FORMULARIO DE CONOCIMIENTO
DE DONANTES Y APORTANTES
V/2019 F–1127–V4
FORMULARIO No.
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre
No. de Identificación ¿Ostenta la Calidad de PEP?
Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento
Dirección Residencia Departamento
Teléfono Residencia Celular Empresa donde Labora
Dirección Oficina Teléfono
Indique si el Donante es Familiar del CandidatoActividad
1. INFORMACIÓN BÁSICA DEL DONANTE/APORTANTE ANTE (PERSONA NATURAL)
Cuál
Tipo de Documento de Identificación
C.C. Cédula de Extranjería Otra
Nacionalidad
Ciudad
Ocupación u Oficio
Ciudad
4. DECLARACIÓN VOLUNTARIA DEL ORIGEN DE LOS FONDOS DEL DONANTE / APORTANTE
2. INFORMACIÓN DEL RECAUDO
Número de Cuenta Corriente Destino Código de Convenio
Nombre del Titular de la Cuenta
Banco No. de Cheque Valor Efectivo
Cheque
TOTAL $
Cantidad de Cheques
FORMAS DE PAGO
Razón o Denominación Social
Dirección (Bloque/Torre/Local/Oficina) Ciudad/Municipio
Departamento Fax
Código CIIU
Página Web
Teléfono
¿Alguno de los beneficiarios finales o administradores
de la Persona Jurídica ostenta la calidad de PEP?
INFORMACIÓN BÁSICA DONANTE/APORTANTE (PERSONA JURÍDICA - ESTE CAMPO NO APLICA PARA CAMPAÑAS PRESIDENCIALES)
NIT Nombre Corto o Sigla Tipo de Entidad
Documento de ID.
En el evento en que el titular de la cuenta sea diferente al candidato, por favor indicar nombre e identificación del candidato a continuación.
Nombre del Candidato Documento de ID.
País
Indique Cuál Actividad Económica
Tipo de Campaña
RUT Nº
AÑO MES
AAAAMMAA
DÍACIUDAD
FECHA
RUT
Independiente Empleado Socio Si
Agencia
Sucursal
Donación Préstamo
Of icina Principal
Presidencial Congreso Gobernación
JALAlcaldía Asamblea Concejo
No
Si No
Si No
NOTA: LOS CHEQUES INCLUIDOS EN
ESTA CONSIGNACIÓN SON RECIBIDOS
SUJETOS A VERIFICACIÓN POSTERIOR
POR EL TOTAL
3. INFORMACIÓN MONETARIA
¿Recibe usted ingresos provenientes de alguna de las siguientes actividades económicas?
Industrias básicas de metales preciosos o comercio al por mayor de las mismas, fabricación de sustancias y productos químicos básicos, comercialización de desperdicios, desechos y
chatarra, fabricación de armas y municiones, sociedades de intermediación cambiaria y de servicios financieros especiales (antes casas de cambio), construcción e infraestructura,
transporte y carga, actividades extractivas (ej: extracción de carbón, petróleo, minerales, metales preciosos, etc.), actividades de apoyo para otras actividades de explotación de minas y
canteras, juegos de suerte y azar, actividades de los profesionales de compra y venta de divisas.
Yo, _________________________________________________________________________________________________________, identificado con el documento de identidad No. ____________________,
expedido en _______________________, obrando en nombre propio y/o representación legal de ______________________________________________________ con NIT ______________________,
de manera voluntaria y dando certeza de que todo lo aquí consignado es cierto, realizo la siguiente declaración de origen fondos en atención al procedimiento de debida diligencia adoptado de
conformidad con la regulación vigente sobre partidos políticos, movimientos políticos y grupos significativos de ciudadanos (Ley 1475 de 2011) y sobre gestión del riesgo de lavado de activos y
financiación del terrorismo para la campaña política o candidato ______________________________________________________________________________________.
1. Certifico que los recursos o bienes que entrego a __________________________________________________________________________________________ son de mi propiedad y
provienen de las siguientes fuentes: (Descripción detallada de la fuente y origen de la ocupación, oficio, profesión, actividad, negocio, etc. – No incluir genéricos) ___________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
2. Declaro que estos recursos no provienen de ninguna actividad ilícita contemplada en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione.
3. En el evento en que la donación provenga de una persona jurídica, declaro que se cuenta con la autorización expresa de la mitad más uno de los miembros del órgano de administración
competente de la persona jurídica, según lo establece el artículo 16 de la Ley 130 de 1994 o aquellas que la modifiquen, adicionen o deroguen.
4. Declaro que conozco las fuentes de financiación prohibidas establecidas en el artículo 27 de la Ley 1475 de 2011 o aquellas que la modifiquen, adicionen o deroguen y que no me encuentro
inmerso(a) en ninguna de ellas.
5. Declaro que conozco el valor de los gastos máximos de esta campaña, según lo establecido por el Consejo Nacional Electoral y en consecuencia declaro que la donación que recibo no
supera dichos topes de acuerdo con lo señalado en el artículo 23 de la Ley 1475 de 2011.
6. Declaro que los recursos donados o aportados no provienen de personas naturales o jurídicas extranjeras.
7. Conozco que mis recursos podrán ser repudiados a juicio del gerente, candidato o entidad bancaria.
8. Me obligo a actualizar los datos e información que fueren requeridos por el candidato, gerente de la campaña o por la entidad bancaria.
9. Informaré inmediatamente de cualquier circunstancia que modifique la presente declaración.
