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TEMA 1 ARTICULACIÓN DEL HOMBRO
1.COMPLEJO ARTICULAR DEL HOMBRO
Esta formado por 5 articulaciones. El primer grupo está formado por una articulación verdadera y principal, la glenohumeral y una falsa y asociada, la subdeltoidea. El segundo grupo esta formado por una falsa y principal, la escapulotorácica y dos verdaderas y asociadas, la esternoclavicular y la acromioclavicular. 2.ARTICULACIÓN GLENOHUMERAL Es una enartrosis. Las superficies articulares son: Cabeza humeral: es redondeada, lisa, cubierta de cartílago hialino y mucho más grande que la cavidad. (Troquín= tuberosidad menor. Troquiter= tuberosidad mayor) Cavidad glenoidea de la escápula: está en el ángulo superoexterno, es ovalada y poco excavada, con cartílago articular y contacta toda su superficie con la cabeza. Dado que la cabeza es mas grande que la cavidad, hay que colocar un rodete de fibrocartílago sobre el contorno de la cavidad que sirve da adaptación y ampliación de las superficies articulares, y por tanto, aporta congruencia articular. Los medios de unión son la cápsula, los ligamentos y músculos periarticulares. Cápsula manguito fibroso muy laxo con dos aberturas o fondos de saco sinoviales. Prolongaciones: -Por el agujero oval con la bolsa subescapular -Corredera bicipital, para la porción larga del bíceps. Ligamentos -Coracohumeral: -Glenohumeral: superior, medio e inferior -Ligamento transverso del húmero -Propios de la escápula: coracoacromial (muy importante), transverso superior e inferior. Músculos y tendones periarticulares: intervienen como ligamentos activos de la articulación. 3.MÚSCULOS PERIARTICULARES
- Tendón del supraespinoso este musculo se inserta desde el ángulo superointerno de la escápula al troquiter del húmero, en la fosa supraespinosa.
- Tendón del infraespinoso en la fosa infraespinosa.
- Tendón del redondo menor este músculo se inserta por debajo del infraespinoso.
- Tendón subescapular este musculo va desde la fosa subescapular hasta el troquín.
- Tendón largo del bíceps. Los 4 músculos profundos forman el manguito de los rotadores, sus tendones están adheridos a la capsula.
El infraespinoso y el redondo menor impiden el desplazamiento hacia delante y hacia atrás. Así el hobro es una articulación poco estabilizada a causa de su forma ósea y de sus sujeciones pasivas (capsula y ligamentos), se mantiene fundamentalmente gracias a estos músculos. 4.ARTICULACIÓN SUBDELTOIDEA La bolsa serosa permite el deslizamiento del húmero bajo la bóveda acromiodeltoidea. Tenemos la bolsa subacromial, subdeltoidea, subescapular y vaina del tendón del bíceps. Se trata de una falsa articulación que no contiene superficies articulares cartilaginosas peo que constituye un simple plano de deslizamiento celuloso entre la cara profunda del músculo deltoides y el manguito de los rotadores. Los componentes son: Músculos supraespinoso y deltoides: el deltoides es el mas grande y superficial y coje todo el hombro hasta la mitad del humero. Bolsa serosa subdeltoidea Bóveda acromiocoracoidea: cara inferior del acromion y el ligamento acromiocoracoideo. 5.ARTICULACIÓN ESCAPULOTORÁCICA En la zona osmoserrática: Por detrás y por fuera el omóplato con músculo subescapular. Por delante y por dentro: capa muscular del serrato anterior En la zona toracoserrática: Por dentro y por delante: costillas y músculos intercostales Por atrás y por fuera: serrato anterior Permite los deslizamientos de la escapula en la movilidad del complejo articular del hombro ayudad por dos articulaciones verdaderas: la acromioclavicular y la esternocostoclavicular. Movimientos:
- Se realizan en un plano sagital, alrededor de un eje transversal: flexión y extensión
- Se realiza en un plano frontal: la aproximación que se combina con la flexo-extensión.
- En un plano frontal, alrededor de un eje anteroposterior: la separación, que aleja el miembro superior del tronco. -Poca separación: solo la escapulohumeral -Media: la escapulohumeral y la escapulotorácica. -Mucha: escapulohumeral, escapulotorácica, inclinación del tronco del lado opuesto (lateralización de la CV lumbar).
- Con respecto al eje vertical: la rotación externa e interna. Para ver la interna (hacia la espalda) entera, es necesario hacer pasar el antebrazo por detrás del tronco. Ambas con el codo en flexión de 90º.
TEMA 2 ARTICULACIÓN DEL CODO
1.SUPERFICIES ARTICULARES
Van a estar en relación con: Humero epífisis distal donde se sitúa el cóndilo humeral. En la parte interna y media, la tróclea humeral, con una vertiente lateral y media, para articular con el cubito. En la parte mas lateral va a haber un cóndilo redondeado, la fosa radial (por encima del capítulo) que formara una enartrosis con la cabeza del radio, el capítulo humeral (solo anterior). Por delante hay una fosa donde va a encajar la apófisis coronoides del cubito en la flexión del codo, la fosa coronoidea. Por la posterior, la fosa olecraniana para el olecranon del cubito. En la parte medial interna de la tróclea tendremos la epitróclea o epicóndilo medial. Cubito la epífisis proximal tiene tres carillas articulares, tiene la escotadura troclear que es la que se mete en la FO (olecranon) y en la FC (coronoides). Tiene dos zonas, una delante del olecranon y otra en la parte superior de la epífisis proximal del cúbito, ambas separadas por una zona libre de cartílago. Y la escotadura radial para que el radio pueda hacer el movimiento de giro. Todo esto recubierto de cartílago hialino. Radio muy importante el tubérculo bicipital para la inserción muscular, la cabeza del radio con la fosita articular con el humero, la apófisis estiloides, y en la parte mas distal la carilla articular carpiana. El codo representa una única articulación, hay solo una cavidad articular. Esta compuesta por tres articulaciones: radiocubital proximal, humerocubital y humerorradial. 2.ARTICULACION HÚMERO-CUBITAL Tróclea humeral y escotadura troclear del cúbito. Es del tipo tróclea, con lo que interviene en la flexo- extensión. 3.ARTICULACIÓN HÚMERORRADIAL Es una enartrosis pura, pero no se da la aproximación y separación. Entre el cóndilo humeral y cabeza del radio. Forma con la anterior, la articulación humeroantebraquial. 4.ARTICULACIÓN RADIO-CUBITAL PROXIMAL Es una trocoide, entre la cabeza circular del radio y facial radial del cúbito. SUJETA POR EL LIGAMENTO ANULAR. Hay una membran interesa que no limita nunca los movimientos de pronación y supinación, separa el compartimento anterior y posterior y sirve de inserción para varios músculos. Todas tienen una misma capsula articular que se inserta alrededor de las superficies articulares, recubriendo también las fosas y abarcando toda la estructura, llegando hasta el cuello del radio y hasta los límites del cartílago articular del cúbito. Se rodea también de tejido adiposo para proteger. 5.LIGAMENTOS Ligamento anterior: desde la epitróclea del humero hasta el epicóndilo coronoides. Destaca el fascículo oblicuo (poca importancia) Ligamentos laterales:
Semilunar Escafoides La articulación de la muñeca comprende las articulaciones radiocarpiana y mediocarpiana. 2.ARTICULACION RADIOCARPIANA Es un cóndilo (elipsoidea). Es muy fuerte y se sujeta muy bien, une el antebrazo con el carpo. Importante el ligamento triangular (desde la cabeza del cubito y el carpo, base articular del radio y apófisis estiloides. Las superficies articulares son: el escafoides, semilunar, piramidal que forman el cóndilo carpiano, y la cavidad glenoidea antebraquial (base del radio, y disco articular o ligamento triangular). Va a haber una cápsula que envuelva toda esta estructura, con una sinovial y ligamentos: Ligamentos anteriores (palmares): van de la primera fila del carpo,grande desde el cúbito o radio. -Ligamento radiocarpiano palmar: desde el radio hasta varios huesos del carpo y grande. -Cubitocarpiano palmar: en la primera fila del carpo, grande hasta el cubito. Ligamentos posteriores (dorsal): van desde el radio a la primera fila del carpo -Radiocarpiano dorsal: uno que tira hacia la primera fila, otro que va a la parte más externa. Ligamentos laterales -Colateral cubital o interno: desde el cubito al piramidal -Colateral radial o externo: desde el radio al escafoides 3.MOVIMIENTOS Separación y aproximación en relación al eje del brazo (no el corporal). Flexión y extensión. Se pueden combinar haciendo circunducción. Los movimientos se realizan en las articulaciones radiocarpiana y mediocarpiana. Las siguientes son las tres articulaciones del carpo. 4.ARTICULACIONES DE LA PRIMERA FILA DEL CARPO Son todas artrodias que van a tener capsula y sinovial en contacto con la radiocarpiana y el resto del carpo. Está formada por los huesos escafoides, semilunar y piramidal (del pulgar al meñique), todos forman el cóndilo carpiano. Las articulaciones entre ellos son sinoviales de tipo planas o artrodias (entre escafoides y semilunar y entre semilunar y piramidal), como medios de unión tienen ligamentos interóseos, dorsales y palmares. A parte de estos huesos en la primera fila en la palma de la mano encontramos también justo delante del piramidal al pisiforme, estos dos huesos articulan entre sí mediante una articulación ovalada o condílea.
5.ARTICULACIÓN DE LA SEGUNDA FILA
Está constituida por los huesos trapecio, trapezoide, grande y ganchoso (de pulgar a meñique). Estos articulan entre sí mediante articulaciones sinoviales de tipo planas o artrodias, y tienen como medios de unión ligamentos interóseos, dorsales y palmares. 6.ARTICULACIÓN MEDIOCARPIANA Tiene lugar entre la 1ªfila de huesos del carpo, excepto el pisiforme, y la 2a fila. Lateralmente, artrodia entre escafoides, trapecio y trapezoide. Medialmente es una condílea entre el E, SL y piramidal que forman la cavidad glenoidea, grande y ganchoso formal el cóndilo. Medios de unión: ligamentos interóseos, palmares (grande a piramidal y escafoides), dorsales (piramidal a trapecio y trapezoide). La radiocarpiana y la mediocarpiana tienen dorsales, palmares y colaterales. Las intercarpianas tienen dorsales, palmares e interóseos. 7.MOVIMIENTOS Continúan con la radiocarpiana, con lo que hace separación, aproximación y flexo-extensión, que va a estar limitada por las propias estructuras óseas. Los movimientos de la muñeca hacen intervenir a las dos hileras articulares. La flexión se nota más en la radiocarpiana, la extensión se nota más en la mediocarpiana ya que está limitada en la radiocarpiana por el borde posterior de la base del radio. La abducción hace intervenir fundamentalmente a los huesos de la parte externa del carpo, acercándose el escafoides al radio. Este movimiento se ve limitado por la estiloides del radio, se produce una disyunción de la parte interna de la articulación. En la aducción ocurre lo contrario, el piramidal se acerca al cúbito. El movimiento está menos limitado que por el lado radial ya que la estiloides cubital desciende menos. Se produce una disyunción de la parte externa de la articulación. Forman un arco ósea de concavidad palmar, el arco del carpo. 8.ARCO DEL CARPO/ TUNEL CARPIANO Borde lateral: escafoides y trapecio Borde medial: pisiforme y ganchoso. Se va a constituir el túnel del carpo, retináculo flexor formado por el ligamento anterior del carpo (gancho del ganchoso, pisiforme, trapecio y tubérculo del escafoides). Es inextensible prácticamente, si hay un problema aquí (pasan 9 tendones, vasos y nervios) se van a comprimir estas estructuras, cono en el síndrome del túnel carpiano. Van a pasar:
- Flexor profundo de los dedos
- Flexor superficial de los dedos
- Nervio mediano
- Flexor largo del pulgar La arteria cubital, nervio no pasan.
TEMA 4 ARTICULACIONES DE LA
MANO
1.ARTICULACIONES
No es habitual que haya sesamoideos, pero puede ocurrir. Son: Carpometacarpianas: del pulgar o de los cuatro últimos metacarpianos Intermetacarpianas Metacarpofalángicas Interfalángicas 2.TRAPECIO-METACARPIANO O DEL PULGAR Es móvil de forma brutal, es una silla de montar, con lo que va a tener eje trasversal y anteroposterior. La carilla articular del trapecio es convexa transversalmente y cóncava de delante a atrás, y la del meta es totalmente cóncava. El hecho de poder hacer la pinza da lugar a pensar en la supremacía de la raza humana. Movimientos: Flexo-extensión Aproximación-separación Oposición (la pinza) 3.ARTICULACIONES CARPO METACARPIANAS El resto son planas con su sinovial que viene de la del carpo, con ligamentos interóseos, palmares y dorsales.
- El 2º con trapecio, trapezoide y grande. Es el que más fijo se queda
- El 3º con el grande
- El 4º con el grande y ganchoso
- El 5º con el ganchoso. Movimientos: Flexo-extensión: con poca amplitud. “mover los dedos hacia la muñeca”. Las intermetacarpianas son planas con capsula en continuidad con la anterior. 4.ARTICULACIONES METATARSOFALÁNGICAS Las superficies son la cabeza del meta y la cavidad glenoidea de la falange proximal. Tiene una capsula muy bien definida, con sinovial y fondos de sacos sinoviales. Ligamentos: palmar (refuerzo capsular con fibrocartílago glenoideo), ligamentos colaterales y el transverso intermetacarpiano, además el tendón extensor. Es una enartrosis con movimientos: Flexo-extensión activa Aproximación, separación y circunducción en el dedo índice.
5.ARTICULACIONES INTERFALÁNGICAS
Son trócleas, entre las cabezas de las falanges proximales y distales y sus respectivas escotaduras. Los medios de unión son la capsula con su sinovial, el ligamento palmar (fibrocartílago) y ligamentos laterales. Movimientos: Flexión: en las proximales y distales Extensión pasiva: nula en las proximales y nula o muy débil en las distales.
3.RAMAS TERMINALES
Son 5 ramas que formaran los SNM de la extremidad superior. Hay músculos que no van a estar inervados por estas estructuras. Musculocutáneo directo del fascículo lateral (C5-C7) Axilar -Redondo menor desde la fosa infraespinosa, a lo largo del borde externo del omoplato y termina en el troquiter detrás del infraespinoso. Es rotador externo del hombro. Pertenece al bode posterior de la escápula, con lo que esta muy relacionado con los de las ramas colaterales. Radial Mediano Cubital 4.RELACIONES Raíces y troncos en triangulo posterior del cuello, al lado y por fuera de las apófisis transversas de las vértebras cervicales inferiores. Se sitúan entre el escaleno anterior y medio, por detrás y encima de la subclavia y en relación lateral e interna a la primera costilla, por debajo de la clavícula. En la axila con la arteria y vena axilar (queda más medial), entre los pectorales y el subescapular que es el que estaría formando el suelo de la exila a ese nivel.
TEMA 6 SNM DEL NERVIO
MUSCULOCUTÁNEO
1.NERVIO MUSCULOCUTÁNEO
Con relación a la parte anterior del brazo, que actúan sobre el hombro, codo o sobre los dos. Da ramos motores para los músculos flexores del compartimento anterior del brazo, da una rama cutánea lateral que recoge la sensibilidad de la mitad anterior, externa y pequeña de la zona posterior del antebrazo. 2.MUSCULO CORACOBRAQUIAL Nace en la apófisis coracoides u termina en la cara interna del humero (parte media). Actúa sobre el hombro provocando flexión y antepulsión del humero y aducir el brazo hacia dentro o aproximar.
- MUSCULO BRAQUIAL O BRAQUIAL ANTERIOR Desde la cara anterior del humero, a la cara anterior de la coronoides del cúbito. Atraviesa el codo. Para verlo, habría que quitar el bíceps. Es flexor del codo.
- MUSCULO BICEPS BRAQUIAL Desde el tubérculo braquial y mediante el tendón a la cavidad glenoidea de la escapula. La inserción distal manda una expansión hacia la parte posterior del cubito. Cabeza corta: desde el coracoides al tubérculo del radio. Cabeza larga: su tendón envuelto por la sinovial se inserta en el tubérculo glenoideo, y va hasta el tubérculo del radio con la cabeza corta, pasando por la corredera bicipital. Es flexor del antebrazo, supinador (cuando se hace la flexión) y sobre el hombro provoca la flexión en conjunción con otros músculos más importantes. 4.NERVIO MUSCULOCUTÁNEO Atraviesa el cuerpo del musculo coracobraquial perforándolo de atrás a delante y llega hasta los músculos que inerva. Además, recoge sensibilidad
4.MÚSCULOS DE LA MUÑECA
Flexor radial del carpo o flexor palmar del radio o palmar mayor actúa a nivel del codo, atraviesa el cóndilo carpiano actuando sobre la muñeca y la MCF a ese nivel. Va desde la epitróclea a la base de 2º meta. Es flexor del codo y la muñeca, separación de la mano hacia la zona radial (hacia fuera), ayuda también a los pronadores. Palmar largo va desde la epitróclea por debajo del palmar mayor hasta la aponeurosis palmar, con lo que es muy superficial y queda proe encima del túnel del carpo. Su acción es flexión de la muñeca y ayuda a la del codo. 5.MÚSCULOS EPITROCLEARES. PREGUNTA DE EXAMEN Pronador redondo Flexor radial del carpo Palmar largo Flexor superficial de los dedos Flexor cubital del carpo: no pertenece al mediano, pertenece al cubital. REGLA NEMOTÉCNICA: 3 personas que empiezan por P, Fuman Celtas. Todos se insertan en el epicóndilo medial del codo. Se puede producir una epitrocleitis (inflamación). 6.MÚSCULO DE LA EMINENCIA TENAR. PREGUNTA DE EXAMEN Flexor corto del pulgar Oponente Abductor Aductor (nervio cubital) 7.VAINAS TENDINOSAS Envuelven a todas las estructuras que pasan por el túnel carpiano lubrificando y protegiendo mediante una especie de sinovial. 8.TUNEL DEL CARPO. IMAGEN DE EXAMEN. Atraviesan los tendones de los flexores, que son 9, los superficiales, los profundos y flexor largo del pulgar y el nervio mediano. Queda por fuera el palmar menor, el flexor radial del carpo, una arteria cubital y su nervio englobados en el canal de Guyon.
TEMA 8 SNM DEL NERVIO CUBITAL
El nervio cubital viene del fascículo medial del PB, atraviesa toda la estructura del brazo sin dar rama motora y es a partir del codo donde va a inervar a los músculos. Va pegado al mediano por la parte mas interna de la axila. Relaciones:
- Pasa por debajo de la V del mediano y entra mas medial que el mediano junto con este y la arteria axilar.
- En la brazo perfora la membrana intermuscular sitiándose medial a la cabeza medial del tríceps.
- En el antebrazo: va entre los dos fascículos del flexor cubital del carpo.
- En la mano: llega por fuera del túnel del carpo, por el canal de Guyón (que deja el ligamento transverso) junto con la arteria cubital para dar ramas. Pasa externamente al pisiforme, tapeado por el flexor corto del 5º dedo y cambia de dirección para inervar a los correspondientes del quito dedo. 1.MUSCULOS DE LOS DEDOS Músculos interóseos palmares: solamente tienen un vientre, con 4 (el tercero no tiene), están en los lados del resto de metas hasta el capuchón extensor de los mismos dedos y falange proximal del pulgar. Su acción es la aducción de los dedos en las MCF. Músculos interóseos dorsales: tienen dos vientres, irán de las caras adyacentes de los metas correspondientes a las bases de las falanges proximales y capuchón extensor de dos dedos 2, y. su acción es la abducción del 2,3 y 4 en las MCF. Músculos lumbricales de los dedos 3º y 4º: esto tienen dos vientres musculares que vienen de cada uno de los metas y solo un tendón que se inserta en el capuchón de los extensores en la parte dorsal. Su acción será, por tanto, flexión de la MCF y extensor de las IF. Musculo flexor profundo de los dedos 4º y 5º: el del 2º y 3º están inervados por el mediano. Van desde la superficie anterior y medial del cubito, membrana interósea hasta las falanges distales. Su acción es la flexión de las IF distales, proximales y MCF y la flexión de la muñeca. 2.MÚSCULOS DEL 5º DEDO Musculo separador del 5º: va desde el pisiforme y flexor del flexor cubital del carpo a la falange proximal del 5º dedo. Su acción es la abducción del meñique en la MCF. Musculo oponente del 5º dedo: va desde el gancho del ganchoso y retináculo flexor hasta la cara medial del 5º meta. Su acción es la oposición del 5º meta y rota lateralmente. Musculo flexor corto del 5º dedo: va desde el gancho del ganchos a l falange proximal del meñique. Su acción es la flexión del 5ºdedo. 3.MÚSCULOS DEL DEDO PULGAR Aproximador del pulgar: su acción es la aducción del pulgar. Va desde el 3 meta a la base de la falange proximal del pulgar. Tiene dos cabezas: -La transversa -La oblicua Flexor corto del pulgar (profundo): va desde el trapecio y retináculo flexor hasta la base de la falange proximal. Su acción es la flexión de la MCF.
2.REGIÓN ANTEROLATERAL DEL ANTEBRAZO
Supinador o supinador corto: tiene dos fascículos, el superficial del epicóndilo a la cara interna del radio, y uno profundo que va de la parte alta y externa del cubito al borde externo y cara posterior del radio. Su acción es la supinación. Extensor radial largo del carpo: van desde el epicóndilo y un poquito por encima hasta la muñeca. Son estos tres últimos. La diferencia es que este se inserta en la base del 2º meta. Sobre la muñeca hace extensión y sacar la mano hacia fuera en separación radial, con lo que es abductor. Extensor radial corto del carpo: va desde el mismo sitio hasta la base del 3º meta Braquiorradial o supinador largo del carpo: se inserta por encima del cóndilo del humero, está un poco más anterior y llega hasta la apófisis estiloides del radio, con lo que ya no interviene en la muñeca. Produce la extensión del codo. 3.REGION POSTERIOR DEL ANTEBRAZO PLANO PROFUNDO Dispuestos oblicuamente de cubito a radio, de superior a inferior, insertándose también en la membrana interósea. Separador largo del pulgar: el que se inserta más arriba en el borde posterior del cubito a la base del primer meta. Su acción es separa el pulgar. Extensor corto del pulgar: va desde el radio y membrana por debajo del largo a la falange proximal del pulgar. Su acción es la extensión del pulgar en MCF y de la CMC del pulgar. Extensor largo del pulgar: es más medial desde el cubito, radio y membrana por debajo del abductor a la falange distal del pulgar. Su acción es la extensión del pulgar. Extensor propio del 2º dedo: va desde el cubito y membrana distal a la falange distal del dedo correspondiente. Su acción es la extensión de este dedo. PLANO SUPERFICIAL Extensor común de los dedos: va del epicóndilo del humero y tendones hasta las dedos 2-5 con dos lengüetas a la base de la falange distal y una central a la base de las falanges proximal y media. Au acción es la extensión de MCF, de la muñeca e interfalángicas en sinergia con los lumbricales e interóseos. Extensor propio del 5º dedo: va desde el EC del humero hasta el tendón en el 5º dedo del extensor común. Su acción es la extensión de ese dedo. Extensor cubital del carpo: va del EC y borde posterior del cubito a la base del 5º meta en la cara dorsal. Su acción es la extensión de la muñeca y la inclinación cubital. Ancóneo: nace en la cara posterior del EC del humero y termina en la cara posterior del cubito. Su acción es la extensión del codo, un poco de abductor y actúa sobre el cubito en los movimientos de pronación. 4.ZONAS TOPOGRÁFICAS Fosa cubital o fosa del codo: es un área ubicada en la parte medial del codo en la cara anterior, entre el braquiorradial y el pronador redondo. A excepción del nervio cubital, la mayoría de las estructuras neurovasculares pasa del brazo al antebrazo por aquí. Las mas importantes son (de lateral a medial): el nervio radial, el tendón del bíceps, la arteria braquial y el mediano. Tabaquera anatómica: entre los tendones a nivel de la parte radial de la muñeca, está delimitada por el extensor corto del pulgar y separador del largo lateralmente, y medialmente
el extensor largo del pulgar. pasa la arteria radial y los dos tendones de los radiales para insertarse de forma distal. EXAMEN. Retináculo extensor: hay en el parte posterior otro ligamento: el anular posterior. Emite unos tabiques entre los tendones formado 6 celdas. De dentro a fuera:
- Lateral: separador largo y extensor corto del pulgar. Los de la tabaquera.
- Posterior: extensor radial largo y corto
- Posterior: extensor largo del pulgar
- Posterior: extensor común de los dedos y el propio del 2º dedo.
- Posterior: extensor propio del 5º
- Medial: extensor cubital del carpo.
