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_________________________Anamnese___________________________
Identificação (ID)
Qual o seu nome completo?_________________________________________________ Qual o seu sexo biológico e seu gênero?________________________________________ Qual a sua orientação sexual?________________________________________________ Qual a sua idade e data de nascimento?_________________________________________ Qual a sua raça/cor?________________________________________________________ Qual o seu estado civil?_____________________________________________________ Você tem alguma religião? Caso tenha, qual é?____________________________________ Qual o seu nível de escolaridade?______________________________________________ Qual a sua profissão?_______________________________________________________ Local de nascimento?_______________________________________________________ Local de moradia atual?_____________________________________________________ Em qual data você foi internado(a)?____________________________________________
Informante: _____________________________________________________________________ Grau de Informação:_______________________________________________________________ Data e Horário da Entrevista:________________________________________________________ Local da Entrevista:________________________________________________________________ Registro da Unidade (n° do prontuário):________________________________________________
Queixa Principal (QP)
O que te trouxe aqui? Quando isso começou?
História da Doença Atual (HDA)
Antes desse adoecimento, você estava saudável?__________________________________ Quando você desenvolveu essa doença?_________________________________________ Sinais/Sintomas:
Sintoma Localização Irradiação Qualidade Início Duração Frequência Horário Preferenc. Episódios Ant. Intensidade Fatores Desencade. Fatores de Melhora
Fatores de Piora Fatores Associados Evolução Repercussão
Você utilizou algum medicamento? (incluir substância, dosagem, frequência e resultado)
Depois do seu adoecimento, quando você foi a uma Unidade de Saúde? (inserir instituição e data de atendimento/período de permanência, no caso de internamentos) ________________
Quais foram as medidas que os profissionais tiveram? (medicamentos, exames, intervenções cirúrgicas e etc) ____________________________________________________________
Depois dessa primeira ida ao atendimento de saúde, ocorreram outras consultas e/ou internamentos? (relatar instituições, datas de atendimentos/períodos de internações, medicamentos utilizados, exames e intervenções cirúrgicas)__________________________
Como foi a evolução da sua doença? Você percebeu uma mudança no seu estado de saúde?____________________________________________________________________
Outros fatores:_______________________________________________________________
Interrogatório Sistêmico ou Sintomatológico (IS)
o Geral Você sente/sentiu cansaço?___________________________________________________ Você sente/sentiu fadiga?______________________________________________________ Você sente/sentiu fraqueza?___________________________________________________ o Pele e Fâneros Você percebeu alguma queda capilar?____________________________________________ Você percebeu algum edema? (caso sim, incluir localização e caracterização)_____________
Você sente/sentiu alguma coceira?______________________________________________ Percebe algum excesso de pelo no corpo (?______________________________________
Imunização e outras ações preventivas
Calendário vacinal:____________________________________________________________ Vida sexual e prevenção de DST:_________________________________________________
Preventivos? (câncer de mama, útero, próstata)_______________________________________ Último exame odontológico?_____________________________________________________ Último exame oftalmológico?_____________________________________________________
Antecedentes Familiares (AF)
Idade dos pais (caso sejam falecidos, idade do óbito):___________________________________ Doenças dos pais (idade do diagnóstico)_____________________________________________
Doenças heredofamiliares de parentes de 1° grau:______________________________________
Hábitos de Vida (HV)
o Etilismo Cronologia Tipo de Bebida Quantidade Tent. de Cessar Vont. De Cessar Abstinência
o Tabagismo Cronologia Tipo de Fumo Quantidade Tentativa de Ces. Vontade de Ces. Abstinência
o Drogas Ilícitas Cronologia Tipo de Fumo Quantidade Tentativa de Ces. Vontade de Ces. Abstinência
o Alimentação N° de refeições Qual. e Quant. Ingestão Hídrica
o Atividade Física Início Frequência Duração Tipo de atv.
o Higiene Bucal Escovação Fio Dental Prótese
História Psicossocial (HP) I. O paciente (história de vida, autopercepção, relação com o corpo, padrão emocional, relação com o corpo, padrões de sono e sonhos, sexualidade, fontes de estresse, sistema de defesa, espiritualidade, sistema de crenças e projeto de vida):
II. A família (constituição familiar, relações interpessoais, dinâmica familiar, padrões comportamentais, repercussões do adoecer na família, repercussões do internamento na família):
Interrogatório sistêmico
Geral
Peso (habitual, alterações recentes) Fraqueza Cansaço Fadiga
Pele e Fâneros
Lesões Prurido Alterações de textura Alterações na cor Edema Modificações no cabelo e pelos (quantidade e distribuição) Modificações nas unhas (coloração, formato e consistência)
Cabeça
Cefaleia Tontura
Olhos
Acuidade visual Uso de lentes corretoras Diplopia Dor Prurido Vermelhidão Lacrimejamento excessivo
Ouvidos
Acuidade auditiva Uso de aparelhos auditivos Zumbido Dor Otorréia Otorragia
Nariz
Congestão nasal Secreção (características) Prurido Epistaxes
Boca e garganta
Lesões em: Lábios Mucosa oral Gengiva Dor de dente Uso de prótese dentária Odinofagia Rouquidão
Pescoço
Aumento na região cervical anterior Dor Rigidez
Sistema Linfático
Adenopatia (localização, dor, consistência, evolução)
Mamas
Nódulos Dor ou desconforto Secreção mamilar Alterações locais da pele
Aparelho respiratório
Tosse Escarro (características) Dispneia Hemoptise Sibilos
Aparelho Cardíaco
Dor ou desconforto torácico Palpitações Dispneia Ortopneia DPN Edema
APARELHO GASTRO-
INTESTINAL
quantos % das
evacuações?)
Sensação de bloqueio
anorretal
Manobras manuais para
evacuar
Modificações recentes
nos hábitos intestinais
Flatulência excessiva
Sangramento retal
Hemorroidas
GÊNITO-URINÁRIO Disúria (dor ao urinar)
Polaciúria (+ 3L
urina/24h)
Poliúria (micção
anormalmente
frequente)
Anúria (Diurese <
100ml/24h)
Nictúria (maior diurese à
noite)
Enurese (urina durante
sono)
Alterações na coloração
da urina
Urgência urinária
(desejo imediato)
Incontinência urinária
Hematúria (sangue na
urina)
Hesitação (dificuldade
para iniciar micção)
EM HOMENS
Redução do calibre ou
força do jato urinário
GÊNITO-URINÁRIO Gotejamento pós-
miccional
Hérnias
Secreções
Lesões penianas
Dor nos testículos ou
pênis
Massas testiculares
Diminuição da libido
Impotência sexual
EM MULHERES
Secreção
Prurido
Lesões
Diminuição da libido
Dispaurenia (dor em
relações sexuais)
Dismenorréia (dor ao
menstruar)
Sangramento entre os
ciclos menstruais ou
após o ato sexual
Tensão pré-menstrual
(TPM)
Alterações no fluxo
menstrual
MÚSCULO-ESQUELÉTICO Dores musculares
Dores articulares
Limitação de
movimentos
NEUROLÓGICO Alteração da atenção
Perda de memória
Alucinações auditivas
ou visuais
