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Introducción
Las enfermedades de origen ocupacional o profesio- nales constituyen un grupo de procesos patológicos cuya principal característica es la relación causal entre el trabajo y la aparición de la enfermedad. Dentro del espectro de las enfermedades de origen laboral u ocupacional, las afecciones dermatológicas y del aparato respiratorio son las más frecuentes, circuns- tancia fácil de comprender, debido a que son los dos ór- ganos de la economía con una mayor interacción con los agentes ambientales. Se calcula que en un trabajo de 40 h semanales se introducen unos 14.000 l de aire en las vías aéreas; las sustancias inhaladas durante ese tiempo son capaces de provocar casi todos los tipos de enfermedad pulmonar crónica. La prevalencia de esta clase de enfermedades es muy elevada. En el Reino Unido se observó que el 7% de las consultas de aten- ción primaria eran debidas a problemas relacionados con el trabajo y, de ellas, el 10% correspondían a sínto- mas respiratorios^1. Por el momento, en nuestro país no es posible cono- cer cifras fiables de prevalencia de las enfermedades respiratorias ocupacionales. Esto es debido a que no disponemos de sistemas de registro y vigilancia epide- miológica, como en otros países de nuestro entorno. Disponemos de datos que provienen de las estadísticas oficiales de la Seguridad Social, y de estimaciones so- bre los escasos estudios epidemiológicos realizados en personal de riesgo y poblacionales2-4. Los registros de la Seguridad Social tienen una finalidad administrativa, proporcionan información sobre el número de pensio- nes por enfermedad profesional que son abonadas men- sualmente, aunque no es posible identificar de qué tipo de enfermedad profesional se trata. En enero de 2000, el 2% de las incapacidades laborales eran debidas a en- fermedades causadas por el trabajo. Al comparar estos datos con países de nuestro entorno de un nivel de in- dustrialización similar, resultan menores de lo esperado.
Este hecho parece estar en relación con un infradiag- nóstico de estas enfermedades y es menos probable que sea motivado por unas mejores condiciones de seguri- dad e higiene en el trabajo. El espectro de la patología respiratoria ocupacional es amplia y variada ya que los agentes inhalados en el trabajo pueden producir alteraciones de las vías aéreas y/o de las zonas de intercambio gaseoso (tabla I). A partir de 1950, con el auge de la industria del car- bón en Europa, se observó un gran número de casos de neumoconiosis en los mineros. Durante muchos años, como consecuencia de la alta prevalencia y de la gran morbimortalidad de esta enfermedad, el ámbito de la patología respiratoria laboral se centró primordialmente en las neumoconiosis. Sin embargo, en las últimas dé- cadas el carbón se ha ido sustituyendo por otros recur- sos energéticos. Este hecho, junto con las medidas de prevención adoptadas, ha provocado que en los países industrializados se observe un cambio en el espectro de la patología respiratoria laboral. En la actualidad, el asma de origen laboral ocupa el lugar de mayor prevalencia^5 y se estima que una proporción del 2 al 15% del asma diagnosticado en adultos es causado por el trabajo4,6. La dimensión de la patología respiratoria ocupacio- nal es preocupante, no sólo por las cifras que se cono- cen, sino porque muchas de estas enfermedades están infradiagnosticadas y los factores que las determinan pueden persistir y aumentar si no se toman las medidas adecuadas.
REVISIÓN
Enfermedades respiratorias de origen ocupacional
C. Martínez González y G. Rego Fernández
Servicio de Neumología Ocupacional. Instituto Nacional de Silicosis. Hospital Central de Asturias.
Correspondencia: Dra. C. Martínez González. Servicio de Neumología Ocupacional. Instituto Nacional de Silicosis. Dr. Bellmunt, s/n. 33006 Oviedo. Recibido: 26-5-00; aceptado para su publicación: 6-6-00.
( Arch Bronconeumol 2000; 36: 631-644)
Enfermedades de vías aéreas Asma ocupacional Síndrome de disfunción reactiva de vías aéreas Bronquitis crónica Enfisema Enfermedades intersticiales Neumoconiosis de polvo inorgánico Alveolitis alérgica extrínseca o neumonitis por hipersensibilidad Daño alveolar agudo Proteinosis alveolar Neumonía lipoidea Fibrosis pulmonar intersticial Bronquiolitis Neoplasias Cáncer de pulmón Mesotelioma
TABLA I Enfermedades respiratorias de origen laboral
En esta revisión se pretende exponer, en primer lugar, algunos aspectos generales de la patología ocupacional respiratoria en cuanto al papel de la epidemiología y sus implicaciones legales, a continuación se revisan de for- ma resumida y actualizada las enfermedades más preva- lentes. Tenemos la convicción de que su conocimiento supone el primer paso necesario para prevenir y detectar precozmente la patología respiratoria ocupacional.
Peculiaridades del tratamiento de las enfermedades respiratorias ocupacionales
El abordaje clínico de las enfermedades respiratorias laborales comporta una serie de peculiaridades que a me- nudo resultan extrañas para los neumólogos en general. En primer lugar, la patología ocupacional difiere de la neumológica general por su tratamiento legal. Desde el punto de vista jurídico la definición de enfermedad profesional se recoge en el artículo 116 de la Ley Gene- ral de la Seguridad Social (20/6/1994) y los trabajado- res con enfermedades incluidas en esta definición reci- ben una mayor protección y prestaciones económicas por parte de la Seguridad Social (tabla II). Esta dimensión medicolegal conlleva la necesidad de un diagnóstico objetivo y preciso, tratando de evitar, en la medida de lo posible, un diagnóstico de presunción. A la vez, es deseable el reconocimiento precoz del ori- gen laboral de la enfermedad, ya que la persistencia en la exposición influirá en su evolución posterior. Dichas circunstancias provocan, con frecuencia, que la relación médico-paciente se vea sometida a presiones que la difi- cultan. Otro aspecto de estas enfermedades es su repercusión en la salud pública. Aunque existe una susceptibilidad
individual no controlada, el reconocimiento de una en- fermedad profesional obliga a extremar las medidas de prevención en ese colectivo.
La epidemiología clínica en neumología ocupacional Gran parte del conocimiento de la patología ocupacio- nal respiratoria es resultado de la epidemiología clínica. El estudio de los factores de riesgo, la presencia de en- fermedad y la relación exposición-enfermedad ha permi- tido progresar en la prevención de estas enfermedades. Los factores de riesgo de enfermedad respiratoria en el medio laboral se presentan bajo diferentes forma físi- cas (tabla III). Su medida, además de los métodos tradi- cionales de análisis fisicoquímico, requiere incorporar otros del campo de la biología (cultivos, exámenes mi- croscópicos y técnicas inmunoquímicas o de biología molecular), debido a la relevancia de los contaminantes de origen biológico. No siempre es posible realizar medidas cuantitativas de exposición externa y hay que recurrir a medidas sus- titutivas: matrices de exposición^7 , cuestionarios autoad- ministrados^8 y cuestionarios complejos, con apoyo in- formático y proporcionados por expertos^9 , marcadores biológicos y técnicas de biología molecular^10. En gene- ral, los marcadores biológicos como indicadores de ex- posición requieren ser validados ya que dependen de la respuesta individual. Se han desarrollado Sociedades científicas que se ocupan de la evaluación, control e información sobre factores de riesgo11,12, así como de la definición de valo- res límite (TLV)13,14. La medida de la enfermedad se basa en datos clínicos y pruebas diagnósticas. Para el cribado de enfermedad en colectivos de riesgo son útiles los cuestionarios de síntomas respiratorios; entre éstos, hay que destacar los del Medical Research Council (MRC)^15 , American Tho- racic Society (ATS)^16 , European Community for Coal and Steel (ECSC), revisado^17 , International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUALTD)^18 , orientado para detectar asma, con versión abreviada, va- lidado en español y que sirvió de base para el Europen Community Respiratory Health Survey (ECRHS)^19 del que existe una versión reciente^20. Las pruebas funcionales respiratorias son una herra- mienta diagnóstica fundamental, sobre todo la espiro- metría simple. En ocasiones es necesario acudir a prue-
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Aerosol Suspensión de partículas sólidas o líquidas en un medio gaseoso Polvo Suspensión de partículas sólidas en el aire, pueden ser de material orgánico o inorgánico Humo Aerosol de partículas sólidas, originadas en un proceso de combustión. Tamaño < 0,1 μ Vapor La forma gaseosa de una sustancia líquida o sólida a mayor presión y menor temperatura Gas Fluido amorfo que tiende a ocupar el espacio que lo contiene a temperatura y presión ambiente
TABLA III Sustancias inhaladas en el medio laboral
TABLA II Características de la incapacidad permanente total/absoluta Enfermedad profesional Enfermedad común Base reguladora Sensiblemente mayor Menor Período de cotización No precisa 15 años Afiliación a la Seguridad Social No precisa alta Imprescindible Tipo de prestación Igual porcentaje, sobre mayor base reguladora Igual porcentaje de menor base reguladora Incumplimiento de las medidas de La prestación económica puede verse Sin repercusión seguridad por parte de la empresa incrementada en un 30 a un 50% Posibilidades de indemnización Existen No existen Evaluación Inicial: prejubilación Sólo antes de la jubilación Revisión: sin límite de edad
las neumoconiosis^39 , por su poder destructivo de membra- nas celulares, lípidos (peroxidación), proteínas y la posibi- lidad de dañar el ADN y activar los protooncogenes c-fos y c-jun^40 , lo que podría explicar su acción carcinógena. La relación entre silicosis y algunas conectivopatías hace sos- pechar la participación de factores inmunitarios^41. Tam- bién se ha comprobado un sinergismo entre tuberculosis y silicosis a escala experimental^42 y clínica^43. El mejor índice para medir el riesgo es la exposición acumulada a sílice libre. El período de latencia es varia- ble en función de la intensidad de la exposición y de la susceptibilidad del individuo, y puede variar entre me- ses a varios años. La silicosis puede evolucionar tiempo después de cesada la exposición. La lesión elemental es el nódulo de silicosis, consti- tuido por capas de colágena con un contenido variable en sílice detectable por su birrefringencia. Las masas de fibrosis masiva progresiva (FMP) suelen formarse por conglomeración nodular. La enfermedad se presenta bajo dos formas clínicas di- ferentes: silicosis simple, con patrón nodular en la radio- grafía de tórax, que no produce síntomas ni alteración funcional significativa ni disminuye la esperanza de vida, y la silicosis complicada, con masas de FMP (diámetro ≥ 1 cm), alteración funcional, manifestaciones clínicas y que disminuye la esperanza de vida, principalmente en caso de FMP tipo B (> 5 cm) o C. Con frecuencia no se identifican los factores que determinan la evolución de simple a complicada. En ocasiones, está implicada la tu- berculosis o alguna otra micobacteria y/o la elevada ex- posición a sílice. Lo mismo que la silicosis simple, puede aparecer una vez cesada la exposición laboral. Habitualmente la enfermedad presenta una evolución crónica, después de una exposición de varios años (con frecuencia más de 20 años), pero hay una forma aguda que puede evolucionar en corto período de tiempo, des- pués de exposición intensa a sílice libre y se parece a la proteinosis alveolar^44 , y una forma acelerada que se pa- rece clínicamente a la aguda y patológicamente a la cró- nica45,46. El diagnóstico de silicosis se basa en los anteceden- tes de exposición y en hallazgos radiográficos sin una explicación alternativa. Con el fin de clasificar de modo homologado las alteraciones radiográficas de las neu- moconiosis, la International Labour Office (ILO) ha di- señado diversas clasificaciones, la última, la ILO-80^47. Las pequeñas opacidades (menores de 1 cm) se clasifi- can en redondas o irregulares, y según su forma y su profusión se valoran en una escala de 12 puntos (0/, 0/0, 0/1, 1/0, 1/1… 3/+). Las masas de FMP se clasifican por su tamaño en categoría A (diámetro mayor de 1 cm y que sumadas no exceden de 5 cm) y B o C las mayo- res. La clasificación ILO tiene interés epidemiológico, pero su uso en clínica es controvertido debido a la va- riabilidad en las lecturas^49. La TCAR es más sensible que la radiografía simple de tórax para detectar lesiones de silicosis, así como confluencia de las mismas50-52. Excepcionalmente el diagnóstico de neumoconiosis se hace por estudio histológico. La silicosis no tiene nin- gún tratamiento especial, únicamente se tratan las com- plicaciones, de ahí la importancia de la prevención. La
prevención primaria se basa en controlar el riesgo ya que la probabilidad de desarrollar neumoconiosis sim- ple es función exponencial de la cantidad acumulada de polvo inhalada. Se ha elaborado una reglamentación de medidas preventivas, tanto para mineros del interior como para trabajadores en el exterior. Los reconoci- mientos de trabajadores previos al riesgo permiten evi- tar la concurrencia de factores o enfermedades que po- drían tener graves consecuencias. Los reconocimientos periódicos permiten detectar trabajos de alto riesgo y trabajadores susceptibles. La frecuencia de los recono- cimientos periódicos debe tener en cuenta también los riesgos de la radiación y se han elaborado pautas a se- guir en este sentido53,54. La vigilancia debe mantenerse a lo largo de la vida. Conocida la alta incidencia de tuber- culosis en comunidades mineras y la relación entre tu- berculosis y silicosis42,43, la lucha antituberculosa tiene un interés especial. La profilaxis con INH es recomen- dada de un modo especial en casos con silicosis y, para ello, la ATS señala unas normas^55 muy estrictas. En nuestro entorno se suelen concentrar los esfuerzos en el diagnóstico precoz de la enfermedad, su tratamiento efi- caz y en el reconocimiento de contactos. Evitar el taba- co es fundamental para prevenir la EPOC que se asocia frecuentemente a la FMP. La neumoconiosis de los trabajadores del carbón es de polvo mixto, porque la acción patógena del carbón se suma a la sílice. Salvo algunas peculiaridades es su- perponible a la silicosis y, de hecho con frecuencia es conocida por este nombre. Todavía hay un elevado nú- mero de sujetos expuestos, actualmente o en el pasado, que desarrollarán la enfermedad en el futuro. Suele pre- sentarse tras varios años de exposición y puede evolu- cionar tiempo después de cesada la exposición. Las le- siones elementales son las máculas, que al evolucionar progresan a nódulos, que son estrellados, con un conte- nido negruzco. Al carbón que se deposita en bronquio- los respiratorios se atribuyó la dilatación de éstos y el enfisema focal. Las masas de FMP contienen material negruzco, amorfo y, cuando cavitan, ocasionan mela- noptisis. La neumoconiosis del caolín es de polvo mixto, sílice y caolín (silicato de aluminio hidratado). Se observa en explotaciones subterráneas y se han visto formas graves con FMP^56. El talco puede producir diferentes lesiones: fibrosis nodular (por inhalación de sílice), fibrosis difusa (por inhalación de asbesto) y granulomas. Éstos pueden ver- se en los vasos pulmonares cuando se usa el talco como vehículo de administración de fármacos por vía venosa. La neumoconiosis por polvo de granito se manifiesta, en ocasiones, en formas aceleradas^46. La industria de pizarras tiene riesgo de neumoconio- sis^57 , en la que además de nódulos se observan lesiones peribronquiolares y perivasculares. Se asocia con cierta alteración funcional, incluso las formas simples^58. Los metales duros (cobalto y el tungsteno) producen fibrosis pulmonar difusa y en ocasiones enfermedad aguda. El cobalto produce neumonitis de células gigan- tes con una lesión característica, las células gigantes multinucleadas “canibalistas”, detectables en BAL^59.
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La inhalación de berilio produce una enfermedad aguda parecida a una neumonía química y otra crónica similar a la sarcoidosis. Puede inhalarse en forma de polvos o humos. En la patogenia participan factores in- munológicos que constituyen la base de la prueba diag- nóstica de proliferación de linfocitos en presencia de sa- les de berilio^60. Es una prueba altamente sensible y específica. La inhalación de hierro (polvo, humos) da lugar a la siderosis, neumoconiosis con nodulación densa a la ra- diografía de tórax, que puede desaparecer con el tiem- po. Cuando se inhala sílice conjuntamente se produce la siderosilicosis. Los metales, inhalados en forma de polvo o de hu- mos, producen diversos tipos de patología respiratoria. El estaño, el antimonio y el bario producen neumo- coniosis similares a la siderosis. Otras enfermedades asociadas a inhalación de metales son: la fibrosis por aluminio^61 , cobalto^62 y cobre^63 y la neumonitis granulo- matosa por aluminio^64 y cobre^63. En el diagnóstico de enfermedades intersticiales inducidas por metales, las técnicas de microscopia electrónica con espectroscopia de energía dispersada por rayos X^65 son de gran utilidad al permitir ver elementos químicos en relación con las lesiones. La asbestosis es la fibrosis pulmonar por asbesto y es una de las neumoconiosis más frecuentes en determina- das regiones. En el Reino Unido (1989), se encontró una proporción de 22 casos por millón en población tra- bajadora y de 100 por millón en industrias de la cons- trucción y de procesos eléctricos^66. Asbesto es el nom- bre genérico de silicatos hidratados con morfología fibrosa (relación longitud/anchura = 3) y gran resisten- cia a agentes fisicoquímicos. Hay dos tipos: serpentinas, curvadas, flexibles que constituyen el asbesto blanco, de las que el crisotilo es el principal representante y su- pone el 90% del asbesto utilizado y anfiboles (crocido- lita, amosita tremolita, etc.), y fibras rectas con mayor biopersistencia en el pulmón. Ambos tipos de fibras causan enfermedad pulmonar. Las fuentes de exposición son labores relacionadas con la extracción del producto, transporte, utilización y movilización del utilizado previamente: construcción (fibrocementos, aislamiento), industria naval, del auto- móvil, textil y aislamientos en general. Los familiares de los trabajadores pueden tener exposición secundaria o doméstica^67. Existe una exposición ambiental, sobre todo en países donde se extrae y procesa el material de asbesto, pero también donde se usa y se moviliza de lu- gares en que ha sido empleado^68. La asbestosis suele presentarse después de un perío- do de inducción largo, con frecuencia de 20 o más años y con la clínica característica de las fibrosis pulmona- res. El asbesto comparte los mecanismos de acción pa- tógena que hemos expuesto para la sílice y constituye un excelente modelo para estudiar los mecanismos de fibrosis y carcinogénesis. Destaca su acción genotóxica de daño del ADN y el posible papel que tienen en este sentido los radicales oxidantes, en especial oxidrilo y especies reactivas de nitrógeno (RNS), catalizadas por el hierro de las fibras^69.
El diagnóstico de asbestosis se basa habitualmente en antecedentes de exposición a riesgo, período de laten- cia, hallazgos clínicos, funcionales y patrón intersticial en radiografía simple de tórax (opacidades s, t, u según la clasificación ILO). Cuantos más datos característicos de la enfermedad concurran, sobre todo el radiográfico, mayor certeza diagnóstica^70. En 1986 un comité de expertos estableció unos criterios diagnósticos^71 que fueron validados posteriormente frente a la biopsia pul- monar^72. Se ha visto que la TCAR permite detectar le- siones intersticiales tempranas en trabajadores con ra- diografía de tórax normal^73. La presencia de cuerpos de asbesto en lavado broncoal- veolar (BAL) es únicamente un indicador de exposición y su ausencia no descarta la enfermedad. Puede ser útil en caso de exposición dudosa y para detectar otras posibles enfermedades^74. La presencia de fibras y cuerpos de as- besto en las lesiones inducidas por este agente, depen- diendo de la cantidad, son un dato coadyuvante en el diagnóstico de la enfermedad^75. Sin embargo, al no dispo- ner de terapia efectiva, la biopsia abierta y la toracoscopia deben reservarse para pacientes en los cuales se sospeche vasculitis o que se estén evaluando para trasplante^76.
Otras enfermedades por inhalación de polvo inorgánico La patología por inhalación de polvo inorgánico no se limita a las neumoconiosis. Cada vez es más evidente que la inhalación de polvo inorgánico es factor de ries- go de bronquitis crónica y EPOC, con independencia del tabaco y de la neumoconiosis. Múltiples estudios epidemiológicos sobre este problema fueron realizados en mineros del carbón y de minas de oro y se ha visto que la pérdida funcional es mayor en estos últimos, lo que podría indicar un papel importante de la sílice66,77. En algunos individuos la alteración podría tener rele- vancia clínica67,78. Los hallazgos histológicos de fibrosis en pequeñas vías aéreas68,79^ y enfisema69,80^ en relación con el polvo apoyan los hallazgos epidemiológicos. La relación entre exposición a sílice, silicosis y tuberculo- sis es conocida por estudios in vitro , experimentales y epidemiológicos42,43. La incidencia de tuberculosis es tres veces mayor en sujetos con silicosis crónica que en expuestos sin silicosis^81. A más profusión nodular, ma- yor riesgo. También parece que la exposición a sílice, sin silicosis, aumenta el riesgo de tuberculosis^82. Hay una razonable evidencia de que la exposición a sílice tiene relación con algunos casos de esclerodermia^83. Aunque se ha encontrado factor reumatoide y anticuer- pos antinucleares en relación con ciertas silicosis^84 y hay una forma de silicosis (Caplan) asociada a artritis reumatoide (AR), no está probada una posible relación causal entre AR y exposición a sílice. Se ha descrito la bronquiolitis inducida por inhala- ción de polvo mineral (asbesto, sílice, óxidos de alumi- nio, talco, cadmio y cobalto)^85. Otras enfermedades pleuropulmonares provocadas por la inhalación de asbesto además de la asbestosis son: derrame pleural benigno, placas pleurales, engrosa- miento pleural, atelectasia redonda, carcinoma bronco-
C. MARTÍNEZ GONZÁLEZ Y G. REGO FERNÁNDEZ.– ENFERMEDADES RESPIRATORIAS DE ORIGEN OCUPACIONAL
Micropolyspora faeni ) es la causante del pulmón de granjero; sin embargo, otros organismos también pre- sentes en el heno y en la hierba Thermoactinomyces Vulgaris y Aspergillus participan. En los últimos años en España se han ido describiendo nuevas entidades en relación con exposición a isocianatos^91 , conchas de mo- luscos^92 , esparto93,94^ y polvo de chufa^95. Entre las sustan- cias inorgánicas causantes de NH se han descrito casos por exposición a anhídrido ftálico, anhídrido trimellítico, humos de cinc y silicato de zirconio. En el Reino Unido se registran alrededor de 60 casos anuales de NH, principalmente en agricultores y veteri- narios^96. A pesar de su denominación, no es una enfermedad atópica y no se asocia con aumento de eosinófilos ni de IgE. Aunque se sabe que en las NH opera un fenómeno inmunológico , los mecanismos exactos no han sido su- ficientemente aclarados. Es característica la presencia de anticuerpos precipitantes contra al antígeno inhalado en el suero de estos pacientes. Habitualmente se trata de inmunoglobulinas de tipo G (IgG), aunque también se han encontrado de tipo IgA e IgM. Estos anticuerpos específicos se detectan en suero y BAL en el 90% de los pacientes y en el 50% de los expuestos asintomáti- cos^97. Este hallazgo, junto con la detección de factor ac- tivador de complemento C5a en BAL en la fase aguda y con la aparición de la síntomas a las 4-9 h de la exposi- ción, hacen pensar en una respuesta tipo III de Arthus, de la clasificación de Gell y Coombs, relacionada con complejos antígeno-anticuerpo tipo IgG y complemen- to. Sin embargo, la vasculitis, lesión histológica caracte- rística de esta respuesta, rara vez se encuentra. Existe una relación directa entre la intensidad de la exposición y el riesgo de contraer la enfermedad^98. Los granulomas son el hallazgo histológico más frecuente. La mayoría de los hallazgos de las fases subaguda y crónica sugiere una respuesta de hipersensibilidad tipo IV^99. La presen- cia de precipitinas positivas es útil como marcador de exposición. En el estudio histológico pueden observarse linfoci- tos y células plasmáticas junto con histiocitos de cito- plasma espumoso en tabiques alveolares (estos últimos típicos de los cuidadores de pájaros). Con frecuencia están presentes células multinucleadas^100. El infiltrado inflamatorio afecta a las paredes alveolares, al intersti- cio y a los espacios alveolares. Es frecuente la bron- quiolitis obliterante (BOOP). Los granulomas no necro- santes son típicos de los estadios iniciales. En las formas crónicas predomina la fibrosis colágena. La NH puede presentarse de forma aguda, potencial- mente reversible, o como una enfermedad crónica e irreversible, aunque también existen formas interme- dias. En el primer caso aparece tras un período de laten- cia de 4 a 8 h y consiste en un episodio de fiebre, esca- lofríos, tos, mialgias, sudación y disnea con resolución espontánea en menos de una semana sin exposición. En ocasiones el estadio de fibrosis pulmonar irreversible aparece después de episodios recurrentes de alveolitis aguda o subaguda, que no son reconocidos previamente. Durante la fase aguda de la alveolitis se observa un descenso de volúmenes pulmonares y de la capacidad
de difusión. En algunos casos se observa un patrón ven- tilatorio obstructivo que parece estar en relación con la presencia de bronquiolitis y, en ocasiones, hay hiper- reactividad bronquial^101. En las formas agudas la radiografía de tórax suele evidenciar un patrón intersticial reticulonodular con áreas de vidrio deslustrado, de predominio en lóbulos inferiores. En ocasiones la radiografía es normal. La TCAR es más sensible que la radiografía de tórax y pone de manifiesto las áreas de vidrio deslustrado y de perfusión en mosaico. En el 50% de los casos agudos aparecen áreas de consolidación alveolar. Las pruebas cutáneas intradérmicas con antígenos es- pecíficos son poco utilizadas en el diagnóstico de estas enfermedades, si bien varios grupos de nuestro país han publicado trabajos en los que han mostrado su utilidad^102. El análisis del líquido recuperado del BAL pone de manifiesto un cociente CD4- helper /CD8- suppresor me- nor de 1, que es importante en el diagnóstico diferencial con otras entidades como la sarcoidosis, en que el co- ciente CD4/CD8 está aumentado^103. El diagnóstico de NH se realiza mediante la combina- ción de una historia de exposición clínica indicativa y los hallazgos radiológicos, analíticos y de función pulmonar. En algunas ocasiones puede ser necesario recabar resulta- dos del lavado broncoalveolar, biopsia transbronquial o prueba de provocación específica. Se han propuesto crite- rios diagnósticos al respecto adaptados de los enunciados por Terho^104 para el pulmón de granjero, la existencia de los criterios mayores y cuatro criterios menores propor- cionaría un diagnóstico de certeza (tabla V). La prueba de provocación específica es el medio diag- nóstico más fiable. Se trata de reproducir el síndrome clínico tras someter al paciente a la inhalación del antí- geno en condiciones controladas. Debe hacerse monito- rización clínica, funcional, analítica, oximétrica y radio- lógica a intervalos variables durante al menos 12 h. La aparición de fiebre, neutrofilia, linfocitopenia y el des- censo de la capacidad vital constituyen los criterios de positividad más útiles^105. Estos cambios suelen aparecer a las 4-6 h después de la exposición. En algunos pacientes se observa una respuesta dual. Debido a la dificultad de estandarización de estas prue- bas, más factible e igualmente útil es reexponer al suje-
C. MARTÍNEZ GONZÁLEZ Y G. REGO FERNÁNDEZ.– ENFERMEDADES RESPIRATORIAS DE ORIGEN OCUPACIONAL
TABLA V Criterios diagnósticos de neumonitis por hipersensibilidad Criterios mayores Historia de exposición a un antígeno conocido o precipitinas positivas Clínica compatible con NH: disnea de esfuerzo, episodios febriles recurrentes, etc. Hallazgos sugestivos de NH en radiografía de tórax o TCAR Criterios menores Crepitantes basales bilaterales Prueba de provocación especifica positiva Disminución de la capacidad de difusión Hipoxemia arterial en reposo o ejercicio Anatomía patológica compatible Linfocitosis en el BAL NH: neumonitis por hipersensibilidad; TCAR: tomografía computarizada de alta resolución; BAL: lavado broncoalveolar.
to a su medio habitual, aunque para ello es precisa la obtención de su consentimiento informado. En raras ocasiones el episodio agudo de NH puede ser mortal^106. Durante la fase aguda se debe corregir la hipoxemia y, en los casos graves, usar corticoides. El efecto beneficioso de los corticoides parece limitarse a la recuperación durante la fase aguda. En estudios que comparan a pacientes tratados y no tratados a lo largo de 5 años no hubo diferencias significativas entre los dos grupos^107. En general, evitar la exposición al antíge- no en las forma agudas se sigue de una pronta recupera- ción. Estudios recientes^108 en pulmón de granjero y de cuidador de pájaros han puesto de manifiesto que en al- gunos sujetos la exposición mantenida al antígeno no conduce a la progresión de la enfermedad. Este hallaz- go confirma la observación en animales de una desensi- bilización posterior a la inflamación granulomatosa^109.
Otras neumonitis y bronquiolitis por inhalación
Síndrome tóxico causado por polvo orgánico (STPO). Se trata de una inflamación aguda de las vías aéreas y de los alveolos, con tos y clínica general, que aparece tras la exposición a polvo orgánico en elevadas dosis. Pare- cen implicados diversos hongos y bacterias y agentes de- rivados (endotoxinas). Es una enfermedad benigna auto- limitada. La ausencia de precipitinas positivas sugiere que la activación de la vía alternativa del complemento puede ser la causa de la sintomatología. No precisa trata- miento y evoluciona espontáneamente sin secuelas^110. La bronquiolitis obliterante (BO) se caracteriza por obstrucción de los bronquiolos como consecuencia de los procesos de reparación tisular que tienen lugar tras la lesión del epitelio bronquioloalveolar. Hay una varie- dad, asociada con neumonía organizada (BONO), ca- racterizada por un exudado organizado en los pequeños conductos aéreos y en los alveolos. Se han descrito BO por sustancias inhaladas en el ambiente laboral, la ma- yoría en escapes accidentales pero también secundarias a la inhalación crónica de polvo inorgánico, como en el caso de algunas NH (tabla VI). La BO provocada por dióxido de nitrógeno es una de las mejor definidas^111. La enfermedad de los trabajadores de silos se produce en granjeros expuestos a altos niveles de NO 2 , en depó- sitos de grano de los silos (con más frecuencia hierba,
alfalfa y maíz). Se estima una incidencia de 5 casos por 100.000 trabajadores cada año^111. En algunos casos des- pués de un episodio agudo persisten la disnea y las alte- raciones de la ventilación y de la difusión, en relación con la presencia de bronquiolitis obliterante que se pue- de ver en las biopsias pulmonares. La radiografía de tó- rax puede ser normal o evidenciar un patrón nodular ca- racterístico de la BO. Se trata con corticoides. De reciente aparición es el cuadro de bronquiolitis obliterante con neumonía organizada, producida por la inhalación de un producto en aerografía textil, el acra- mín FWN. La lesión era fundamentalmente alveolar, se produjo afectación en el 28% de los trabajadores ex- puestos, en 6 casos con desenlace fatal y en uno se pre- cisó trasplante pulmonar^112. Se han descrito casos de neumonitis lipoidea , con relleno alveolar, en sujetos expuestos a inhalación de vapores oleosos^113. El daño alveolar secundario a la in- halación aguda de sustancias tóxicas ha recibido dife- rentes nombres: edema pulmonar no cardiogénico , neu- monitis químic a, edema hemorrágico o síndrome de distrés respiratorio. En el Reino Unido (1990) se regis- traron 285 casos de accidentes por inhalación de gases y humos. Los agentes más frecuentes eran cloro, fósfo- ro, percloroetileno, dióxido de azufre, componentes del cinc, nitrógeno, tricloroetileno^114. Los gases irritantes pueden afectar a la vía aérea su- perior, produciendo edema, inflamación y disfunción de cuerdas vocales y con síntomas similares a asma agudi- zada^115.
Cáncer de pulmón de origen ocupacional La Internacional Agency for Research on Cancer (IARC) califica como carcinógenos reconocidos en hu- manos los siguientes agentes: arsénico y sus compues- tos, asbesto, bisclorometil éter y clorometil éter, cromo y sus compuestos, sílice, hidrocarburos policíclicos aro- máticos, níquel, cadmio y sus compuestos, radón y gas mostaza; como posibles, aunque no definitivamente pro- bados carcinógenos: insecticidas no arsenicales, acroni- trilo, cloropreno, dimetilsulfato, hidrocarburos aromáti- cos policíclicos, compuestos del plomo, humos de soldadura, etc.^116. Aunque la IACR ha incluido la sílice en el grupo de carcinógenos con evidencia demostrada, los resultados de los múltiples estudios epidemiológicos realizados en mineros no son concluyentes, y quizá la fi- brosis producida por la silicosis sea el factor favorecedor. Muchos de estos agentes carcinógenos están presen- tes en el medio laboral, principalmente en las industrias químicas y del metal. La proporción de cánceres de pul- món de origen ocupacional oscila entre el 8,8% y el 40%, según algunos cálculos^117. La exposición a asbesto es un factor de riesgo de cán- cer de pulmón con una fuerte interacción con el tabaco, ya que incrementa cinco veces el riesgo de producir cán- cer de pulmón en no fumadores y 50 veces en los fuma- dores^118. La deleción del gen glutatión S-transferasa M 1 y el genotipo acetilador lento aumentaría el riesgo^119. El mesotelioma maligno , tumor derivado de las célu- las mesoteliales de la cavidad pleural y peritoneal, tiene
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TABLA VI Sustancias inhaladas causante de bronquiolitis Gases tóxicos Fuentes de exposición Dióxido de nitrógeno Silos, minería, explosivos Dióxido de sulfuro Fundiciones, papeleras, refinerías Amoníaco Industria farmacéutica, fertilizantes, refrigeración Fosgeno Industria química Humos de incendios Polvo inorgánico Polvo orgánico Asbesto Cocaína Sílice Neumonitis por hipersensibilidad Talco Cadmio Cobalto
varían del 72 al 89%, según los estudios y tienen el in- conveniente de precisar de la colaboración del sujeto^138. La recogida de flujos ha de hacerse como mínimo cua- tro veces al día, aunque lo ideal sería hacerlo cada 2 h, y de tres tomas en cada recogida se escoge la mejor. Aunque se han ensayado diversos métodos de valora- ción, la visual hecha por el experto parece adecuada. La presencia de reactividad cutánea inmediata o de valores elevados de anticuerpos IgE o IgG específicos, lo que revela es exposición y/o sensibilización, pero no impli- ca que el órgano diana, en este caso el árbol bronquial, esté afectado^138. Las pruebas de provocación específicas se consideran el patrón oro, deben realizarse en centros especializados, hospitalarios, bajo condiciones controla- das y exposiciones lentamente progresivas. Pueden dar falsos negativos si no se hace la exposición al agente adecuado o el sujeto lleva tiempo sin exposición. Se ha propuesto una metodología diagnóstica^138 (fig. 2). El grado y severidad de las limitaciones funcionales servi- rá de guía para la evaluación de la invalidez e incapaci- dad, siendo de utilidad la aplicación de los criterios dic- tados por la ATS^139. Tratamiento. La primera medida a adoptar será evitar la exposición al agente causal. Se cree que, en general, los esteroides inhalados mejoran la situación clínica de
los pacientes con AO inducida por agentes de alto peso molecular, sobre todo si son instaurados de forma tem- prana, lo cual evidencia una vez más la importancia que tiene efectuar un diagnóstico en las fases iniciales de la enfermedad.
Consideraciones finales En las últimas décadas se ha puesto de manifiesto que no sólo determinados y escasos trabajos pueden producir enfermedades, sino que, en la mayoría de los puestos de trabajo de los países industrializados, e in- cluso en otros más primitivos como la agricultura y ga- nadería, tiene lugar la inhalación de sustancias capaces de producir enfermedades respiratorias en determinados individuos. Estas observaciones han producido un cre- ciente desarrollo en el conocimiento de esta área de la neumología. Se han identificado nuevos agentes etioló- gicos, y se han mejorado las medidas de prevención y control de riesgos laborales. Sin embargo, aún queda mucho por avanzar; uno de los objetivos prioritarios se- ría la puesta en marcha de un registro nacional de pato- logía ocupacional similar a los existentes en países de nuestro entorno, que proporcionaría datos de interés relevante. El desarrollo de métodos de cribado de enfer-
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Fig. 1. Gráfica que expone la variabilidad del flujo espiratorio máximo durante períodos con y sin exposición laboral en un sujeto con asma ocupacional.
Trabajando Sin trabajar
600
500
400
300
200
(^8060) (^4020)
(^8060) (^4020)
(^8060) (^4020)
(^8060) (^4020)
% caídas > 15% % caídas > 20%
% caídas > 15% % caídas > 20%
L M X J V S D L M X J V S D L M X J V S D L M X J V S D
Entrada –> 2 horas Entrada –> Salida Máximo <–> Tarde
Máximo <–> Noche Máximo <– Levantarse Máximo <–> Mínimo
Apellidos Nombre DNI Profesión Mes Año
Gráficos de flujos espiratorios máximos (FEF) I.N. Silicosis. Hospital Central de Asturias. Neumología Laboral)
medad en poblaciones de riesgo y de herramientas diag- nósticas, la identificación de los individuos suscepti- bles, y el avance en el conocimiento de la patogenia de estas enfermedades deberían ser objetivos próximos. La creación de unidades de neumología ocupacional multi- disciplinarias, constituidas por neumólogos, epidemió- logos, ingenieros, etc., facilitaría su consecución. ‘
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Fig. 2. Algoritmo diagnóstico de asma ocupacional propuesto por un Pa- nel de Consenso del American College of Chest Physicians. Chest 1995; 108: 1084-1117. * No menos de 2 semanas trabajando y al día siguiente de trabajar. ** Según disponibilidad.
Síntomas + Posible agente causal + Test cutáneo o rast (si es posible)
PC 20 negativa trabajando*
PC 20 positiva trabajando*
Test de provocación específico en laboratorio**
PEF seriados**
Test de inhalación en el trabajo (si es posible)
Positivo Negativo Sugestivo No sugestivo
No asma (^) Asma laboral (^) Asma no laboral
y/o
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