control pre y posquirúrgico. Aunque la pHmetría no es el único criterio para indi- car la cirugía, sí que puede mostrar datos que la aconsejen, como la persistencia de un reflujo importante tras el tratamiento, la existencia de reflujos nocturnos prolon- gados, etc. Por otra parte, la mejora del registro puede aconsejar el retraso de la cirugía.
Aunque no existe acuerdo unánime sobre su indicación tras la cirugía, puede realizar- se 3-6 meses después para comprobar la competencia del mecanismo antirreflujo. En aquellos pacientes con persistencia de los síntomas es necesario realizar pHmetría antes de valorar la reintervención.
Parámetros: rangos e interpretación-valoración
Entre los parámetros determinados desde un inicio y llamados, por ello, "clásicos" se consi- deran: número de episodios de reflujo (NR), número de episodios de reflujo superior a 5 minutos (NR>5), episodio de reflujo más largo (DR+L), fracción de tiempo inferior a pH 4 o índice de reflujo (IR).
Posteriormente se han propuesto otros pará- metros: duración media de los episodios de reflujo (DMR), duración media de reflujo durante el sueño (DMRS), número de reflujos por hora (NR/h), tiempo medio de recupera- ción del pH o aclaramiento esofágico (Acl. E), reflujo alcalino (RA), área bajo la curva
de pH <4 (AC <4) e índice oscilatorio (IO). Todos estos parámetros deben ser medidos en distintas situaciones: dormido, despierto, en ayunas, durante las comidas, posprandial ( minutos tras finalizar las comidas) y en dife- rentes posturas corporales (de pie, acostado).
Gammagrafía
La gammagrafía con tecnecio en la investiga- ción del RGE fue introducida por Kazem y modificada por Tolin y cols. y Russell y cols. Es una técnica rápida y no invasiva que ofre- ce algunas ventajas respecto al esofagograma común con bario, en cuanto a que permite la vigilancia constante durante todo el tiempo que dura su práctica con menor radiación, en comparación con la fluoroscopia, que sólo permite un monitoreo intermitente durante un lapso de tiempo relativamente pequeño de tiempo. Tiene una mayor sensibilidad a pesar de ofrecer unas imágenes menos níti- das, pero existe un porcentaje significativo de falsos positivos que la hacen inapropiada como único método diagnóstico. Según diversos autores, en niños^12 su sensibilidad es del 15-59%, y su especificidad, del 83-100%, y en adultos del 14-90% y del 60-90%, res- pectivamente.
Endoscopia
La técnica es sencilla. Se realiza con un fibro- endoscopio pediátrico flexible, con el pacien- te en ayunas y en decúbito lateral izquierdo, sometido a sedoanalgesia (habitualmente con midazolam, 0,01 mg/kg, y dolantina, 0, mg/kg). En la práctica se debe indicar para aquellos niños con criterios de ERGE comprobado por pHmetría esofágica para descartar esofagitis acompañante o como primera prueba diag- nóstica ante una ERGE con signos evidentes
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de hematemesis, disfagia, pirosis, dolor retrosternal, etc. La observación directa de la mucosa esofágica permite distinguir con facilidad los grados mayores de lesión (úlceras, hemorragias), pero es subjetiva y poco expresiva en la valo- ración de los grados menores (friabilidad, des- lustramiento, eritema), siendo habitual la tendencia del endoscopista a sobredimensio- nar los hallazgos visuales. Por otra parte, una endoscopia competentemente realizada puede evidenciar la presencia de hernia hia- tal, de prolapso retrógrado de la mucosa, de esofagitis y/o gastritis, calasia o acalasia. En todos los casos en que se lleve a cabo una endoscopia se requiere la toma de muestras biópsicas. La esofagitis se clasifica en grados según crite- rios endoscópicos e histológicos. Entre las múltiples clasificaciones propuestas para eva- luar la gravedad de las lesiones endoscópicas, quizá la más aceptada sea la de Savary-Miller modificada, cuyos criterios están reflejados en la tabla III. Los grados histológicos de esofagitis (tabla IV) se basan en el estadio de inflamación y en el aumento de grosor de la línea basal del epi- telio. La endoscopia presenta varias ventajas indu- dables: es una exploración muy específica para el diagnóstico, especialmente de los cua- dros graves; excluye otras patologías con gran fiabilidad; permite la toma de biopsias direc- tas; objetiva la presencia de complicaciones, e incluso tiene valor pronóstico y como guía terapéutica. Sin embargo, no está exenta de inconvenientes: un 30-50 % de los pacientes con ERGE tienen una mucosa endoscópica- mente normal, es una exploración incómoda e invasiva para el paciente, y puede obviar algunas estenosis.
Manometría
El estudio manométrico del esófago es una prueba más en la evaluación del RGE, con escaso valor diagnóstico como único método de comprobación, pues no informa de la pre- sencia sino de la probabilidad del mismo. En la ERGE, la prueba se considera positiva cuando la presión del EEI es inferior a 10 mm Hg, cuando la longitud total del EEI es infe- rior a 2 cm o cuando la longitud del esófago abdominal es inferior a 1 cm. El valor principal de la manometría en la ERGE estriba en su capacidad de excluir o confirmar anomalías motoras esofágicas, por lo que debe indicarse en todos los pacientes que presenten disfagia sin estenosis, síntomas atípicos o preindicación de una posible ciru- gía antirreflujo.
Tratamiento
Cambios dietéticos
Cambios en la alimentación
En la mayoría de los niños con síntomas de reflujo, la clínica no disminuye al realizar un cambio de una fórmula por otra. Sin embar- go, una porción de lactantes que presenta vómitos tienen una alergia a las proteínas de vaca (APLV). En estos lactantes la dieta exenta de proteínas de vaca puede dar resul- tado en un plazo de 24 horas. Hay estudios que apoyan el tratamiento durante 1 a 2 semanas con una fórmula hipoalergénica en niños alimentados con lactancia artificial que presentan vómitos. No hay estudios que apoyen el tratamiento con una fórmula de soja para esta indicación y tampoco hay estu- dios que evalúen si la sensibilización a la soja causa vómitos. Igualmente tampoco hay estu-
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evidencia clara de que exista menos reflujo en lactantes colocados en posición prona a 30º comparados con los colocados en posición prona sin inclinación. La posición prona es superior a la posición semisupina en un lac- tante sentado (en una sillita o hamaca), la cual exacerba el reflujo.
Estas recomendaciones se contradicen con la asociación observada entre la posición prona y el síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL). Actualmente la posición en decúbi- to prono durante el sueño debe ser considera- da solamente en casos en los que el riesgo de muerte por las complicaciones del RGE sobrepase el riesgo de SMSL. Cuando se reco- mienda la posición prona, es muy importante que a los padres se les advierta que no usen colchones blandos. En cualquier caso, la posi- ción en niños mayores de 1 año no ha sido estudiada, pero se cree que es beneficioso el decúbito lateral izquierdo y la elevación de la cabecera de la cama, como para los adultos.
Cambios de vida en el niño y adolescente
Algunos de estos cambios incluyen modifica- ciones dietéticas, evitar el alcohol, pérdida de peso o dejar de fumar. No hay evidencia de que la disminución de la ingesta de grasa beneficie el tratamiento del reflujo; sin embargo, hay evidencia de que la recomenda- ción de evitar cafeína, chocolate y comidas picantes puede ser beneficioso en los enfer- mos con enfermedad de reflujo gastroesofági- co. De forma similar, hay pruebas de que la obesidad, la exposición al humo del tabaco y el alcohol se asocian con RGE.
Tratamiento farmacológico
El objeto del tratamiento farmacológico es reducir la cantidad del reflujo ácido a la que el
esófago o el tracto respiratorio están expues- tos, evitando así los síntomas y favoreciendo la cicatrización.
Supresores de ácido Antagonistas H 2
Actúan disminuyendo la secreción ácida, inhibiendo el receptor para la histamina de la célula parietal gástrica. Cimetidina, ranitidi- na y famotidina en adultos se han demostrado superiores al placebo, resolviendo los sínto- mas y favoreciendo la cicatrización de la mucosa esofágica. En niños se ha demostrado el efecto beneficioso en el tratamiento de la esofagitis erosiva con cimetidina, 30- mg/kg/día, dividido en 3-4 veces al día. La nizatidina se ha demostrado igualmente efecti- va en la curación de la esofagitis y disminu- ción de los síntomas por reflujo a dosis de 10 mg/kg/día repartida en dos tomas al día. No existen estudios controlados y randomizados en niños con ranitidina (5-10 mg/kg/día en 2- 3 tomas) y famotidina , aunque la opinión de los expertos es que deben ser tan eficaces como la cimetidina y nizatidina. Inhibidores de la bomba de protones
Son los fármacos supresores de ácido más potentes. Para activarse este fármaco requiere ácido en el canalículo de la célula parietal, y son más efectivos cuando dicha célula ha sido estimulada por un alimento después de un periodo de ayuno. El efecto óptimo se logra al administrarlo 30 minutos antes del desayuno, y en el caso de darlo 2 veces al día, también 1/2 hora antes de la cena. La administración concomitante de antagonistas H^2 puede inhi- bir su eficacia. Hay pocos estudios sobre la far- macología de estas sustancias en niños y lac- tantes. La dosis habitual de omeprazol es 1 mg/kg/día dividido en 2 ó 3 dosis.
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Antiácidos
Actúan neutralizando la acidez gástrica, consiguiendo así reducir la exposición del esófago al ácido y reduciendo los síntomas de pirosis, aliviando la esofagitis y previniendo los síntomas respiratorios desencadenados por el ácido. El tratamiento con altas dosis de hidróxido de aluminio y magnesio se ha demostrado tan efectivo como la cimetidina para el tratamiento de la esofagitis péptica, en niños de 2 a 42 meses; sin embargo, estos tratamientos pueden elevar los niveles de aluminio en plasma, provocando osteopenia, anemia microcítica y neurotoxicidad. Por todo lo anterior, actualmente no se reco- miendan los tratamientos crónicos con antiácido aunque pueden ser utilizados a corto plazo, para aminorar los síntomas del reflujo en niños y adolescentes.
Tratamiento procinético
El tratamiento procinético del reflujo gastro- esofágico se basa en la evidencia de su capaci- dad de aumentar la peristalsis esofágica y ace- lerar el vaciamiento gástrico.
Cisaprida
Es un agente serotoninérgico mixto que faci- lita la liberación de acetilcolina en la sinapsis del plexo mientérico. En estudios controlados y randomizados usando pHmetría se ha demostrado que es superior al placebo, redu- ciendo la exposición esofágica al ácido y aumentando el aclaramiento esofágico tras el reflujo. La dosis del cisaprida es de 0, mg/kg/día repartido en cuatro tomas.
En resumen, hay evidencia que apoya el uso de cisaprida cuando está indicado el trata- miento procinético en el reflujo. Sin embar- go, debido a la preocupación acerca de las arritmias cardíacas que provoca en pacientes que lo toman, se debe realizar una selección
adecuada del paciente, con ECG normal pre- vio, así como una monitorización del mismo, incluyendo una dosificación correcta y evi- tando la coadministración de fármacos con- traindicados (antihistamínicos H 1 , fenotiaci- nas, macró-lidos…). Su uso, hospitalario, puede ser considerado en el tratamiento de lactantes que presenten vómitos y malnutri- ción, episodios aparentemente letales (EAL) o asma que no han respondido al tratamiento dietético y antisecretor. Metoclopramida
Es un agente antidopaminérgico con efecto serotoninérgico mixto y colinomimético. Los estudios realizados con metoclopramida acerca de la motilidad esofágica y la eficacia clínica han sido contradictorios. Sus efectos adversos incluyen complicaciones del SNC tales como reacciones parkinsonianas y dis- cinesia tardía que pueden llegar a ser irrever- sibles. Domperidona Con la domperidona se han obtenido resulta- dos contradictorios.
Agentes de barrera Los datos actuales no son suficientes para determinar la efectividad del sucralfato y del alginato sódico en el tratamiento de la enfer- medad por reflujo en niños.
Tratamiento quirúrgico
La cirugía suele emplearse en niños que pre- sentan síntomas tras el tratamiento médico o en los que no se puede llegar a retirar. La téc- nica más empleada es la funduplicatura de Nis- sen. Recientemente se ha publicado su reali- zación mediante laparoscopia, sin variación en los resultados o frecuencia de complica- ciones. Muchos de los pacientes que apare- cen intervenidos en las series publicadas
Gastroenterología
La disfagia con historia de reflujo puede tra- tarse de forma empírica.
En los EAL acompañados de vómitos o regur- gitaciones que tienen lugar con el niño acos- tado y se relacionan con apnea obstructiva, se debe realizar tratamiento postural antisecre- tor y procinético.
En el reflujo gastroesofágico asociado a enfer- medad broncopulmonar, habiendo descartado otras causas habituales, se recomienda trata- miento antisecretor durante 3 meses. Si la historia no es de RGE se recomienda realizar primero una pHmetría2, 13, 14.
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