Roteiro Anamnese, Esquemas de Semiologia

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ROTEIRO

DE

ANAMNESE

Curso de Medicina

IDENTIFICAÇÃO:

Nome completo, idade, sexo, cor, nacionalidade e naturalidade, estado civil, profissão e endereço atual. Procedência (próxima e remota). Data do atendimento. QUEIXA PRINCIPAL E DURAÇÃO (Q.D.): Anote a queixa principal utilizando as palavras do paciente / informante e discrimine a duração dos sintomas de forma mais objetiva possível. ( ex: dor de cabeça há 2 dias; dor no peito e tosse há 1 semana). HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL (H.M.A.) Deve-se realizar uma narrativa pormenorizada e organizada descrevendo a queixa principal feita pelo paciente, utilizando termos técnicos. A caracterização da queixa: cronologia (inicio, duração, tipo de inicio, evolução), localização corporal (origem, grau de profundidade, irradiação, delimitações), qualidade (sensação, aspecto físico do fenômeno), quantidade (freqüência, duração, intensidade), circunstâncias (condições externas que podem influenciar, poluição, ruídos, substâncias tóxicas), fatores agravantes ou atenuantes , identificar situações ou fatores que possam desencadear ou agravar o quadro (atividades, alimentos, drogas, substâncias), ou fatores que possam atenuar os sinais e sintomas (posições, medicações, etc.), manifestações associadas. Acrescente os sintomas e informações que julgar possam estar associados a etiologia da queixa principal. Incluir o passado mórbido do aparelho acometido e repercussão sobre o estado geral (disposição, capacidade de trabalho, perda de peso, febre, anorexia, estado psíquico. Colocar exames complementares e tratamentos anteriores realizados. Evitar interpretações diagnósticos prévias!) HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA (ANTECEDENTES PESSOAIS) Devem constar dados sobre: condições de nascimento e desenvolvimento (parto, aleitamento, dentição, deambulação, fala, aprendizado escolar), passado mórbido (referir todas as doenças desde o nascimento até a moléstia atual, inclusive cirurgias, hospitalizações, exames laboratoriais realizados e traumatismos). Menarca, ciclo menstrual (duração, quantidade, intervalo). Condições de vida (tipo de trabalho, remuneração, alimentação, habitação, condições sanitárias). Hábitos (fumo, tóxico, álcool imunizações sono, hábitos alimentares, fatores de risco). Medicamentos (idagar sobre o tipo, dose, resposta terapêutica e reações indesejadas). HISTÓRIA FAMILIAR (ANTECEDENTES FAMILIARES) Estado de saúde em condições de vida dos pais, irmãos, cônjuge e filhos e avós. Causa mortis dos falecimentos. Outros casos de doença semelhante à do paciente. Doenças de incidência múltipla na família. Referir no final da anamnese o grau de confiança que merecem as informações do paciente. INTERROGATÓRIO SOBRE OS DIVERSOS APARELHOS ( I.D.A.): Interrogatório sobre todos os outros aparelhos, relacionando os dados obtidos com a evolução da doença atual sempre que possível. Cabeça: cefaleia, vertigens, tonturas, deformidades, traumas, dor em projeção dos seios da face

Anexos: Pelos e cabelos: textura, espessura, brilho, cor, distribuição e quantidade; Unhas: alterações na superfície, espessura, forma, cor, lesões no leito ungueal; Sudorese: alteração na quantidade, localização cor e odor Subcutâneo: grau de desenvolvimento do panículo adiposo (escasso, normal, abundante), distribuição do tecido adiposo, alterações no volume, edema (localização, grau de + a ++++, coloração, temperatura, sensibilidade), turgor, localização, elasticidade e mobilidade, presença de nódulos, circulação colateral ( localização, sentido da corrente, tipo) Gânglios linfáticos: gânglios palpáveis (sede, número, tamanho, forma, consistência, sensibilidade, coalescência, mobilidade, fistulização Mucosas: Umidade, coloração, pigmentos anormais, petéquias textura e presença de lesões Osteomuscular: Ossos: deformidade óssea, dor óssea localizada, fraturas espontâneas ou provocadas. Articulação: edema capsular e ligamentar, edema intra-articular, artralgia, flogoses articualres, deficiência articular, rigidez matinal. Músculo: tonacidade e trofismo (hipo, hiper ou atrofia), mialgia, alterações no volume e distribuição muscular, câimbras, espasmos musculares, fraquezas localizadas, dores localizadas. Generalizado: vicio postural, deformidade de membros, alterações na marcha, claudicação Peso: intermitente Altura: Temperatura: P.A.: Pulso: Frequência respiratória: Exame físico específico

Cabeça:

Crâneo: simetria, exostoses, pontos dolorosos, couro cabeludo, cicatrizes Olhos: pálpebras (ptose, lagoftalmo, edema, inflamação, xantelasma). Globos oculares (exoftalmia, enoftalmia, estrabismo, nistagmo). Conjuntivas (cor, umidade, hemorragias). Escleróticas. Íris, pupilas (isso ou anisocoria, reflexos à luz, consensual e de acomodação). Nariz: deformações, desvio de septo. Corrimento. Batimento das asas do nariz Ouvido: deformações do pavilhão. Corrimento (secreção). Seio da face e mastóide: dor à pressão e a percussão (mastóide) Boca: lábios. Gengivas (gengivite tartárica, piorréia, pigmentação). Dentes (falhas, raízes prótese). Língua (coloração, papilas, saburra, desvio, tremores, impressões dentárias). Hálito (cetônico, amoniacal, pútrido, alcoólico, etc.) Orofaringe: cor, exsudatos, amígdalas (volume, hiperemia, exsudatos).

Pescoço:

Tórax:

Aparelho Respiratório:

forma e volume. Relevos musculares. Pulsações arteriais e venosas. Estase jugular. Pulso venoso. Glândula tireóide (forma, consistência, superfície, sensibilidade, sopros) aorta na fúrcula. Inspeção estática: Formas do tórax. Abaulamentos e retrações. Condições das partes moles e do arcabouço ósseo. Descrição comparativa das regiões simétricas de ambos os hemitórax ( faces anterior, posterior e laterais). Inspeção dinâmica: Tipo, frequência e ritmo respiratório. Expansão respiratória. Amplitude e sua regularidade. Retração inspiratória (tiragem). Cornagem. Abaulamentos expiratórios. Palpação: Condições das partes moles e do arcabouço ósseo (edema, enfisema subcutâneo, atrofia e contraturas musculares, sensibilidade). Elasticidade torácica. Expansão ventilatória. Frêmito tóraco-vocal. “Frêmito brônquico e pleural”. Percussão: limitante ou topográfica. Simétrica ou comparada. Mobilidade dos limites pulmonares. Percussão da coluna, clavículas e esterno. Ausculta:

Aparelho Circulatório:

Precórdio: Som traqueal, som brônquio vesicular, murmúrio vesicular. Ausculta da voz (broncofonia, pectorilóquia fônica e afônica e egofonia). Ausculta e percussão combinadas. Ruídos adventícios (anormais): Crepitações finas e bolhosas, roncos, sibilos, estridor, sopros (tubário, cavernoso), atrito pleural. Inspeção: Deformidades (abaulamentos e depressões). Choque da ponta (ictus) (Sede, extensão, intensidade, forma, mobilidade, ritmo). Pulsações e retrações precordiais e epigástricas. Palpação: caracteres do ictus (reverificação dos dados de inspeção). Impulsividade do choque. Frêmitos (sede, fase da revolução cardíaca, intensidade) as vibrações valvulares. Percussão: limites da macicez relativa. Ausculta: Ritmo cardíaco, Bulhas (intensidade, timbre, número, desdobramentos). Ruídos anormais ( sede, fase da revolução cardíaca, intensidade, altura, timbre e propagação). Artérias:

Abdome:

Decurso, elasticidade, superfície. Pulsos radicais (frequência, intensidade, amplitude). Pulsos femoral, poplíteo, tibial posterior e pedioso. Comparação bilateral dos pulsos quanto a amplitude e sincronismo. Pressão arterial (membros superiores e inferiores) Inspeção: forma, abaulamento e depressões. Peristaltismo visível. Circulação colateral. Cicatrizes

Anamnese padrão Data do atendimento: _/ / Etapa do Curso: ID: Nome, idade, sexo, raça, religião, naturalidade, procedência, estado civil, filhos, profissão. QD: Queixa principal e duração. (apenas uma queixa, o mais objetivo possível, utilizando as palavras do paciente, do início até a chegada no hospital). HMA: A caracterização da queixa: cronologia (início, duração, tipo de inicio, evolução), localização corporal (origem, grau de profundidade, irradiação, delimitações), qualidade (sensação, aspecto físico do fenômeno), quantidade (frequência, duração, intensidade), circunstâncias (condições externas que podem influenciar, poluição, ruídos, substâncias tóxicas), fatores agravantes ou atenuantes , identificar situações ou fatores que possam desencadear ou agravar o quadro (atividades, alimentos, drogas, substâncias), ou fatores que possam atenuar os sinais e sintomas (posições, medicações, etc.), manifestações associadas. Acrescente os sintomas e informações que julgar possam estar associados a etiologia da queixa principal. Incluir o passado mórbido do aparelho acometido e repercussão sobre o estado geral (disposição, capacidade de trabalho, perda de peso, febre, anorexia, estado psíquico). Colocar exames complementares e tratamentos anteriores realizados e caracterizar individualmente cada sintoma, se o paciente apresentar múltiplos sintomas. AP: Antecedentes fisiológicos (condições de nascimento e desenvolvimento, se paciente do sexo feminino: gestações, partos, abortos, menarca, uso de contraceptivos, características menstruais, duração, quantidade e intervalo ), Antecedentes patológicos (doenças desde o nascimento, cirurgias, hospitalizações, exames laboratoriais realizados, traumatismos, alergias, imunizações), Condições de vida (tipo de trabalho, remuneração, alimentação, habitação, condições sanitárias), Hábitos (fumo, tóxicos, álcool, sono, humor, hábitos alimentares), Medicamentos (indagar sobre o tipo, dose, resposta terapêutica e reações indesejadas, alergias). AF: Estado de saúde em condições de vida dos pais, irmãos, cônjuge (em situações especiais onde há envolvimento de doenças infecto contagiosas) e filhos e avós. Causa mortis e idade dos falecidos. Outros casos de doença semelhante à do paciente. Doenças de incidência múltipla na família. Referir no final da anamnese o grau de confiança que merecem as informações do paciente IDA: Pele e Fâneros: sensibilidade, sudorese, temperatura, manchas, prurido, palidez, lesões elementares, queda de cabelos/pelos, pelos (distribuição e quantidade), unhas (cor, forma e espessura). Cabeça: cefaleia, vertigens, tonturas, deformidades, traumas, dor em projeção dos seios da face. Olhos: edema palpebral, acuidade visual, dor no globo ocular, deformidade no globo ocular, estrabismo, eritema conjuntival, hemorragia conjuntival, lacrimejamento, fotofobias, escotomas, diplopia, hemi-anopsias, amaurose. Nariz: obstrução nasal, rinorreia, epistaxe, espirros em salvas, prurido, lesões, olfação. Ouvidos: otalgia (dor), otorreia (secreção), otorragia, prurido auricular, deformidade auricular, lesões no pavilhão auricular, zumbido, acuidade auditiva.

Boca e Garganta: paladar, halitose, sialorreia, sialoquiese, mastigação, deglutição, lesões na língua, palato e mucosa oral, deformidades no palato, odontalgia, número de dentes, dor e edema gengival, hemorragia gengival, odinofagia (dor), rouquidão, dislalia, disfonia, afonia. Aparelho Cárdio Respiratório: dor torácica, tosse, expectoração, hemoptise, vômica, palpitações, dispneia, cianose, edema. Aparelho Digestivo: apetite, digestão, disfagia, odinofagia, dor, náuseas, vômito, hematêmese, eructação, caracteres das fezes, diarréia, disenteria, melena, enterorragia, prisão de ventre, constipação, tenesmo, flatulência, icterícia. Aparelho Genito-urinário: dores, disúria, polaciúria, oligúria, anúria, poliúria, nictúria, incontinência, hematúria. Corrimento uretral (e vaginal), potência sexual, frigidez. Sistema Linfo-Hematopoiético: nódulos cutâneos, crescimento ganglionar, anemia, manchas roxas (hematomas), sangramentos, infecções frequentes. Sistema Endócrino-Vegetativo: crescimento e desenvolvimento, aparecimento de pêlos, polidipsia, e poliúria, intolerância ao frio e ao calor, bócio, fraturas espontâneas, deformidades ósseas. Sistema Nervoso: nervosismo, insônia, vertigens, tremores, convulsões, parestesias, paralisias. Aparelho Locomotor: dor e espasmos musculares, claudicação intermitente, fraqueza muscular. Dores ósseas (membros, coluna). Manifestações articulares (dor, calor, rubor, aumento de volume, deficiência funcional, rigidez matinal, deformações). Exame Psíquico: consciência, atenção, orientação, memória, inteligência, alterações de pensamento, ilusões, alucinações, delírios, disposição, afetividade, humor. Queixas Espontâneas: Exame Físico

Exame Físico Geral

PA: FR: FC: Temp.: Aspecto físico geral : estado geral, orientação, contactuação, hidratação, nutrição, fácies, postura preferencial. Pele : cor, umidade, temperatura, elasticidade, rede venosa, circulação colateral, lesões elementares. Anexos: pêlos e cabelos: cor, quantidade, distribuição (sexo e idade), consistência; unhas: cor, forma, espessura, leito ungueal, superfície. Subcutâneo : turgor, grau de desenvolvimento, distribuição, edema: localização, intensidade, coloração, temperatura, Sinal de Godet, sensibilidade. Gânglios linfáticos : localização (cadeias), quantidade, tamanho, forma, consistência, coalescência, sinais flogísticos, fistulização, mobilidade, sensibilidade. Mucosa : cor, umidade, lesões. Ósteomuscular : deformidades ósseas, dores ósseas, musculares ou articulares, comprimento comparativo dos membros, coluna vertebral, marcha, força muscular, tônus e trofismo.

Aparelho Respiratório

Inspeção estática : forma do tórax (atípico, tonel, escavado, em quilha), simetria, retrações, abaulamentos, cicatrizes.

Pele : corada, úmida, normotérmica, elástica, sem rede venosa, sem circulação colateral, sem lesões elementares. Anexos: pêlos e cabelos: normocorados, quantidade e distribuição adequados ao sexo e idade, consistência; unhas: corada, lisa. Subcutâneo : turgor firme, normodesenvolvido, normodistribudo, sem edema. Gânglios linfáticos : não palpáveis. Ósteomuscular : sem deformidades ósseas, sem dores ósseas, musculares ou articulares, membros simétricos, coluna vertebral sem desvios, marcha sem alterações, força muscular preservada, tônus firme e eutrófico. Aparelho Respiratório Inspeção estática : tórax atípico, simétrico, sem retrações, sem abaulamentos, sem cicatrizes. Inspeção dinâmica : eupnéico, sem sinais de esforço respiratório. Palpação : FTV antero-posterior presente, expansibilidade em ápice, terço médio e bases simétricas e preservadas, sem edema, sem enfisema subcutâneo. Percussão : som claro-pulmonar em toda projeção pulmonar. Ausculta : MV simétrico e preservado, sem ruídos adventícios, sem sopros pulmonares, ressonância vocal normal. Aparelho Cardiológico Inspeção : sem abaulamento precordial, ictus visível ou não. Palpação : ictus palpável até 2 polpas digitais no 4o^ ou 5o^ EICE, sem frêmito. Ausculta : ausculta das carótidas sem sopros, 2BRNF, sem sopros, sem atrito pericárdico. Vasos : presença e simetria dos pulsos periféricos (carotídeo, radial, ulnar, tibial posterior e pedioso), estase venosa. Abdome Inspeção: plano, sem abaulamentos, sem retrações, sem cicatrizes, sem peristaltismo vísivel, sem circulação colateral. Ausculta : RHA normoativos, sem sopros. Percussão : som timpânico ou sub-maciço, sem sinais de ascite (piparote, skoda e macicez móvel). Palpação superficial : parede normotensa, sem massas palpáveis, normotérmica. Palpação profunda : sem massas anormais, indolor, sem visceromegalias, descompressão brusca negativa. Fígado : hepatimetria (do 5o^ ou 6o^ EICD, linha hemi-clavicular direita até 3cm do rebordo costal), palpação, borda lisa e firme, sinal de Murphy negativo. Baço : não percutível, não palpável. Rins : não palpáveis, punho percussão negativa.