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Resumen Capítulo 1 (tema 1 y 2): Clasificación y
tratamiento de la psicopatología infantil
1. Introducción
Los niños en desarrollo representan una población singular para la que existen consideraciones distintas con respecto a la clasificación, la evaluación y el tratamiento, de naturaleza conceptual, metodológica y práctica.
2. Importancia de los trastornos infantiles
La psicopatología infantil tiene una ocurrencia relativamente frecuente. Existen continuidades a lo largo de la vida en muchas formas de psicopatología infantil. Los estudios de seguimiento de niños con un trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) indican que cuando llegan a jóvenes, muchos de estos individuos siguen manifestando un TDAH y funcionan peor a nivel social, psicológico, académico y laboral en comparación con otros jóvenes o incluso con sus hermanos. Algunas formas de psicopatología infantil predicen en gran medida una serie de comportamientos negativos a nivel psicosocial, educacional y de la salud en la adolescencia y en la vida adulta. Los recientes cambios y condiciones sociales pueden hacer que los niños padezcan un riesgo cada vez mayor tanto para el desarrollo de trastornos como para la manifestación de problemas más graves en edades más tempranas. Un importante número de niños en todo el mundo padece algún tipo de maltrato y la exposición al mismo se encuentra altamente asociada con la psicopatología. Las consecuencias a largo plazo de la psicopatología infantil son enormes.
3. Consideraciones epidemiológicas
3.1 Prevalencia Las tasas de prevalencia de los problemas infantiles se estima que van del 14 al 22 por 100. Las tasas de prevalencia para los trastornos infantiles son generalmente elevadas.
3.2 Diferencias debidas a la edad La identificación de un patrón claro de diferencias debidas a la edad se complica por una serie de cuestiones, entre las que se incluyen: 1) una falta de uniformidad de las medidas utilizadas para evaluar la conducta a lo largo de un rango de edades; 2) cambios cualitativos en la expresión de la conducta asociados al desarrollo; 3) interacciones entre la edad y el género; 4) el empleo de diferentes fuentes de información; 5) la(s) conducta(s) problema específica(s) de interés; 6) el estatus clínico de los niños que se están evaluando, y 7) el empleo de diferentes criterios diagnósticos para niños de edades diferentes.
3.3 Estatus socioeconómico Estimaciones recientes indican que en Norte-América uno de cada cinco niños vive por debajo del nivel de pobreza. Hasta un 20 por 100 de los niños que crecen entre la pobreza en interior de las ciudades experimenta algún tipo de deterioro en su funcionamiento social, conductual y académico. El impacto de las desventajas socioeconómicas en los niños se deriva del hecho de que el estatus socioeconómico (ESE) es una variable compuesta que incluye muchas fuentes potenciales de influencia negativa diferentes de los bajos ingresos. Los estudios han indicado que niños con un ESE inferior manifiestan más psicopatología y más dificultades que niños con un ESE superior.
3.4 Diferencias debidas al género Las primeras investigaciones sobre las diferencias de género se han centrado, principalmente, en las comparaciones descriptivas de las frecuencias de ocurrencia de distintos trastornos y problemas para niños y niñas de diferentes edades. La investigación epidemiológica señala que los problemas externalizantes son más prevalentes en los niños que en las niñas. Sin embargo, el riesgo de condiciones comórbidas, como la ansiedad, es mayor en las mujeres. Se ha encontrado que los varones superan en número a las mujeres en la mayoría de los trastornos de la alimentación, depresión adolescente, trastornos de ansiedad y mutismo selectivo. La investigación ha revelado también que las diferencias debidas al género en la psicopatología infantil interactúan con la edad. Los niños manifiestan más dificultades que las niñas durante la primera y mediana infancia, especialmente con respecto a los trastornos de comportamiento perturbador. Las dificultades de las niñas pueden aumentar durante la adolescencia, con mayores tasas de ocurrencia para la depresión y el estado de ánimo disfórico desde la mitad de la adolescencia hasta la edad adulta. Aunque las comparaciones de chicos y chicas pueden proporcionar conocimientos sobre características relacionadas con el género, esta información, cuando se toma aisladamente, no aborda posibles diferencias cualitativas en: 1) cómo se expresa la psicopatología en las niñas comparada con los niños; 2) los procesos y mecanismos que subyacen a esta manifestación; 3) las consecuencias a largo plazo de ciertas conductas para chicos comparados con las chicas, y/o
- el impacto diferencial de determinados acontecimientos ambientales en chicos comparados con las chicas. Los tipos de ambientes de educación infantil que predicen la resistencia (resilience) a la adversidad podrían también ser diferentes para niños y niñas. La resistencia en las chicas está asociada con familias que combinan la asunción de riesgos y la independencia con el apoyo de un cuidador femenino. Por el contrario, la resistencia en niños se relaciona con familias en las que hay un modelo masculino, una estructura, reglas y cierto fomento de la expresividad emociona.
Los niños se mueven entre formas patológicas y no patológicas de funcionamiento en el curso de su desarrollo. Muchos comportamientos infantiles que no son clasificables como desviados en un momento determinado, pueden, sin embargo, representar compensaciones o expresiones menos extremas de un trastorno existente o expresiones tempranas de una progresión posterior hacia extremos desviados conforme continúa el desarrollo.
4.3 Continuidades y discontinuidades evolutivas La relativa continuidad o discontinuidad entre las psicopatologías infantil y adulta es muy específica al trastorno. Algunos trastornos infantiles, como el retraso mental y el autismo, son condiciones crónicas que persisten a lo largo del desarrollo. Otros trastornos, como la enuresis y la encopresis funcionales, ocurren en la infancia y sólo raramente se mantienen en la edad adulta. En general, la evidencia sugiere que los problemas externalizantes son más estables a lo largo del tiempo que los problemas internalizantes. Los posibles mecanismos que subyacen a la relación entre los trastornos infantiles y la conducta adulta deteriorada son numerosos y pueden funcionar de formas tanto directas como indirectas. Los problemas tempranos y los posteriores pueden estar relacionados directamente de diferentes maneras, incluyendo: 1) el desarrollo de un trastorno durante la infancia o la niñez que persiste a lo largo del tiempo; 2) experiencias que alteran el estatus físico del niño que, a su vez, influyen sobre el funcionamiento posterior; 3) la adquisición de patrones tempranos de respuesta que pueden ser adaptativos para las circunstancias y el nivel de desarrollo actual del niño, pero que podrían resultar en una desadaptación posterior, cuando las circunstancias cambian y surgen nuevos retos evolutivos. Las dificultades tempranas y las posteriores podrían encontrarse relacionadas de forma indirecta de maneras distintas, incluyendo: 1) predisposiciones tempranas que interaccionan con experiencias ambientales para provocar comportamientos desadaptativos; 2) experiencias que contribuyen a una situación alterada de la autoestima o que crean un conjunto cognitivo negativo y que llevan a dificultades posteriores; 3) experiencias que proporcionan oportunidades u obstáculos que posteriormente conducen a la selección de condiciones ambientales específicas y, de esta forma, dirigen el curso de desarrollo del niño. Se ha encontrado que un comienzo temprano de los síntomas está relacionado con mayores tasas de, y más serios, actos antisociales a lo largo de un período de tiempo mayor, tanto en niños como en niñas. Las variables antisociales que están presentes antes y después del comienzo pueden influir sobre la gravedad y cronicidad más que la edad de comienzo sola. Lo que se encuentra normalmente es la continuidad a lo largo del tiempo de patrones de comportamiento.
Los modelos de funcionamiento interno del sí mismo pueden permanecer relativamente estables a lo largo del tiempo ala vez que las expresiones conductuales de estos modelos internos cambian con el desarrollo.
4.4 Vías de desarrollo Están vías no son observables directamente, sino que funcionan como metáforas que se infieren a partir de evaluaciones continuas de niños individuales a lo largo del tiempo. Según Loeber, una vía “define la secuencia y la ocasión de las discontinuidades y transformaciones del comportamiento y, de forma ideal, resume las relaciones probabilistas entre conductas sucesivas”. Al delinear las vías de desarrollo, se deben considerar los siguientes aspectos: 1) vías diferentes pueden conducir a manifestaciones similares de la psicopatología (equifinalidad), y 2) vías iniciales similares pueden dar como resultado formas diferentes de disfunción (multifinalidad), dependiendo de la organización del sistema más amplio en el que tienen lugar.
4.5 Riesgo y resistencia El concepto de resistencia (resilience), aunque no está claramente operacionalizado, se refiere normalmente a niños que: 1) tratan de evitar resultados negativos y/o logran resultados positivos a pesar de encontrarse en una situación de riesgo importante para el desarrollo de la psicopatología; 2) manifiestan competencia de forma mantenida bajo estrés, o 3) muestran recuperación del trauma. La resistencia puede variar a lo largo del tiempo y a través de diferentes contextos. El riesgo se define normalmente en términos de características del niño que se conoce están asociadas a resultados negativos, como el temperamento difícil o el trastorno disocial de inicio infantil. La definición de riesgo incluye también la exposición a condiciones ambientales extremas o desventajosas, como la pobreza o el abuso. La resistencia implica interacciones continuas entre una serie de factores de protección y/o de vulnerabilidad dentro del niño con el ambiente y con factores de riesgo específicos, en vez de ser una vía causal directa que conduce a un resultado determinado.
4.6 Influencias contextuales Messick alega que cualquier consideración de la psicopatología en la infancia tiene que tomar en cuenta tres conjuntos de variables contextuales: 1) el niño como contexto, que es la idea de que existen características, predisposiciones y rasgos únicos del niño que influyen sobre el curso del desarrollo; 2) el niño del contexto, que es la idea de que el niño procede de unos antecedentes con influencias de la familia, de los iguales, del aula, de los profesores, de la escuela, de la comunidad y de la cultura que están interrelacionadas, y 3) el niño en el contexto, que es la concepción de que el niño es un organismo dinámico y rápidamente cambiante y que la información obtenida en un momento dado o en un determinado contexto podría variar notablemente de la obtenida en otros momentos o en otras situaciones.
Es posible que en el centro de cada trastorno se encuentren predisposiciones generales hacia el mismo y/o luchas por la adaptación, pero la forma como se expresa el fenotipo es contingente con una multitud de condiciones ambientales e interacciones persona-ambiente. Lilienfield, Waldman y Israel mantienen que la comorbilidad en los trastornos infantiles puede ser, en parte, una función del nivel de desarrollo, es decir, de los procesos subyacentes que todavía no han logrado una diferenciación total.
6. Clasificación y conceptualización de la psicopatología infantil
Necesidad de un sistema de clasificación para los trastornos infantiles.
6.1 Síntomas individuales
Se han desarrollado listas específicas y generales de problemas conductuales para enumerar los
síntomas infantiles individuales (por ejemplo, el CBCL).
Cuando se consideran los comportamientos o síntomas específicos, muestran poca
correspondencia con la adaptación actual general del niño o con comportamientos posteriores.
6.2 Diagnóstico y clasificación
Los enfoques más frecuentes para la clasificación y conceptualización de la psicopatología
infantil son: 1) los enfoques dimensionales, que se centran en grupos de síntomas o en síndromes obtenidos a partir de listas de problemas, y 2) los enfoques categoriales, que emplean criterios diagnósticos predeterminados para definir la presencia o ausencia de un(os) trastorno(s) específico(s) (por ejemplo, DSM-IV-TR).
6.3 Dimensiones de la psicopatología infantil Identifica los grupos de síntomas o “síndromes” obtenidos por medio de procedimientos estadísticos multivariados, como el análisis factorial o el análisis de conglomerados. Los enfoques dimensionales de la clasificación de la psicopatología infantil suponen que hay una serie de dimensiones o rasgos de la conducta independientes y que todos los niños los poseen en distintos grados. Se han identificado dos amplias dimensiones de la psicopatología infantil, los problemas debidos a un bajo control o externalizantes y los problemas debidos a un elevado control o internalizantes. La dimensión externalizante incluye conductas dirigidas hacia los demás, mientras que la dimensión internalizante describe sentimientos o estados que normalmente son considerados como dirigidos hacia el interior. Los esquemas de clasificación dimensional están derivados empíricamente y, de esta forma, son más objetivos y potencialmente más fiables que los sistemas de clasificación derivados de la clínica. Los enfoques dimensionales han mostrado también una falta de sensibilidad ante las influencias del contexto.
6.4 Categorías de la psicopatología infantil Existen numerosos sistemas de clasificación de los trastornos infantiles que confían en un enfoque categorial, incluyendo sistemas desarrollados por el Grupo ara el Avance de la Psiquiatría, por la OMS, por la APA y por el Centro Nacional 0-3 para Programas Clínicos Infantiles. El DSM-IV-TR (desarrollado por la APA) es un sistema de diagnóstico multiaxial que incluye cinco diferentes ejes. El Eje I se utiliza para diagnosticar los Trastornos Clínicos y otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica. El Eje II incluye los Trastornos de la Personalidad y el retraso mental. Los restantes ejes se refieren a Enfermedades médicas (Eje III), a Problemas ambientales y psicosociales (Eje IV) y a la Evaluación global del funcionamiento (Eje V).
Retraso mental Leve, moderado, grave, profundo, gravedad no especificada.
Trastornos del aprendizaje Trastorno de la lectura Trastorno del cálculo Trastorno de la expresión escrita Trastorno del aprendizaje no especificado Trastorno de las habilidades motoras Trastorno del desarrollo de la coordinación
Trastornos de la comunicación Trastorno del lenguaje expresivo Trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo Trastorno fonológico Tartamudeo Trastorno de la comunicación no especificado Trastornos generalizados del desarrollo Trastorno autista Trastorno de Rett Trastorno desintegrador infantil Trastorno de Asperger Trastorno generalizado del desarrollo no especificado
TABLA 1. Categorías del DSM-IV-TR para los trastornos de aprendizaje y del desarrollo de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia.
TABLA 1. Categorías del DSM-IV-TR para otros trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia Trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador Trastorno por déficit de atención con hiperactividad Tipo con predominio del déficit de atención Tipo con predominio hiperactivo-impulsivo Tipo combinado Trastorno por déficit de atención con hiperactividad no especificado Trastornos por comportamiento perturbador Trastorno disocial Trastorno negativista desafiante Trastorno por comportamiento perturbador no especificado Trastornos de la ingesta en la infancia o la niñez Pica Trastorno por rumiación Trastorno de la ingesta en la infancia o la niñez no especificado Trastornos por tics Trastorno de la Tourette Trastorno por tics motores o vocales crónicos Trastorno por tics transitorios Trastorno por tics no especificado Trastornos de la eliminación Encopresis Enuresis Otros trastornos de la infancia, la niñez o la adolescencia Trastorno por ansiedad de separación Mutismo selectivo Trastorno por apego reactivo de la infancia o la niñez Trastorno de movimientos estereotipados Trastorno de la infancia, la niñez o la adolescencia no especificado
7. El tratamiento de la psicopatología infantil
7.1 La evaluación de los trastornos infantiles La evaluación es el primer paso básico para la identificación de los problemas infantiles y para la selección de una estrategia apropiada de tratamiento. Evaluación psicológica. Existen una serie de características conceptuales, estratégicas y de procedimiento de las evaluaciones conductuales-sistémicas que ocurren con frecuencia y que acontecen en el contexto del tratamiento de trastornos infantiles desde una perspectiva cognitivo-conductual. Dichas características incluyen las siguientes:
- Un énfasis sobre los conceptos de personalidad y conducta anormal que da un peso relativamente mayor a los pensamientos, sentimientos y conductas del niño, conforme ocurren en situaciones específicas, que a las disposiciones o rasgos globales subyacentes.
- Un enfoque predominante ideográfico e individualizado de la evaluación, con un énfasis relativamente mayor en la comprensión de la familia y del niño individual más que en las comparaciones nomotéticas que describen a los individuos en relación a las normas de los grupos.
- El centrar la atención en el papel de las influencias situacionales y contextuales sobre el comportamiento y un énfasis en la necesidad de comprender estas influencias cuando se diseñan tratamientos eficaces.
- Un énfasis evolutivo, que incluye un reconocimiento de los cambios a lo largo del tiempo y reorganizaciones que caracterizan a menudo la conducta, cogniciones y emociones del niño y la familia.
- Un enfoque orientado hacia los sistemas, abarcando las características de los niños y las familias, los contextos en los que se manifiestan estas características y las organizaciones estructurales y relaciones funcionales que existen entre las situaciones y las conductas, pensamientos y emociones.
- El empleo de un enfoque multimétodo que implica el uso flexible de diferentes informadores y una variedad de procedimientos, incluyendo observaciones, entrevistas y cuestionarios.
- Un énfasis primordial en la información, obtenida por medio de la evaluación, que sea directamente relevante para el tratamiento, incluyendo actividades tales como establecer objetivos y metas para la intervención, elegir, diseñar o llevar a cabo intervenciones y evaluar los resultados de la terapia.
- Un enfoque dinámico y autorrevisable de evaluación, siendo determinada la necesidad de evaluaciones posteriores, en parte, por la eficacia de los métodos a la hora de facilitar los resultados deseados del tratamiento.
7.2 Consideraciones en la evaluación infantil Se debe tener en cuenta que los niños participan en situaciones múltiples y variadas. Dentro de cada una de estas situaciones globales existen numerosas situaciones específicas. Así, cada evaluación tiene que incluir un análisis multisituacional. Se deben emplear múltiples informantes, con el fin de obtener un amplio conocimiento de la naturaleza de los problemas del niño. Dada la complejidad de los problemas infantiles, así como las múltiples situaciones en las que funcionan los niños, la evaluación de éstos y sus familias implica múltiples objetivos. La generalidad del cambio evolutivo y la variación situacional en los niños sugieren la necesidad de evaluar patrones de comportamiento a lo largo del tiempo.
7.3 Tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos infantiles Más de 200 variedades diferentes de intervenciones psicosociales. Muchos terapeutas infantiles y de familia identifican su enfoque terapéutico como “ecléctico”, el empleo de estrategias conductuales y cognitivo-conductuales es especialmente predominante en los casos de niños y familias, con el 50 por 100 o más de todos los psicólogos clínicos infantiles y pediátricos identificados con estas orientaciones.
8. La eficacia de los tratamientos cognitivo-conductuales para niños
Los hallazgos principales se resumen seguidamente:
- Los cambios conseguidos por los niños que reciben psicoterapia son mayores que los de los niños que no reciben terapia. Este resultado ha sido consistente en las distintas revisiones.
- Los tamaños de los efectos medios de tratamiento comparados con la falta de tratamiento se encuentran entre 0,7 y 0,8 a lo largo de un amplio rango de técnicas de tratamiento, problemas y edades. Estos tamaños del efecto son comparables a los que se han encontrado en adultos y están en el rango considerado habitualmente como “grande”.
- Los efectos del tratamiento no han demostrado ser diferentes, de forma fiable, para trastornos internalizantes (por ejemplo, depresión, ansiedad, aislamiento social) versus externalizantes (por ejemplo, TDAH, trastorno disocial).
- Los efectos del tratamiento suelen ser duraderos, siendo los efectos evaluados en el seguimiento similares a los encontrados inmediatamente después del tratamiento. En general, los intervalos de seguimiento tienen una media de 6 meses, aproximadamente.
- Los tamaños del efecto del tratamiento son, aproximadamente, el doble para problemas que son objetivo del tratamiento, de forma específica, que los cambios en áreas no específicas del funcionamiento. Esto sugiere que los tratamientos producen efectos concretos (por ejemplo, disminución de la ansiedad) más que efectos globales o inespecíficos (por ejemplo, sentirse bien).
La evaluación de los tratamientos cognitivo-conductuales para niños se complica por el hecho de que a menudo se utilizan amplias intervenciones cognitivo-conductuales con múltiples elementos.
c) Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su importancia en la autoevaluación, o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal. d) En las mujeres postpuberales, presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos (se considera que una mujer presenta amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen únicamente con tratamientos hormonales, como, por ejemplo, por medio de la administración de estrógenos).
Asimismo, el DSM-IV-TR especifica dos tipologías básicas:
- Tipo restrictiva: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo no recurre regularmente a atracones o a purgas.
- Tipo atracarse/purgarse: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo recurre regularmente a atracones o purgas (por ejemplo, provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas).
Cuando tienen un peso considerablemente inferior al esperado, muchos individuos con anorexia nerviosa manifiestan síntomas depresivos como un estado de ánimo deprimido, retraimento social, irritabilidad, insomnio y un menor interés en el sexo. Resaltan también en muchos casos las características obsesivo- compulsivas, tanto relacionadas como no relacionadas con la comida. Un importante número de sujetos con anorexia nerviosa tiene al menos un trastorno de la personalidad. La anorexia nerviosa parece estar muy asociada con los valores culturales sobre la belleza corporal. Más del 90 por 100 de los casos son mujeres. La prevalencia del trastorno entre los hombres es aproximadamente 1/10 de la de las mujeres. Se ha propuesto que los problemas de la alimentación relacionados con la anorexia pueden surgir en respuesta a los retos psicológicos del desarrollo adolescente en las mujeres. Estos retos evolutivos incluyen los cambios físicos y biológicos de la pubertad, el desarrollo de las relaciones sexuales, la tendencia a una mayor autonomía y la persecución de una educación y de un trabajo.
Síntomas conductuales Síntomas cognitivos Síntomas Fisiológicos
- Restricción voluntaria de alimentos de contenido calórico elevado, con la intención de bajar peso.
- Preparación de los alimentos mediante cocción o a la plancha.
- Disminución o ingesta excesiva de agua o líquidos.
- Conducta alimentaria extraña (p. ej., como de pie, corta el alimento en pequeños trozos, los estruja o lava y al terminar de comer, con cualquier pretexto, se pone en movimiento).
- Aumento de la actividad física para aumentar el gasto energético. En ocasiones, ejercicio compulsivo.
- Aumento de las horas de estudio y de actividades supuestamente útiles.
- Disminución de las horas de sueño.
- Irritabilidad.
- Uso de laxantes, diuréticos y autoprovocación de vómitos (formas purgantes).
- Sintomatología depresiva.
- Preocupación obsesiva en cuanto al peso.
- Trastorno grave de la imagen corporal.
- Terror a subir de peso.
- Negación total o parcial de la enfermedad.
- Negación de sensaciones de hambre, sed, fatiga y sueño.
- Dificultad de concentración y aprendizaje.
- Desinterés sexual.
- Desinterés por actividades lúdicas o recreativas.
- Dificultad en reconocer sus emociones.
- Temor a perder el control.
- Sensación de lucha interna entre aspectos de su persona.
- Sintomatología obsesiva.
- Anemia moderada
- Leucopenia
- Niveles altos de urea en la sangre
- Hipercolesterolemia
- Alcalosis metabólica
- Hipocloremia
- Hipopotasemia
- Acidosis metabólica
- Hiperadrenocortisolismo
- Niveles séricos bajos de estrógenos (mujeres)
- Niveles bajos de testosterona (hombres)
- Bradicardia sinusal
- Anormalidades difusas en el electroencefalograma
- Aumento del cociente ventrículo/cerebro
- Amenorrea (mujeres)
- Estreñimiento
- Dolor abdominal
- Emaciación
- Hipotensión
- Hipotermia
- Sequedad de la piel
Bulimia nerviosa Los criterios diagnósticos recogidos en el DSM-IV-TR para la bulimia nerviosa son los descritos a continuación: a) Presencia de atracones recurrentes, caracterizados por:
- Ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (por ejemplo, en un período de 2 horas) en cantidad superior a la que comería la mayoría de la gente.
- Sensación de pérdida de control sobre la conducta de comer durante el episodio de ingesta voraz (por ejemplo, sensación de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se esta ingiriendo). b) Conductas compensatorias inapropiadas, de manera recurrente, para evitar la ganancia de peso, como son provocación del vómito, el uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos; ayuno; ejercicio excesivo. c) Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, al menos dos veces a la semana durante un período de 3 meses. d) La autoevaluación esta exageradamente influida por el peso y la silueta corporales. e) La perturbación no ocurre exclusivamente durante los episodios de anorexia nerviosa.
Asimismo, el DSM-IV-TR especifica dos tipos de tipologías básicas:
- Tipo purgante: durante el episodio de bulimia nerviosa, la persona se provoca regularmente el vómito o utiliza laxantes, diuréticos o enemas en exceso.
- Tipo no purgante: durante el episodio de bulimia nerviosa, la persona emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio excesivo, pero no recurre regularmente a provocarse el vómito ni usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso.
Los sujetos con bulimia nerviosa se encuentran habitualmente dentro del rango e peso considerado normal. Hay un aumento de la frecuencia de los síntomas depresivos y/o de síntomas/trastornos de ansiedad. Se da también una dependencia o abuso de sustancias psicoactivas en un 30 por 100 aproximadamente de los sujetos y un número importante de éstos padecen uno o más trastornos de la personalidad. La prevalencia de la anorexia entre mujeres es del 1 al 3 por 100, y entre los hombres llega a ser un 1/ de la prevalencia en las mujeres.
Finalmente, el DSM-IV-TR incluye una categoría denominada Trastorno de la conducta alimentaria no especificado (TCA-NE) que es considerada como un diagnóstico “subumbral”, donde se diagnostican los trastornos de la alimentación que no cumplen los criterios de un trastorno de la conducta alimentaria específico, aunque las características básicas del TCA-NE son similares a las características de la anorexia y la bulimia nerviosas, tales como: 1) temor excesivo a ganar peso; 2) preocupación excesiva por la silueta corporal, y 3) uso de métodos extremos para perder peso.
3. Instrumentos de evaluación
3.1 La entrevista clínica Elaboración de la historia clínica del paciente, de manera que se recopila toda aquella información trascendente que posteriormente pueda ser utilizado en el tratamiento. Se obtiene información relevante que permita sacar conclusiones sobre las variables etiológicas y de mantenimiento del trastorno. Para ello se obtendrán datos referentes a:
- Historia del TCA
- Cuándo y cómo apareció el problema.
- Valoración del peso actual.
- Ingesta actual y hábitos alimenticios.
- Métodos usados para la pérdida de peso.
- Presencia de atracones.
- Historia menstrual.
- Historia psicosocial del paciente (relaciones familiares y escolares/laborales).
- Repercusiones sociales (actividad escolar o laboral, aislamiento, relaciones interpersonales, etc.).
- Existencia de patologías médicas, psicológicas o psiquiátricas anteriores.
- Aspectos conductuales y actitudinales
- Existencia de rituales alimenticios.
- Alimentos prohibidos.
- Actitudes ante la propia patología (negación de la enfermedad).
- Hiperactividad.
- Conductas de autocontrol del peso.
- Aspectos psicológicos
- Grado de conciencia de enfermedad.
- Alteraciones del pensamiento (distorsiones cognitivas).
- Distorsión de la imagen corporal.
- Ansiedad y angustia.
- Alteraciones del estado de ánimo.
3.2 Cuestionarios y escalas Algunos de los instrumentos de autoinforme más empleados en la evaluación de los trastornos de la conducta alimentaria son los siguientes:
- “Test de actitudes sobre el comer”, aplicado en casos de anorexia nerviosa.
- “Inventario de Bulimia, de Edimburgo” (Bulimic Inventory Test Edibburgh, BITE), evaluación en bulimia nerviosa.
- “Inventario de trastornos de la alimentación” (Eating Disorder Inventory, EDI), valoración de cogniciones y grado de insatisfacción persona en anorexia y bulimia.
- “Cuestionario sobre la silueta corporal” (Body Shape Questionnaire, BSQ), grado de malestar que provoca la imagen corporal.
- “Test de actitudes sobre el cuerpo” (Body Attitudes Test, BAT), grado de satisfacción corporal hacia la imagen corporal.
3.3 Exploración física Medidas antropométricas: permiten hacer una valoración general del estado de nutrición del paciente. Las medidas más frecuentes son el peso, la talla, el índice de masa corporal (IMC) y los pliegues cutáneos. La fórmula para su cálculo es la siguiente: IMC = Peso (en kilogramos) / Altura^2 (en metros) Estimación del grado de depleción:
- IMC menor de 16: Desnutrición grave.
- IMC entre 16 y 18: Desnutrición moderada.
- IMC entre 18 y 20: Desnutrición leve.
- IMC entre 20 y 25: Parámetros dentro de la normalidad.
- IMC entre 25 y 27: ligero sobrepeso.
- IMC entre 27 y 30: Sobrepeso.
- IMC mayor de 30: Obesidad.
La medida del grosor del pliegue cutáneo y la circunferencia muscular del brazo permite calcular indirectamente los índices de masa grasa y muscular. Constantes vitales: frecuencia cardiaca, temperatura y tensión arterial, descartándose inestabilidades hemodinámicas. Otros síntomas a explorar:
- Piel seca y fría.
- Lanugo.
- Carotenemia.
- Alopecia.
- Uñas quebrazidas.
- Edemas.
- Fragilidad capilar y hematomas.
- Signo de Russell (callosidades en los nudillos).
- Erosión dentaria.
- Aumento de glándulas salivares.
- Parestesias y alteraciones musculares.
Hospital de día Incluye la realización de las principales comidas diarias de los pacientes y la realización de actividades terapéuticas destinadas a la recuperación psicológica de los mismos.
Criterios para determinar el ingreso en la modalidad de hospital de día en anorexia y bulimia nerviosa
Tratamiento ambulatorio Se busca evitar la ruptura de lazos familiares y sociales, realizando una intervención intensiva y multidisciplinar de la forma menos invasiva y traumática posible.
Criterios para determinar la modalidad de tratamiento ambulatorio para la anorexia y la bulimia nerviosas
Hospitalización en casa Está indicada especialmente en aquellos casos en los que surge una recaída en sujetos que han estado hospitalizados y en los que la pérdida de peso no ha sido excesiva. El objetivo terapéutico es conseguir el aumento de peso así como la modificación del patrón de ingesta y de ejercicio físico, recurriendo para ello al reposo vigilado y supervisado. Mediante este tipo de intervención, se establece un programa operante en el que la paciente parte de un nivel cero de privilegios y va obteniendo refuerzos a medida que realiza las conductas establecidas. Se consigue, al final del tratamiento, una recuperación de peso similar a la obtenida con la hospitalización. Se puede recurrir a esta modalidad cuando no existen complicaciones médicas graves que requieran de una asistencia médica constante, pero haya un peso inferior al esperado que requiera un aumento inmediato.
Criterios de ingreso
- Índice de masa corporal inferior o igual a 17.
- Desnutrición grave.
- Complicaciones somáticas graves.
- Ausencia de apoyo familiar o ambiente familiar no favorable a la buena evolución de la enfermedad. Crisis familiar.
- Descompensación psicopatológica (cuadro depresivo, acentuación de rasgos obsesivos, riesgo suicida).
- Episodios de voracidad y vómitos incontrolados o consumo peligroso de laxantes y/o diuréticos.
- No tiene conciencia de enfermedad y ausencia de motivación para el tratamiento.
Criterios de ingreso
- Índice de masa corporal superior a 17
- Existencia de apoyo familiar y social favorable a la implantación del tratamiento.
- Ausencia de desnutrición grave.
- Episodios de voracidad y vómitos incontrolados o consumo peligroso de laxantes y/o diuréticos.
4.2 Fases del tratamiento El tratamiento de los TCA se estructura en los siguientes módulos, dentro de los cuales quedarían recogidas las distintas áreas que se abordan: Módulo 1: Normalización del comportamiento alimentario
- Toma de conciencia de la enfermedad y establecimiento de la relación terapéutica Estrategias tales como proporcionar un adecuado conocimiento de los síntomas del trastorno, la comprensión con respecto a las dificultades que entraña, empatía para con los sentimientos y temores de los pacientes, establecimiento de contratos conductuales, etc.
- Educación nutricional Ofrecer una correcta información nutricional que elimine todas estas creencias irracionales se convierte en un objetivo esencial del tratamiento.
- Renutrición y realimentación Reestablecimiento de un peso mínimo aceptable, de acuerdo con la edad y altura del paciente. El objetivo en bulimia nerviosa es eliminar las conductas de ingesta excesiva de alimentos y la práctica del vómito o conductas purgativas mediante la normalización de los hábitos alimentarios.
- Control estimular Planificación y estructuración del entorno de la paciente.
Módulo 2: Reestructuración cognitiva El objetivo principal es la identificación de las creencias erróneas y formas de pensar distorsionadas que iniciaron y mantienen el problema.
Módulo 3: Adquisición de recursos y habilidades básicas de afrontamiento El uso y aplicación de programas protocolizados sobre autoestima, habilidades sociales, relajación y percepción corporal, supone una valiosa herramienta con la que trabajar en situaciones relevantes al trastorno de la conducta alimentaria.
Módulo 4: Eliminación de la distorsión de la imagen corporal Preocupación excesiva por el aspecto físico, llegando a convertirse en una auténtica obsesión.
Módulo 5: Preparación para el alta y prevención de recaídas La planificación de un protocolo para el alta será la herramienta fundamental con la que se garantice, en la medida de lo posible, la no cronificación del trastorno o, al menos, la detección de aquella sintomatología que pueda estar anunciando una próxima recaída.
