Saúde da Mulher, Notas de estudo de Enfermagem

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PROGRAMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA A DISTÂNCIA

Portal Educação

CURSO DE

SAÚDE DA MULHER

Aluno:

EaD - Educação a Distância Portal Educação

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CURSO DE

SAÚDE DA MULHER

MÓDULO I

Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este Programa de Educação Continuada. É proibida qualquer forma de comercialização ou distribuição do mesmo sem a autorização expressa do Portal Educação. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores descritos nas Referências Bibliográficas.

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MÓDULO ÚNICO

1 ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL

FIGURA 1- GESTANTE

FONTE: Banco de imagens do Portal Educação.

Quando uma mulher confirma que está grávida passa a vivenciar uma cascata de sentimentos que vão desde alegria, ansiedade, euforia, insegurança e até mesmo surpresa, medo, decepção, entre outros sentimentos negativos quando se trata, por exemplo, de uma situação em que a gravidez tenha ocorrido de forma inesperada e não planejada. Independente das condições, o primeiro passo a ser tomado pela futura mamãe deve ser o de procurar a Unidade de Saúde da Família para que se possa iniciar o pré-natal, que irá acompanhar durante toda a gestação a saúde da mulher e

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do bebê em formação. É competência da equipe da saúde acolher a gestante e a família desde o primeiro contato na unidade de saúde ou na comunidade. O acolhimento para a gestante deve estabelecer e fortalecer o vínculo profissional-cliente. O contexto de cada gestação é determinante para o seu desenvolvimento, bem como para a relação que a mulher e a família estabelecerão com a criança. Assim, a equipe deve valorizar a história que cada mulher grávida traz e também suas emoções e sentimentos, de forma a individualizar e a contextualizar a assistência ao pré-natal. Para tanto, torna-se necessário criar um ambiente de segurança que permita que a mulher fale de sua intimidade, expresse suas dúvidas e discuta temas (tabus), como a sexualidade. É por meio do acompanhamento pré-natal que os profissionais de saúde farão a avaliação do desenvolvimento da gestação, ofertando orientações para promoção da saúde materna e do bebê, bem como identificando possíveis problemas ou situações que representem risco no decorrer da gestação. A Assistência Pré-Natal, segundo a Organização Mundial da Saúde, consiste em um conjunto de cuidados médicos, nutricionais, psicológicos e sociais, destinados a proteger o binômio feto/mãe durante todo o período gestacional, parto e puerpério, tendo como principal finalidade a diminuição da morbimortalidade materna e perinatal. O ideal seria que todo o pré-natal fosse iniciado tão logo o desejo pela maternidade se manifestasse. Sendo assim, o casal já se planejaria para dar início a uma gestação, gozando de plena saúde. Porém, como na grande maioria das vezes isso não é possível, deve-se dar início ao pré-natal tão logo se suspeite ou confirme- se a gravidez. A gestação é um período de intensas transformações físicas e emocionais, em que cada mulher vivencia de forma distinta, diferindo também entre as várias gestações de uma mesma mulher. Essas mudanças podem gerar medos, dúvidas, angústias, fantasias, ou simplesmente curiosidade em saber o que se passa no interior de seu corpo. É nessa hora que se faz importante um acompanhamento multidisciplinar da gravidez, oferecido nos “Cursos de Preparação para o Parto”, pois respostas diretas e seguras são significativas para o bem-estar do casal e do bebê. As gestantes

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3 CONSULTA DE PRÉ-NATAL

FIGURA 2 - CONSULTA PRÉ-NATAL

FONTE: Banco de imagens do Portal Educação.

As consultas de pré-natal poderão ocorrer na unidade de saúde ou durante as visitas domiciliares, conforme disponibilidade da equipe. Pode ser realizado pelo médico ou pelo enfermeiro. De acordo com a Lei do Exercício Profissional da Enfermagem – Decreto nº 94.406/87 – o pré-natal de baixo risco pode ser inteiramente acompanhado pelo enfermeiro. A primeira consulta de pré-natal deve acontecer o mais precocemente possível. Já as consultas subsequentes deverão obedecer ao intervalo de quatro semanas até a 32ª semana de gravidez. Entre a 32ª e a 36ª semana o intervalo deve ser de 15 dias e, após a 36ª semana, a consulta deverá ser semanalmente.

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Em nenhuma circunstância a gestante poderá ser dispensada de consultas de pré-natal antes que o parto aconteça. Isso quer dizer: as consultas no último mês de gestação devem ser semanais, pois algumas complicações podem ocorrer neste período, além de ser o período em que as dúvidas sobre os sinais do trabalho de parto mais aparecem. Em todas as consultas a mulher deverá ser pesada, sua pressão arterial deverá ser aferida e a partir do 4º mês deverá ter medida à altura de seu útero (que indiretamente avalia o crescimento do feto), além de ser auscultado os batimentos cardíacos do feto (BCF). Na primeira consulta de pré-natal deve-se preencher o cartão da gestante adequadamente com nome idade, endereço, data da última menstruação, data provável do parto, idade gestacional, avaliação nutricional. Nessa ocasião deve-se realizar a anamnese da gestante com o levantamento de dados, conforme o roteiro proposto pelo Ministério da Saúde, que segue:

História clínica:  Identificação: idade, cor, naturalidade, procedência, endereço atual;  Dados socioeconômicos – grau de instrução, profissão/ocupação, situação conjugal, número e idade de dependentes (avaliar sobrecarga de trabalho doméstico), renda familiar per capita , pessoas da família que participam da força de trabalho, condições de moradia (tipo, nº de cômodos), condições de saneamento (água, esgoto, coleta de lixo);

 Motivos da consulta – assinalar se foi encaminhado pelo agente comunitário ou se procurou diretamente a unidade, se existe alguma queixa que a fez procurar a unidade – descrevê-la;

 Antecedentes familiares – hipertensão, diabetes, doenças congênitas, gemelaridade, câncer de mama, hanseníase, tuberculose e outros contatos domiciliares (anotar a doença e o grau de parentesco);

 Antecedentes pessoais – hipertensão, cardiopatias, diabetes, doenças renais crônicas, anemias, transfusões de sangue, doenças neuropsiquiátricas, viroses (rubéola e herpes), cirurgia (tipo e data), alergias, hanseníase, tuberculose;

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temperatura axilar, medida da pressão arterial, inspeção da pele e das mucosas, palpação da tireoide, ausculta pulmonar, exame do abdome, palpação dos gânglios inguinais, exame dos membros inferiores, pesquisa de edema (face, tronco, membros);

 Específico gineco-obstétrico – exame de mamas, medidas da altura uterina, ausculta dos batimentos cardiofetais (entre a 7ª e a 10ª semana com auxílio do Sonar Doppler , e após a 24ª semana com o Pinard ), indicação da situação e apresentação fetal (3ª trimestre), inspeção dos genitais externos, exame especular (inspeção das paredes vaginais, inspeção dos conteúdos vaginais, coleta de material para exame colpocitopatológico), toque vaginal.

Nas consultas subsequentes de pré-natal deve ser feita revisão da ficha perinatal e anamnese atual, cálculo e anotação da idade gestacional, controle do calendário de vacinação, exame físico geral e obstétrico (peso, medida de pressão arterial, inspeção da pele e das mucosas, inspeção das mamas, palpação obstétrica e medida da altura uterina, ausculta dos batimentos cardiofetais, pesquisa de edema, toque vaginal, exame especular e outros, se necessário), interpretação de exames laboratoriais e solicitação de outros, se necessário, acompanhamento das condutas adotadas em serviços clínicos especializados, realização de ações e práticas educativas. O pré-natal vai além do cuidar da saúde física, pois durante o pré-natal serão fornecidas as orientações necessárias à mulher sobre sua gravidez. Os cuidados que ela deve ter neste período, a importância de uma correta nutrição, a prática de exercícios, como se dá a evolução do trabalho de parto, o parto em si e a importância do aleitamento materno (exclusivo até os seis meses pelo menos), bem como a técnica correta e os cuidados que devem ser seguidos entre vários outros temas. O Ministério da Saúde também preconiza o método para o cálculo da idade gestacional (IG) e para a data provável do parto (DPP). Quando a data da última menstruação (DUM) é conhecida deve somar sete dias ao primeiro dia da última menstruação e adicionar nove meses ao mês em que ocorreu a última menstruação, ou o uso do calendário: contar o número de semanas a partir do primeiro dia da DUM para se obtiver a IG atual em cada consulta, e a DPP corresponde ao final de 40ª semana.

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Quando a DUM é desconhecida, se o período for ao início, meio ou fim do mês, considerar como DUM os dias 5, 15 e 25, respectivamente; proceder, então, à utilização de um dos métodos descritos acima. Enfim, quando a data e o período do mês não forem conhecidos, a IG e a DPP serão inicialmente determinadas por aproximação, basicamente, pela medida da altura do fundo do útero e do toque vaginal, além da informação sobre a data de início dos batimentos fetais.

3.1 EXAMES LABORATORIAIS NA ASSISTÊNCIA DO PRÉ-NATAL E

CONDUTAS

Na primeira consulta alguns exames serão solicitados, visando à detecção precoce de algum problema materno que possa afetar a saúde do bebê e o bom andamento da gestação. Os exames realizados pela coleta de sangue e considerados obrigatórios são:

 Hemograma: serve para avaliar situações de infecção e possível anemia. Se o exame constar ausência de anemia (hemoglobina > ou igual 11g/dl) iniciar suplementação de ferro a partir da 20ª semana de gestação: uma drágea de sulfato ferroso/dia (300mg), que corresponde a 60 mg de ferro elementar. Recomenda-se ingerir 30 minutos antes das refeições.

No entanto, se houver constatação de anemia leve à moderada (hemoglobina <11g/dl e> ou igual a 8 g/dl), deve-se tomar a seguinte conduta: solicitar exame parasitológico de fezes e tratar parasitose, se presentes; tratar anemia com três drágeas de sulfato ferroso/dia; repetir dosagem de hemoglobina entre 30 e 60 dias: se os níveis estiverem subindo, manter o tratamento até a hemoglobina atingir 11g/dl, quando deverá ser iniciada a dose de suplementação (uma drágea de sulfato ferroso/dia), e repetir a dosagem no 3º trimestre; se a hemoglobina permanecer em níveis estáveis ou se baixar, referir a gestante ao pré- natal de alto risco. Se for constatada anemia grave (hemoglobina <ou igual a 8 g/dl): referir ao pré-natal de alto risco;

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apresente cilindrúria: referir ao pré-natal de alto risco. Há diversos outros exames complementares que podem ser solicitados pelos profissionais, se houver indicação clínica, a saber: colpocitologia oncótica (exame preventivo do colo uterino, que pode e deve ser realizado sem problemas, se estiver na época de sua realização), parasitológico de fezes, bacterioscopia de secreção vaginal e outros. Esses exames serão repetidos durante o decorrer da gestação para a confirmação do estado de saúde da gestante e do bebê, ou quando o profissional julgar necessário. A ultrassonografia é importante para avaliar a idade gestacional, e alguns problemas com o bebê ou com a mãe, tais como: má-formação, descolamento placentário, gravidez nas tubas uterinas, entre outros. Modernamente, há exames de líquido amniótico que podem ser feitos entre a 14ª e 18ª semanas de gestação para verificar riscos de anomalias do bebê como Síndrome de Down e más-formações do tubo neural. O primeiro exame ultrassonográfico é realizado após a 7ª semana, não devendo ultrapassar a 14ª semana de gestação. Tem-se optado por realizar uma ultrassonografia obstétrica morfológica de primeiro trimestre, se for possível, entre a 11ª e a 14ª semana de gestação, no sentido de ser efetivado um primeiro rastreamento de más-formações congênitas. Em geral se realiza um exame ultrassonográfico em cada trimestre da gestação. Porém, lembre-se: nada substitui a consulta de pré-natal e o exame obstétrico bem feito. A ultrassonografia é um exame complementar.

4 VACINAÇÃO

Durante a realização do pré-natal a gestante também deve ser orientada quanto à sua situação vacinal, a fim de conferir proteção contra o tétano neonatal, Hepatite B e Influenza.

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FIGURA 3 - VACINAÇÃO DA GESTANTE

FONTE: Disponível em:<http://www.duevita.com.br/blog/wp- content/uploads/2012/06/vacinacao_gestante.jpg>. Acesso em: 3 maio 2013.

De acordo com o Programa Nacional de Imunização do Ministério da Saúde recomenda-se o seguinte esquema vacinal para a antitetânica:

• Se a mulher não tiver nenhuma dose prévia ou não souber informar sobre seu passado vacinal, aplicar três doses de vacina antitetânica do tipo adulto (dt) ou, na falta desta, o toxoide tetânico (TT). Deve ser respeitado o intervalo mínimo de 30 dias entre as aplicações, sendo o intervalo ideal de 60 dias.
• Se a mulher apresenta esquema vacinal incompleto, tendo recebido uma ou duas doses prévias de vacina dT deve-se completar o esquema vacinal com intervalo mínimo de 30 dias entre as doses faltantes;
• Se a mulher possuir esquema completo há mais de cinco anos deve-se

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5 ATIVIDADES FÍSICAS

FIGURA 4 – ATIVIDADE FÍSICA NA GESTAÇÃO

FONTE: Banco de imagens do Portal Educação.

Nas consultas de pré-natal também devem ser dadas orientações sobre a prática de atividades físicas na gravidez. Durante toda a gestação são indicadas atividades de baixo risco, pois auxiliam na redução do estresse mecânico sobre as articulações e têm um efeito diurético (aumentam a produção de urina), além de outras vantagens. São consideradas de baixo risco: hidroginástica, caminhada, dança, natação

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(como atividade física, não como exercício físico, que implica em ritmo, frequência e duração e nem como esporte, que implica em desempenho e competição), ciclismo, yoga. Podem ser realizadas na gestação, se não houver alguma contraindicação clínica, por, no máximo, 30 minutos diários, de três a cinco vezes por semana. As atividades consideradas de médio risco devem ser realizadas com cuidado e vigilância, somente pelas gestantes que já realizavam atividades de forma habitual e que têm preparo físico, exemplo: ginástica, aeróbica, tênis, musculação. Mesmo nestas gestantes essas atividades não devem ser realizadas no último mês de gestação. Está contraindicada na gestação a prática de vôlei, hipismo, mergulho, futebol, basquete, handebol, entre outras que possam expor a gestação a sérios riscos.

6 ALIMENTAÇÃO E GANHO DE PESO DURANTE A GESTAÇÃO

FIGURA 5 - ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL NA GESTAÇÃO

FONTE: Banco de imagens do Portal Educação.

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tomar essa vitamina desde o momento em que deixa de evitar a gravidez, pois seria bom que no momento da concepção esta prevenção já estivesse em prática. Algumas situações podem requerer a restrição de algum tipo de alimento ou recomendar uma ingestão maior de outros, dependendo do ganho de peso da grávida, ou ainda na presença de alguma doença (hipertensão arterial, diabetes, problemas renais, etc.), entre outros fatores que requerem orientações específicas do profissional que está acompanhando a gestação.

7 FATORES DE RISCO PARA A GESTAÇÃO

Algumas situações implicam em fatores de risco para a gestação e devem ser cuidadosamente investigados e a gestante deve receber todas as orientações possíveis sobre a sua gravidez e as situações que possam acarretar prejuízos à saúde do bebê e da grávida. São considerados fatores de risco biológicos:

• Idade materna menor que 17 anos e maior que 35 anos;
• Estatura materna inferior a 1,45 metro e constitui agravante maior se o pai for de estatura grande;
• Peso pré-gestacional abaixo de 45 kg ou ganho de peso durante a gestação menor que 75 kg;
• História prévia de natimorto, óbito neonatal, partos complicados e recém- nascidos de baixo peso (< 2500gr);
• Anemia na gravidez;
• Dependência de drogas químicas;
• Curto intervalo gestacional menor que dois anos e maior de cinco anos;
• Nuliparidade ou multiparidade;
• Esterilidade ou infertilidade;
• Síndrome hemorrágica ou hipertensiva, cirurgia uterina anterior;
• Morte perinatal explicada e inexplicada, óbito fetal;
• Recém-nascido com crescimento retardado, pré-termo ou malformado;
• Abortamento habitual;
• Trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada;

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• Ganho ponderal inadequado;
• Isoimunização;
• Amniorrexe prematura;
• Pré-eclâmpsia / eclâmpsia;
• Cardiopatias, pneumopatias, nefropatias, endocrinopatias, hemopatias, hipertensão arterial, epilepsia, doenças infecciosas, doenças autoimunes e ginecopatias.

São considerados fatores de risco socioeconômicos: a baixa escolaridade (menor de cinco anos), baixa renda e trabalho que exija demasiado esforço físico, condições ambientais desfavoráveis, situação conjugal insegura. Alguns tipos de hábitos maternos também implicam risco para a gravidez, como por exemplo, o tabagismo, que acarreta atraso no desenvolvimento do bebê e ganho de peso inadequado, visto que a placenta não se desenvolve como deveria, amadurecendo antes do tempo; acarretando, assim, deficit na oferta de oxigênio e nutrientes essenciais ao bebê o que poderá levar a um aborto, ou ainda, o bebê nascer com baixo peso e desnutrição.

8 ALGUMAS DICAS PARA GARANTIR UMA GESTAÇÃO TRANQUILA

• Faça o teste de gravidez tão logo desconfie que possa estar grávida e inicie seu pré-natal assim que tiver sua suspeita confirmada;
• Faça todos os exames que forem solicitados;
• Faça correto uso das medicações que lhe forem prescritas;
• Compareça às consultas do pré-natal nas datas e horários marcados;
• Realize no mínimo seis consultas: é seu direito!
• Se apresentar sangramento vaginal, perda de líquido, dor em baixo ventre, disúria, se o bebê parar de se mexer por mais de 24 horas, ou ainda, se apresentar contrações em intervalos de 20 minutos, procure atendimento médico;
• Cuide das mamas para ter uma amamentação tranquila e saudável: fortaleça os mamilos expondo-os ao sol, iniciando com breves períodos de cinco