Baixe Resumo de SEPSE e choque séptico e outras Resumos em PDF para Infectologia, somente na Docsity!
SEPSE E CHOQUE SÉPTICO (OSCE) Estação 1: Reconhecimento e manejo da sepse DICA: Memorize o mnemônico "SEPSIS" para manejo: Suporte vital, Exames iniciais, Produto infeccioso (culturas), Supressão fonte, Investigação diferencial, Suporte orgânico. DEFINIÇÃO SEPSE - 2 SEPSE- 3 SEPSE SIRS: Temperatura (> 38°C ou 36° C) FC >90 bpm FR>20 OU PaCO 2 < 32 mmHg Leucócitos totais < 4000 OU> 12000, OU > 10% de bastões. Suspeita de infecção Suspeita/ documentação de infecção + 2 u 3 critérios no qSOFA OU Aumento de 2 ou mais no SOFA SEPSE GRAVE PAS^ < 90 OU PAM < Lactato > 2,0 mmol/L INR >1, Bilirrubina > 2 mg/dL Débito urinário < 0,5 ml/kg/h por 2h Creatinina > 2 mg/dl Plaquetas < 100000 SaO2 < 90% em AA Definição ausente CHOQUE SÉPTICO SEPSE Hipotensão refratária a reposição volêmica SEPSE Necessidade de vasopressor e lactato > 2 mmol/L após reanimação volêmica adequada. O critério de qSOFA consiste em três medidas:
- Escala de Glasgow (GCS): Uma avaliação da consciência do paciente, com uma pontuação de 3 a 15.
- Frequência Respiratória: Uma contagem de respirações por minuto maior do que 22.
- Pressão arterial sistólica (PAS): Uma medida da pressão arterial, com uma pontuação menor do que 100 mmHg. ATENÇÃO !!!: Se o paciente apresentar qualquer um desses três critérios, ele é considerado como tendo um risco elevado de sepse.
No manejo, seguem-se as diretrizes da SSC 2021–2024, que permanecem válidas também no contexto do SOFA-2:
- Expansão volêmica inicial com 30 mL/kg de cristaloide balanceado (Ringer Lactato ou Plasma-Lyte).
- Vasopressor (noradrenalina) preferencialmente em acesso venoso central, podendo iniciar perifericamente se necessário.
- Coleta de culturas antes dos antibióticos, se possível sem atrasar a antibioticoterapia.
- Início precoce de antibióticos de amplo espectro (idealmente em até 1 hora).
- Evitar coloides sintéticos (como amido ou gelatina), devido a maior risco de nefrotoxicidade e mortalidade. Em gestantes, a sepse exige:
- Identificação precoce dos sinais de gravidade : febre alta, taquicardia, hipotensão e alteração do estado mental sugerem choque séptico.
- Investigação da fonte infecciosa : história de infecções urinárias e possível rotura de membranas indicam pielonefrite e corioamnionite como principais suspeitas. Abordagem inicial urgente :
- Protocolo de sepse : coleta de hemoculturas, urocultura e exames laboratoriais antes da antibioticoterapia sem atrasar seu início.
- Antibioticoterapia empírica na 1ª hora , ajustada conforme cultura.
- Reposição volêmica adequada para manter perfusão tecidual.
- Manejo obstétrico específico :
- Conferir rotura de membranas com teste de nitrazina ou exame especular.
- Em caso de corioamnionite, além da antibioticoterapia endovenosa, está indicada a indução de parto (ou cesariana, conforme viabilidade fetal e condições maternas). O objetivo é intervir precocemente, tratar a sepse e decidir a conduta obstétrica apropriada de modo a preservar a vida da mãe e do feto.
d) Há critérios para sepse segundo o estudo sepsis 3. Deve-se realizar expansão volêmica com coloides sintéticos; coleta de culturas; antibioticoterapia precoce. e) Há critérios para sepse segundo o estudo sepsis 3. Deve-se realizar expansão volêmica com cristaloides balanceados; coleta de culturas; antibioticoterapia precoce. 3.(USP-RP-2017) Mulher, 70 anos, internada no pronto socorro devido rebaixamento do nível de consciência, febre intermitente e disúria há três dias. Antecedentes de diabetes e hipertensão arterial, em uso de metformina e hidroclorotiazida. Realizado atendimento pré- hospitalar sendo medicada com 2 g de ceftriaxona por via endovenosa. Ao exame: mau estado geral, afebril, perfusão periférica lentificada, sem sinais de congestão pulmonar, sem sinais de desconforto respiratório. PA = 80 x 50 mmHg, extremidades sem edemas, escala de coma de Glasgow 12. Hemograma: HB: 10,5 G/dL; HT 33%, GB: 20.000/mm³ (15% bastões, 60% segmentados, 15% linfócitos), Plaquetas: 130.000/mm³. Eletrocardiograma realizado na admissão (Conforme imagem do caderno de questões). Qual é a conduta imediata mais apropriada? a) Metoprolol endovenoso. b) Massagem do seio carotídeo. c) Cardioversão elétrica sincronizada. d) Soro fisiológico 0,9% endovenoso.
4. (USP-2022) Escolar, sexo masculino, 9 anos de idade, portador de osteossarcoma, realizou último ciclo de quimioterapia há 6 dias. É trazido ao Pronto-Socorro com queixa de picos febris de até 39ºC, há um dia, vômitos, dor abdominal, dor anal e lesões em cavidade oral, conforme imagem abaixo. Admitido na sala de emergência em mau estado geral, descorado 2+/4, FC 180bpm, FR 50 irpm, PA 70 x 40 mmHg, saturação de O2 98% em ar
ambiente, tempo de enchimento capilar 6 segundos: pulsos finos, cateter central de longa permanência sem sinais flogísticos. Exames coletados na véspera mostram: Hb 8,2 g/dL, leucócitos 150/mm³ (sem diferencial devido à baixa celularidade), plaquetas 50.000. O paciente recebeu expansão volêmica adequada, antimicrobianos e, após 30 minutos do atendimento inicial, seguia sem melhora dos sinais descritos. Qual é a alternativa que contém, respectivamente, o melhor esquema antimicrobiano inicial e a próxima medida a ser instituída, considerando que não houve melhora dos parâmetros clínicos após a expansão volêmica? a) Ceftriaxona e fluconazol. Introduzir epinefrina endovenosa contínua. b) Ceftazidima e aciclovir. Solicitar concentrados de hemácias e de plaquetas. c) Piperaciclina-tazobactam. Solicitar concentrados de hemácias e de plaquetas. d) Meropenem e vancomicina. Introduzir epinefrina venosa contínua.
5. (UFSC-2022) Um paciente masculino, 48 anos, é diagnosticado na emergência com pneumonia comunitária. No momento da admissão os sinais vitais evidenciam pressão arterial de 75/30 mmHg, frequência cardíaca de 140 bpm, frequência respiratória de 28 irpm, saturação de oxigênio de 95% em ar ambiente e temperatura axilar de 38,4oC. Assinale a alternativa CORRETA sobre o caso em questão. a) Caso a PVC esteja abaixo de 5 mmHg, devemos iniciar vasopressor tão somente após completar a infusão de 30 ml/kg de soro fisiológico. b) No caso de iniciar vasopressor, de acordo com as evidências, podemos optar tanto por vasopressina como noradrenalina. c) O clearence do lactato não deve ser usado para guiar a terapêutica, mas como marcador de prognóstico. d) A conduta inicial deve incluir dosagem do lactato sérico, coleta de culturas, além da infusão rápida de 30 ml/kg de soro fisiológico. e) Se após expansão volêmica adequada e recuperação da pressão arterial o paciente ainda apresenta sinais de hipoperfusão tecidual, podemos iniciar dopamina para otimizar o débito cardíaco. 6.(REVALIDA-2022) Homem de 75 anos foi levado ao serviço de urgência devido a confusão mental. Os familiares relataram que o homem é diabético (em uso de metformina 500 mg 2 vezes ao dia) e tabagista (1 maço a cada 2 dias). Informaram que ele está no quarto dia de pós-operatório de colecistectomia por via laparoscópica e recebera alta no segundo dia de pós-operatório, evoluindo bem. Contudo, ontem, tinha apresentado episódio de confusão mental, trocando os nomes dos filhos e esquecendo se havia jantado ou não. Hoje, pela manhã, apresentou quadro semelhante de confusão mental, relatando já ter tomado o café da manhã, mesmo sem tê-lo feito.No exame, apresenta-se consciente, com pontuação de 14 na Escala de Coma de Glasgow. Sua temperatura é de 38,6 °C, pulso de 120 batimentos por minuto, 26 incursões respiratórias por minuto, saturação de O₂ de
d) Solicitar exames, incluindo culturas, iniciar infusão de cristaloide a 10 mL/kg em 1 hora, iniciar vasopressor caso não haja resposta com a ressuscitação volêmica e iniciar antibióticoterapia caso ou a hemocultura ou as provas de atividade inflamatória comprovem ou sugiram infecção. 9.(HCPA-2024) Paciente feminina, de 45 anos, foi trazida à Emergência por febre alta, calafrios, dor lombar e sintomas urinários. O exame comum de urina revelou piúria e bacteriúria. Foi diagnosticada com pielonefrite aguda, tendo sido iniciada terapia antibiótica intravenosa. Após 24 horas na Sala de Emergência, a paciente evoluiu com sonolência, hipotensão e oligúria. O resultado da gasometria arterial mostrou nível de lactato de 2 mmol/l (valor de referência: 0,5-1,6 mmol/l). Com base no quadro, assinale a assertiva correta. a) O nível de lactato é irrelevante para o caso. b) O nível de lactato não tem relação com o prognóstico. c) A paciente tem diagnóstico de choque e deve ser internada na UTI. d) A paciente tem sepse e deve ser intubada imediatamente.
- Gestante de 21 semanas chega ao pronto atendimento na madrugada com febre 38, ºC, frequência cardíaca 123 bpm, sonolência, PA 79 x 46 mmHg. Tem antecedente de infecção urinária de repetição e sentiu roupa íntima úmida há 1 dia. Diante da situação hipotética, assinale a alternativa que apresenta a melhor conduta. a) Antitérmico, tratar corrimento vaginal, colher exame de urina e liberar com antibioticoterapia para potencial infecção urinária para casa. b) Investigar bolsa rota e infecção de urina. Se bolsa rota, conduta ativa de indução de parto devido a diagnóstico de corioamnionite. Se infecção de urina somente, liberar com antibiótico oral. c) Investigar bolsa rota e infecção de urina. Se bolsa rota, conduta ativa de indução de parto devido a diagnóstico de corioamnionite. Se infecção de urina somente, manter antibiótico venoso. d) Abertura de protocolo sepse com coleta de exames laboratoriais/culturas, antibioticoterapia na 1ª hora e expansão volêmica. Investigar rotura de membranas ovulares e infecção de urina e tratar de acordo. Se corioamnionite, indução de parto. e) Tratar corrimento vaginal e infecção urinária, como não há fisometria, está totalmente descartada corioamnionite. RESPOSTAS
- A - No momento, suspeitando-se de processo séptico instalado, temos que hidratar o paciente, começar um antibiótico na primeira hora, monitorizar o paciente e repor o fator VIII (hemofilia A).
- E- O paciente preenche critérios de sepse grave com choque séptico. A conduta indicada é a expansão volêmica com cristaloides balanceados, coleta de culturas e início imediato de antibióticos.
- D- O quadro clínico é compatível com sepse de provável origem urinária , complicada por hipotensão grave (80 × 50 mmHg) e rebaixamento do nível de consciência (Glasgow 12). Esses dados configuram disfunção orgânica em pelo menos dois sistemas:
- Cardiovascular – hipotensão refratária a ponto de exigir suporte volêmico.
- Neurológico – alteração do estado mental. Pelos critérios do Sepsis-3, a paciente apresenta sepse grave com provável choque séptico. De acordo com o SOFA-2 (JAMA 2025), isso corresponderia a:
- Cardiovascular: PAM < 65 mmHg → disfunção grau 3 (necessidade de vasopressor após reposição).
- Neurológico: Glasgow 12 → disfunção grau 2. A prioridade absoluta é restabelecer a perfusão tecidual, iniciando ressuscitação volêmica com cristaloides balanceados. A fibrilação atrial aqui é secundária à sepse e à instabilidade hemodinâmica, não a causa do colapso circulatório. O controle do ritmo ou da frequência nunca deve preceder a estabilização hemodinâmica. A Surviving Sepsis Campaign (2021) reforça que:
- Iniciar 30 mL/kg de cristaloide balanceado (Ringer Lactato ou Plasma- Lyte) nas primeiras 3 h.
- Se persistir PAM < 65 mmHg, iniciar noradrenalina.
- Tratar a infecção de base e corrigir distúrbios metabólicos. O SOFA- 2 mantém essa estrutura de resposta inicial e apenas aprimora os critérios de disfunção. A conduta imediata é expansão volêmica vigorosa para restaurar a perfusão. Idealmente, usa-se cristaloide balanceado (Ringer Lactato ou Plasma-Lyte), mas, em contexto de prova, “soro fisiológico” representa a conduta volêmica inicial. Após reposição, deve-se iniciar noradrenalina se persistir PAM < 65 mmHg e seguir o protocolo de sepse/choque séptico.
volêmica deve ser iniciada imediatamente, com pelo menos 30 mL/kg de fluido IV na primeira hora.
- B
- B –
- A- Esta conduta segue as diretrizes atuais para o manejo da sepse: reposição volêmica agressiva com cristaloides a 30 mL/kg nas primeiras 3 horas, início precoce de antibioticoterapia, coleta de culturas antes dos antibióticos e uso de vasopressores se necessário.
- C- Esta opção reconhece que a paciente apresenta sinais de choque, como hipotensão e oligúria, e indica a necessidade de cuidados intensivos na UTI para monitorização e suporte hemodinâmico. Explicação: A pielonefrite aguda é uma infecção renal potencialmente grave que pode levar a complicações sistêmicas. A sepse é uma resposta inflamatória sistêmica a uma infecção, podendo progredir para choque séptico se não tratada adequadamente. Sinais como hipotensão, oligúria e alterações neurológicas indicam gravidade. O lactato sérico é utilizado como marcador prognóstico na sepse; níveis elevados estão associados a pior desfecho. Intervenções precoces, incluindo terapia antimicrobiana adequada, reposição volêmica e suporte em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), são essenciais para melhorar a sobrevida.
- D- Esta opção segue as diretrizes de sepse :
- Coleta de hemoculturas e uroculturas antes da terapia
- Início de antibioticoterapia endovenosa na primeira hora
- Reposição volêmica agressiva
- Avaliação laboratorial completa Em paralelo, distingue as fontes infecciosas (uria, corioamnionite) e prevê a indução de parto quando houver corioamnionite, respeitando a segurança materna e avaliando viabilidade fetal. IMAGENS ANEXAS
CASOS CLÍNICOS ESTILO OSCE Caso 1: Você é um médico de plantão na emergência de um hospital universitário. Um paciente de 65 anos chega via SAMU com queixa de febre alta e confusão mental há 12 horas. A família relata que ele tem histórico de diabetes mellitus tipo 2 mal controlado e foi internado recentemente por infecção urinária. Seu objetivo: obter história focada, realizar exame físico direcionado e propor plano inicial. Script do Paciente (Apresentação Inicial):
- Queixa Principal: "Estou me sentindo muito mal, com febre e cabeça confusa. Não consigo pensar direito."
- História da Doença Atual (Anamnese Direcionada):
- Início: Febre de 39°C iniciada há 2 dias, associada a calafrios, dor abdominal difusa e disúria (dor ao urinar).
- Progressão: Nas últimas 12 horas, piora com confusão (desorientação para tempo e lugar), taquipneia e fraqueza. Não há vômitos ou diarreia.
- Fatores Agravantes/Aliviantes: Piora com movimento; aliviado por repouso.
- Sinais de Alarme: Sudorese profusa, oligúria (urina reduzida) e episódio de hipotensão relatado pela família (PA 90/60 mmHg em casa).
- História Passada: Diabetes tipo 2 (usa metformina, mas HbA1c >9%), infecção urinária há 1 mês tratada com ciprofloxacino, mas recorrente. Sem cirurgias recentes.
- Medicamentos: Metformina 850 mg BID; sem alérgicos.
- Hábitos: Tabagista (20 maços-ano), etilista social.
- Revisão por Sistemas: Sem tosse ou dispneia; dor abdominal em hipogástrio; sem rash cutâneo. Exame Físico Inicial (O que Você Encontraria no Paciente Padronizado):
- Sinais Vitais: Temperatura 39,2°C, FC 110 bpm (taquicardia sinusal), FR 24 irpm (taquipneia), PA 95/60 mmHg (hipotensão), SatO2 92% em ar ambiente.
- Estado Geral: Paciente letárgico, desorientado (Glasgow 14/15, déficit verbal).
- Cabeça e Pescoço: Mucosas secas, sem rigidez nucal.
- Cardiovascular: Ritmo regular, sem sopros; extremidades frias e má perfusão (tempo de enchimento capilar >3s).
- Pulmonar: MV vesicular preservado, sem crepitações ou sibilos.
- Abdominal: Distensão leve, dor à palpação em hipogástrio (sensibilidade +), sem defesa ou rebote (sugestive de infecção urinária/piomiosite?). Sem massas.
- Neurológico: Confuso, sem déficits focais.
- Pele: Febril, sem lesões ou celulite visível. Critérios para Reconhecer Sepse (Raciocínio Inicial): Baseado em definições padrão (Sepsis-3), sepse é disfunção orgânica potencialmente fatal causada por resposta desregulada a infecção. Aqui:
- Suspeita de Infecção: Fonte provável urinária (disúria + história recente).
- Disfunção Orgânica: qSOFA ≥2 (alteração mental + taquipneia + hipotensão).
- Escores de Gravidade: SOFA inicial elevado (hipotensão, plaquetas baixas se laboratório disponível, creatinina elevada). Se choque séptico: hipotensão persistente apesar de fluidos. Diagnóstico Diferencial (Raciocínio Sistemático) Estrutura seu pensamento em "mais provável vs. graves vs. comuns": 1. Mais Provável (Alta Suspeita):
- Sepse por ITU (Infecção do Trato Urinário): Fonte comum em idosos/diabéticos; explica febre, confusão (encefalopatia) e hipotensão.
- Pielonefrite Aguda: Se dor lombar associada (verificar na anamnese). 2. Diagnósticos Graves a Descartar Primeiro:
- Choque Séptico por Foco Intra-abdominal: Ex. diverticulite ou apendicite perfurada (dor abdominal + febre).
- Meningite Bacteriana: Confusão + febre; descartar com punção lombar se instável.
- Endocardite: Em diabéticos, risco de bacteremia; ausculta cardíaca normal aqui, mas ecg se disponível. Outros Diferenciais:
Caso 2: Paciente simulada: Mulher de 72 anos, Sra. Maria Silva, internada há 2 dias por infecção do trato urinário (ITU) não complicada. Ela chega à emergência com piora aguda. Você é o residente de plantão. A paciente é trazida pela família com queixas de febre alta (39,5°C) há 12 horas, confusão mental súbita e fraqueza extrema. Antecedentes: diabetes tipo 2 mal controlado (usa insulina), hipertensão e tabagismo crônico (20 maços-ano). Ela foi admitida no hospital por disúria e febre baixa, diagnosticada com ITU por E. coli sensível a ciprofloxacino, e recebeu antibiótico oral. No entanto, evoluiu com vômitos e diarreia nas últimas 24 horas. Queixas principais (CC):
- Febre persistente e calafrios.
- Confusão (a família nota que ela não reconhece familiares e responde de forma incoerente).
- Dispneia leve e fadiga extrema (dificuldade para se levantar da cama). Perguntas chave para você praticar na anamnese (método socrático):
- Quais sintomas você indagaria para identificar o foco infeccioso (ex.: origem urinária, pulmonar ou abdominal)?
- Como os fatores de risco (idade avançada, diabetes, imunossupressão relativa) influenciam o risco de progressão para sepse?
- Identifique sinais de alarme: hipotensão, oligúria ou alterações mentais sugerem disfunção orgânica? Dica para OSCE: Foque em uma anamnese rápida (qSOFA: alteração mental, frequência respiratória ≥22/min, PA sistólica ≤100 mmHg). Aqui, a paciente atende a critérios iniciais de sepse. Exame Físico Inicial Ao exame, a paciente está letárgica, orientada apenas no tempo, com pele quente e corada inicialmente (devido à vasodilatação periférica), mas evoluindo para palidez e extremidades frias. Sinais vitais:
- PA: 80/50 mmHg (hipotensão).
- FC: 120 bpm (taquicardia sinusal).
- FR: 28 irpm (taquipneia).
- Temperatura: 39,2°C (febre).
- SatO₂: 92% em ar ambiente.
- Lactato sérico inicial: 4,2 mmol/L (elevado, indicando hipoperfusão tecidual). Exame segmentar relevante:
- Cabeça e pescoço: Mucosas secas, sem rigidez de nuca.
- Cardiovascular: Taquicardia, sem sopros; extremidades com tempo de enchimento capilar >3 segundos.
- Respiratório: Expiração prolongada, sem crepitações (sugestão de possível componente pulmonar associado).
- Abdome: Sensível em hipogástrio (dor à palpação, possível pielonefrite).
- Neurológico: Escala de Glasgow 13/15 (confusão leve).
- Pele: Sem rash petequial, mas sudorese profusa. Perguntas para raciocínio clínico:
- Como diferenciar choque séptico de outros tipos (ex.: hipovolêmico por desidratação vs. cardiogênico)? No choque séptico, a vasodilatação inicial causa pele quente, mas progride para hipotensão refratária.
- Por que o lactato elevado (>2 mmol/L) é um marcador chave? Indica hipoperfusão tecidual apesar de reposição volêmica. Exames Complementares Sugeridos (Investigação Inicial) Baseado na suspeita de sepse com choque, priorize exames para confirmar disfunção orgânica (score SOFA ≥2 pontos) e identificar o foco. Exames essenciais (bundle de hora 1):
- Hemograma: Leucocitose (18.000/mm³) com neutrofilia; anemia normocítica.
- Gasometria arterial: Acidose metabólica (pH 7,28, bicarbonato 18 mEq/L).
- Função renal: Creatinina 2,5 mg/dL (elevada, indicando lesão renal aguda).
- Urocultura e hemocultura: Positivas para E. coli (confirmando foco urinário).
- RX tórax: Infiltrado pulmonar sugestivo de pneumonia associada.
- Controle da infecção: Amostras para cultura ANTES de antibióticos; inicie espectro amplo IV (ex.: ceftriaxona 2g + vancomicina para cobertura de Gram-negativos e resistentes) em <1 hora. Ajuste com base em sensibilidade.
- Monitoramento: Lactato seriado (meta: redução >10% em 2h); escore SOFA para disfunção orgânica (aqui: renal + respiratória).
- Suporte adicional: Controle glicêmico (alvo 140-180 mg/dL), profilaxia de TVP, nutrição precoce. Transfira para UTI. Prognóstico: Variável; em idosos com comorbidades, mortalidade alta, mas >90% sobrevivem se tratado precocemente. Fatores ruins: atraso no antibiótico (>1h aumenta mortalidade 7-10%). REFERÊNCIAS
- https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/medicina-de-cuidados- cr%C3%ADticos/sepse-e-choque-s%C3%A9ptico/sepse-e-choque- s%C3%A9ptico
- https://www.sccm.org/survivingsepsiscampaign/guidelines-and-resources
- Questões: Qconcursos, estratégia med e medsimple.
- Apoio do Gemini para estruturação dos casos estilo OSCE.
