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INTRODUÇÃO GERAL
O que é Trauma e/ou Traumatismo? O que é Traumatologia?
A palavra trauma é oriunda do grego ( tráuma ), a qual significa ferida. Atualmente, utilizamos quase todas suas derivações, por exemplo, traumatismo e traumatizante. Entretanto, segundo Luís Mir, hoje há uma consolidação do uso da palavra “trauma” para aspectos psíquicos e “traumatismo para os físicos.
O trauma psíquico pode ser percebido quando um indivíduo, após algum choque emocional violento, passa a modificar sua personalidade, sensibilizando-a em relação a emoções da mesma natureza e podendo desencadear problemas psíquicos. Já o traumatismo (trauma físico) são lesões orgânicas produzidas por transferência de energia proveniente de agentes externos, esses se compreendem em: físicos, mecânicos e químicos.
Em última análise, podemos definir trauma físico como um evento nocivo que advém da liberação de energias específicas ou de barreiras físicas ao fluxo normal de energia.
Sendo traumatologia o estudo dos indivíduos lesados pelos traumas (forças externas, a natureza das lesões e os métodos de tratá-las).
TRAUMA NO COTIDIANO
O trauma é a principal causa de óbito nas primeiras quatro décadas de vida e representa um enorme e crescente desafio ao País em termos sociais e econômicos. Os acidentes e as violências no Brasil configuram um problema de saúde pública de grande magnitude e transcendência, que tem provocado forte impacto na morbidade e na mortalidade da população.
Ao lado das milhares de mortes violentas por ano, existe uma legião de centenas de milhares de sequelados definitivos entre os quais se situam paraplégicos, amputados, cegos e pessoas socialmente marginalizadas.
Estima-se que o atendimento ao trauma possa atingir nove bilhões de reais anuais. Neste valor se incluem o tratamento pré-hospitalar, hospitalar, as seqüelas, as despesas
indiretas, as perdas de anos de vida e de produtividade, a reabilitação, os custos das perdas materiais e etc. Só há uma solução definitiva: a prevenção.
Para que a prevenção se torne um instrumento efetivo, muitas medidas de grande impacto social serão necessárias permanentemente e muitos anos passarão antes que se alcancem resultados consistentes.
ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR E HOSPITALAR
Qual a forma mais adequada de atender as vítimas?
É óbvia a necessidade de um atendimento eficiente e rápido no local, o que exige pesados investimentos em atendimento pré-hospitalar. Por outro lado, por mais eficiente que seja o atendimento pré-hospitalar ele nada mais é do que uma etapa de um processo assistencial muito mais abrangente.
Eventualmente, estas vítimas podem ser salvas desde que o atendimento seja de qualidade excepcional. Não há como prestar um atendimento definitivo em ambiente outro que não seja em um hospital e, ressalte-se claramente, não um hospital qualquer, mas sim uma instituição dotada de recursos que a habilitem a atender as vítimas de trauma.
Por agredir sistemas e órgãos diferentes, por acarretar profundos distúrbios sistêmicos, não encontra equivalente na medicina. Para que um serviço de atendimento ao trauma tenha condições de prestar o atendimento exigido, é imprescindível que possua infra-estrutura diagnóstica e terapêutica adequada e disponível de forma ininterrupta.
Além da uma infra-estrutura física, entretanto, a peça central é a disponibilidade de recursos humanos devidamente treinados e qualificados. Iniciativas visando contemplar este aspecto têm sido eficazmente realizadas em algumas escolas médicas, através das Disciplinas de Cirurgia do Trauma , visando à capacitação de profissionais.
A formação dos profissionais de saúde que atendem às vítimas de traumatismos deverá significar a ampliação do acesso das vítimas da violência às possibilidades de retorno ao convívio social e profissional, recuperando sua qualidade de vida.
TRAUMA GESTANTE
“A importância do estudo do trauma em gestante consiste no fato da incidência de traumatismos durante este período vir aumentando nos últimos anos, devido à crescente participação da mulher na sociedade atual.”
Por: Erickson David Coelho
Curso de Tecnologia em Radiologia / Urgência e Emergência
INTRODUÇÃO AO TEMA
A importância do estudo do trauma em gestante, consiste no fato da incidência de traumatismos durante este período vir aumentando nos últimos anos, devido à crescente participação da mulher na sociedade atual, inclusive quando gestante o que torna mais exposta a atropelamentos, acidentes automobilísticos, atos de violência ou qualquer outro tipo de trauma.
O trauma apareceu como causa mais importante de morte de etiologia não obstétrica na gestante. Mais da metade dos acidentes ocorrem no último trimestre, já que neste período devido a um útero muito volumoso, a mulher perde parte de sua agilidade física e tem seu julgamento frente a situações de perigo afetado pela sobrecarga psicológica decorrente da ansiedade existente na fase final da gestação.
Toda equipe médica que atende a uma gestante traumatizada deve ter conhecimento das alterações anatomo-fisiológicas da gestante que podem influenciar o diagnóstico e a conduta terapêutica e também lembrar-se que, na verdade está atendendo dois pacientes; onde a principal causa de lesão do feto é a alteração da homeostase materna. Mesmo que não ocorram lesões diretas sobre o feto, as alterações da homeostase materna como hipóxia e hipotensão, causam vários danos ao concepto e por isso, deve-se priorizar a sobrevida materna.
Um fato importante a ser conhecido é o da influência postural materna sobre seu sistema circulatório. Em posição supina, o útero volumoso comprime a veia cava inferior, reduzindo o retorno venoso alterando as condições hemodinâmicas e aumentando a pressão venosa no sistema venoso dos membros inferiores e das veias ilíacas.
Durante a gravidez o débito cardíaco encontra-se aumentado, podendo atingir até 6L/ min. Porém em posição supina o débito pode estar diminuído cerca de 30 a 40%. Portanto é importante, sempre que possível, fazer com que a gestante traumatizada adote a posição de decúbito lateral. Quando esta não for possível, deve-se desviar o útero grávido para a esquerda, através de manobras manuais ou de inclinação lateral de leito.
A freqüência cardíaca encontra-se aumentada cerca de 15 a 20 batimentos por minuto a mais que na mulher não grávida.
A pressão arterial cai, principalmente, nos dois primeiros trimestres sofrendo uma elevação no final da gestação.
Alterações Sangüíneas
Ocorre um aumento do número de leucócitos, que pode chegar a valores próximos de 20.000 leucócitos por mm³. O conhecimento deste dado é importante para que não se confunda a leucocitose da gravidez com a leucocitose causada por um quadro infeccioso ou pela rotura de um órgão parenquimatoso abdominal.
Os fatores de coagulação estão aumentados principalmente o fibrinogênio e os fatores VII, VIII, IX, X. Isto não acarreta na prática uma maior incidência de trombose venosa profunda e nem uma modificação das indicações de anticoagulação profilática. Na existência de sinais de coagulação intravascular disseminada, deve-se levar em conta a possibilidade de embolização por líquido amniótico.
Alterações Respiratórias
O volume corrente e volume minuto aumentam consideravelmente, levando a um estado de hiperventilação pulmonar. As mulheres grávidas resistem poucos períodos de apnéia, pois tem a sua capacidade residual funcional diminuída por abaixamento limitado do diafragma devido ao crescimento uterino.
Em condições de grave hipotensão e de hipóxia o fluxo sanguíneo uterino pode cair mais de 50%, devido a um aumento da resistência vascular do útero, que é maior do que o aumento
verificado na resistência sistêmica, e que é causado pelo aumento do tônus uterino ou pela liberação local de catecolaminas. Isto faz com que o feto entre em sofrimento com hipóxia tecidual e acidose progressiva.
Alterações Gastrointestinais
Na gravidez a motilidade do trato gastrointestinal está diminuída, com um tempo de esvaziamento gástrico prolongado. Por isso, para efeito prático, deve-se sempre considerar que o estômago da gestante traumatizada está cheio.
Alterações Urinárias
As vias urinárias se encontram dilatadas a partir do 1º trimestre. A filtração glomerular e o fluxo plasmático renal se encontram aumentados na gravidez e os níveis de uréia e creatinina caem à metade dos valores anteriores à gestação.
Alterações Endócrinas
A hipófise sofre um aumento de 30 a 50%, o que a torna dependente de um maior fluxo sanguíneo. Desta forma, um choque hipovolêmico durante a gestação pode determinar a necrose isquêmica da hipófise anterior (Síndrome de Sheehan).
Alterações Músculo-Esquelético
O alargamento da sínfise púbica e o aumento dos espaços das articulações sacro ilíacas devem ser considerados ao interpretar as radiografias da bacia.
Sabe-se que a causa mais freqüente de trauma são os acidentes automobilísticos. O uso do cinto de segurança diminui significativamente a gravidade do trauma e a mortalidade materna, porém pode aumentar a freqüência de ruptura uterina e de morte fetal. Os cintos que protegem apenas a bacia estão mais associados à ruptura uterina, já os restritivos do tronco melhoram as perspectivas do feto.
Mesmo assim, o uso do cinto é recomendado, uma vez que as estatísticas comprovam que o seu uso confere proteção segura e que a principal causa de morte fetal em acidentes de transito é a morte materna.
Trauma Penetrante
O trauma penetrante na gestação é causado principalmente por: armas de fogo e armas brancas.
Obs: Todo ferimento penetrante deverá ser considerado potencialmente grave, mesmo que exista estabilidade hemodinâmica.
O útero devido ao seu tamanho aumentado acaba formando uma barreira protetora aos outros órgãos abdominais, o que justifica a baixa incidência de lesões associadas. Em contra partida o útero pode ser facilmente atingido e os ferimentos transfixantes podem não só ficarem restritos ao útero, mas também atingirem o feto, o cordão e a placenta.
O feto é atingido em 2/3 dos casos. Sendo que 40 a 70% dos traumas penetrantes acontecem à morte fetal e menos de 5% acontecem à morte materna.
80% das gestantes em choque hemorrágico que sobreviveram, o feto foi a óbito.
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA GESTANTE TRAUMATIZADA
A avaliação inicial da gestante politraumatizada não difere dos padrões adotados nas pacientes não grávidas, iniciando-se com o ABCDE, e podemos acrescentar para o atendimento do trauma a letra “F”, com a avaliação do feto.
Atendimento Pré-Hospitalar
Inicialmente, o tipo de evento traumático deve ser identificado - colisão de veículos, atropelamento, quedas, lesão por arma branca, lesão por projétil de arma de fogo. Muitas vezes, o tratamento inicial da gestante pode e deve ser feito no local de ocorrência do evento.
O objetivo inicial deve ser a estabilização da condição materna, assegurando sua vitalidade enquanto a vítima é transferida para o hospital. Se possível, deve ser realizado contato prévio com o setor de emergência para que uma equipe multidisciplinar possa estar presente para atender a gestante.
Avaliação Primária - ATLS A, B, C, D, E e F
Letra - A Avaliação das vias aéreas
As vias aéreas devem ser avaliadas para assegurar sua permeabilidade. Nos casos de acidentes automobilísticos e quedas, deve-se sempre considerar a possibilidade de lesão da coluna cervical. A manobra de escolha para tratamento da queda de língua, nestes casos, é a elevação modificada da mandíbula com estabilização manual da cabeça e pescoço.
Todo paciente com traumas múltiplos, traumatismo craniano ou traumatismo facial deve ser considerado como se apresentasse lesão da coluna cervical.
Devem ser tomadas medidas adequadas para evitar broncoaspiração, visto que o tempo de esvaziamento gástrico está significativamente aumentado - rotação lateral do corpo em bloco e aspiração das vias aéreas superiores (quando disponível material adequado).
Letra – D
Avaliação Neurológica (Déficit Neurológico)
A resposta verbal a uma pergunta simples ("Qual o seu nome?", "Onde você está?") fornece informação favorável sobre o nível de consciência da gestante, respiração e permeabilidade das vias aéreas e capacidade de gerar volume inspiratório significativo.
Na avaliação inicial, o estado neurológico é verificado através do nível de consciência (estímulo verbal e doloroso) e estado das pupilas. O exame neurológico mais pormenorizado deve ser realizado na avaliação secundária.
Letra – E
Exposição Completa da Vítima
A paciente deve ser despida para um exame geral completo, permitindo que lesões não passem despercebidas.
Obs: Evidentemente que a exposição de uma vítima deverá ser feita em ambiente próprio como dentro da ambulância de emergência e/ou em um ambiente hospitalar. Cuidando sempre da temperatura corpórea, caso esse poderá gerar uma hipotermia.
Letra – F
Monitoramento Fetal
Em pacientes com idade gestacional mais avançada (terceiro trimestre e final do segundo trimestre), sempre pensar na possibilidade de descolamento prematuro da placenta associada ao trauma. O descolamento placentário causado por traumatismos abdominais leves não está associado, na maioria das vezes, há evidências clínicas imediatas de sofrimento fetal. Nestes casos, é necessário e aconselhável um período de monitoração fetal prolongada. Em casos mais graves, com evidências de sangramento importante, pode ser necessária a realização de cesariana.
O feto deve ser avaliado de forma cuidadosa. O consumo de oxigênio pelo feto tende a permanecer estável até que a oferta diminua mais que 50%. Neste período, há redistribuição do fluxo sangüíneo fetal para o cérebro, coração e adrenais. A resposta cardiovascular fetal à
hipoperfusão placentária e/ou hipoxemia inclui taquicardia, bradicardia, desacelerações tardias e alterações no padrão cardiotocográfico.
A ausculta fetal intermitente pode identificar bradicardia e taquicardia fetal, entretanto, não permite a avaliação de alterações como à perda da variabilidade "beat-to-beat" e a presença de desacelerações tardias, muito sugestivas de sofrimento fetal. A monitoração fetal não deve interferir nos esforços de ressuscitação materna. O tempo de monitorização é variável; deve ser iniciado o mais rápido possível e durar até 24 horas nos traumatismos mais graves.
Avaliação Secundária
A avaliação secundária somente deve ser iniciada após a conclusão da avaliação primária. Realiza-se o exame detalhado de todos os segmentos do corpo: inspeção, palpação, percussão e ausculta.
CONDUTO ESPECÍFICO PARA O TRATAMENTO MATERNO E FETAL E
COMPLICAÇÕES RELACIONADAS
Monitorização
A mãe deve ficar em decúbito lateral esquerdo ou em posição supina com elevação do quadril direito e deslocamento manual do útero para a esquerda, dependendo da exclusão ou suspeita de lesão medular. Freqüentemente, devem ser reavaliados os sinais vitais, pressão venosa central e, de preferência, a oximetria de pulso deve ser monitorizada continuamente.
No feto, os batimentos cardíacos fetais são auscultados a partir da 10a semana de gestação com "doppler". Após 20 a 24 semanas de gestação, a monitorização deve ser contínua
Obs: A execução dos exames radiológicos, quando estritamente necessários, não deve ser evitada. Aproximadamente 30% da radiação absorvida pela mãe são transmitidas ao feto, tendo efeito acumulativo. O risco teratogênico é maior durante a organogênese (entre a segunda e oitava semanas de vida fetal). As radiografias da coluna cervical e tórax devem ser realizados com o útero protegido por avental de chumbo. A tomografia axial computadorizada pode ser realizada satisfatoriamente, se cortes amplos e sobrepostos forem evitados. Critério e boa técnica devem ser usados para reduzir ao mínimo a dose de radiação.
Condutas de Exames Específicos
Lavado Peritoneal Diagnóstico: A gestação não contra-indica o LPD, porém a incisão deve ser realizada na linha média acima do fundo do útero. Recomenda-se o emprego da técnica aberta. O LPD não possibilita a avaliação de trauma dos órgãos retroperitoneais, nem das lesões intra-uterinas.
Laparotomia Exploradora: Na gestante traumatizada, a laparotomia não terapêutica não apresenta maior morbidade ou mortalidade do que na paciente não gestante. O temor de precipitar o trabalho de parto ou causar aborto é infundado.
Quando a laparotomia exploradora está indicada, o feto, geralmente, tolera bem a cirurgia e a anestesia, desde que a oxigenação materna e a perfusão uterina sejam satisfatórias. A realização de laparotomia para tratamento de lesões traumáticas não implica necessariamente em cesárea. Muitas mães têm parto normal após a celiotomia.
Complicações Relacionadas ao Trauma
Quando o útero for atingido por um ferimento penetrante, provavelmente o feto estará lesado. Se o concepto estiver vivo, a decisão de realizar a cesária, deve levar em conta a idade gestacional (maturidade fetal), condições do feto avaliadas antes da cirurgia, estabilidade fisiológica da mãe e extensão da lesão uterina.
As indicações de cesariana, no trauma, são: lesão uterina extensa, requerendo histerectomia, hemorragia uterina que não pode ser controlada, sinais de sofrimento fetal com feto potencialmente viável, necessidade de exposição cirúrgica para reparo de lesões maternas, morte materna iminente, descolamento da placenta, ruptura uterina ou embolia de líquido amniótico. Se indicada a cesariana e houver penetração uterina, o neonatologista e o cirurgião pediátrico devem ser requisitados para avaliação especializada
Parada Cardiorrespiratória na Gestante: Todas as manobras de ressuscitação cardiopulmonar convencionais devem ser realizadas sem nenhuma modificação. A assistência ventilatória e a compressão torácica externa devem ser realizadas normalmente. As medidas farmacológicas convencionais também devem ser adotadas integralmente e sem qualquer restrição. Não existe contraindicação para a desfibrilação elétrica cardíaca durante a reanimação da gestante, que é empregada com os mesmos níveis de energia empregados convencionalmente.
Antes da 24a semana de gestação, os objetivos da ressuscitação cardiopulmonar podem ser dirigidos exclusivamente para a sobrevivência materna, já que não existe viabilidade fetal. Após essa idade gestacional, a orientação da ressuscitação cardiopulmonar deve incluir considerações a respeito da possibilidade de sobrevivência do concepto. O ideal é que seja obtida a ressuscitação imediata, permitindo-se a manutenção do feto. Quanto menor a idade gestacional, maior é o risco perinatal do parto cesáreo de emergência, assim, a manutenção da vida materna pode ser importante para a sobrevivência fetal, independentemente da condição cerebral da gestante.
Depois de 32 a 34 semanas de gestação, as possibilidades de ressuscitação materna e fetal são freqüentemente melhoradas pela realização do parto cesáreo de emergência, já que o esvaziamento uterino remove a compressão da aorta e da veia cava inferior, permitindo um retorno venoso adequado.
Segundo alguns autores, se, após quatro minutos de ressuscitação cardiopulmonar, não ocorrer melhora evidente e existirem evidências de deterioração fetal, é necessário um procedimento intervencionista. Se a idade gestacional for superior a 32 semanas, a prioridade é a realização do parto cesáreo. Se a idade gestacional estiver entre 24 e 32 semanas, a toracotomia e a massagem cardíaca externa devem ser consideradas e, se depois de um a dois minutos não houver êxito dessa manobra, o passo seguinte é a realização do parto cesáreo.
Cesárea Perimortem: A decisão de se realizar o parto cesáreo é complexa. Devem ser levadas em consideração as circunstâncias que precipitaram a parada cardíaca materna, a idade gestacional, a possibilidade de sobrevivência fetal, o intervalo entre a parada cardíaca e o nascimento e a disponibilidade de material e pessoal treinado para o atendimento do recém nascido.
Há poucos dados para dar suporte a cesárea perimorte na gestante com parada cardíaca por hipovolemia. O sofrimento fetal pode estar presente mesmo na gestante hemodinamicamente normal e a progressiva instabilidade materna compromete a sobrevivência fetal. No momento da parada cardíaca por hipovolemia, o feto já sofreu hipóxia prolongada.
Para outras causas de parada cardíaca, a cesárea perimorte pode ter maior sucesso.
RESUMO DO PROTOCOLO DO TRAUMA EM GESTANTE
Conduta no trauma em gestante.
CONCLUSÃO SOBRE O TEMA
Um dos pontos estudados, neste trabalho, é a questão de termos um marcador de prognóstico para tratamento materno-fetal acometidos de traumatismo.
Conforme já explicados neste, a um aumento nos números de traumas em gestantes no nosso meio, seja pelo aumento dos acidentes automobilísticos, seja pela agressividade de nossa sociedade. Com isso, esse estudo teve como objetivo principal proporcionar um conhecimento dos procedimentos realizados no atendimento a gestante.
As equipes multidisciplinares da área da saúde estão cada vez, mais especializadas e conseguem em um percentual cada vez maior a reversão dos casos e conseguem preservar a vida materna e fetal, para que os mesmo tenham condições de sobrevida após um traumatismo.
REFERÊNCIAS
- Fonte: Ministério da Saúde/Datasus/Informações de Saúde.
Disponível: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sim/cnv/obtuf.def
- Mir, Luís. Guerra civil: estado e trauma, São Paulo: Geração Editorial, 2004.
- Advanced Trauma Life Support, Chicago, 2002, Author (Tradução: Google tradutor)
- Ministério da Saúde. Manual dos comitês de mortalidade materna.//3a ed. Brasília (DF); 2005
- Curso de Emergência da Liga Acadêmica do Trauma – UFPR-HT (Completo)
- Manual de Aperfeiçoamento do Corpo de Bombeiros do Rio de Janeiro (Completo)
- Manual de Ensinamento do GSE (Grupo de Socorro de Emergência) do Rio de Janeiro (Completo)
- Simpósio Trauma I (Capítulo IV) – Medicina Ribeirão Preto
- Estudmed
Disponível: http://estudmed.com.sapo.pt/traumatologia/trauma_gestantes_1.htm
Disponível: http://www.portaldeginecologia.com.br/modules.php
