Saude Mulher , Notas de estudo de Medicina

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Carmem Regina Delziovo

Caroline Schweitzer de Oliveira

Luciana Oliveira de Jesus

Elza Berger Salema Coelho

Atenção à Saúde

da Mulher Privada

de Liberdade

Florianópolis | SC

UFSC

ASSESSORIA PEDAGÓGICA Márcia Regina Luz

AUTORIA DO MÓDULO Carmem Regina Delziovo Caroline Schweitzer de Oliveira Luciana Oliveira de Jesus Elza Berger Salema Coelho

REVISÃO DE CONTEÚDO Igor de Oliveira Claber Siqueira Francisco Job Neto

EQUIPE DE PRODUÇÃO DE MÍDIAS Coordenação Técnica: Marcelo Capillé Design Instrucional: Adriano Sachweh Design Gráfico, Identidade Visual: Pedro Paulo Delpino Projeto Gráfico, Diagramação, Ilustração: Laura Martins Rodrigues Revisão de Língua Portuguesa: Adriano Sachweh

© 2014 todos os direitos de reprodução são reservados à Universidade Federal de Santa Catarina. Somente será permitida a reprodução parcial ou total desta publicação desde que seja citada a fonte. Edição, distribuição e informações: Universidade Federal de Santa Catarina Campus Universitário, 88040-900, Trindade Florianópolis – SC.

GOVERNO FEDERAL Presidente da República Ministro da Saúde Diretora do Departamento de Gestão da Educação na Saúde (DEGES) Coordenador Geral de Ações Estratégicas em Educação na Saúde

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA Reitora: Roselane Neckel Vice-Reitora: Lúcia Helena Pacheco Pró-Reitora de Pós-graduação: Joana Maria Pedro Pró-Reitor de Pesquisa: Jamil Assereuy Filho Pró-Reitor de Extensão: Edison da Rosa

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE Diretor: Sergio Fernando Torres de Freitas Vice-Diretor: Isabela de Carlos Back Giuliano

DEPARTAMENTO DE SAÚDE PÚBLICA Chefe do Departamento: Antônio Fernando Boing Subchefe do Departamento: Fabrício Augusto Menegon Coordenadora do Curso de Capacitação: Elza Berger Salema Coelho

EQUIPE TÉCNICA DO MINISTÉRIO DA SAÚDE Marden Marques Soares Filho Francisco Job Neto

GESTORA GERAL DO PROJETO Elza Berger Salema Coelho

EQUIPE EXECUTIVA Carolina Carvalho Bolsoni Thays Berger Conceição Rosangela Leonor Goulart Sheila Rubia Lindner Olivia Zomer Santos Gisélida Vieira

U588a Universidade Federal de Santa Catarina. Programa de Valorização da Atenção Básica. Centro de Ciências da Saúde. Curso de Atenção à Saúde das Pessoas Privadas de Liberdade – Modalidade a Distância.

Atenção à saúde da mulher privada de liberdade [recurso eletrônico] / Universidade Federal de Santa Catarina; Organizadores: Carmem Regina Delziovo ... [et al] — Florianópolis: Universidade Federal de Santa Catarina, 2015. 52 p.

Modo de acesso: www.unasus.ufsc.br

Conteúdo do módulo: Vulnerabilidades no sistema prisional e assistência à saúde da mulher. – Atenção obstétrica e neonatal à mulher privada de liberdade. – Direitos sexuais e reprodutivos da mulher no sistema prisional.

1. Prisioneiros. 2. Prevenção primária. 3. Educação a distância. I. UFSC. II. Delziovo, Carmem Regina. III. Oliveira, Caroline Schweitzer de. IV. Jesus, Luciana Oliveira de. V. Coelho, Elza Berger Salema. VI. Título.

CDU: 340

Ficha catalográfica elaborada pela Bibliotecária responsável: Eliane Maria Stuart Garcez – CRB 14/

Catalogação elaborada na Fonte

2.3 Atenção à mulher grávida e ao recém-nascido

no sistema prisional ..................................................................... 24

2.4 Resumo da unidade ..................................................................... 32

Unidade 3 | Direitos sexuais e reprodutivos da

mulher no sistema prisional ................................................... 33

3.1 Introdução da unidade ................................................................ 34

3.2 Gênero e saúde ............................................................................. 35

3.3 A atenção à saúde das mulheres negras

e da população LGBT ................................................................... 37

3.4 Violência contra a mulher e o sistema prisional .............. 38

3.5 Doenças sexualmente transmissíveis e AIDS.................... 40

3.6 Câncer de colo uterino e câncer de mama ..........................

3.7 Resumo da unidade ..................................................................... 43

3.8 Recomendações de leituras complementares ................. 43

Encerramento do módulo .......................................................................................... 45

Referências ....................................................................................................................... 46

Minicurrículo dos autores ...........................................................................................

Sumário

Carta do autor ....................................................................................................................

Objetivo do módulo ......................................................................................................... 6

Unidade 1 | Vulnerabilidades no sistema prisional

e atenção à saúde da mulher .......................................................

1.1 Introdução da unidade .....................................................................

1.2 As condições de vulnerabilidade das

mulheres no sistema prisional ................................................... 9

1.3 Perspectivas da política nacional de

atenção integral à saúde da mulher ........................................ 13

1.4 Resumo da unidade ....................................................................... 15

Unidade 2 | Atenção obstétrica e neonatal à mulher

privada de liberdade.................................................................... 16

2.1 Introdução da unidade ................................................................. 17

2.2 Atenção obstétrica e neonatal no Brasil .............................. 17

| 6

Contextualizar os direitos de atenção à saúde das mulheres pri- vadas de liberdade no sistema prisional tomando por base as diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS), identificando como estes podem ser efetivados nesse contexto de trabalho e na ar- ticulação com os demais serviços da rede.

Carga horária de estudo recomendada para este módulo: 30 horas

Objetivo do módulo

Unidade 1 | Vulnerabilidades no sistema prisional e atenção à saúde da mulher | | 7

Unidade 1

Vulnerabilidades no

sistema prisional e atenção

à saúde da mulher

Unidade 1 | Vulnerabilidades no sistema prisional e atenção à saúde da mulher | | 9

relação aos homens. A vitimização também é desproporcional com relação ao abuso físico e sexual antes do encarceramento (SANTOS; BERMUDEZ, 2012).

Cerca de 60% da população prisional feminina está condenada pelo crime de tráfico de entor- pecentes, e grande parte desses crimes está vinculada a seus parceiros, maridos ou familia- res. A elevação do número de mulheres conde- nadas por tráfico de drogas está relacionada ao fato de elas geralmente ocuparem atividades periféricas ou subsidiárias na estrutura do trá- fico – muitas vezes são utilizadas como mu- las. Isso também estaria relacionado ao fato de deterem menos recursos de negociação da sua liberdade no momento da apreensão pela polícia (MUSUMECI, 2001).

O sistema carcerário no Brasil tem sido apontado como um dos que precisam de atenção. Dados de 2007 apontam que 25% das mulheres estão cumprindo pena em locais inapropriados. Des- ta forma, faz-se necessário implantar um conjunto de políticas específicas para atender às necessidades dessa população, uma vez que historicamente os presídios não foram desenhados para abrigar mulheres (BRASIL, 2007).

Essa realidade não está preconizada na legislação brasileira. Quando se refere à custódia das mulheres nos estabelecimentos penais, a Lei de Execução Penal, no artigo 82, § 1.º, diz que “a mulher e o maior de sessenta anos, separadamente, serão re- colhidos em estabelecimento próprio e adequado à sua condição pessoal”.

Não podemos esquecer que os direitos sexuais e reprodutivos são, reconhecidamente, direitos humanos. No entanto, muitas vezes não se garantem esses direitos a mulheres em situação prisional – por exemplo, o acesso à visita íntima em alguns es- tabelecimentos.

Existem iniciativas de estados da federação no sentido de ga- rantir direitos sexuais e reprodutivos, atividades de educação em saúde, visita íntima e reserva de locais contíguos às peni- tenciárias para o acolhimento da mãe e do bebê após o parto. O objetivo é mostrar que é possível atender às necessidades diferenciadas das mulheres, mesmo que estejam privadas de liberdade (BRASIL, 2010a).

1.2 As condições de vulnerabilidade das

mulheres no sistema prisional

As desigualdades sociais, econômicas e culturais se revelam de maneira diferenciada no processo de adoecer e morrer das po- pulações e de cada pessoa em particular. De acordo com os indi- cadores de saúde, as populações expostas a condições precárias de vida estão mais vulneráveis e vivem menos.

Levando em consideração as históricas desigualdades de poder entre homens e mulheres, existe um forte impacto nas condições de saúde dessas últimas, em especial no sistema prisional, de modo que a questão de gênero deve ser considerada como um dos determinantes da saúde na formulação das políticas públi- cas dentro das prisões. Os desafios enfrentados pelas mulheres, em relação ao acesso à justiça, ocorrem de maneira desigual em

Mula Quando falamos em trá- fico de drogas, o termo “mula” se refere ao indi- víduo que, consciente- mente ou não, transporta droga ilegal de um local para outro, mediante pa- gamento ou coação.

Unidade 1 | Vulnerabilidades no sistema prisional e atenção à saúde da mulher | | 10

não há qualquer forma de tratamento voltado à ressocializa- ção, tampouco creche e berçário para seus filhos. Dessa for- ma, quando está próxima ao nono mês de gestação, por vezes a gestante é transferida para estabelecimentos com estrutura mais adequada. Quando a transferência ocorre do interior para a capital de estado, isso tende a dificultar a visita dos familiares, em razão da distância (BRASIL, 2008).

Outro fator de vulnerabilidade apresentado é que as mulheres são mais abandonadas do que os homens quando vão para o siste- ma prisional. Elas recebem poucas visitas, e um número significati- vo não recebe nenhuma. A possibilidade de estar mais próxima da sua família torna-se a motivação para permanecer em condições mais precárias de ambiente. Quando têm filhos antes de serem pri- vadas de liberdade, estes acabam sendo cuidados por familiares, em grande parte das vezes pelas avós maternas (BRASIL, 2008).

Devemos lembrar o estigma da delinquência que a passagem pela prisão confere, bem como o resultado ainda maior quanto à precarização existencial das pessoas ao saírem dos estabele- cimentos penais. Neste sentido, devem ser realizadas ações que respeitem os direitos sociais de saúde, educação e trabalho, de modo que sejam fortalecidas as potencialidades dessas mulhe- res, a fim de que contribuam para melhorar suas oportunidades quando reconquistarem a liberdade.

A situação de vulnerabilidade, nas suas diversas formas, influen- cia diretamente na saúde das pessoas e é sempre multidimen- sional, atuando em diferentes graus e de modo instável. Mais do

No Brasil, segundo o CNJ, há 2.861 prisões. Destas, 699 man- têm mulheres presas (esse número se altera a cada inspeção). As utilizadas exclusivamente para mulheres somam 123. Por- tanto, existem 576 prisões com mulheres e homens.

123 prisões exclusivas para mulheres

699* prisões com mulheres

576 prisões com mulheres e homens

• número varia de uma inspeção a outra

| Figura 2 – Estimativa do número de prisões que abrigam tanto mulheres quan- to homens.

Fonte: adaptado de BRASIL (2014)

Veja mais dados a respeito dos presídios brasileiros em: <http:// www.cnj.jus.br/programas-de-a-a-z/sistema-carcerario-e -execucao-penal/geopresidios-page>.

Nesses estabelecimentos penais mistos encontram-se pavilhões, alas e celas adaptadas para mulheres, e em sua grande maioria

Unidade 1 | Vulnerabilidades no sistema prisional e atenção à saúde da mulher | | 12

O consumo de ansiolíticos tornou-se um problema de saúde pú- blica que atinge grandes dimensões. A literatura nacional e in- ternacional é unânime em afirmar a posição de destaque das mulheres em relação ao consumo desses medicamentos, que estão entre as substâncias psicotrópicas mais consumidas indis- criminadamente em todo o mundo.

No ambiente prisional, tais dados tornam-se mais alarmantes. Numa visão abrangente, Barros (1983, p. 94) vem afirmando que esses medicamentos “fazem parte do arsenal terapêutico dirigido à ‘medicalização do mal-estar’ e ao controle da tensão gerada, não raras vezes, nas relações sociais de produção e no processo de trabalho”. Em outras palavras, as pessoas recorrem a calmantes na esperança de escapar das pressões sociais, fa- miliares ou do trabalho, ou de torná-las ao menos toleráveis.

Tudo indica que no sistema penal, diante das estruturas precá- rias e de todas as condições de vulnerabilidade apontadas, tal questão fica ainda mais agravada.

Deixamos aqui um questionamento para você profissional de saúde: É possível desenvolver práticas terapêuticas em saúde mental dentro do sistema prisional?

Conheça algumas sugestões e ferramentas de trabalho para am- pliar a capacidade de cuidado da equipe de Atenção Básica na atenção à saúde mental acessando o Caderno de Atenção Básica

• Saúde Mental. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/ publicacoes/cadernos_atencao_basica_34_saude_mental.pdf>.

No contexto prisional, dados estatísticos apontam que a pre- valência de doença mental entre a população privada de liber- dade está no percentual de 42%, ao passo que na comunidade em geral é de 15% (CANAZARO et al, 2010). Sabe-se que esse adoecimento associa-se a um contexto: o tipo de atenção que vai ser dada à mulher.

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

Prevalência de doença mental

População privada de liberdade

Comunidade em geral

| Figura 3 – Dados sobre a prevalência de doença mental. Fonte: adaptado de CANAZARO et al (2010).

Unidade 1 | Vulnerabilidades no sistema prisional e atenção à saúde da mulher | | 13

distintos grupos populacionais (mulheres negras, indíge- nas, residentes em áreas urbanas e rurais, residentes em locais de difícil acesso, em situação de risco, em situação de prisão, de orientação homossexual, com deficiência, dentre outras).

• Considerar que a atenção integral à saúde da mulher refe- re-se ao conjunto de ações de promoção, proteção, assis- tência e recuperação da saúde executadas nos diferentes níveis de atenção à saúde.
• Basear as práticas em saúde nos princípios da humaniza- ção, compreendidos como atitudes e comportamentos do profissional de saúde que contribuam para reforçar o cará- ter da atenção à saúde como direito, que melhorem o grau de informação das mulheres em relação ao seu corpo e suas condições de saúde, ampliando sua capacidade de fazer es- colhas adequadas ao seu contexto e momento de vida.

A ampliação da atenção à saúde das mulheres privadas de li- berdade, de acordo com os princípios e diretrizes do SUS, apon- ta diferentes perspectivas de integralidade, representando um passo importante a ser dado pelo Estado e pela sociedade (SÁ e SILVA, 2009).

Recentemente a Secretaria de Política para as Mulheres, em conjunto com o Ministério da Justiça, publicou a Política Nacional de Atenção às Mulheres em Situação de Privação de Liberdade e Egressas do Sistema Prisional (PNAMPE). Em consonância com a PNAISM, essa política tem o objetivo de reformular as práticas e garantir os direitos das mulheres privadas de liberdade no Brasil.

1.3 Perspectivas da política nacional de

atenção integral à saúde da mulher

Buscando atender à complexidade e às especificidades da saúde das mulheres, a criação da Política de Atenção Integral à Saúde da Mulher (PNAISM) é resultado das reivindicações dos movi- mentos de mulheres e dos grupos feministas.

Essa política parte da percepção ampliada de ser mulher, de seu contexto de vida e do momento em que apresenta determinada demanda, assim como de sua singularidade e de suas condições como sujeito capaz e responsável por suas escolhas. Tal pers- pectiva requer profissionais de saúde capazes de estabelecer relações com as mulheres de maneira singular, respeitando as diferenças, seja por razões econômicas, culturais, religiosas, ra- ciais ou de diferentes orientações sexuais.

Desta forma, as práticas de saúde deverão nortear-se pelos princípios da humanização, compreendidos como atitudes e comportamentos que contribuem para reforçar a atenção à saú- de como um direito, dando maior grau de informação em relação ao corpo e às condições de saúde, a fim de ampliar a capacidade de fazer escolhas adequadas ao próprio contexto e momento de vida (BRASIL, 2004).

Essa política estabelece algumas diretrizes, como as listadas a seguir.

• Atingir as mulheres em todos os ciclos de vida, resguarda- das as especificidades das diferentes faixas etárias e dos

Unidade 1 | Vulnerabilidades no sistema prisional e atenção à saúde da mulher | | 15

1.4 Resumo da unidade

Esta unidade abordou as vulnerabilidades vivenciadas pelas mu- lheres privadas de liberdade e as perspectivas de atenção à saú- de sexual e reprodutiva, ao pré-natal, ao parto, ao puerpério e ao enfrentamento da violência. Tratou também da Política Nacio- nal de Atenção Integral à Saúde da Mulher, trazendo o enfoque da Política Nacional de Atenção às Mulheres em Situação de Pri- vação de Liberdade e Egressas do Sistema Prisional (PNAMPE).

Essa perspectiva implica a necessidade de profissionais de saúde capazes de estabelecer relações com as mulheres de maneira singular, respeitando suas diferenças, seja por razões econô- micas, culturais, religiosas, raciais ou de diferentes orientações sexuais.

Vimos também que as práticas de saúde deverão nortear-se pe- los princípios da humanização, sendo compreendidas como ati- tudes e comportamentos que contribuam para reforçar a aten- ção à saúde de mulheres privadas de liberdade.

| Figura 5 – Gravidez em estágio avançado. Fonte: Fotolia/Igor Borodin (2015).

Este e outros aspectos da saúde da mulher serão abordados na sequência deste módulo com o intuito de ressaltar a importância da atenção pelos profissionais de saúde para o desenvolvimento de ações voltadas à promoção de condições que favoreçam a saúde, a prevenção dessas doenças e o acesso ao tratamento precoce com minimização dos danos. Vale lembrar que as mu- lheres estão em condição de privação de liberdade, mas não de privação de atenção qualificada às suas necessidades.

Unidade 2 | Atenção obstétrica e neonatal à mulher privada de liberdade | | 16

Unidade 2

Atenção obstétrica

e neonatal à mulher

privada de liberdade

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Desta forma, o acesso à informação e aos ser- viços de saúde qualificados e resolutivos são alguns dos grandes desafios para diminuir a mortalidade materna no país e garantir aten- ção obstétrica e neonatal que atenda às neces- sidades das mulheres brasileiras.

Toda gravidez apresenta riscos. Apesar de ser um processo fisiológico, exige cuidados e aten- ção por aumentar as vulnerabilidades já exis- tentes. Nos casos da gestação por mulheres privadas de liberdade, a detecção precoce de problemas, a prevenção e o tratamento de in- fecções, assim como a preparação para o par- to, deverão fazer parte dos processos planeja- dos para o cuidado da equipe de saúde.

Vale lembrar que o acesso aos serviços se dará dentro e fora do ambiente prisional, exigindo articulação entre as esferas de gestão do sistema prisional e do sistema de saúde para que isso se efetive.

Quanto à qualidade dos serviços oferecidos no Brasil, menos de 50% dos nascimentos no país têm boas práticas durante o tra- balho de parto – segundo dados da pesquisa Nascer no Brasil, publicada em 2014 pela Fundação Osvaldo Cruz após estudo que envolveu entrevistas com 23.894 brasileiras que tiveram seus partos hospitalares.

Procedimentos como o uso de ocitocina – hormônio sintético que aumenta as contrações uterinas – continuam ocorrendo, sendo mais frequentes no setor público e nas mulheres com menor

das muitas mortes desnecessárias que ocorrem no país. O Brasil tem como meta atingir os indicadores propostos nos objetivos do milênio, que incluem a redução da mortalidade materna em ¾ até 2015, chegando a 35 óbitos maternos por 100 mil nasci- dos vivos. Em 2012 ocorreram ainda 61 óbitos maternos para cada 100 mil nascidos vivos.

No Brasil, a primeira causa de morte materna é a hipertensão relacionada à gravidez (eclampsia); a segunda é a hemorragia (Sistema de Informação de Nascidos Vivos, 2012). Essas causas têm relação com a qualidade e o acesso ao pré-natal, que possi- bilita a identificação de intercorrências e a intervenção adequa- da, minimizando riscos e danos à mãe e ao filho.

Alguns agravantes na atenção às gestantes são encontrados nas investigações dos fatores que contribuíram para a determinação do óbito materno, como podemos ver a seguir.

• Atraso em procurar o serviço (não identifica- ção da necessidade de procura ao serviço).
• Atraso em chegar ao serviço (dificuldade de acesso).
• Atraso no início dos cuidados (falta de condi- ções no serviço para diagnóstico e tratamento).

Agravantes

| Figura 7 – Agravantes para a determinação do óbito materno. Fonte: adaptado de (THADDEUS; MAINE, 1994).

Morte materna Corresponde ao faleci- mento de uma mulher durante a gestação ou dentro de um período de 42 dias após o término da gestação, independente- mente da duração ou da localização da gestação, em função de qualquer causa relacionada com a (ou agravada pela) gravi- dez, ou por medidas to- madas em relação a esta, porém não em função de causas acidentais ou inci- dentais (OMS).

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• respeito ao direito da mulher à privacidade no local do parto;
• apoio empático pelos prestadores de serviço durante o tra- balho de parto e parto;
• respeito à escolha da mulher sobre seus acompanhantes durante o trabalho de parto e parto;
• fornecimento às mulheres sobre todas as informações e explicações que desejarem;
• oferta de líquidos por via oral durante o trabalho de parto e parto;
• monitoramento fetal por meio de ausculta intermitente;
• monitoramento cuidadoso do progresso do parto, por exemplo, por meio do uso do partograma da OMS;
• monitoramento do bem-estar físico e emocional da mulher durante trabalho de parto e ao término do processo de nascimento;
• métodos não invasivos e não farmacológicos de alívio da dor durante o trabalho de parto, como massagem e técni- cas de relaxamento;
• liberdade de posição e movimento durante o trabalho de parto;
• estímulo a posições não supinas durante o trabalho de parto;
• administração profilática de ocitocina no terceiro estágio do parto em mulheres com risco de hemorragia no pós -parto, ou que correm perigo em consequência da perda de até uma pequena quantidade de sangue;
• condições estéreis ao cortar o cordão;

escolaridade. A manobra de Kristeller e a episiotomia foram utilizadas em 37% e 56% dos partos, e a amniotomia ocorreu em 40% dos partos. Todas essas práticas são aponta- das como não benéficas pela OMS desde 1996 (LEAL et al, 2014).

Em 1996 a Organização Mundial da Saúde (OMS) desenvolveu uma classificação das prá- ticas comuns na condução do parto normal, orientando quanto ao que deve e não deve ser feito no processo do parto. Essa classificação foi baseada em evidências científicas concluídas por meio de pesquisas feitas no mundo todo.

De acordo com esse documento, as práticas úteis e que devem ser estimuladas no pré-na- tal, no parto e no nascimento incluem:

• plano individual determinando onde e por quem o nasci- mento será realizado, elaborado em conjunto com a mu- lher durante a gestação e comunicado a seu marido ou companheiro;
• avaliação do risco gestacional durante o pré-natal, reava- liado a cada contato com o sistema de saúde;
• respeito à escolha da mãe sobre o local do parto;
• fornecimento de assistência obstétrica no nível mais peri- férico onde o parto for viável e seguro e onde a mulher se sentir segura e confiante;

Amniotomia

Consiste na rotura artificial das membranas amnióti- cas, a fim de acelerar o pro- gresso do trabalho de parto.

Manobra de Kristeller

É executada durante o pe- ríodo expulsivo do trabalho de parto, consistindo na aplicação de pressão no fundo do útero com o ob- jetivo de empurrar o feto em direção à vagina.

Episiotomia

Incisão efetuada na região do períneo para ampliar a passagem do feto no mo- mento do parto.