Скачай Терапія конспект 2 пара и еще Схемы в формате PDF Терапия только на Docsity!
Блокади – уповільнення або повне припинення проведення імпульсів по якій- небудь ділянці провідної системи серця. Етіологія виникнення блокадрізноманітні захворювання серцево-судинної системи: на першому місці по частоті порушень функції провідності є різні форми ІХС, далі йдуть запальні захворювання серця з міокардитичним кардіосклерозом, а також метаболічні ураження серцевого м’язу і захворювання невідомої етіології з первинним ураженням серця - морфологічні кардіоміопатії та інші. захворювання. По локалізації виділяють : - блокади синоатріальні (-синоаурикулярні) - внутрішньопередсердні (точніше міжпередсердні, оскільки в даному випадку порушується проведення імпульсу з правого на ліве передсердя по лівій гілочці пучка Бахмана) - атріовентрикулярні - внутрішньошлуночкові.
Синоатріальна блокада
Синоатріальна блокада (СА-блокада) характеризується уповільненням і періодично припиненням поширення на передсердя окремих імпульсів, що виробляються СА-вузлом. Порушення проведення локалізується у ділянці перехідної зони. І може бути спричинене порушенням повної генерації імпульсів вузлом або ослаблення імпульсоутворення,порушенням передачі імпульса на міокард або порушення сприйняття імпульса. Найчастішими причинами СА-блокади є: ● органічне пошкодження передсердь (при гострому ІМ, хронічній ІХС, міокардитах, пороках серця тощо); ● інтоксикація препаратами дигіталісу, хінідином, передозування β- адреноблокаторів, антагоністів кальцію та інших ЛЗ; ● виражена ваготонія. Класифікація: І ступінь: всі синусові імпульси проводяться до передсердь, однак із запізненням. ЕКГ не змінюється, діагностика її відбувається лише при внутрішньосерцевому ЕФД( електрофізіологічне дослідження серця) ІІ ступінь : характеризується тим, що деякі з синусових імпульсів не досягають передсердь. Тому у цих хворих виникають перебої або «завмирання» серця, інколи спостерігається короткочасне запаморочення або відчуття дезорієнтації. У разі тривалої зупинки серця виникають напади синдрому Морганьї — Адамса — Стокса( втрата свідомості, викликана різким зниженням серцевого викиду та ішемії мозку, внаслідок гострого порушення серцевого ритму). При дослідженні пульсу та аускультації серця визначають паузи. У разі виникнення синоатріальної блокади з частими випадіннями серцевого циклу 2 : 1; 3 : 1 визначається брадикардія. Виділяють два типи СА блокади ІІ ступеня:
- Тип 1 (Самолова- Венкенбаха, Мобітц 1) : поступове подовження СА- провідності
- Тип 2 (Мобітц 2): характеризується наявністю довгих пауз, тривалість яких дорівнює подвоєному інтервалу R-R На ЕКГ С-А-блокада II ступеня ( Mobiz ІІ) без періодики ВенкебахаСамойлова виявляється періодичним випадінням одного (або декілька) серцевих циклів P-QRS-Т. Виникаюча пауза (інтервал Р-Р(або R-R) під час асистолії) дорівнює подвоєному або потрійному і так далі основному інтервалу Р-Р(R-R). Ознаки періодики Венкебаха-Самойлова при С-А-блокаді II ступеня (Mobiz І) виявляються прогресуючим скороченням інтервалу Р-Р(R-R) перед випаданням всього серцевого циклу- PQRS-T. Пауза менше подвоєного найкоротшого інтервалу Р-Р перед випаданням. Скорочення Р-Р перед паузою характерний для типової сино-атріальної блокади ІІ ступені і засновано на математичній закономірності .Суть математичної закономірності в тому, що хоча час проведення імпульсу по «блокадній» ділянці з кожним імпульсом зростає, проте «приріст» за часом (інкремент) від імпульсу до імпульсу зменшується. У зв’язку з тим, що при цій блокаді відсутній той інтервал по котрому можна судити про прогресуюче погіршення провідності узята аналогія з A-V блокадами. Інтервал Р-Р перед паузою буде найкоротший, а інтервал Р-Р після паузи щонайдовший. Періодика Самойлова- Венкенбаха – властивість провідної системи, яка характеризується прогресуючим погіршенням проведення імпульсу по ділянці провідної системи від імпульсу до імпульсу, перед його припиненням або блокуванням. III ступінь С-А-блокади виявляється на ЕКГ заміщуючим ритмом з центрів автоматизму(тому, по загальноприйнятій ЕКГ цей ступінь блокади також не
● перемежується (інтермітує); ● хронічна (постійна).
- Топографічний рівень блокування: ● проксимальний (на рівні передсердь або АВ-вузла); ● дистальний (ствол пучка Гіса або його гілки); цей тип блокад є найбільш несприятливим у прогностичному відношенні.
- Ступінь блокади: ● I ступінь АВ-блокади (неповний) – це уповільнення провідності на будь- якому рівні провідної системи серця; ● II ступінь АВ-блокади (неповний) – це поступове або раптове погіршення провідності на будь-якій ділянці провідної системи серця з періодично повним блокуванням одного (рідше 2–3) електричних імпульсів; ● III ступінь АВ-блокади (повний) – повне припинення АВ-провідності та функціонування ектопічних центрів II та III порядку. Якщо ступінь АВ-блокади зазвичай добре розпізнається за даними ЕКГ12, а їхня стійкість – за результатами добового моніторування ЕКГ за Холтером, то для достовірної верифікації рівня блокування необхідно проведення внутрішньосерцевого ЕФІ, зокрема електрографії пучка Гіса. Вузлова проксимальна форма становить близько 50% всіх випадків АВ- блокад І ступеня. Два ЕКГ-ознаки характеризують цей вид блокади:
- Збільшення тривалості інтервалу PQ(R) переважно за рахунок сегмента P-Q (R).
- Нормальна тривалість зубців Р та комплексів QRS. Передсердна проксимальна форма :
- Тривалість інтервалу P-Q(R) збільшена переважно за рахунок тривалості зубця Р (понад 0,11 с).
- Зубець Р нерідко розщеплений.
- Тривалість сегмента Р-Q(R) не більше 0,10 с.
- Комплекси QRS нормальної форми та тривалості. Дистальна (трипучкова) форма блокади :
- Тривалість інтервалу P–Q(R) збільшена.
- Тривалість зубця Р не перевищує 0,11с.
3.Комплекси QRS розширені (понад 0,12 с) і деформовані за типом двопучкової блокади в системі Гіса.
АВ-блокада ІІ ступеня Мобітц 1( з періодикою Венкенбаха)
1.Поступовим, від одного комплексу до іншого, збільшенням тривалості інтервалу P-Q(R), яке переривається випаданням шлуночкового комплексу QRST (при збереженні на ЕКГ зубця Р).
- Після випадання комплексу QRST знову реєструється нормальний або злегка подовжений інтервал P-Q(R). Далі все повторюється (періодика Самойлова- Венкебаха). 3.Тривалість RR паузи менша, ніж сума двох інтервалів RR перед паузою.
АВ-блокада ІІ ступеня Мобітц 2( без періодики
Венкенбаха)
порушення провідності, при якому AV-вузол періодично не проводить імпульс до шлуночків без попередньої зміни триввалості PQ. Ознаки цього типу блокади такі:
- Регулярне (за типом 3:2; 4:3; 5:4; 6:5 тощо) або безладне випадання комплексу QRST (при збереженні зубця Р).
- Наявність постійного (нормального або подовженого) інтервалу P-Q(R) без прогресуючого його подовження.
- Іноді – розширення та деформація комплексу QRS.
АВ-блокада ІІІ ступеня( повна АВ-блокада)
порушення провідності, при якому імпульси з передсердь не проводяться на міокард шлуночків. Найчастіше це буває через сильне пошкодження або некроз ділянок провідної системи серця на рівні AV-вузла або пучка Гіса. ЕКГ-ознаки:
- Ритмічні хвилі Р, що не взаємопов'язані з комплексами QRS (рідше - хвилі тріпотіння або фібриляції прелсердій).
- Ритмічні комплекси QRS із частотою 30-55 ударів за хв.
- Ширина комплексів QRS може бути нормальною (при блокаді на рівні AV-вузла) або збільшеною (при блокаді в пучку Гіса або нижче). При проксимальній формі АВ-блокади ІІІ ступеня ектопічний водій ритму розташований у АВ-з'єднанні нижче місця блокади. На ЕКГ виявляються такі ознаки
- Повне роз'єднання передсердного та шлуночкового ритмів (атріовентрикулярна дисоціація).
Синкопе (синкопальний стан) — це раптове, короткочасне порушення свідомості, яке фактично супроводжується падінням. Симптоми можуть варіюватися залежно від причин, але загальні прояви включають: Передсинкопе (продромальний період) Запаморочення або легкість у голові Слабкість або втома Потемніння в очах Нудота Тремор або пітливість Почуття тривоги або страху Синкопе Втрата свідомості: Раптове і короткочасне (звичайно триває кілька секунд до кількох хвилин). Впадіння: зазвичай відбувається через м'язову слабкість. Відсутність реакції: Пацієнт не реагує на зовнішні подразники. Дихальні зміни: Дихання може стати поверхневим або зупинитися на короткий час. Після синкопе Дезорієнтація: Після відновлення свідомості може бути плутанина або дезорієнтація. Слабкість: Відчуття втомі і слабкості. Головний біль: Можливий головний біль після епізоду. Потіння або озноб. АВ-блокада II або III ступеня, особливо дистальна форма повної АВ- блокади, часто супроводжується вираженими гемодинамічними порушеннями, зумовленими зниженням серцевого викиду та гіпоксією органів, насамперед головного мозку. Особливо небезпечні цьому плані тривалі періоди асистолії шлуночків, тобто. періоди відсутності ефективних скорочень шлуночків, що виникають в результаті переходу АВ-блокади II ступеня на повну АВ-блокаду, коли ще не почав функціонувати новий ектопічний водій ритму шлуночків, розташований нижче за рівень блокади.Асистолія шлуночків може розвиватися і при різкому пригніченні автоматизму ектопічних центрів ІІ та ІІІ порядку при блокаді ІІІ ступеня. Зрештою, причиною асистолії можуть служити тріпотіння та фібриляція шлуночків, що часто спостерігаються при повній АВ-блокаді. Якщо асистолія шлуночків триває довше 10-20 с, хворий непритомний, розвивається судомний синдром, що зумовлено гіпоксією головного мозку. Такі напади отримали назву нападів Морганьї-Адамса-Стокса. Прогноз хворих із нападами Морганьї-Адамса-Стокса поганий, оскільки кожен з цих нападів може закінчитися летальним кінцем. ЧСС не реагує на положення тіла, лихоманку, фізичне навантаження. Якщо ЧСС менше 30 в 1 хв. у пацієнтів спостерігаються запаморочення, втрати свідомості, слабкість, збільшується САТ при нормальних значеннях ДАТ. Можуть бути напади Морганьї – Едемса – Стокса - короткочасні раптові напади втрати свідомості,
м'язові судоми без прикусу язика, що виникають незалежно від положення тіла, з'являється блідість і синюшність шкірних покривів, різка брадикардія, відсутність ретроградної амнезії. Лікування
Повна блокада правої ніжки пучка Гіса
При цьому порушенні провідності імпульс не проводиться на волокна правої ніжки пучка Гіса, але проводиться по волокнах лівої ніжки. Відповідно, спочатку нормально скорочуються ліві відділи серця, а потім хвиля деполяризації обхідними шляхами по волокнах Пуркіньє досягає міокарда правих відділів серця. Повна блокада виявляється на ЕКГ розширенням комплексу QRS більше 0,12'. При цій блокаді так само різко порушується хід хвилі деполяризації, відповідно порушуються і процеси реполяризації – дискордантно, по відношенню до провідного зубця комплексу QRS. Найбільш інформативні зміни QRS спостерігаються у відведеннях V1, V2, який розширений і деформований QRS має «M» – образний вигляд. На ЕКГ реєструється у вигляді rsR' або rSR', причому R' широкий і високий (провідний зубець). Тому в цих відведеннях ST нижче за ізолінію і Т негативний. Електрична вісь при цій блокаді відхилена праворуч (в бік блокованої ніжки) або не відхилена, кут альфа в межах від +30 до +90 .⁰ ⁰ Неповні блокади лівої і правої ніжки відрізняються від повних двома ознаками: 1. QRS не розширений до 0,11' – у зв'язку з тим, що не буде різко вираженого асинхронізму збудження шлуночків. 2. Процеси реполяризації (ST і T) не порушені, оскільки немає різко вираженого порушення ходу хвилі деполяризації.
Повна блокада лівої ніжки пучка Гіса
При блокаді ЛНПГ хвиля деполяризації швидко захоплює правий шлуночок, а потім повільно, по волокнах Пуркіньє, поширюється в лівий шлуночок через міжшлуночкову перегородку та його стінки. Для діагностики повної блокади лівої ніжки є специфічні ознаки: 1.QRS І, aVL, V5,V6- широкий (більше 0,12 сек.), деформований (варіанти деформацій - розщеплена верхівка, зазубрена на висхідному коліні або верхівка у вигляді «плато») має вигляд R - тобто немає ні зубця Q, ні зубця S. Раз в цих відведеннях шлуночковий комплекс представлений одним зубцем R, тому S-T нижче за ізолінію і Т негативний. 2. У ІІ, ІІІ, aVF, V1-V4 відведеннях - основний зубець комплексу QRS направлений вниз (тобто широкий деформований зубець S). У відведеннях VІ-V2 комплекс QRS часто має вигляд Q-S. Сегмент S-T і
- Регулярний моніторинг серцевого ритму, особливо якщо є інші серцеві проблеми. 2. Лікування основних причин:
- Важливо виявити та лікувати можливі причини блокади, такі як:
- Гіпотиреоз.
- Вживання лікарських засобів (бета-блокатори, дигіталіс, верапаміл, аміодарон), які можуть спричиняти блокаду.
- Корекція електролітних порушень (наприклад, гіпокаліємія). 3. Корекція медикаментозної терапії:
- Якщо блокада I ступеня є наслідком прийому препаратів, які викликають подовження інтервалу PR, може знадобитися їх скасування або корекція дози.
- Обговорити можливість переходу на альтернативні препарати. 4. Симптоматичне лікування:
- Якщо блокада супроводжується симптомами (запаморочення, непритомність), може бути застосовано: При неможливості проведення ЕКС призначають: а. холінолітики (атропін та його похідні) б. адреноміметики (ізадрин, орципреналін, ефедрин) в. преднізолон (особливо доцільне призначення при гостро виниклій блокаді на тлі міокардиту) г. сечогінні препарати (А.Н. Окороков вважає їх застосування малоефективним). **- Атропін (у разі вираженої брадикардії):
- Дозування: 0,5–1 мг внутрішньо вено, повторювати кожні 3–5 хвилин до максимальної дози 3 мг.При необхідності можна застосувати бета- адреноміметики (ізопреналін).**
- Консультація кардіолога: У разі наявності інших серцевих захворювань або загрози прогресування блокади до II або III ступеня, варто звернутися до кардіолога для подальшого обстеження та можливого лікування. Медикаментозна терапія порушень провідності серця вимагає уважного підбору препаратів, оскільки лікування залежить від типу порушення, клінічних проявів і супутніх захворювань. Ось класифікація застосовуваних препаратів, їх дозування та випадки використання: Класифікація препаратів
1. Антихолінергічні препарати - Атропін: - Дозування: 0,5–1,0 мг внутрішньо вено, повторювати через 3–5 хвилин до максимальної дози 3 мг. **- Випадки використання: Брадикардія, АВ-блокада I або II ступеня (симптомна).
- Бета-адреноміметики** - Ізопреналін: - Дозування: 1–5 мкг/хв. у вигляді інфузії (можна титрувати залежно від серцевого ритму). **- Випадки використання: Симптомна брадикардія, АВ-блокада, синусовий вузол слабкості.
- Антиаритмічні препарати** - Клас I (Препарати, що блокують натрієві канали): - Квінідин: - Дозування: 200–400 мг перорально 3–4 рази на добу. - Випадки використання: Тахікардія, пароксизмальна надшлуночкова тахікардія. - Прокаїнамід: - Дозування: 20–30 мг/кг за 30 хвилин внутрішньовенно. - Випадки використання: Тахіаритмії, включаючи шлуночкову тахікардію. - Клас II (Бета-блокатори): - Метопролол: - Дозування: 25–100 мг перорально 1–2 рази на добу. - Випадки використання: Синусова тахікардія, аритмії. - Клас III (Препарати, що блокують калієві канали): - Соталол:
- Спосіб: Електроди накладають на грудну клітку пацієнта.
- Дозування: Частота стимуляції (зазвичай 60–100 уд/хв) налаштовується, зазвичай потрібно від 20 до 80 мА, щоб досягти адекватної стимуляції.
- Показання: Термінова брадикардія, АВ-блокада II або III ступеня, в ситуаціях, коли неможливо використовувати інші методи (наприклад, при гіпотензії). Інтратікардіальна кардіостимуляція **Цей метод рідше використовується, але може бути застосований у певних ситуаціях.
- Спосіб: Електроди імплантуються безпосередньо в серце (зазвичай через вену).
- Показання: Пацієнти з важкою серцевою недостатністю або рідкими аритміями, які не піддаються лікуванню іншими методами.** Показання до постійної ЕКС: 34 1. ЧСС менше 40 в хвилину, непіддатлива медикаментозній корекції. 2. Напади Морганьї-Едемса-Стокса або наполегливе запаморочення. 3. Розвиток хронічної недостатності кровообігу. 4. Розвиток артеріальній гіпертензії. 4. Методи стимуляції
- Непряме стимулювання: У випадку екстернальної стимуляції електроди накладаються на груди, й імпульс передається через шкіру.
- Пряме стимулювання: Включає введення електродів у серце через вену. Є пейсмекери які регулюють ЧСС, в залежності від фізичного навантаження пацієнта - встановлюються хворим відносно молодого віку. Є штучні водії ритму двокамерні – щоб скоординувати систолу передсердь і шлуночків, одна олива електроду у правому шлуночку, друга у правому передсерді. Інколи є необхідність скоординувати скорочення міокарду шлуночків(систолу шлуночків) тоді встановлюють трьохкамерні пейсмекери, олива третього електрода проводиться через венозний синус правого передсердя до міокарду лівого шлуночку.
