TERMO DE RESPONSABILIDADE
EMPRÉSTIMO DE EQUIPAMENTO
Solicitante: ________________________________________________________________
Setor/ Unidade: ______________________________Telefone: _______________________
Número de registro patrimonial: ________________________________________________
Tipo do Equipamento: ________________________________________________________
Marca e Modelo: ____________________________________________________________
Data de retirada: ______________________ Data de devolução:______________________
Objetivo de uso: _____________________________________________________________
Local de uso (cidade, estado, país): ______________________________________________
Grau de fragilidade ou perecibilidade do material: ( ) alto ( ) médio ( ) baixo
Declaro utilizar com cuidado e zelo o equipamento solicitado. Estou ciente sobre
os processos constantes no Manual de Fluxos Processuais Internos da CECOM/Luzerna.
Afirmo ter verificado, antes da retirada, que o equipamento se encontrava:
( ) em perfeitas condições de uso e bom estado de conservação
( ) com os seguintes problemas e/ou danos (descrevê-los):
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Luzerna, _____ de __________________ de ________
_____________________________
Assinatura do solicitante
Ministério da Educação
Secretaria de Educação Profissional e Tecnológica