saude da mulher, Notas de estudo de Enfermagem

Baixe saude da mulher e outras Notas de estudo em PDF para Enfermagem, somente na Docsity!

PROTOCOLO DE

ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE

DA MULHER

Prefeitura Municipal de Florianópolis

Secretaria Municipal de Saúde

Setor de Atenção à Saúde

Florianópolis, julho de 2006

Prefeitura Municipal de Florianópolis Secretaria Municipal de Saúde Setor de Atenção à Saúde Atenção Integral à Saúde da Mulher

Prefeito Dário Elias Berger

Secretário de Saúde de Florianópolis João José Cândido da Silva

Diretora do Departamento de Saúde Pública Selma Loch

Secretário Adjunto Clécio Antônio Espezin

Assessoria de Desenvolvimento Institucional Leodemar Rodrigues Gerusa Machado Ribeiro

Organização Carin Sara Loeffler

Equipe técnica: Adriana dos Santos Andrea Caldeira de Andrada Ferreira Andre Luis Andrade Justino Carin Iara Loeffler Daniela Gonçalves Elizabeth Kessler Becker Elizimara Ferreira Siqueira Roxana Knobel Ramon Tartari Sonia Maria Polidório Pereira

Introdução

A saúde pública no Brasil recebe atualmente grande incentivo de organização com enfoque na Estratégia de Saúde da Família. As mulheres destacam-se como grupo de grande demanda nos serviços de atenção à saúde. Torna-se cada vez mais importante a sistematização de conheci- mentos a fim de melhorar a qualidade da assistência nas Unidades Locais de Saúde (ULS), portas de entrada do Sistema Único de Saúde (SUS).

A criação de protocolos de assistência contribui para racionaliza- ção de procedimentos e formação de padrões de qualidade em benefícios das usuárias.

A população feminina em Florianópolis é de 209.775, sendo que 141.583 se encontram entre 10 e 49 anos constituindo o grupo de mulhe- res em idade fértil. Dentro deste agrupo ainda destaca-se um subgrupo importante de 37.791 adolescentes entre 10 e 19 anos.

Segundo registros de 2004, o município de Florianópolis apresen- ta uma Taxa de Mortalidade Materna de 20,72 por 100 mil nascidos vivos e um Índice de Gravidez na Adolescência de 18.1%, justificando esforços de implementação e otimização das ações na assistência a este grupo populacional.

Metodologia da assistência em saúde da mulher

O atendimento em Saúde da Mulher exige do profissional uma atenção especial que ultrapassa os limites da especificidade passando por um olhar mais global, com ênfase na prevenção dos agravos e na promo- ção da saúde integral da mulher, sendo muitas vezes necessário seu enca- minhamento para outras especialidades.

A consulta ginecológica muitas vezes é palco onde surgem dúvi- das e informações íntimas e importantes para a viabilização da atenção integral á saúde da mulher. Nesse sentido a consulta ginecológica, além do conhecimento técnico e científico, requer empatia, confiança e respei- to, garantindo o atendimento humanizado e acolhendo a mulher em to- dos os períodos de mudanças físicas e emocionais do seu ciclo vital.

atendimento em consulta já agendada com médico de família (ou gineco- logista, nas Unidades de Referência) ou com enfermeiro. Quando for iden- tificado algum sinal de alerta, poderá ser encaminhada a atendimento de urgência/emergência na própria ULS ou em unidade hospitalar.

Anamnese e exame clínico básicos em saúde da mulher

Na atenção integral à Saúde da Mulher, o profissional de saúde precisa ter em mente diversos aspectos pontuais da saúde feminina, que muitas vezes passam em branco por não terem sido referidos diretamente pela paciente, tornando comprometida a eficiência do atendimento.

Alguns dados de anamnese que podem e devem ser observados:

Dados Pessoais

História Familiar (1o^ e 2o^ graus parentesco)

Antecedentes e Doença Atual

• Nome
• Idade
• Cor
• Naturalidade
• Estado Civil
• Escolaridade
• Profissão
• Endereço
• Crença/Religião
• Orientação sexual
  • Neoplasias ginecológicas ou não (em especial neoplasia de mama)
  • Diabetes
  • Doenças Cardiovasculares
  • Doenças Infecciosas
  • Malformações genéticas
  • Gemelaridade
  • Anemia falciforme
    • Hipertensão
    • Outras doenças cardiovasculares
    • Doenças tromboembólicas
    • Diabetes
    • Hipotiroidismo/Hipertiro- idismo
    • Neoplasias
    • Doenças infecciosas (HIV, Sífilis, TB, Hanseníase, Chagas, Malária, Dengue, Hepatites, etc)
    • Cirurgias prévias
    • Anemia falciforme Antecedentes Ginecológicos e Obstétricos

Vida Sexual/Conjugal Hábitos e Costumes

• Menarca
• Ciclos menstruais
• Início Atividade Sexual
• Paridade (Gestações, Partos, Cesáreas (especificar motivo) e Abortos – se foi realizado curetagem.
• Idade da primeira e última gestação
• Data da última menstruação (DUM)
• Amamentação
• Antecedentes de alterações, doenças ou cirurgias nas mamas.
• Métodos contraceptivos utilizados
• Cauterizações e outras intervenções sobre o colo uterino
• Dificuldade para engravidar – infertilidade. - Freqüência de relações sexuais - Numero de parceiros - Libido - Orgasmo - Dispareunia - Sinusiorragia - Tabagismo - Etilismo - Uso de drogas - Uso de medicamentos controlados ou não - Função intestinal - Alimentação - Prática de Exercícios Físicos

O número de fatores importantes e determinantes para a saúde feminina é definitivamente extenso, sendo que cada mulher deve ser es- cutada e avaliada na sua individualidade. A queixa ou causa da visita à ULS deve ser ouvida com atenção aos detalhes. Em saúde da mulher deve-se questionar sempre o período do ciclo menstrual em que ocorrem as queixas, ou ainda se elas não têm relação com o ciclo e a data da última menstruação (DUM).

Outro ponto importante é que toda mulher deve ser questionada de forma direta sobre leucorréia, ardência ou prurido vaginal e dispareunia.

No que diz respeito ao Exame Clínico, devem ser observados os fatores já relatados na anamnese e também aferição dos Sinais Vitais e exame físico completo.

Exame Geral Exame das Mamas Exame Ginecológico

• Peso e Estatura (estado nutricional)
• Pressão arterial
• Exame de mucosas, lesões de pele e distri- buição dos pelos
• Palpação de linfonodos
• Breve ausculta cardio- pulmonar
• Palpação abdominal
• Exame de membros infe- riores (pesquisando ede- mas, úlceras e varizes) - Ectoscopia com inspeção estática e dinâmica - Palpação de linfonodos supra-claviculares, infra- claviculares e axilares, bilateralmente, com a paciente sentada na mesa de exames - Palpação das mamas, bilateralmente. - Ectoscopia dos genitais externos - Exame especular - Coleta de material para exame citopatologico - Teste de Shiller - Toque vaginal

Importante salientar aqui como sendo o toque vaginal etapa indis- pensável do exame físico de toda mulher que chegue para consulta gine- cológica, independente da queixa. A avaliação da mobilidade, posição e volume uterinos são cruciais na determinação de grande parte dos diag- nósticos e estabelecimento de tratamentos. O toque ginecológico, em especial na presença de queixa física, pode e deve ser feito mesmo duran- te a menstruação.

Distúrbios do ciclo menstrual

Dentre os distúrbios menstruais mais freqüentes encontra-se o sangramento uterino anormal, uma queixa comum nos consultórios de ginecologia, acometendo mulheres de todas as faixas etárias, desde a adolescência até a perimenopausa.

mulher. Deve sempre ser questionado sobre idade e forma de início dos problemas, separar e esmiuçar um a um para melhor entendimento e tratamento, que por muitas vezes é MULTIDISCIPLINAR.

IMPORTANTE: investigar e descartar transtornos de humor e de comportamento. Fazer sempre o diagnóstico diferencial.

Tratamento

O tratamento precisa ser individualizado para cada paciente, de acordo com seus sinais e sintomas e sua intensidade, sendo realizado de várias maneiras, desde uma orientação comportamental (dieta, exercí- cios, etc) e utilização de medicação quando for indicado.

Encaminhar para ginecologista de referência se não houver remis- são dos sintomas.

Dieta: Orienta-se a diminuição no consumo de sal e açúcar. Evitar consumo de álcool e cafeína e aumentar consumo de carboidratos e pro- teínas. O incremento da ingesta hídrica é fundamental.

Exercícios Físicos: dar preferência aos aeróbicos Fisioterapia Apoio psicológico Tratamento medicamentoso

• Complexos vitamínicos em altas doses (em especial vitaminas D, E e B6)
• Espironolactona – 200mg VO/d do ínicio dos sintomas até a menstruação
• Ácido Mefemânico – 250mg 4x/d (ingestão com alimentos) por no máximo 7 dias
• Ansiolíticos – Alprazolam (quando indicado)
• Antidepressivos – Fluoxetina (Droga de escolha): 20mg por dia durante 10 dias (iniciar 10 dias antes da menstruação) – ou ainda uso contínuo, em pacientes com indicação.
• Bromoergocriptina / Cabergolina (em casos de mastalgia grave)
• Analgésicos, Antiinflamatórios
• Supressão da Ovulação e Menstruação (contraceptivos contínuos)

Corrimento vaginal

O aumento do fluxo vaginal, denominado popularmente como “corri- mento” ou leucorréia constitui uma das principais queixas ginecológica em mulheres adultas e também em adolescentes. O sucesso na resolução desse problema exige que o profissional realize um exame físico e uma abordagem clínica minuciosa, dando ênfase às características das secreções vaginais e endocervicais bem como a resposta inflamatória produzida.

Condições Predisponentes:

• Hábitos de higiene desfavoráveis
• Uso de assentos sanitários públicos sem os devidos cuidados, bancos de bicicletas de academia, etc...
• Relações sexuais sem uso de preservativo
• Perspiração local aumentada
• Alérgenos (perfumes, geléias contraceptivas, tecidos, sabões, etc.)
• Agentes infecciosos (mais comuns: gardnerella, tricomonas, cândida)
• Problemas dermatológicos
• Condições que alteram a flora bacteriana e/ou o pH vaginal (como diabetes, queda imunológica por enfermidades ou stress, uso de antibioticoterapia, duchas vaginais, gestação, etc.)
• Alteração do pH vaginal (o pH da vagina constitui uma barreira de defesa, pois a acidez detém os germes. A vagina de mulhe- res idosas e crianças é menos resistente à infecções devido ao pH mais alto. O pH normal da vagina varia entre 3,5 e 4,5)
• Causas inespecíficas
• Ausência de bacilos de Döderlein (barreira de defesa do apare- lho genital)

Candida Albicans Trichomonas Vaginalis

Vaginose bacteriana (Polimicrobiana, em geral por Gardnerella) pH -Ácido ( ‹ 5 ) pH - Básico (>5,0) pH - Básico (5 a 5,5)

Prurido intenso, agudo. Corrimento branco semelhante a leite talhado. Sensibilidade aumentada, irritação, fissuras, queimor e edema vulvar. Disúria, dispareunia, ardor e irritaçao vaginal Costuma melhorar durante a menstruação.

Corrimento no final ou após a menstruação, desconforto, prurido, dispareunia, odor, dor no baixo ventre. Secreção vaginal fluida, bolhosa, de coloração amarelo-esverdeada ou acinzentada de odor fétido, intensa hiperemia de vagina e cérvix uterina. O exame de Papanicolau pode mostrar atipias leves que melhoram após o tratamento. Shiller tigróide. Ao microscópio a fresco – protozoários flagelados.

Queixa de odor desagradável após a relação sexual e/ou após a menstruação Corrimento vaginal fluido, amarelado acinzentado, secreção homogênea aderente as paredes vaginais mas facilmente removíveis. Ao exame ginecológico, observa- se a secreção descrita, com odor desagradável ou mesmo fétido. Teste do KOH positivo. Ao microscópio – clue cells

Banho de assento morno com 1 litro de água e 2 colheres de bicarbonato de sódio por 20 min, 2 vezes ao dia, por 1 semana

Banho de assento morno com 1 litro de água e 1 colher de ácido acético(vinagre) por 20 min, 2 vezes ao dia, por 1 semana

Banho de assento morno com 1 litro de água e 1 colher de ácido acético(vinagre) por 20 min, 2 vezes ao dia, por 1 semana

• Miconazol creme vaginal 1 aplicador por noite por 7 noites consecutivas,ou
• Clotrimazol creme vaginal 1 aplicar por noite por 6- noites consecutivas,ou
• Fluconazol 150mg 1 cp dose única,ou
• Itraconazol 200mg VO de 12/12 horas, duas doses, ou
• Cetoconazol 400mg VO por dia por 5 dias, ou
• Parceiros não precisam ser tratados, exceto se sintomáticos
• Em gestantes dar preferência para o tratamento vaginal com Miconazol ou Clotrimazol. Não utilizar medicação sistêmica.
• Pacientes HIV+ podem usar o mesmo tratamento. - Metronidazol 500mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias, ou - Metronidazol 2g, VO, dose única, ou - Tinidazol 2g VO dose única, ou - Secnidazol 2g dose única - O tratamento deve sempre incluir o parceiro dando preferência o uso de dose única. - Tratar também mulheres assintomáticas e seus parceiros. - Gestantes: tratar apenas após completar o primeiro trimestre, com Metronidazol 2g VO em dose única. - Nutrizes: tratar com Metronidazol geléia, 1 aplicador a cada 12 horas, por 5 dias. Se for necessário fazer tratamento sistêmico, fazer Metronidazol 2g VO em dose única e suspender a amamentação por 24h. - Pacientes HIV+ podem usar o mesmo tratamento. - Metronidazol 500mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias, ou - Metronidazol 2g, VO, dose única, ou - Tinidazol 2g VO dose única, ou - Secnidazol 2g dose única, e/ou ainda - Metronidazol geléia vaginal, 1 aplicar por noite durante 10 noites seguidas. A paciente deve ser orientada nesse caso a evitar ter relações sexuais durante o tratamento. - Gestantes: Metronidazol geléia vaginal 1 aplicador por dia por 10 dias. Se for necessário tratamento sistêmico utilizar Metronidazol 250mg, VO, de 8/8 horas, por 7 dias, ou Metronidazol 2g, VO, dose única. Sempre após ser completado o primeiro trimestre. - Pacientes HIV+ podem usar o mesmo tratamento. Não é necessário tratar parceiro, a não ser com sintomas

É considerada DST, deve o parceiro ser tratado da mesma forma

Geralmente tratado o parceiro nos casos de infecções recorrentes

Orientar sobre os seguintes Cuidados Gerais

• Higiene local
• Banhos de assento – desencorajar SEMPRE a lavagem vaginal profunda, como duchas, etc. Alteram mais ainda o pH vaginal, destroem a flora local e ainda podem levar microorganismos.
• Evitar o uso de jeans e roupas muito apertadas
• Evitar uso de calcinhas de lycra ou coton, preferindo sempre o algodão
• Não ficar muito tempo com o biquíni molhado
• Não coçar para evitar ferimentos
• Importância do tratamento do parceiro simultaneamente, pois pode haver reinfecção nas relações sexuais
• As mães devem observar e orientar os cuidados de higiene lo- cal e a alimentação para melhorar as condições de defesa das crianças
• Ensinar o uso correto dos medicamentos prescritos, banhos de assento, higiene pessoal e familiar.
• Usar preservativo
• Investigar e tratar doenças concomitantes

Vaginose citolítica

Os sintomas são semelhantes aos da candidíase vaginal, sendo por esta muitas vezes, confundida. Os sintomas seriam causados pôr subs- tâncias irritativas oriundas do citoplasma de células intermediárias lisadas pela atividade de bactérias.

Os critérios diagnósticos da vaginose citolítica são:

• Ausência de Trichomonas, Gardnerella, Cândida, Mobiluncus, etc.
• Número aumentado de lactobacilos
• Número reduzido de leucócitos
• Destruição de alto número de células intermediárias com seus núcleos desnudos (citólise)
• pH vaginal entre 3,5 e 4,

Tratamento:

Na cervicites agudas os antibióticos são os mais indicados. Sem- pre tratar o parceiro.

Chlamydia Gonococo

• Azitromicina 1g VO Dose Única; ou
• Doxicicina 100mg VO de 12/12 horas por 7 dias (contra-indicado em gestantes ou nutrizes); ou
• Eritromicina 500mg 6/6 horas por 7 dias. - Ofloxacina 400mg VO dose única (contra-indicado em gestantes, nutrizes ou menores de 18 anos); ou - Ciprofloxacino 500mg VO dose única (contra-indicado em gestantes, nutrizes ou menores de 18 anos); ou - Ceftriaxona 250mg IM dose única; ou - Tianfenicol 2,5mg VO dose única. Pacientes com cervicites crônicas devem ser encaminhadas para o médico Ginecologista da ULS de Referência.

Dor pélvica

A dor pélvica é uma queixa freqüente em qualquer consultório ou centro de saúde. Pode ter muitas formas, muitas causas, muitas aborda- gens e evoluções diferentes.

Pode ser aguda ou crônica, de origem ginecológica ou não, o que faz com que seja necessária uma abordagem sempre multidisciplinar.

Dor pélvica aguda

É a dor de início súbito e com curta duração, e piora progressiva. Pode ser associada a náuseas, vômitos, febre e alterações hematológicas.

Causas principais:

• Gestação ectópica
• DIP ou abscesso tubo-ovariano
• Apendicite
• Diverticulite
• Litíase urinária
• Hérnias
• Aneurisma
• Torção ou ruptura de cisto ovariano

• Obstrução ou isquemia intestinal
• Infecção trato urinário alto e/ou baixo
• Tromboflebite pélvica / mesentérica
• Etc.

Diagnóstico

Anamnese detalhada dirigida:

Características da dor (Tipo de dor, localização, intensidade, dura- ção, irradiação, fatores desencadeadores, de alívio e de agravo)

Dispareunia? DUM? Sexualmente ativa? Paridade Método contraceptivo Presença de sangramento? Leucorréia? História de Infertilidade Febre? Náuseas/Vômitos/Distensão abdominal Disúria / Polaciúria / Urgência Uso de analgésicos

Exame físico minucioso:

Ausculta, percussão e palpação abdominal criteriosa, avaliar au- mento ou diminuição dos ruídos hidroaéreos, rigidez/defesa abdominal, dor à descompressão, presença de massas ou visceromegalias.

Exame especular: avaliar aspecto do colo uterino e presença ou não de secreções endocervicais.

Toque vaginal: presença ou não de dor à mobilização, aumento da temperatura local, palpação bimanual com verificação do volume e consistência uterina e presença de alterações ou massas anexiais.

A paciente deve ser medicada também com sintomáticos, analgé- sicos, antitérmicos e antiinflamatórios não hormonais.

No caso de verificação de origem ginecológica da dor, se a causa não foi esclarecida, a investigação prossegue com solicitação de exames complementares (hemograma, BHCG, EPU, Urocultura e USTV) e enca- minhamento ao ginecologista da ULS de referência.

Dor pélvica crônica

É a dor pélvica que dura 6 meses ou mais. Pode ser de origem ginecológica ou não. A avaliação clínica com anamnese, exame físico e ginecológico deve ser minuciosa, conforme os capítulos anteriores, afim de identificar origem provável da dor.

Sendo verificada origem ginecológica da dor, a paciente deve ser encaminhada para avaliação do médico ginecologista da ULS de Referên- cia ou para o Ambulatório de Dor Pélvica/Endometriose em nível secun- dário (MCD ou HU).

Incontinência urinária

Define-se incontinência urinária como toda forma de perda urinária involuntária. A causa da incontinência pode ser ginecológica ou não.

Fluxograma 3 – Atendimento à mulher com Incontinência Urinária

Paciente com queixa de perda urinária aos esforços

• Perda urinária também sem esforços ou que se inicia depois do esforço e se estende após o término do mesmo
• Enurese
• Urgência miccional
• Poliúria e polaciúria
• Ausência de distopia genital

Anamnese detalhada sobre situações, volume, intensidade, tempo de início, evolução, uso de medicamentos...

Exame físico e ginecológico. Avaliação estática e dinâmica do funcionamento da musculatura perineal e vaginal. Manobra de Valsava Visualização direta da perda urinária ou não Presença ou não de distopias genitais

• Perda que se inicia com o esforço e cessa ao término do mesmo
• Ausência de distopia genital
  • Perda que se inicia com o esforço e cessa ao término do mesmo
  • Presença de distopia genital

Encaminhamento para Ambulatório de UROLOGIA

• Orientar exercícios perineais (contração e relaxamento da musculatura vaginal)
• Restrição hídrica em especial algumas horas antes de dormir ou realizar alguma tarefa que possa causar o desconforto
• Orientar esvaziamento vesical sempre que precisar, sem segurar a urina por muito tempo
• Estrogênios Conjugados Creme Vaginal quando paciente estiver na menopausa ou climatério

Encaminhamento para Ambulatório de CIRURGIA GINECOLOGICA