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Nombre: Fecha:
Edad: Peso: Estatura: Sexo:
Domicilio:
Tel Cel.: Tel. Casa:
Contacto de emergencia: Tel.:
Ocupación actual:
Antecedentes Heredo Familiares
1 Padre 2 Madre 3 Abuelos 4 Hermanos
Otros
Diabetes Mellitus Circulación
Enfer. Dermatológicas Psoriasis
Antecedentes Personales Patológicos
Cardiopatías
Diabetes Pulmonares Cáncer
Enf. Dermatológicas
Tuberculosis V.I.H. Enf. Renal ¿Tiene Alergias? no si Especificar
Traumáticos
Artritis
Circulación Hipertensión Hipotensión Quirurgicas
Antecedentes Personales No Patológicos
Fuma Consume bebidas alcohólicas
Toxicomanías Realiza actividades físicas: Mujeres: ¿Está embarazada? no si ¿Cuantas semanas? ¿Algún tratamiento?
Tipo de calzado
Comparte calzado: si no
Cómodo Deportivo
Angosto Tacón (altura del tacón) Bota cerrada
Padecimiento Actual
Motivo de consulta: Como, cuándo inició:
Tipo de Pie
Egipcio Polinesio Griego
Patologías Detectadas
ID:
HISTORIA CLÍNICA PODOLÓGICA
Cuadrado
Hipertensión Hipotensión Artitris
Cardiopatías
Psoriasis
Tratamiento
Otras
En los últimos 3 dias a ingerido aspirina? no si con que frecuencia:
Toma medicamentos actualmente, Especificar Cual, para que es, frecuencia?
Abierto
Fecha de Nac:
No. de calzado:
Exploración Dermatológica
Exámen Neurológico
Exámen Vascular
Diagnostico (Pie sano ó Alteraciones ):
Nombre y Firma del Paciente Nombre y Firma del Podólogo
Hiperqueratosis Tiñas Onicopatias Verrugas (VPH) Otros
Izquierdo Derecho (^) Observaciones: Interdigital Dorsal Plantar Talar Interdigital Dorsal Plantar Talar Especificar Localización
EXÁMEN
Percepción Vibratorial ( diapason ) Reflejo Rotuliano ( martillo ) Reflejo Aquileo ( martillo ) Percepción Táctil ( monofilamento )
Pie Derecho Pie Izquierdo Normal Anormal Normal Anormal
Observaciones:
EXPLORACIÓN
Pie Derecho Pie Izquierdo Normal Anormal Normal Anormal Llenado Capilar Temperatura Edemas Pulso Pedio
Coloración: no si Dolor: no si Localización:
Observaciones:
Exámen Biomecánico LOCALIZACIÓN Pie Derecho^ Pie Izquierdo Nivelado Desnivelado Nivelado Desnivelado Hombro Cadera Rodilla Columna Pliegues Popitleos
MOVIMIENTO DEL TOBILLO CompletoPie Derecho Limitado^ CompletoPie Izquierdo Limitado
Flexión Dorsal Flexión Plantar
Observaciones:
Tobillo Retropie Antepie
Nivelado Des-nivelado Nivelado Nivelado
Des-nivelado Des-nivelado Hallux Valgus Der Izq Juanete Sastre Der Izq
Dedos en Garra
Rígido
Flexible
Pie Plano Pie Cavo Pie Normal Polidáctila Sindáctila
Requiere plantillas no si Correctoras: Plantillas Duras Profilacticas: Plantillas de Confort Paliativas: Plantillas para cambiar puntos de apoyo Observaciones:
Pronostico ( Bueno ó Reservado ): Plan de Manejo:
En esta historia clínica podológica quedan impresos los datos que he proporcionado y afirmo que son verídicos, despúes de conocer el tratamiento a seguir que me ha sugerido el podologo(a) y poniendo atención a la información respectiva sobre el mismo, acepto y autorizo. Los datos personales que contiene este expediente son meramente confidenciales y están protegidos. Autorizo que el podologo(a) a tomar fotografías de mis pies, para complemento de esta historia clínica y su seguimiento en las sub-secuentes citas.
( Podoscopio ) ( Pedigrafo )
Varices
