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ARTIGO de RevIsãO / RevIew ARTIcle / dIscusIón cRíTIcA
O MundO da Saúde São Paulo: 2008: abr/jun 32(2):215-220 215
Aspectos fisioterapêuticos e prognósticos da Síndrome de Pusher
Physiotherapeutic aspects and prognostic of Pusher Syndrome
Aspectos fisioterapéuticos y pronósticos de la Síndrome de Pusher
_Patrícia De Bortoli Paulo Roberto Garcia Lucareli* Silvia Alves de Souza* José Eduardo Pompeu*** Carolina Zamariola Margossian* Sandra Maria Alvarenga Anti Pompeu*_
ReSumo: Síndrome de Pusher (SP) é uma alteração do controle postural caracterizada por um distúrbio da percepção corporal vertical em relação à gravidade, na qual os pacientes empurram o corpo lateralmente utilizando o hemicorpo não parético. Ela tem sido pouco estudada e ainda há controvérsias na literatura quanto aos seus aspectos terapêuticos e prognósticos. O objetivo deste trabalho foi verificar esses fatores terapêuticos e prognósticos. Para isso, foi realizada uma revisão da literatura por meio de pesquisas simples nas bases de dados: Medline, Embase, Pubmed, Lilacs, EBM, Cochrane, PEDro, Scielo, Portal da Pesquisa e Informa World, com os descritores pusher syndrome , contraversive pushing e pusher behavior. Foram incluídos ensaios clínicos com enfoque terapêutico e/ou prognóstico, em todos os idiomas. Foram excluídos ensaios clínicos com enfoque etiológico, fisiopatológico e diagnóstico. Ao todo, 341 referências foram encontradas e 8 ensaios clínicos responderam aos critérios de inclusão. Apenas 2 estudos descreveram a metodologia terapêutica utilizada, que consistiu em feedback visual sobre a postura vertical correta, já que a percepção visual vertical parece estar íntegra mas a transferência de peso e o treino de marcha são habilidades ausentes nesses pacientes, que impelem o corpo lateralmente. Ao que parece, a síndrome tem um bom prognóstico, com sintomas reduzidos ou ausentes entre 2 e 6 meses após o início da reabilitação. A presença associada de heminegligência e a etiologia da lesão parecem prejudicar o prognóstico. Essa estratégia terapêutica demonstrou resultados satisfatórios, mas ainda é necessária a realização de mais estudos randomizados para comprovar sua eficácia e seu impacto sobre o prognóstico da síndrome de Pusher. PAlAvRAS-chAve: Transtornos da percepção-terapia. Transtornos da percepção-reabilitação. Fisioterapia. AbStRAct: Pusher Syndrome (PS) is an alteration of postural control characterized by a disorder of vertical body perception relative to gravity, in which patients push the body laterally using the non-paretic hemibody. It has not been much studied and there are still controversies in the literature regarding therapeutic and prognostic aspects. The aim of this work was checking these therapeutic and prognostic factors. For doing that, a literature survey was done by means of simple inquiries in the bases Medline, Embase, Pubmed, Lilacs, EBM, Cochrane, Peter, Scielo, Portal da Pesquisa and Informa World, with the keywords pusher syndrome, contraversive pushing and pusher behavior. Clinical papers were included with therapeutic and / or prognostic approach in all languages. Clinical papers were excluded with etiologic, physiopathologic and diagnostic approaches. Altogether, 341 references were found and 8 clinical papers were found that filled the inclusion criteria. Only 2 studies described the used therapeutic methodology, which consisted in visual feedback on the correct vertical posture, since vertical visual perception seems to persist but transfer of weight and march training were skills absent in these patients, who move the body laterally. Apparently, the syndrome has a good prognostic, with reduced or absent symptoms from 2 to 6 months after the beginning of rehabilitation. The associated presence of heminegligence and the etiology of injury seem to compromise prognostic. This therapeutic strategy had satisfactory results, but more randomized studies are necessary to prove its efficiency and impact on Pusher Syndrome prognostic. KeywoRdS: Perception disturbances-therapy. Perception disturbances-rehabilitation. Physiotherapy. ReSumen: La Síndrome de Pusher (SP) es una modificación del control postural caracterizado por un desorden de la percepción vertical del cuerpo con relación a la gravitad en la cual los pacientes empujan el cuerpo lateralmente usando el hemicuerpo non-paretico. No ha sido muy estudiada y todavía hay controversias en la literatura en cuanto a aspectos terapéuticos y pronósticos. La meta de este trabajo fue comprobar estos factores terapéuticos y pronósticos. Para hacerlo, se procedió a una revisión de literatura de promedio buscas simples en las bases de datos Medline, Embase, Pubmed, Lilas, EBM, Cochrane, Peter, Scielo, Portal da Pesquisa y Informa World, con las palabras clave pusher syndrome, contraversive pushing y pusher behavior. Se han incluido artículos clínicos con acercamiento terapéutico y / o pronóstico en todas las lenguas. Se han excluido artículos clínicos con acercamiento etiológico, fisiopatológico y diagnóstico. Se encontraran 341 referencias y 8 artículos clí- nicos fueron encontrados que llenaban los criterios de inclusión. Sólo 2 estudios describieron la metodología terapéutica usada, que consistió en feedback visual acerca de la postura vertical correcta, ya que parece que la percepción visual vertical persiste, pero el traslado del peso y el entrenamiento de marcha son habilidades ausentes en estos pacientes, que mueven el cuerpo lateralmente. Por lo visto, el síndrome tiene un pronóstico bueno, con síntomas reducidos o ausentes a partir de 2 a 6 meses después del principio de la rehabilitación. Parece que la presencia asociada de heminegligencia y la etiología de lesión comprometen el pronóstico. Esa estrategia terapéutica tubo resultados satisfactorios, pero más estudios aleatorios son necesarios para demostrar su eficacia e impacto en cuanto al pronóstico de la Síndrome de Pusher. PAlAbRAS llAve: Disturbios de la percepción-terapia. Disturbios de la percepción-rehabilitación. Fisioterapia.
- Trabalho vencedor do prêmio Pesquisador Camiliano na Jornada Científica do Centro Universitário São Camilo de 2007.
- Discente do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário São Camilo. ** Doutorando e Mestre em Ciências pela Faculdade de Medicina da USP. Docente do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário São Camilo e Universidade Paulista-SP. Membro do Núcleo de Apoio à Pesquisa em Análise de Movimento – NAPAM. *** Docente do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário São Camilo. E-mail: [email protected]
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Introdução
A Síndrome de Pusher (SP) é uma alteração do controle postu- ral que foi descrita clinicamente, pela primeira vez, em 1909 por Beevor citado por Saj, Honoré, Coello, Rousseaux (2005), porém Patrícia Davies (1996) citada por Karnath e Broetz (2003), Karnath, Ferber e Dichgans (2000) e Lafosse et al (2005) foi quem definiu essa manifestação como “síndrome de pusher”. Davies (1996) descreveu a SP através da observação do ato motor dos pacientes em empurrar lateral- mente o próprio corpo para o lado hemiparético, utilizando o hemi- corpo não acometido. Karnath, Ferber e Dichgans (2000) sugerem que este compor- tamento está relacionado com uma alteração na percepção postural vertical (PPV), de modo que, esses pacientes têm a percepção de que estão alinhados na vertical quando estão com aproximadamente 18º de inclinação para o lado ipsilesional. Portanto, ao tentar levantarem-se e sentarem-se seus centros de massa são deslocados para o lado ipsile- sional e como reação empurram-se para o lado contralesional. Não estão claras na literatura quais são especificamente as es- truturas responsáveis pela repre- sentação postural vertical. Análises por tomografia computadorizada de crânio (TCC) e ressonância magnética (RM) sugeriram que os núcleos posterior e lateral da região posterolateral do tálamo podem ser as estruturas envolvi- das no controle vertical da postura (Karnath, Ferber, Dichgans, 2000; Johannsen, Broetz, Naegele, Kar- nath, 2006; Pedersen et al, 1996). Alguns autores estimam que aproximadamente 10% dos pa- cientes pós acidente vascular en- cefálico (AVE) apresentam essa síndrome (Pedersen et al, 1996;
Premoselli, Cesana, Cerri, 2001). Danells et al (2004) relataram uma incidência de 63%, enquanto os autores Bateman e Riddoch citados por Danells et al (2004) relataram uma incidência de 5%. Existem três escalas para o diagnóstico da SP: Pusher Index , Melbourne Pusher Scale e Scale for Contraversive Pushing (SCP) (Jo- hannsen et al, 2006; Baccini, Paci, Rinaldi, 2006). A utilizada com maior freqüência em estudos clíni- cos é a SCP (Saj et al, 2005; Karna- th, Ferber, Dichgans, 2000; Karnath et al, 2000a; Karnath et al, 2005; Da- nells et al, 2004; Broetz, Johann- sen, Karnath, 2004; Johannsen, Broetz, Karnath, 2006). Fisioterapeutas e enfermeiros são os primeiros a detectar essa de- sordem diante do leito hospitalar, quando transferem os pacientes para maca ou cadeiras ou durante a realização de tratamento que os coloquem em posição sentada (Karnath, 2007). Existem poucos estudos na lite- ratura que descrevem o tratamento fisioterapêutico ideal e com com- provada eficácia e eficiência, uma vez que, para a elaboração de estra- tégias de tratamento é necessário primeiramente o entendimento dos mecanismos fisiopatológicos que levam ao aparecimento dos sintomas clínicos. Ainda não há consenso na literatura sobre a fi- siopatologia da SP, nem o papel da fisioterapia no tratamento destes pacientes. Os objetivos deste trabalho fo- ram: verificar as estratégias de tra- tamento fisioterapêutico aplicadas nos pacientes com SP, bem como a sua influência sobre o prognóstico da SP; verificar os fatores descritos na literatura que podem influen- ciar no tratamento fisioterapêutico e no prognóstico da SP; verificar a influência da SP na funcionalidade dos pacientes com SP.
métodos
Foi realizada uma revisão de li- teratura em setembro de 2007, por meio de pesquisa nas bases de da- dos eletrônicas Medline, Embase, Pubmed, Lilacs, EBM, Cochrane, PEDro, Scielo, Portal da Pesquisa e Informa World. Em todas as bases citadas, fo- ram realizadas pesquisas simples, sem restrições quanto ao tipo de estudo, ano de publicação, idioma, campo de busca, espécie e gênero estudados. Como estratégia de bus- ca, utilizou-se os descritores pusher syndrome, contraversive pushing e pu- sher behavior. Foram incluídos cartas ao edi- tor, s hort comunication e estudos primários, ou seja, relatos de casos e ensaios clínicos, com enfoque te- rapêutico e/ou prognóstico, cujos grupos estudados foram sujeitos com diagnóstico de SP podendo estar associado ou não à presença de quaisquer outras manifestações neuropatológicas, como síndrome da heminegligência, afasia, ano- sognosia e hemiparesia. Foram selecionados trabalhos publicados em todas as línguas, em periódicos disponíveis no Brasil. Foram excluídos cartas ao edi- tor, short comunication , revisões de literatura, estudos secundários, ou seja, revisões sistemáticas e estudos primários com enfoque terapêutico e/ou prognóstico cujos grupos estu- dados foram sujeitos sem diagnósti- co de SP. Também foram excluídos cartas ao editor, short comunication , opinião de especialistas, revisões de literatura, revisões sistemáticas e es- tudos primários com enfoque etio- lógico, fisiopatológico e diagnóstico sobre a SP. Os trabalhos localizados em periódicos não disponíveis no Brasil foram excluídos. Foi realizada uma análise des- critiva com distribuição percentual dos resultados, que foram organi- zados em categorias:
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grupo controle. Observaram que houve uma estabilização da fun- cionalidade em 80% do grupo con- trole em seis semanas e em 80% do grupo com SP em 13 semanas. Re- lataram ainda uma impressão clíni- ca de que os sintomas clínicos da SP desapareceram primeiro na posição supina, seguida da posição sentada e por último na posição ereta, como se os sintomas fossem independen- tes da postura adotada. Karnath et al (2002) utilizaram da fisioterapia padrão para o tra- tamento de 12 pacientes com SP e relataram resolução completa dos sintomas da SP aos seis meses de tratamento. Sugeriram que a fisio- terapia acelera o tempo de recupe- ração desses pacientes, entretanto não realizaram o estudo com grupo controle. Pontelli et al (2004) após acom- panharem oito pacientes com SP de diferentes etiologias submetidos a reabilitação, relataram que os pa- cientes com SP associada ao AVE levaram, em média, 15,3 semanas para apresentar completa recupe- ração enquanto que os pacientes com SP associada a traumatismo de crânio encefálico (TCE) levaram menos tempo, em média, cinco se- manas para alcançar a recuperação. Sugeriram que a etiologia da lesão podem influenciar o prognóstico desses pacientes. Sugeriram que a extensão da lesão também pode influenciar, entretanto, não realiza- ram exame de imagem nos pacien- tes com SP e não correlacionaram a extensão da lesão com o curso clínico da SP. Danells et al (2004) realizaram fisioterapia durante cinco sema- nas em 39 pacientes com SP. Es- ses pacientes foram distribuídos conforme o tempo apresentado de completa recuperação dos sintomas da SP: grupo A, oito sujeitos com recuperação anterior a de 24 dias; grupo B, 16 sujeitos com recupe- ração entre 25 e 45 dias; grupo C,
seis sujeitos com recuperação entre 46 e 90 dias e grupo D, oito sujeitos que tiveram recuperação em um tempo maior que três meses. Os autores observaram que a presen- ça de heminegligência associada a SP aumentou consideravelmente nos grupos, sendo o grupo A, 25%; grupo B, 50%; grupo C, 83% e gru- po D, 100%. Sugeriram, portanto que a presença de heminegligência associada a SP pode ter sido o fator de influência no prognóstico. Lafosse et al (2005) avaliaram 58 pacientes com lesão no hemisfério esquerdo e 56 no hemisfério direito após AVE e verificaram a presença da SP em 40% e 52% dos pacientes, respectivamente. Após 12 semanas de reabilitação, a presença da SP re- duziu para 20% no grupo com le- são a esquerda e permaneceu com 50% no grupo com lesão a direita. Sugeriram, portanto, que o prog- nóstico da SP está relacionado com o hemisfério acometido e presença da heminegligência. Pontelli et al (2007) descreve- ram um caso de SP com lesão ence- fálica a direita, no qual realizaram fisioterapia respiratória e motora, incluindo exercícios de controle de tronco, durante 18 dias de interna- ção hospitalar. O paciente recebeu alta com SP severa, com a SCP igual a seis, e grau de força muscular três no membro superior esquerdo e quatro no inferior esquerdo. A família do paciente foi orientada a realizar exercícios em casa. Os autores não acompanharam o pa- ciente durante o período de trata- mento domiciliar e não realizaram controle se as orientações foram seguidas. Relataram redução com- pleta da SP após três meses, com a SCP igual a zero e o grau de he- miparesia foi mantido. Sugeriram, portanto que o grau de hemipare- sia não influencia no prognóstico e na severidade da SP. Nenhum dos estudos citados descreveu detalhadamente a me-
todologia do tratamento utilizado, utilizando apenas expressões como fisioterapia baseada nas técnicas de Bobath, fisioterapia padrão (Kar- nath et al, 2002), fisioterapia de acordo com as habilidades e neces- sidades de cada paciente (Danells et al, 2004; Pontelli et al, 2004) e fisio- terapia respiatória e motora (Paci, Nannetti, 2004). Alguns autores sugerem estra- tégias que devem fazer parte da reabilitação desses pacientes: 1) feedback visual sobre a postura ver- tical correta como estratégia para compensar o déficit da PPV (Karna- th, Ferber, Dichgans, 2000a; Bro- etz, Johannsen, Karnath, 2004).
- treino de transferência de peso durante atividades funcionais, ha- bilidade ausente nesses pacientes (Davis, 1996; Karnath et al, 2002).
- estimulação somatossensorial, que, junto com o sistema visual e vestibular, participa da manuten- ção do equilíbrio (Premoselli, Ce- sana, Cerri, 2001). Broetz, Johannsen e Karnath (2004) descreveram como meto- dologia do tratamento aplicado, apenas a utilização de feedback vi- sual sobre a postura vertical corre- ta como estratégia para compensar o déficit da PPV em oito pacientes com SP. Dentro de 3,5 semanas, os sintomas da SP reduziram signifi- cativamente. Os autores não acom- panharam os pacientes por tempo suficientemente longo para que se pudesse verificar o desfecho da SP. Relato de caso descrito por Paci e Nannetti (2004) descreveu um método de tratamento, baseado nessas sugestões, que consistiu basicamente em: transferência de peso na postura sentada; levantar com a perna não parética; step para membros inferiores, com peso; trei- no de marcha e de subir escadas; feedback visual e auditivo. Relata- ram redução dos sintomas da SP, com pontuação na SCP inicial de 4,75 e após três semanas de trata-
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mento, de 2,75. Observaram que o uso do feedback visual e auditivo ocasionou efeitos imediatos posi- tivos, em obter a posição bípede independente. Assim como Bro- etz, Johannsen e Karnath (2004), os autores Paci e Nannetti (2004) também não acompanharam os pa- cientes por tempo suficientemente longo para que se pudesse verificar o desfecho da SP A estratégia de tratamento por feedback visual sobre a postura ver- tical correta, foi baseada no estudo de Karnath, Ferber e Dichgans (2000a) que não encontrou alte- ração da percepção visual vertical (PVV). Porém, posteriormente, um estudo relatou alteração da PVV nesses pacientes (SAJ et al, 2005). Essa controvérsia dificulta a elabo- ração de tratamentos ideais, uma vez que, para elaboração de estra- tégias de tratamento é necessário primeiramente o entendimento dos mecanismos fisiopatológicos que levam ao aparecimento dos sintomas clínicos. Mas a utilização desse método demostrou resultados satisfatórios, encontrados por Broetz, Johannsen e Karnath (2004) e Paci e Nannetti (2004). Entretanto esses dois estu- dos tratam-se de relatos de caso, com ausência de grupo controle, ficando em quinto e último lugar em relação ao nível de evidência. Portanto é necessária a realização de mais estudos clínicos e contro- lados para comprovar a eficácia deste método de tratamento e das outras estratégias sugeridas pela literatura. O tratamento direcionado e es- pecífico para esses indivíduos ain- da depende de estudos e consenso sobre os mecanismos fisiopatológi- cos que levam ao aparecimento dos sintomas da SP. Para estudar o prognóstico de uma determinada doença, é neces- sário reunir um grupo de pacien- tes no mesmo estágio da doença,
preferencialmente inicial. Karnath et al (2004), Pedersen et al e Pon- telli et al (2007) acompanharam pacientes em estágio agudo ime- diato após AVE; Broetz, Johann- sen e Karnath (2004) recrutaram pacientes depois de 3,5 semanas do AVE; Paci e Nannetti (2004), depois de 27 dias; Pontelli et al (2004), de- pois de 13 a 60 dias; Lafosse et al (2005), depois de 52 dias e Danells et al (2004) não descreveram em que estágio da doença recrutaram os pacientes estudados. Como desfecho clínico para o prognóstico da SP, os autores Kar- nath et al (2002) e Pontelli et al (2007), utilizaram a SCP de manei- ra que, os pacientes foram conside- rados sem a presença da síndrome quando apresentassem pontuação menor ou igual a um em cada parte da escala. Danells et al (2004) con- sideraram pacientes sem a presença da síndrome com pontuação total igual a zero na escala. Pontelli et al utilizaram a SCP para recrutar pacientes com SP, entretanto não relataram quais foram os critérios de desfecho clínico dos pacientes. Pedersen et al (1996) e Lafosse et al (2005) não utilizaram a SCP como parâmetro para acompanhamen- to da evolução dos sintomas da SP. Broetz, Johannsen e Karnath (2004) e Paci e Nannetti (2004) acompanharam os pacientes pela SCP, mas não por tempo suficien- temente necessário. Em relação ao nível de fun- cionalidade dos pacientes com SP, Pontelli et al (2007) verificaram em seu relato de caso que, inicialmen- te a SCP apresentava pontuação de seis e o grau de funcionalidade no IB foi zero. No momento que a SP teve recuperação completa a pon- tuação do IB atingiu 85, sugerindo que a SP influencia no grau de fun- cionalidade desses pacientes. Pedersen et al (1996) verificou que pacientes com SP demoram em média 3,6 semanas a mais para
adquirir o mesmo nível funcio- nal que pacientes com AVE sem SP, avaliados pelo IB_._ Os autores sugeriram que a SP não altera a funcionalidade, apenas aumenta o tempo para se atingir o mesmo nível de funcionalidade de pacien- tes sem SP. Entretanto, os autores não correlacionaram e controlaram os ganhos no IB com a diminuição dos sintomas. Alguns estudos relataram que a SP aumenta o tempo de estadia no hospital. Pedersen et al (1996) relataram que os pacientes com SP tiveram tempo de internação hos- pitalar prolongado, em média de 29 dias a mais que pacientes com AVE sem SP. Danells et al (2004) também relataram aumento do tempo de internação hospitalar de pacientes com SP, com diferença estatisticamente significativa quan- do comparado com grupo controle, entretanto não descreveram as médias do tempo de internação de cada grupo. Ainda não está claro se a fisioterapia poderia reduzir o tempo de internação, sendo ne- cessários estudos específicos a este respeito. Aparentemente, a SP tem um bom prognóstico, com sintomas reversíveis de uma semana a seis meses ou reduzidos em média de 3,5 semanas, após o início da reabi- litação (Lafosse et al, 2005; Danells et al, 2004; Johannsen, Broetz, Karnath, 2006; Pontelli et al, 2004; Pontelli et al, 2007; Paci, Nannetti, 2004). A presença da heminegli- gência associada a SP, que ocorre em pacientes após lesão no hemis- fério direito e a etiologia da SP pa- recem influenciar no prognóstico, aumentando o tempo de recupera- ção (Lafosse et al, 2005; Danells et al, 2004; Pontelli et al, 2004). A heterogeneidade metodo- lógica e clínica entre os estudos não permitem comparações e re- sultados conclusivos. Ainda são
