¡Descarga Colestasis Intrahepática del Embarazo: Causas, Diagnóstico y Tratamiento y más Apuntes en PDF de Clínica Medica solo en Docsity!
DEFINICIÓN
La colestasis intrahepática del embarazo es la hepatopatía que se presenta con mayor frecuencia en la gestación, se produce por una alteración en la homeostasis de los ácidos biliares a nivel del hepatocito, lo que provoca una acumulación de los mismos y, como consecuencia, su elevación a nivel sérico. Esta patología se limita al embarazo y al periodo periparto. Para su diagnóstico se requiere la exclusión de otras causas de colestasis. ANTECEDENTES Fue descrita por primera ocasión en Leipzig, Alemania, en el año de 1883 por Johann Friedrich Ahlfeld, obstetra de origen germano, quien la definió como ictericia recurrente del embarazo que se resolvía después del parto. Otras descripciones vinieron más tarde con la de Keher en 1907, que la describe como prurito intratable que permanece hasta el parto y recurre en embarazos posteriores. Otros autores se referían a esta patología como una colestasis reversible y no fatal que se presentaba en mujeres predispuestas genéticamente. En años más recientes, específicamente en 1998, a pesar de no presentar lesiones cutáneas, fue incluida dentro de las dermatosis específicas del embarazo. EPIDEMIOLOGÍA Es el trastorno hepático específico más común del embarazo. Su incidencia varía en todo el mundo entre 0.2% y 25%, y depende de la ubicación geográfica y el origen étnico, con la mayor prevalencia de hasta el 25% en la raza araucana en América del Sur; en América del Norte se reporta que afecta del 0.4 -1%. En los Estados Unidos la incidencia oscila entre aproximadamente el 2 por cada 10,000 embarazos. Y la prevalencia se estima en 0.3%, con un 5% en los Ángeles (predominantemente en la población latina). Dentro de la población californiana, el mapeo de ascendencia genética ha indicado niveles más altos de colestasis en mujeres de etnia nativo americana. La incidencia es del 4% en Chile, con una prevalencia considerable 4%-28% de los embarazos. En Europa, la prevalencia es del 0.5% al 1.5%, y la mayor incidencia se ha registrado en Suecia. En el Reino Unido se reporta una incidencia de 20 por cada 10, embarazos, con un 0.7% de todos los embarazos, pero es mayor en mujeres de origen hindú o pakistaní; en países escandinavos se reporta de un 4%-28%. En China, este trastorno se considera común, con una incidencia de 2.3% a 6.0%. Actualmente, en México la prevalencia es desconocida, ya que no existen estudios que nos permitan
estimar el número de casos de pacientes con la enfermedad; sin embargo, en la literatura más reciente se encuentran reportes de casos publicados en el año 2000 y 2013, no obstante, no se ha obtenido una información precisa. FACTORES DE RIESGO Existen varios factores que predisponen la aparición de esta enfermedad, se pueden distinguir factores de riesgo que son considerados causa indirecta, la historia personal o familiar de colestasis es un factor de riesgo con tasas de recurrencia de 40 al 92%. La OR de recurrencia de la enfermedad en el siguiente embarazo es de 8.8 (IC 95% p < 0.001). Marschall y colaboradores llevaron a cabo un estudio de cohorte retrospectivo, donde encontraron que la enfermedad hepatobiliar preexistente se asoció con un riesgo de 2 veces mayor de padecer la enfermedad. Específicamente encontraron una asociación con la existencia de colecistitis (OR 3.29; 2.02-5.36), hepatitis C (OR 5.76; 1.30-25.44), y hepatitis crónica (OR 8.66; 1.04-71.48)11,12,59. Otro factor considerable es el embarazo múltiple, ya que hay una mayor incidencia en mujeres con embarazos de alto orden fetal de hasta un 22%. En particular, en un estudio finlandés realizado recientemente, la incidencia fue del 14% en los embarazos gemelares y del 43% en los trillizos. Estos embarazos tienen un riesgo de recurrencia de colestasis, que se observa en el 47 a 90% de los casos. Por otro lado, también se ha visto asociación con las técnicas de reproducción asistida al presentarse en 2.7% de los casos. CAMBIOS FISIOLÓGICOS HEPATOBILIARES DURANTE EL EMBARAZO El tamaño del hígado y el volumen sanguíneo hepático no sufren modificaciones durante la gestación. Debido a un aumento de volumen plasmático, el corazón envía todos los nutrientes y metabolitos necesarios al hígado en menor tiempo; sin embargo, este órgano no es capaz de adaptarse a los cambios circulatorios, lo que conlleva una reducción del volumen minuto cardíaco destinado al hígado. Fuera del embarazo, el flujo sanguíneo hepático constituye el 35% del gasto cardíaco; en contraparte, en mujeres gestantes este flujo cae al 28%. Las aminotransferasas, el tiempo de protrombina y la concentración de ácidos biliares séricos no sufren cambios significativos en el embarazo. Existe una disminución de albúmina entre 25 y 50% de su valor basal. Las gammaglobulinas pueden mantener un rango normal o incluso presentar un descenso discreto. La gama-glutamiltranspeptidasa no presenta modificaciones, salvo
contribuir a la disfunción del órgano y a resultados adversos perinatales. Otros estudios soportan el rol de los ácidos biliares en la alteración del factor surfactante en neonatos, lo que conduce al distrés respiratorio observado en esta patología. CUADRO CLÍNICO Se presenta más comúnmente en el tercer trimestre, alrededor de las 30 semanas hasta en un 80%. Se han reportado casos de aparición en edades gestacionales más tempranas, incluso desde la semana 6, presentando manifestaciones clínicas de mayor severidad, peor índice de resultados perinatales adversos, mayor tasa de cesáreas, y alteraciones bioquímicas. En embarazos múltiples o con técnicas de reproducción asistida, los síntomas tienden a ser más severos, la edad de presentación es más temprana, se reporta riesgo incrementado de parto pretérmino, asfixia neonatal, ingreso en cuidados intensivos neonatales. El síntoma primario es el prurito, el cual puede ser leve, moderado o severo, conllevando a deterioro de la calidad de vida de la paciente, causando insomnio, alteraciones psicológicas e incluso pensamientos suicidas, siendo más severo en las noches, generalmente no se asocia a aparición de lesiones dermatológicas a excepción de excoriaciones por rascado, afecta principalmente palmas y plantas de los pies, pero puede ser generalizado y se incrementa a medida que avanza el embarazo. La ictericia generalmente se desarrolla 1 a 4 semanas después del inicio del prurito, pero en ocasiones suele ser el síntoma inicial de la enfermedad. La diminución de la vitamina K, con prolongación de tiempos de protrombina y hemorragia posparto es poco frecuente; la incidencia de cálculos biliares y colecistitis es mayor que en la población general y los síntomas constitucionales son raros. La esteatorrea subclínica se puede observar junto con la malabsorción de grasas, lo que pude llevar a una deficiencia de nutrientes, la aparición de coluria, acolia o hipocolia son excepcionales. El resultado materno es bueno y los síntomas se resuelven rápidamente después del parto, acompañado de la normalización de las pruebas hepáticas, en caso de persistir se debe pensar en otras patologías subyacentes. DIAGNÓSTICO
Toda mujer embarazada que presente prurito requiere de exámenes de laboratorio complementarios. La mayoría de las pacientes son diagnosticadas durante el segundo y tercer trimestres del embarazo. El diagnóstico de la colestasis intrahepática del embarazo (CIE) se basa en la presencia de prurito asociada a concentraciones elevadas de ácidos biliares séricos totales y de aminotransferasas, así como a ausencia de alguna patología que produzca síntomas y hallazgos de laboratorio similares, como preeclampsia o síndrome de HELLP. Aún no existe consenso sobre el valor ideal en los niveles séricos de ácidos biliares que permita hacer el diagnóstico de CIE; la literatura recomienda el empleo de un punto de corte de 10 a 14 μmol/L. Se han encontrado otras alteraciones en la pruebas de función hepática en casos de CIE; sin embargo, todas ellas con pobre valor diagnóstico, como elevación de fosfatasa alcalina, aumento de bilirrubinas totales, disminución de albúmina, acentuación en el incremento normal, que ocurre durante la gestación, de colesterol LDL y triglicéridos. El ultrasonido de hígado y vías biliares no es necesario para el diagnóstico, ya que demuestra hallazgos normales (vías biliares no dilatadas y parénquima hepático de aspecto habitual). Sin embargo, es de utilidad para poder descartar alguna otra patología, sobre todo si el prurito se acompaña de síntomas abdominales. Generalmente no se requiere de la toma de biopsia de tejido hepático para el diagnóstico. Cuando es realizado el estudio histopatológico, se pueden encontrar datos de colestasis sin inflamación. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Varios trastornos pueden erróneamente interpretarse como colestasis intrahepática del embarazo, por lo que es de vital importancia realizar un correcto diagnóstico diferencial, principalmente con dermatosis específicas del embarazo, reacciones alérgicas, prurito renal, trastornos hematológicos como la enfermedad de Hodgkin, además de trastornos propios del embarazo como la hiperémesis gravídica, el hígado graso agudo del embarazo, síndrome HELLP, preeclampsia, y en todos los trimestres las diferentes causas de hepatitis (virales, inducida por fármacos, obstrucción biliar, cirrosis biliar primaria, hepatitis autoinmune).
Hígado graso agudo del embarazo: es una emergencia obstétrica que puede llevar a una falla orgánica múltiple en un corto periodo, se caracteriza por una constelación de signos y síntomas principalmente gastrointestinales, con pruebas de función hepática anormales, hipoglicemia y pruebas de coagulación alteradas, la interrupción de la gestación es la piedra angular en el manejo. Síndrome HELLP: Es una complicación potencialmente mortal tanto para la madre como para el feto, se caracteriza por hemolisis, enzimas hepáticas elevadas, trombocitopenia. ESTADIFICACIÓN DE RIESGO Se realizará de acuerdo al nivel de riesgo evaluado, el cual se basa en tres criterios diferentes.
- Criterios bioquímicos: comportamiento de los niveles de ácidos biliares y enzimas hepáticas.
- Antecedentes maternos: colestasis en embarazos previos o antecedentes familiares de la enfermedad.
- Antecedentes fetales: historia previa de muerte fetal con o sin diagnóstico preciso de colestasis. Los dos últimos criterios se incluirán como clasificación especial, independientemente de los valores bioquímicos. TRATAMIENTO Diferentes instituciones y lineamientos a nivel mundial han emitido sus recomendaciones respectivas acerca del manejo farmacológico. Dependiendo de la
institución y el país, y por lo tanto del tipo de población, ha sido el manejo recomendado. El objetivo del tratamiento farmacológico es disminuir los síntomas maternos y prevenir la pérdida de bienestar fetal o muerte fetal súbita. Ácido ursodesoxicólico: Es un ácido biliar hidrofílico que puede disminuir el daño hepático en la madre por proporcionar una protección contra los efectos hepatotóxicos de los ácidos biliares hidrofóbicos y mejorando el transporte y secreción del ácido biliar hepatobiliar, y en el mecanismo más importante parece ser la estimulación de la secreción hepatocelular deteriorada y mejorar el transporte de los ácidos biliares a través de la placenta. Es el fármaco más eficaz y de primera línea para la colestasis intrahepática del embarazo a pesar que la eficacia y la tolerancia sean limitadas; sin embargo, la mayoría de los estudios reportan que el prurito mejoró en la mayoría de los pacientes, los niveles de AST, ALT y ácidos biliares disminuyeron considerablemente entre 2 y 3 semanas de tratamiento. Dosis: 8-15 mg/kg/día o 500 mg dos veces al día, clasificación C. Existen diversos estudios y revisiones que se han realizado en los últimos años respecto a este fármaco, algunos de esos reportes continúan siendo controversiales. Colestiramina Protege los conductos biliares desintoxicando los ácidos biliares hidrofóbicos, ata las sales biliares y corta su circulación enterohepática y aumenta su excreción fecal. Disminuye el prurito sin efecto sobre parámetros bioquímicos y resultados fetales, puede causar estreñimiento y deficiencia de vitamina liposolubles. Dosis: 8-16g/día, clasificación C. S-adenosyl metionina Afecta a la composición y fluidez de membranas de hepatocitos. Aumenta la metilación y la excreción biliar de metabolitos hormonales. Dosis: 100 mg/ día, clasificación C. Antihistamínicos Hidroxicina, prometazina, clorfeniramina y terfenadina; puede utilizarse para aliviar el prurito a través de su efecto sedante, especialmente en caso de prurito nocturno. Clasificación C. Fenobarbital Induce enzimas hepáticas para reducir los ácidos biliares, fue considerado como una opción terapéutica alternativa; sin embargo, podría aliviar el
SEGUIMIENTO FETAL
Actualmente no existe evidencia de que la monitorización externa asegure el bienestar fetal. Los estudios han reportado muertes fetales intrauterinas incluso después de un registro cardiotocográfico normal (dentro de 7 horas a 5 días). Sin embargo, a pesar de esta limitación, se recomienda: Realizar prueba sin estrés cada 1 a 2 semanas desde el momento del diagnóstico y perfil biofísico si aquella resulta patológica. Ultrasonido de control habituales dependiendo de la edad gestacional. No hay evidencia que respalde insuficiencia placentaria en la colestasis durante el embarazo, por lo que no está indicado realizar flujometría Doppler. Automonitoreo de movimientos fetales. Ante cualquier disminución o ausencia de los mismos, instruir a la paciente para acudir a urgencias. MANEJO INTRAPARTO Realizar registro cardiotocográfico continuo durante el trabajo de parto. Estudios de coagulación para verificar el tiempo de protrombina en casos severos. Manejo activo del tercer periodo del trabajo de parto (existe mayor riesgo de hemorragia postparto secundaria a malabsorción de vitamina K). MANEJO POSTPARTO El pronóstico materno es bueno en general. El prurito desaparece de 1 a 2 días después del nacimiento, la ictericia (en caso de presentarse) se resuelve durante la primera semana generalmente. Las concentraciones séricas de ácidos biliares deberían normalizarse dentro de la primera semana. La lactancia materna se realizará de manera habitual. Se solicitará a las pacientes un perfil hepático de control a las 48 horas postparto; sin embargo, es importante tener presente que la alteración del perfil hepático puede mantenerse hasta los primeros 10 días del puerperio. A todas las pacientes se les debe revisar la función hepática y ácidos biliares séricos 6 a 8 semanas después del parto para asegurar la resolución. A las mujeres con trastorno de la función hepática que se prolonga o con ácidos biliares séricos persistentemente elevados, se les debe investigar plenamente y descartar otras causas de deficiencia hepática, tales como cirrosis biliar primaria e infección por hepatitis C.
VÍA Y MOMENTO DE INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO
La incidencia de muerte fetal en pacientes con colestasis en el embarazo es de 1 a 3%. El 90% de las muertes fetales ocurren después de 37 semanas de gestación. La interrupción del embarazo de forma temprana aumenta las tasas de nacimiento por cesárea y admisión a cuidados intensivos neonatales. Si se decide el nacimiento, se sugiere la toma, previamente, de amniocentesis, para confirmar la madurez pulmonar necesaria para la posterior interrupción, así como para descartar o confirmar la presencia de meconio y evaluar la posibilidad de iniciar con madurez cervical. Debido a un mayor riesgo de morbimortalidad fetal a partir del diagnóstico, sin pruebas diagnósticas que puedan predecir los malos resultados perinatales, se recomienda la inducción del parto a partir de la semana 37-38 en casos de sintomatología intratable y/o elevación de las sales biliares ≥40 mmol/L. Se puede permitir que aquellas pacientes que no llegan a este umbral continúen hasta las 39 semanas de gestación. No hay evidencia suficiente para indicar la inducción del parto a la semana 37 en todas las mujeres con el diagnóstico para prevenir la pérdida de bienestar fetal. Se deberá considerar la interrupción antes de las 37 semanas, una vez corroborada la madurez pulmonar fetal, en caso de antecedente de óbito, en paciente con antecedente de colestasis, alteración del bienestar fetal, mala respuesta clínica (prurito incoercible o ictericia) o mala respuesta bioquímica al tratamiento, ya que representan pacientes de alto riesgo. Sin embargo, hacemos hincapié en que ningún estudio aleatorio ha establecido el momento óptimo para los embarazos complicados por esta hepatopatía. La vía de terminación dependerá de las condiciones obstétricas de la paciente. En los de bajo riesgo con índice de Bishop favorable se podrá indicar conducción de trabajo de parto. En caso de puntuación de Bishop desfavorable se puede indicar maduración cervical.
