¡Descarga Apunts MQ 2 y más Apuntes en PDF de Enfermería solo en Docsity!
CURES D’INFERMERIA AL MALALT
QUIRÚRGIC
TIPUS DE CIRURGIA:
Diagnòstica F 0 E 0 Trobar o verificar el diagnòstic.
- Ex: Biòpsia. Curativa F 0 E 0 Busca resoldre un problema.
- Ex: Apendicitis. Reparadora F 0 E 0 Corregir un procés traumàtic, regeneratiu.
- Ex: Pròtesi de genoll, colostomia... Cirurgia plàstica reparadora F 0 E 0 Procura restaurar o millorar la funció i aspecte físic en les lesions causades per accidents i/o cremades, malalties i restauració de teixits. Estética F 0 E 0 Millorar l’aspecte físic i millorar un trastorn psicològic.
- Ex: Septorinoplàstia. Cirurgia plàstica F 0 E 0 Especialitat quirúrgica que s’ocupa de la correcció de processos congènits (de naixement), tumoral, adquirit o reposició o que afecta a la forma i/o funció corporal. Es realitza en estructures anormals del cos. Pal·liativa F 0 E 0 Busca millorar la simptomatologia, disminuir el dolor. També poden ser amputacions que en alguns casos pot ser curativa. La pal·liativa en si mai és curativa.
- Ex: Treure un tumor.
SEGONS URGÈNCIA:
U. Immediata F 0 E 0 No pot esperar ni 24h. La vida del pacient corre perill. U. Mediata F 0 E 0 Pot esperar entre 36-48h. Programada necessària F 0 E 0 Imprescindible per resoldre un problema, que pot esperar més o menys temps. El pacient pot decidir operar-se o no.
- Ex: Pròtesi de genoll. Programada electiva F 0 E 0 El metge aconsella la intervenció, però no és imprescindible, el pacient pot decidir operar-se o no.
- Ex: Pedres al ronyó. Programada opcional F 0 E 0 El pacient s’opera perquè vol, normalment és cirurgia estètica.
- Ex: Implants, rinoplàstia...
SEGONS RISC D’INFECCIÓ:
Neta F 0 E 0 Risc molt baix d’infecció. Tot i que tota ferida quirúrgica es pot infectar. En aquest cas és tota la cirurgia que no toca l’aparell gastro-intestinal i/o genito-urinari.
- Ex: Tumor cerebral. Potencialment contaminant F 0 E 0 Toca l’aparell genito-urinari o gastro-intestinal. Podem tractar-lo amb anterioritat amb ènemes.
- Ex: Neo de colon. Contaminant F 0 E 0 Cirurgia gastro-intestinal o genito-urinària que no es pot tractar amb anterioritat. En el postoperatori he d’estar més atent, perquè la ferida es pot obrir o infectar. En la majoria de casos és una cirurgia urgent.
SEGONS EL GRAU DE RISC O COMPLEXITAT:
Major F 0 E 0 Més risc per el pacient al quiròfan. Ingrés hospitalari obligatori. Anestèsia total, quan més temps amb anestèsia més problemes a la zona anatòmica. Aquests riscos s’han de personalitzar perquè hi ha pacients que es poden complicar. Menor F 0 E 0 En els ambulatoris o al domicili. És petita cirurgia. Té menys risc per el malalt.
fases del procès quirúrgic:
preoperatori Objectius:
- Aconseguir les millors condicions físiques i psíquiques perquè el pacient pugui afrontar tot el procés quirúrgic.
- Detectar o evitar qualsevol complicació que pugui tenir repercussions en el intra i postoperatori. NIC: Preparació quirúrgica 2930
- Valoració del pacient:
- Entrevista d’infermeria, per patrons o per necessitats, revisar l’Hª clínica.
- Buscar els signes d’alerta tan patològics com medicamentosos:
- Pren sintrom, edat, malaltia pulmonar, malaltia cardiovascular, si es diabètic, immunodeprimit, hepatopaties, nefropaties, al·lèrgies...
- Possibles experiències prèvies.
- Determinar el nivell Ansietat/Temor.
Durant la IQ. REA (reanimació, controlar al pacient desprès de la IQ, i esperar a que desperti). TIPUS D’ANESTÈSIA:
- General F 0 E 0Estat de depressió transitori del SNC (hipnosis 1 , analgèsia 2 , relaxació 3 i protecció neurovegetativa^4 ).
- Intradural o raquídia F 0 E 0Dins del conducte raquídic, per punció lumbar. És més efectiva, però té més risc per el pacient.
- Epidural o peridural F 0 E 0Fora del conducte raquídic, també per punció lumbar, zona molt vascularitzada, més dosis que en la raquídia perquè no estàs dins del conducte raquídic.
- Local F 0 E 0Adorm una petita zona anatòmica.
- Regional F 0 E 0S’administra el fàrmac a nivell nerviós, per anestesiar tota una mateixa zona d’innervació (dorm una regió del cos). Procediments d’Infermeria Si a les 10 hores de IQ, no hi ha micció:
- (^) Donar una mica d’aigua
- Que el p/c es posi dempeus
- Obrir l’aixeta / Mullar l’esquena Quina pot ser la causa?
- Trastorn renal
- (^) Hipovolèmia (deshidratació) *En cirurgia digestiva i/o major, la pauta de dieta, la decideix el metge. **Sempre que posem STP, serà el mínim temps possible. Infecció → Penetració en un individu d'un microorganisme patogen capaç de desenvolupar-s'hi i produir-hi una lesió o una malaltia (per a ÈSSERS VIUS). Contaminació → Acció i efecte d'impurificar, de corrompre, d'infectar d'una malaltia infecciosa (per a OBJECTES...). Descontaminació = Desinfecció Descontaminació → Eliminació de qualsevol substància nociva present en un objecte o un medi determinats per tal de minimitzar el risc de trastorns de salut.
1 2 3 4
Antisèpsia → Pràctica terapèutica que té per objecte de combatre i prevenir les infeccions, especialment les infeccions esdevingudes a conseqüència de ferides, per destrucció o inhibició dels microorganismes que les produeixen.
- Ex. Posar Iode: estem fent antisèpsia de la pell (no estem desinfectant). Esterilitzar → Tractar un producte per evitar que hi proliferin els gèrmens, generalment per ebullició perllongada o mitjançant alguna substància química germicida (Eliminació d’espores). Desinfectar → per al material INERT.
- Per posar una SNG → tècnica neta (guants d’un sol ús); es busca controlar el microorganismes.
- Per posar un DRUM (va a parar a la vena cava, al cor) → tècnica estèril; es busca una zona lliure de microorganismes. Si hem d’administrar a un p/c la següent pauta: SF 1500 cc/24h (3x500= 1500) SG 1500 cc/24h (3x500= 1500)
Opció A → PAUTA CONJUNTA Dos equips de sèrum, que baixaran en “Y” amb una clau de tres llums; baixen els dos sèrums conjuntament. Canviarem els sèrums cada 8 hores 8,00h 500 SF + 500 SG 16,00 500 SF + 500 SG 24,00h 500 SF + 500 SG
Opció B → PAUTA ALTERNA Només necessitem 1 equip de sèrum. La pauta serà la següent: 16,00h 500 SF 20,00h 500 SG 24,00h 500 SF 4,00h 500 SG 8,00h 500 SF 12,00h 500 SG 16,00h 500 SF
- Revisió de la documentació F 0 E 0Mirar que li han administrat.
- Realització de la nota d’acollida.
- Durant les primeres 24h:
- c/ constants vitals cada 2-4h F 0 E 0Depenent de com estigui el pacient (si està estable o no).
- c/ apòsit i drenatges (quantitat i aspecte) F 0 E 0No és el mateix sang fresca que líquid serohemàtic.
- Dolor i efecte de l’analgèsia.
- c/ micció F 0 E 0Al cap de les 10h de la IQ ha d’haver miccionat (hem de mirar el volum de la primera micció).
- Dieta progressiva F 0 E 0Quan estigui 6h despert donem aigua, però quan la cirurgia es major i/o digestiva el metge marca la dieta.
- Inici sedestació/deambulació. DIAGNÓSTICS D’INFERMERIA RELACIONATS AMB EL PRE I POSTOPERATORI:
- Neteja ineficaç de les vies respiratòries.
- Ansietat.
- Restrenyiment.
- Risc de lesió (estat postanestèsia).
- Risc de maneig inefectiu del règim terapèutic (si segueix o no les recomanacions). Nics relacionats:
- Monotorització dels signes vitals.
- Maneig del dolor.
- Administració d’analgèsics.
- Cures de la retenció d’orina.
- Maneig del vòmit.
- Control hemorràgia.
- Disminució de l’hemorràgia. Problemes interdependents:
- CP respiratòries F 0 E 0Cúmul de secrecions, atelèctasis^5 , broncoespasme^6.
5 6
- CP cardiovasculars F 0 E 0Alteració hidroelectrolítica, xoc hipovolèmic 7 , flebitis, tromboembolismes.
- CP en relació a la ferida F 0 E 0Infecció, eventració 8 , evisceració^9.
- CP aparell digestiu F 0 E 0Nàusees i vòmits, ileoparalític^10 , alteració de la nutrició.
- CP aparell urinari F 0 E 0Retenció i infecció d’orina.
- CP aparell motor F 0 E 0Problemes de contractures (articulacions, pèrdua massa muscular). PRECAUCIONS ESTÀNDARD F 0 E 0Seguit de precaucions que apliquem tot el personal hospitalari al pacient. OBJECTIU F 0 E 0 Reduir el risc de transmissió de microorganismes. RECOMANACIONS:
- S’han d’aplicar a tots els pacients, en totes les situacions assistencials^11.
- Sempre que hi pugui haver contacte amb fluids orgànics, mucoses o pell no integra. DIRECTRIUS:
- Rentat i antisèpsia de mans.
- Utilització de guants.
- Bata F 0 E 0Quan hi ha possibilitat d’estar en contacte amb fluïts orgànics.
- Mascareta i protecció ocular.
- Prevenció d’exposició accidental a sang i fluïts orgànics (manipulació material tallant o punxant, materials de seguretat, seguretat dels recipients).
- Habitació: Neteja i desinfecció de l’habitació.
- Material del malalt.
- Roba.
- Estris de menjar.
- Les malalties transmeses per l’aire, les gotes o el contacte precisen de mesures d’aïllament específic.
- Aïllament protector. 7 8 9 10 11
NUTRICIÓ ENTERAL/PARENTERAL
Fa referència als mitjans utilitzats per administrar els aliments. NUTRICIÓ ENTERAL F 0 E 0 Sempre passa per la via digestiva. NUTRICIÓ PARENTERAL F 0 E 0 Administració fora del aparell digestiu.
NUTRICIÓ ENTERAL
Vies d’administració:
- SNG F 0 E 0Entra per el nas i va al estómac. S’utilitza en pacients que tenen problemes de deglució, o té problemes a la boca, però el pacient no ha de tenir problemes digestius. La nutrició pot ser total o de suplement. S’utilitza per alimentar en períodes de curt període (4-6 setmanes). Els inconvenients que té és saber la seva correcta ubicació, prèvia a l’administració enteral, i dóna problemes als forats del nas, pot arribar a provocar úlceres.
- Gastrostomia F 0 E 0Col·locació d’una sonda directament al estómac a través de la paret abdominal. S’utilitza quan el pacient necessita nutrició enteral durant llargs períodes. Té múltiples avantatges, no es desubica, té un bon accés, i no té risc de broncoaspiració. Petita cirurgia amb anestèsia local, i les de baix perfil visualment no es noten, el pacient pot portar una vida normal, cosa que amb la SNG no pot fer.
- Jejunostomia F 0 E 0Sonda col·locada a través de la paret abdominal que va directament al jejú. Es col·loca quan el pacient té un problema en l’estómac, pot ser un problema mecànic o un problema funcional. L’administració ha de ser sempre continua, ja que les intermitents no són tan bé tolerades, i sinó podem provocar dolor, alteracions al ritme deposicional que anomenem “dumping”. Sempre hem d’administrar preparats farmacològics, mai aliments triturats. Administració:
- Amb xeringa en l’administració intermitent.
- 250-300ml/15’ mínim.
- Avantatges: Econòmic.
- Inconvenients: Temps de dedicació, complicacions tipus administració, més possibilitats de fer broncoaspiració. INTERMITENT CONTINUA
FISIOLÓGICA TOLERANT
- Administració per control de goteig F 0 E 0No es pot controlar el temps, per això normalment és fan amb bomba.
- Avantatges: Administració lenta, econòmic.
- Inconvenients: Dificultat control d’administració.
- Per bomba:
- Envàs original, equip especial i bomba.
- Avantatges: Precisió de l’administració, comoditat, administració lenta. Ens permeten controlar l’administració ml/h.
- Inconvenients: Més car. Ideal F 0 E 0Administració continua amb bomba. CP/Diagnòstics d’infermeria;
- Risc d’alteració de la mucosa oral.
- Diarrea.
- Risc de deteriorament de la integritat cutània.
- CP lesions inflamatòries (estomatitis, otitis^12 , problemes a la boca...).
- Altres: Restrenyiment, nàusees i vòmits. Ex: Pacient amb NE intermitent amb diarrea, que faries?
- (^) Revisar dieta (dieta astringent).
- Passar a administració continua.
- Hidratació.
- Higiene de la zona perianal.
- Controlar deposicions.
- Avisar al facultatiu.
NIC’s relacionats:
- Cures de la sonda gastrointestinal.
- Alimentació enteral per SNG.
- Precaucions per evitar la aspiració. 12
- Risc de deteriorament de la integritat cutània F 0 E 0Hem de fer una bona cura del lloc d’inserció de la via, i també ha de ser estèril.
- Sepsis F 0 E 0Important la manipulació estèril.
- Hipo/Hiperglicèmia F 0 E 0A tot pacient que porta NP hem de mirar-li la glicèmia capil·lar. La pauta d’insulina és mòbil, segons els nivells de glicèmia.
- Deshidratació/Sobrecàrrega de líquids F 0 E 0Quan un pacient porta NPT normalment li administrem 2,5l diaris, però aquesta quantitat a un pacient li pot provocar deshidratació (haurem de fer-li STP) i a un altre sobrecàrrega. NIC: Administració NPT Cures d’infermeria:
- Control glucos/cetonúries.
- Control glucosa sèrum, administració insulina s/p F 0 E 0Quan es retira la NPT hem de passar al pacient una perfusió de glucosa al 5 o 10% durant 12h aprox. Per evitar els pics (normalment hipoglicemia) per assegurar la normoglicemia.
- Control ritme d’infusió F 0 E 0Cada 2h hem de controlar el ritme d’infusió.
- Control signes d’infecció F 0 E 0Si hi ha infecció en el punt d’inserció hem de fer un frotis.
- Canvi d’apòsit/equip cada 48-72h. F 0 E 0El canvi de la NPT hauria de ser cada 24h, tot estrictament estèril.
- Totes les connexions de l’equip han d’estar tapades amb gases estèrils i amb crema iodada.
- Via única per NPT F 0 E 0Per evitar risc de contaminació i per interacció amb els fàrmacs.
- Control signes de deshidratació/retenció de líquids.
- No retirar sobtadament la NPT.
La NPT mai es pot administrar juntament amb un altre líquid. La via de NPT és una via única. L’ideal són vies de 2 llums, per poder passar la NPT i l’antibiòtic. Sempre que traiem una NPT hem de passar suero glucosat al 5 o 10% cada 6-12-24h per controlar les glicèmies.
BALANÇ HIDROELECTROLÍTICS
HOMEÒSTASIS
- Estat d’equilibri (intra-extracel·lular) en l’ambient intern de l’organisme.
- El manteniment de l’equilibri en la composició i volum del líquid és un element necessari per mantenir aquest equilibri (líquid intracel·lular com extracel·lular).
- La determinació dels electròlits és imprescindible per la valoració d’aquest equilibri.
BALANÇ HÍDRIC
És la suma d’entrades i la resta de les sortides de líquid en el cos. El BH és el valor numèric resultant de l’operació. BH hauria de ser 0. BH= +/- 300 F 0 E 0Estable, no patològic. Pacient amb diarrees F 0 E 0BH + Pacient amb edema de pulmó F 0 E 0BH – Problemes relacionats:
- Dèficit de volum de líquids.
- Excés de volum de líquids.
- CP: Desequilibri hidroelectrolític. NIC’s:
- Maneig de líquids.
- Maneig de líquids/electròlits.
- Monotorització de líquids.
ENTRADES:
- Via oral F 0 E 0La dieta oral es comptabilitza tot.
- Via enteral F 0 E 0Es comptabilitza tot el volum.
- Via parenteral F 0 E 0Es comptabilitza tot, sigui administració continua o intermitent.
- No es comptabilitza F 0 E 0IM, subcutània, intradèrmica, EV en bolus.
- Els ATB sempre es passen en sueros de 100ml.
- Els fàrmacs que no són ATB es passen en sueros de 50ml.
- Canvis en relació a la posició.
AVALUACIÓ FÍSICA:
- Valoració pell i teguments:
- Pell seca, envermellida F 0 E 0Deshidratació.
- Turgència cutània F 0 E 0Deshidratació.
- Edemes.
- (^) Canvis en la mucosa.
- Aparell cardiovascular:
- Distensió vena jugular F 0 E 0Quan hi ha insuficiència cardíaca dreta.
- Valoració neurològica:
- Nivell de consciència.
- Presència de signes i reflexes anòmals.
- Valoració gastrointestinal:
- Presència de simptomatologia F 0 E 0Nàusees, vòmits, set, diarrees...
- Set.
EL DOLOR POSTOPERATORI
El dolor és una experiència sensorial i emocional subjectiva desagradable associada amb una lesió present o potencial o descrita en termes de la mateixa, i si persisteix, sense remei disponible per alterar la seva causa o manifestació, una malaltia per si mateixa. És el dolor que diu que té el pacient, mai el posaré en dubte. El dolor té origen físic i/o psicològic.
CLASSIFICACIÓ DEL DOLOR POSTQUIRÚRGIC:
- Agut F 0 E 0 Normalment en els processos quirúrgics ho és.
- Sever F 0 E 0Associat a cirurgia major, supraumbilical.
- Moderat F 0 E 0Cirurgia subumbilical, traumatologia, neurocirurgia...
- Lleuger F 0 E 0Petita cirurgia.
- (^) Factors relacionats:
- Localització, extensió i tipus d’intervenció quirúrgica.
- Possibles complicacions existents (infecció, hematoma...) F 0 E 0Les complicacions proporcionen més dolor.
- Estat del pacient. Percepció del dolor F 0 E 0El llindar de la percepció del dolor depèn molt de la persona. Es parteix d’una pauta i és personalitza segons el pacient.
MANIFESTACIONS DEL DOLOR F 0 E 0Poden aparèixer quan el pacient té dolor.
- Taquicàrdia.
- Taquipnea.
- Hipertensió.
- Hipotensió.
- Nàusees i vòmits.
- Postura rígida.
- Diaforesi (sudoració).
- Intanquil·litat.
- Insomni.
VALORACIÓ DEL DOLOR F 0 E 0Quan el pacient descrigui on té el dolor i com és.
- Localització.
- Intensitat.
FORMES D’ADMINISTRACIÓ
- Intermitent (totes les vies d’administració).
- Periodicitat c/2,4,6,8,12h.
- Continua (EV, subcutània, epidural).
- Equip estàndard d’administració.
- Bomba d’infusió.
- PCA (analgèsia controlada pel pacient) F 0 E 0Permet l’administració permanent d’analgèsic, però quan el pacient té el pic de dolor pot donar-se ell mateix una dosi extra.
- Bomba portàtil F 0 E 0Permet l’administració continuada d’analgèsic estigui on estigui el pacient.
- Bomba implantada (flux fix o programable).
PAUTES D’ANALGÈSICS
- Pautes fixes més dosis de rescat.
- Combinació d’analgèsics F 0 E 0Combinant varis analgèsics aconseguim controlar bé el dolor.
- Adaptació de les pautes a les necessitats del pacient. ADMINISTRACIÓ C. EPIDURAL F 0 E 0 Es posa per punció lumbar, en cirurgia major quan es pensa que pot haver molt dolor, serveix per controlar el dolor. Objectiu:
- Controlar/millorar el dolor intens o crònic.
- Utilització en pacients oncològics o cirurgia major.
- Evitar els pics de dolor, facilitant un millor control del dolor.
- Continua (bomba).
- Intermitent (bolus).
- Control de les constants vitals, FR i valoració de la consciència abans, durant i desprès de l’administració.
- Preparació i administració: Norma dels 5 correctes.
- Manipulació estèril.
- Administració lenta del fàrmac valorant la resposta del pacient (alteracions de la sensibilitat, mareig...).
- Administració de 2ml SF posterior.
- Primera administració cal 1ml més degut al filtre antibacterià.
- Fixació externa:
- Apòsit estèril oclusiu de la zona de sortida del catèter.
- Fixació del catèter al llarg de tota l’esquena.
- Connectar a la punta del catèter un filtre antimicrobià amb un sistema de tap.
ADMINISTRACIÓ D’OPIÀCIS VIA EPIDURAL F 0 E 0En un pacient somnolent no
administrar medicació per C.Epidural, ja que pot fer una depressió respiratòria i morir.
- CP:
- Nàusees i vòmits.
- Ileoparalític per bloqueig simpàtic.
- Retenció urinària.
- Depressió respiratòria.
UNITATS DEL DOLOR
- Serveis hospitalaris multidisciplinars (infermers, anestesiòlegs, cirurgians, oncòlegs, psicòlegs...)
